A klasszikus cholesteatoma sebészet egyik alapszabálya, hogy mivel nem zárható ki, hogy az első műtét során sikerül teljesen eltávolítani a cholesteatomát, ezért a műtétet alapvetően kétlépcsősre kell tervezni. Mindig legyen egy ún. második, ellenőrző szakasz, kb. fél - 1 évvel az első műtétet követően. Ez a betegség szempontjából a legbiztosabb eljárás. Újra kinyitjuk a fület, és megnézzük, hogy van-e betegség, és ha van, újra megpróbáljuk megoldani.
Ugyanakkor ez egy jelentős macera is: újabb műtét a maga velejáróival, úgymint kellemetlenségek, lehetséges szövődmények, kiesés a munkából, várólista növekedés, stb. Ehhez még az is hozzájön, hogy ráadásul -szerencsére- nem minden esetben újul ki a cholesteatoma, tehát sokszor feleslegesen végezzük el a második szakasz műtétet. Hogy pontosan ennek mennyi az esélye, azt nagyon nehéz megmondani. Rengeteg vizsgálat volt ebben a kérdésben, és az eredmények a közel 0 és a bőven 50% fölötti kiújulás arányról számolnak be. Mondjuk ha valami, akkor biztos nem 0, de mindenesetre nehéz hiteles pontosabb adatot mondani.
A kiújulási problémára valamennyire megoldást jelent a nyitott technikás fülműtét, ami Bauer Professzor Úr szavaival élve valójában egy kifelé drenáló cholesteatoma. Viszont a nyitott technika funkcionális hátrányt jelent a betegnek, pl. nem ajánlott, hogy utána valaha víz menjen a fülbe, illetve jó eséllyel a hallást sem tudjuk feljavítani, valamint kozmetikai hátrányt is jelenthet a jelentősen feltágított hallójárat-bemenet miatt. Ennek kiküszöbölésére lett kitalálva az ún. mastoid obliterációs technika, ami viszont elég nehézkes, a korai posztoperatív szakban fertőzésveszélyes, illetve ha mégis ki kell nyitni a fület később, akár jelentős tájékozódási kihívást is okozhat, legalábbis a régi lebenyes megoldások, mint pl. a Palva lebeny. Valamint szinte az a legfontosabb hátránya a nyitott technikával szemben, hogy sokkal nehezebb sima fülvizsgálat kapcsán megítélni, hogy lehet-e gyanú kiújulásra, vagy sem.
Szerencsére idővel a képalkotó vizsgálatok hatékonysága folyamatosan javul, így jelenleg már egy speciális MRI vizsgálattal (non-echo-planar diffusion weighted imaging - non-EPI DWI) már egész elfogadhatóan meg lehet mondani, hogy van-e cholesteatoma kiújulás rejtett helyeken a középfülben, vagy sem. Ez mostanra már olyan hatékonyságot kezd elérni, hogy megkérdőjeleződött a második szakasz okvetlen szükségessége. Ami miatt ezt az egészet leírtam, az az, hogy a TRIO - Best Practice szekcióban pontosan ezzel jöttek elő: "Cholesteatoma: Is a Second Stage Necessary?" címmel jelent meg a legújabb best practice ajánlás. Ahol egyébként végül is az a rendkívül diplomatikus javaslat született, hogy nem szükséges rutinszerűen, minden esetben második szakasz, csak válogatott esetben. Közelebbről: "Second-look procedures should be used for patients when complete removal of the disease is uncertain", szóval ha úgy érezzük, hogy nem volt ablasztikus a műtét.
Ez így nem túl nagy segítség, na. Kicsit utánamentem, és azért a Laryngoscope-ban megjelent, kicsit hosszabb Best Practice cikk egyik hivatkozása ad némi segítséget a szubjektív orvosi döntéshez: úgy találták nashville-i kollégák, hogy a cholesteatoma beterjedése a sinus tympaniba, illetve az incus destrukciója jelentősen megnöveli a kiújulás esélyét, tehát ezek például olyan objektív faktorok lehetnek, amik javallatai lehetnek a második szakasz elvégzésének. Ez is csak egy tanulmány, tehát nem lehet azt mondani, hogy agyonvizsgálták a kérdést, és úgy adtak ki ajánlást, de azért valami. Mindenesetre hivatalosan is ránk hagyják, nyissuk ki megint, vagy sem, ahogy tetszik, de úgy tűnik, hogy a régi rutin, az automatikus második szakasz megkérdőjeleződött, pláne MRI elérhetőséggel.
Korábbi Best Practice posztok:
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során
A ventillációs tubus optimális helyéről, más megközelítésből
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez
