Vasvári Gergely kollégámmal, barátommal részt vettünk az idén Lausanne-ban, Svájcban megrendezett ENT Masterclass kurzuson. Nagyon jó 2 napos rendezvény, lényegében tantermi előadások kurrens és fontos fül- orr- gégészeti témákban, elismert nemzetközi és helyi előadói gárdával, és mindehhez ingyen. Az ENT Masterclass Shahed Quraishi Professzor projektje, aki 2005-ben megunta, hogy a doncaster-i fül- orr- gégész rezidenseknek nem kapnak megfelelő kiképzést, és szervezett nekik egy ingyenes kurzust. Ami olyan jól sikerült, hogy a rákövetkező évben már Londonban került megrendezésre 150 fő részére, most pedig már teljesen nemzetközi utazó cirkusz, Kínában, Ausztráliában, Indiában is megrendezik, és mindenhol óriási sikere van, csupa önkéntes dolgozik az ügyön.

Ez a 2018-as lausanne-i kurzus (a 3. európai) 2 napos, benne minden fül- orr- gégészeti terület érintve van (fülészet, orr- és melléküregek, garat-gége, nyak, nyálmirigyek, pajzsmirigy, stb.). Alapvetően nagyon jó minden téma, színvonalas előadások csokorba kötve, utána tematikus kerekasztalok. Étvágygerjesztésre itt az idei program:

Lehetne akár mindenről külön blogbejegyzést írni, de persze nekem elsősorban a fülsebészet felé hajlik a kezem, így éjjel egykor annak örülök, ha arról tudok írni. Ami nekem legjobban tetszett, az Abir Bhattacharyya, a londoni Whipps Cross University Hospital fülsebész konzultánsának előadása, amiból most csak pontokba sorolva a lényeget emelem ki:

• A fülműtétek sikerességét sok tényező határozza meg:
  • Anatómiai/patológiai faktorok:
    • A perforáció helye
    • A perforáció mérete
    • A fülkürt működése
  • A középfül állapota:
    • Van-e fülfolyás (ez nem is annyira számít ám!)
    • Tympanosclerosis
    • Hallócsontláncolat állapota
  • Technikai tényezők:
    • Az operatőr gyakorlata
    • Mastoidectomia igen/nem
    • Dobhártyapótlásra szánt anyag
    • Primer vagy revíziós műtét
• Hallócsontpótlás esetén a hiányzó stapes superstructura és malleus negatív prognosztikai faktor a hallásjavulást illetően. Viszont ha megvan a malleus markolat, és a stapes superstructura, akkor legalább 80% az esély, hogy a műtét után 20dB-nél kisebb legyen a lég-csont köz.
• Bár ez nem annyira sokszor kerül elő, de az elülső perforációk esetén a lebeny rögzítése (pl. pullback alagútban) növeli a perforáció záródási esélyét.
• Miben segíthet a CT?
  • A középfül légtartalmának megítélése
  • Anatómiai aberrációk (szerintem ez a legfontosabb!)
  • A betegség (cholesteatoma elsősorban) kiterjedése
  • Hallócsontláncolat állapota
  • Labyrintus állapota
  • Meglévő vagy lehetséges szövődmények felmérése
• Volt egy jó dia a fülműtétek felosztásáról, cholesteatoma sebészeti megközelítésből, ezt idemásoltam:

Bónuszként még annyi, hogy az otológiai panelt Albert Mudry Professzor vezette, akit már többször is emlegettem itt a blogon, elsősorban histórikus vonatkozásban (A Valsalva manőver története, A fülfelszúrás (paracentesis) története). Viszont most pont a predátor újságokról tartott egy nagyon tanulságos előadást, szintén amiről itt a blogon már egy éve írtam (Áltudományok, predátor újságok). Hihetetlen durva, de  személyesen le akarta tesztelni, hogy mekkora átverés folyik itt open access címszó alatt a predátor újságok részéről, és írt egy teljesen kamu tudományos cikket Fallopian Otosclerosis: A New Surgical Approach. Preliminary Results címmel, egy nem lézető betegség nem létező műtétét (stapedophacotomy!!!) ismertetve. Ami például az Austin Journal of Otolaryngology című áltudományos újságon a mai napig is fulltext elérhető (ITT), igazolva, hogy ezen újságoknál nincsen semmiféle szakmai kontroll, bármit leközölnek, csak tartalom legyen az oldalukon. Borzasztó egyébként, még az sem tűnt fel senkinek, hogy "Clinic Charlatan" volt megadva munkahelynek...:

Szóval nagyon jó kurzus, aki teheti menjen majd el rá! Még nem tudni, jövőre hol lesz az európai, de érdemes figyelni a weboldalukat!

Ha egy betegnél cholesteatomát fedezünk fel, akkor az az érv a fülműtét mellett, hogy csak így tudjuk megszüntetni a panaszait, azaz a fülfolyást, az esetleges visszatérő fülfájdalmat, és esélyes, hogy a hallásán is javítani tudunk a műtéttel. Illetve azt is szoktuk mondani a betegnek, hogy a műtéttel valójában egy időzített bombát szüntetünk meg a fülében. Egy cholesteatoma bármikor szövődményhez vezethet, ami komolyabb tartós egészségkárosodást okozhat, akár bele is lehet halni. Erről már többször is írtam itt a blogon (Krónikus középfülgyulladás szövődményei manapság; Krónikus középfül gyulladás koponyán belüli szövődményei), valós problémáról van szó.

Ez utóbbi kérdés főleg akkor értékelődik fel, ha látunk egy olyan cholesteatomát, ami a betegnek alig okoz panaszt, nem folyik a füle, és nem is hall igazából kifejezetten rosszul. Ilyenkor elég nagy esély van arra, hogy a beteg nem akarja a műtétet - teljesen érthető módon. Ha nincs (alig van) panasza, miért menjen bele egy műtétbe annak minden macerájával, és lehetséges szövődményeivel? Pont ezért, tudnia kell erről az időzített bomba ügyről, a lehetséges szövődményekről, ami egy kezeletlen cholesteatoma esetén alakulhat ki. De milyen esélyekről is beszélünk, mekkora szövődmény rizikót jelent egy cholesteatomát hurcolni a fülünkben?

Nagyon nehéz pontos számokat mondani, mivel ilyen volumenű epidemiológiai kutatások elég komoly, egységesen kezelt adatbázisokat igényelnek, hosszú időintervallumban nézve, és ez elég nehezen kivitelezhető. Pont ezért, kevés az ezzel foglalkozó szakirodalom, és a meglévők esetén is nehéz összerakni a számokat. Jellemző, hogy egyébként összemosódik a cholesteatomás krónikus középfülgyulladás a nem cholesteatomással, bár azért azt külön ki szokták emelni, hogy a cholesteatoma plusz rizikót jelent a nem cholesteatomás esetekhez képest.

Például a 2008-as, "Clinico-epidemiological study of complicated and uncomplicated chronic suppurative otitis media" című JLO tanulmányban is ezt írják indiai kollégák, akik 1257 krónikus középfülgyulladásos fület elemezve 2.085-ös relatív rizikót, és 2.794-es esély-arányt találtak szövődményre cholesteatoma esetén. A gond csak az, hogy azt csak sejteni lehet a cikkben leírtak alapján, hogy ez a nem cholesteatomás, mesotympanalis krónikus otitisekkel való összehasonlításban jön ki, nem pedig az egészségesekkel, de már ez is valami. Vélhetően - ha az előzőekben igazam van - az egészségesekkel összehasonlítva minimum ilyen eltérés, ha nem nagyobb jönne ki. Kicsit máshogy, nekünk gyakorló orvosoknak könnyebben emészthető módon interpretálták az eredményeiket török kollégák pár évvel korábban, szintén a JLO-ban a "The complications of chronic otitis media: report of 93 cases" című tanulmányukban. Itt 2890 krónikus otitises beteget bevonva azt találták, hogy 3.22%-nak lett valamilyen szövődménye, ebből 1.97% intracranialis, 1.35% extracranialis szövődmény, és az összes (93) szövődményes eset 78.5%-ánál volt cholesteatoma a háttérben. Érdemes hozzátenni azt a 2008-as brazil cikket is, ahol bár csak említésként, citáció nélkül, de azt írják, hogy az antibiotikus éra előtt 2.3 - 6.4% volt a szövődményráta. Tehát ma már eleve kevesebb szövődményt látunk, mert nem kizárólag kezeletlen esetekkel találkozunk.

Szóval igenis kockázatot jelent egy cholesteatomát kezeletlenül hagyni, még akkor is, ha nem arról van szó, hogy műtét nélkül garantált a szövődmény és a halál. Tehát érdemes erről beszélni a beteggel. Arról nem beszélve, hogy van még egy érv a műtét mellett, ami említést érdemel: a cholesteatoma magától nem fog eltűnni, sőt, kisebb sem lesz, inkább csak szép lassan nőni fog. És egy kisebb cholesteatomát könnyebb kiszedni, mint egy nagyobbat, legalábbis kisebb műtéttel meg lehet úszni. Lehet, hogy a korai stádiumban megoldható zárt technikával, de egy későbbi stádiumban már csak nyitott technikás üreg jön szóba.

Fontos adat jelent meg a Laryngoscope-ban, ami egy jó üzenet (vagy replika?) azoknak, akik a daganatterápia fejlődésével kapcsolatban szkeptikusok. Azt írták a Yale-en dolgozó, tehát elvileg megbízható házból származó kollégák a Changing prognosis of oral cancer: An analysis of survival and treatment between 1973 and 2014 című cikkükben, hogy a korai stádiumú szájüregi rákban szenvedő betegek esetében a 3 éves túlélés az 1973-1980 közötti időszakban mért 78%-ról 92%-ra nőtt 2011-2014 közötti időszakra, míg előrehaladott stádium esetén 52%-ról 70%-ra. Ez utóbbi populáció, tehát az előrehaladottabb stádiumban észlelt eseteknél a gyógyulás esélyének növekedése párhuzamban van az adjuváns kezelésként adott sugárterápia és kemoterápia fokozottabb használatával. Magyarul a műtét után alkalmazott kemo-irradiáció statisztikailag egyértelműen javítja a rosszabb stádiumú betegek kilátásait is.

Nyilván, ettől még a sugárkezelés, de még inkább a kemoterápia nagyon meg tudja viselni a szervezetet. És is sok egyéni rossz tapasztalattal találkozom, betegek adott esetben azért utasítják el a sugárkezelést vagy a kemót, mert a családban, ismeretségi körben vannak rossz élmények a mellékhatások miatt. Viszont egyértelmű, hogy statisztikailag, tehát az egyéneken túl, a kezelésen részt vevő betegek teljes csoportját nézve, javítják a túlélést. Így ha valaki mindent meg szeretne tenni, hogy túlélje a betegséget, akkor nagyon is javasolt elmenni ezekre a kezelésekre - ha a stádium indokolttá teszi, ha ez a javaslat születik. A másik aspektusa a kérdésnek, hogy nincs más lehetőség, csak a műtét, sugárkezelés, és a kemoterápia vannak, vagy ezek valamilyen kombinációja. Akármilyen mellékhatások is lehetnek, túl sok választási lehetőség nincs. Ugyan a fej-nyakon is kezd megjelenni a biológiai terápia, de egyelőre olyan átűtő sikere nincs, mint más szervek esetén.

Még azt is illik hozzátenni ehhez a cikkhez, hogy nem csak a műtéten túli kezelések hatékonysága nőtt, hanem a műtéti ellátás minősége is javult. Például jobban vannak definiálva, protokollizálva a beavatkozások, minek, mikor, hol a helye, és ezeket szintén statisztikai alapú elemzések segítették elő. Ilyenre jó példa szerintem az elektív nyaki blokkdisszekció. Vagy mondjuk új, hatékonyabb technikák is megjelentek, például a robotsebészet (Robotsebészet (TORS, transoral robotic surgery) a fül-orr-gégészetben, TORS (transoral robotic surgery) újratöltve). Szóval ez is egy sok szempontos történet. A fejlődés mindenesetre egyértelműen látszik, és nem arról van szó, hogy a túlélés 40 év alatt 54%-ről 55%-re nőtt, hanem szerencsére sokkal többről.

A Journal of International Advanced Otology-ban most jelent meg egy nemzetközi ajánlás, beosztási rendszer, ami segítség a középfülsebészet eredményességének megítélésére (International Otology Outcome Group and the International Consensus on the Categorization of Tympanomastoid Surgery). Az, hogy jól definiálva kategorizáljuk a fülsebészeti bevatkozásokat, jelentősen megkönnyíti a későbbiekben az egyes kutatócsoportok eredményeinek összehasonlítását, a műtéti sikerességet, hallásjavítást, stb. Ugyanezen okok miatt, nagyjából ugyanez a szerzőcsapat tavaly már kiadott egy közös európai-japán ajánlást a cholesteatoma stádiumbeosztásához (EAONO/JOS Joint Consensus Statements on the Definitions, Classification and Staging of Middle Ear Cholesteatoma), a kicsit korábban megjelent szeparált japán ajánlásról pedig még én is írtam (Új cholesteatoma staging és klasszifikáció Japánból).

Ez a mostani klasszifikációs rendszer a SAMEO-ATO elnevezésre hallgat, ami nem meglepő módon egy mozaikszó: Surgery, Approach, Mastoid bone extirpation, External bony wall repair, Obliteration of the mastoid cavity, Access to the middle ear, Tympanic membrane reconstruction, Ossicular reconstruction. Az első, SAMEO rész elsősorban a mastoidüreg műtétét takarja, míg az ATO a mesotympanonban való manipulációt fedi. Kimásoltam ide az idevonatkozó két, legfontosabb táblázatot, de van hozzá elég jó képanyag is a cikkben, csak azt már nem volt pofám egy-az-egyben lenyúlni. Viszont open access a cikk, szóval a bejegyzés elején lévő linkre kattintva bárki meg tudja nézni.

SAMEO:

ATO:

A fentiek alapján, ha például operálunk egy primer szerzett atticus cholesteatomát, zárt technikával, mastoidectomiával, és mondjuk hiányzik az incus, ezért hosszú columella/PORP volt szükséges, akkor az ajánlott nomenklatúra szerint egy S1A4M1AEXOXA1T2OST-ot végeztünk, míg egy kiterjedt, recidív cholesteatoma miatt  kialakított nyitott technikás üreg műtéte obliteráció, és rekonstrukció nélkül a S2rA4M2CEXOXA1TXOX névre hallgat. Világos, nem? Még szerencse, hogy ez a nomenklatúrát elsősorban az adatok tudományos feldolgozásához ajánlják.

Nemrég operáltam egy beteget, akinek fogászati tömőanyag okozott folyamatos jobb oldali arcfájdalmat és visszatérő gennyes orrfolyást. A CT-jén elég egyértelműen, jól látszott a probléma:

Ami miatt érdemes előhozni ezt az esetet, hogy vajon ki, milyen feltárásból oldaná meg a helyzetet? Ugyanis annyira bele vagyunk bolondulva a FESS műtétbe, hogy az ember első gondolata jogosan az lehet, hogy hogyan máshogy, mint FESS műtét során, az arcüregi természetes szájadék feltágításával, azon keresztül. Igen ám, de ez 2 szempontból sem járható út ebben az esetben. Egyrészt az eltérés a recessus alveolarisban van, oda meg alig lehet lelátni a természetes szájadékon át (igazából nem lehet), vagy csak nagyon-nagyon ritka, szerencsés anatómiai helyzetben. A másik gond, hogy jól látszik, hogy a tömőanyag a processus uncinatussal van egy coronalis síkban, ami azt jelenti, hogy ha mégis a természetes szájadék mellett döntünk, akkor a behatolás iránya miatt a tömőanyag mögött jutnánk az arcüregbe, és visszafelé kellene látnunk és dolgoznunk, ami meg finoman szólva sem megoldható.

Egyszóval szerintem ezt az ügyet reménytelen egy hagyományos FESS műtét keretében megoldani, vakon kapirgászni nem illik. Ugyanakkor segíthet az alsó kagyló alatt végzett Lothrop műtét, amit érdekes módon csak mi hívunk annak. Ugyanis tőlünk nyugatabbra a Lothrop műtét a homloküreg feltárását jelenti ("Lothrop procedure"), az arcüreg alsó kagyló felől történő feltárását "Inferior meatal antrostomy"-nak hívják. Nem tudom, mi az oka ennek a nomenklaturális eltérésnek. majd ha lesz időm, utánamegyek. Mindenesetre ebből a behatolásból vizualizálható volt a tömőanyag, vagy ki tudja mi:

Eltávolítás után sem tudtam eldönteni, hogy ez most tömőanyag, vagy sem. Hátha most egy fogász majd megmondja... Gombára is hasonlított, de mégsem volt tipikus fungus ball.

Szóval ilyen esetekre nem szabad elfelejteni a FESS-en kívüli világot. Erről már 7 éve is írtam, igaz nem saját tapasztalatból (Behatolás az arcüregbe az alsó orrkagyló alatt: van-e még létjogosultsága?), de ez most így jól kiegészíti azt. Akkor azt írtam, hogy a nem jól vizualizálható esetekre talán inkább a Luc-Caldwell-t választanám (Luc-Caldwell műtét képen), de ezt most visszaszívom, vagyis egyértelműen opcionálissá tenném. Monduk egy ennél is kijjebb elhelyezkedő problémára tényleg jobb a Luc-Caldwell. Egyébként, mint ahogy arról nemrég szó volt, a recessus alveolaris problémáira akár egy parciális maxillectomia is szóba jön (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia (TEMP) beosztás a műtét kiterjesztése alapján), de mondjuk azért azzal óvatosan kell bánni, hagyjuk meg vésztartaléknak.

Pár napja a kezembe került egy Otolaryngologic Clinics of North America cikk (Diagnostic Algorithm for Evaluating Nasal Airway Obstruction), amiben van egy nagyon jó algoritmus, hogy hogyan vizsgáljuk ki az orrdugulásos panasszal érkező betegeket. Annyira megtetszett, hogy lefordítva én is csináltam belőle egy ábrát:

Viszont miközben csináltam a fordítást, egyre inkább azt éreztem, hogy azért annyira nem is jó ez az ábra. Vagyis nem is ez a jó kifejezés, mert alapvetően jó, meg akkor mondja az ember, hogy valami nem jó, ha tud jobbat. Összvissz arról van szó, hogy én máshogy vittem volna az algoritmust, a nyilakat az egyik dobozból a másikba.

Például ami az egyoldali ordugulást illeti, az ábra azt sugallja, hogy azt az esetek nagy részében valami egyoldali térfoglalás okozza, jó- vagy rosszindulatú daganat. De ez nem igaz. Ugyanis az orrsövényferdülés - ami azért mégiscsak egy teljesen jóindulatú állapot -  is legtöbbször, vagy nagyon gyakran egyoldali, vagy egyoldali dominanciájú orrdugulást okoz. Persze az "Egyoldali" boxból az "Anamnesis" és a "Körülmények" dobozon át vezet út az orrsövényferdülésig, de a hangsúlyos nem ez. Ugyanakkor kénytelen vagyok egyetérteni, hogy egyoldali orrdugulás esetén nagyon fontos a térfoglalást kizárni, nehogy tényleg peches legyen a beteg, és nem is az orrsövénye, hanem valami daganat okozza a panaszait. Én mindenesetre a "Kivizsgálás térfoglalás irányába" dobozhoz szintén az "Anamnesis"-en (és fizikális vizsgálaton) át vezetném a folyamatot. Már csak azért is, mert a térfoglalás dobozhoz vezető nyílon is anamnesztikus dolgok állnak, úgymint orrvérzés, vagy egyéb szisztémás panaszok, pl. fogyás, stb.

Aztán a másik, ami fejtörést okozott, az az általam "Körülmények"-nek nevezett doboz, ami az eredeti ábrán "Setting" néven futott. Ezt nem biztos, hogy jól fordítottam, de a további lépéseket, és a többi doboz tartalmát figyelembe véve még ez tűnt a legjobb elnevezésnek. Viszont ha már körülmények, én a "Felerősítő tényezők" és a "Csökkentő tényezők" dobozt is onnan vezettem volna ki.

Na mindegy, a károgásom ellenére összességében azért mégis hasznos ez az ábra. A lényegi dolgok rajta vannak, miben érdemes gondolkodnunk, hogyan vigyen oda az út, stb. Szakvizsga készüléshez meg pont kiváló.

Egy érdekes kutatást jelentettek meg most indiai kollégák az OTO Open-ben Smartphone Otoscopy Sans Attachment: A Paradigm Shift in Diagnosing Ear Pathologies címmel, ami akár jó kis vitaalapot is képezhet. Az a lényege, hogy egy sima (de legalább 13 megapixeles kamerájú) okostelefonnal az otoendoszkópiával összemérhető hatékonysággal lehet vizsgálni a fület, a dobhártyát, ráadásul mindenféle spéci feltét vagy kütyü sem kell hozzá, csak a telefon. A cikk szerint 75%-os eséllyel meg lehet mondani a korrekt diagnózist az okostelefonnal belevilágítva a fülbe, ha az otoendoszkópia eredményét vesszük ugyanazon betegeknél alapul. Ez nem is rossz eredmény, 87.8%-os szenzitivitással és 80%-os specificitással. Akár azt is lehet mondani, hogy ez egy forradalmi újdonság, és teljesen megváltoztatja a fülvizsgálatot. Ez viszont túlzás, legalábbis ettől egy csapásra nem fog minden megváltozni. Az ügynek vannak pozitív hozadékai, de a jelen egészségügyi ellátásban komoly limitációi is. 

Pozitívumok:
- Lassan mindenkinek ilyen telefon van a zsebében, tehát bárki elvégezheti a vizsgálatot, ha tudja hogyan, hova kell nézni, világítani.
- Nagyon egyszerűen lehet dokumentálni vele, rögzíteni a képet.
- Távleletezésre is alkalmazható.

Negatívumok:
- A 75%-os diagnosztikai ráta végül is nem rossz, de annyira meg nem is jó.
- A kép értékeléséhez szaktudás szükséges, tehát a szakembert jelenleg nem helyettesíti.
- Jól hangzik a távleletezés, de ki vállal és hogyan felelősséget ezért?
- Lehet, hogy így a tengerparton is meg tudjuk vizsgálni a beteget, de kezelni nem okvetlen.
- A cikk íróinak is néha szüksége volt fültölcsérre a hallójárat alakja miatt, az meg nem mindig van a zsebünkben.

Szóval a kép vegyes, de ha nem csak az aktuális helyzetet vesszük alapul, hanem a jövőbe tekintünk, akkor már inkább több a pozitívum benne. Például ha lehetne mögé rakni finanszírozást, akkor akár a távleletezés is működhetne. Vagy ha mesterséges intelligencia értékelne, mint amit a radiológiában már kezdenek egész alaposan tesztelgetni (Artificial intelligence in radiology), akkor akár a beteg maga is tudja használni, mi fül- orr- gégészek meg csak hátradőlünk, bólogatunk, és végre egész nap csak operálunk.

Egyébként én is használok okostelefont a fül vizsgálatához, de feltétettel, endoscope-i-jal, a tippet anno Vasvári Gergely kollégánktól, barátomtól kaptam. Nagyon bevált egyébként, annyi csak, hogy ehhez endoszkóp is szükséges, a feltét azt erősíti a telefonhoz.

Ugyan nem ezzel az eszközzel, hanem a CellScope-pal, de történt már kutatás (Smartphone-Enabled Otoscopy in Neurotology/Otology), ami 96%-os specificitást, és 100%-os szenzitivitást igazolt, és az viszont már elég jó.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk a Dél-Pesti Kórházból korábban már írt itt a blogon (Eagle szindróma - főleg nyeléskor, fejmozgáskor szúró fájdalom a torokban). Nemrég járt az EndoBarcelona konferencián, ahol egy nagyon hasznos előadást hallott a legfrissebb, és leghasználhatóbb endoszkópos parciális maxillectomia (Transnasalis Endoscopos Partialis Maxillectomia - TEMP) felosztásról, a Turri-Zanoni - Castelnuovo -féle rendszerről (Transnasal endoscopic partial maxillectomy: Operative nuances and proposal for a comprehensive classification system based on 1378 cases), és összefoglalta ennek lényegét. Ugyanis nem csak medialis maxillectomia és a teljes maxillectomia létezik, hanem bizonyos anatómiai szempontokat figyelembe véve egy kvázi kiadós endoszkópos melléküregműtéttől a nagy, csonkoló műtétig széles a skála, és nem csak tumorok esetén lehet (vagy kell?) részleges maxilla eltávolítást végezni, hanem "sima" gyulladás esetén is már szóba jöhet, ez utóbbiról 4 éve én is írtam már (Medialis maxillectomia súlyos krónikus arcüreggyulladásra). Maga a TEMP felosztási rendszer így néz ki:

"Mikor jön szóba, hogy valakinél egy adott kiterjesztésű részleges maxillectomiát csináljunk?

- Pl. makacs, recidív chronicus rhinosinusitisekben, ahol valami oknál fogva csökkent/sérült a mucociliaris transzport (pl: cisztás fibrosis, MRSA vagy gomba jelenléte)
- Korábban már műtött beteg (pl.: Luc-Caldwell műtéten átesett betegnél)
- Különböző dentogén infekciók során, ahol már az alveolaris recessus érintve van
- Idegentest eltávolítás az arcüregből
- Tumor erradikálása (Invertált papilloma, Juvenilis Nasopharyngealis Angiofibroma),  egyes malignus carcinomák esetében is
- Lehetővé teszi rejtettebb helyen lévő anatómiai régiók endoscopos megközelítését pl: fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis, parapharyngeum felsőbb traktusa, sphenoid lateralis recessusa

Type 1 (piros): A természetes szájadék feltágítása a processus uncinatus elvételével, illetve hátrafelé kiterjesztve lehet a medialis maxillafal elvételével az os palatinum verticalis nyúlványáig.

Indikációi: Kiterjedt antrochoanalis polyp; sinus maxillaris hátsó és felső fal érintett (ezeket elfúrva a n. infraorbitalis is elérhető); bemenetet biztosít infaorbitalis regioba, a sphenoid lateralis recessusába, Meckel térbe (Trigeminal cave)

Type 2 (sárga): Lefelé való kiterjesztés a medialis maxillafal illetve az alsó orrkagyló együttes elvételével, mely utóbbi lehet részleges vagy teljes.

Indikációi: T2-T3 kiterjedésű tumoroknál, ahol érintett lehet az alsó orrkagyló; bemenetet biztosít a fossa pterygopalatina felé.

Type 3A (zöld): Előrefelé való kiterjesztés az os lacrimale elvételével, átvágva a ductus nasolacrimalist pár milliméterrel disztálisan a könnytömlőtől. Ez a behatolás jó rálátást biztosít az ún. retrolacrimalis recessusra – Módosítása a prelacrimalis megközelítés - ahol a ductus nasolacimalist szkeletizálják, mobilizálják, de megkímélik.

Indikációi: Olyan kiterjedésű tumorok, ahol a medialis fal érintett; recidív invertált papillomák; retrolacrimalis recessus hosszabb távú kontrollálása.

Type 3B (világoskék): (endoscopos endonasalis Denker műtét): Az apertura piriformis transnasalis elvétele, a proc.frontalis teljes vagy részleges elfúrásával.

Indikációi: Sinus maxillaris minden fala érintett (elsősorban a medialis fal, az apertura piriformis, ductus nasolacrimalis együttes érintettsége); transnasalis-transmaxillaris-transpterygoid megközelítést biztosít a fossa infratemporalishoz, parapharyngeum felső traktusához, nasopharynxhoz.

Type 4 (sötétkék): A maxilla elülső falának elvétele az os zygomaticusig.

Indikációi: Elsődlegesen az elülső falról kiinduló, kiterjedt tumorok; transnasalis megközelítés a mélyebb fossa infratemporalis tumorokhoz.

Lila: Kiterjesztett TEMP Type 4.

Indikációi: N. infraorbitalis is elvételre kerülhet."

Az anatómiai komplexitás miatt, a fentiek jobb megértéshez a cikkből khmm kölcsönvettük az ábrát:

Egy nagyon érdekes megközelítésű, fülzúgással kapcsolatos cikk jelent meg pár napja a JAMA - Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben (Tinnitus: A Stepchild in Our Specialty). A beteg irányába történő kommunikációt helyezve a fókuszba, a szerzők azt javasolják, hogy a fülzúgás miatt vizsgálatra jelentkezett betegeknek egy hármas beosztás segítségével próbáljuk meg elmagyarázni, hogy a tudomány mai állása szerint mi a helyzet a fülzúgással. Ugyanis a gond az, hogy jó pár problémát, nehézséget kellene kommunikálnunk a betegek felé, amit valahogy rendszerezni kellene, hogy a beteg jobban megértse a szituációt:
- Sok mindent tudunk a fülzúgásról, de sok mindent meg nem
- Egy csomó fülészeti és nem fülészeti betegség, állapot okozhat fülzúgást, de nagyon sokszor nem tudjuk végül megmondani a kiváltó okot az adott beteg esetében
- A fentiek miatt sokszor egy rakás vizsgálatot el kell végeznünk, miközben azok rendre negatív eredménnyel végződnek, alapvetően kizárás céljából történnek
- Többek között a kiváltó ok hiánya miatt a fülzúgás kezelése finoman szólva sem jól megoldott

Ezek alapján, a minél hatékonyabb felvilágosítás céljából ezt a felosztást javasolják a cikk szerzői:

"A" típusú fülzúgás

Azok a fülzúgások tartoznak ide, amelyeknél tudjuk, hogy mi okozza, például
- Savós középfülgyulladás
- Egyéb akut- és krónikus középfülgyulladás
- Gyógyszer-mellékhatás
- Meniere betegség
- Akusztikus neurinoma
- Vascularis okok (aneurysma, arterio-venosus malformation, éreredetű tumor, stb.)
- Izomgörcs (elsősorban állkapocsizületi probléma kapcsán)
- Fejet ért trauma
- Zajtrauma
- Akut halláscsökkenés (ISSNHL)

"B" típusú fülzúgás

Ebben az esetben egyáltalán nem tudjuk megmondani, hogy mi az oka a fülzúgásnak. A beteg elmondása alapján, és a kivizsgálása eredményeként egyik fenti betegséget sem tudjuk igazolni, legfeljebb kísérletes teóriákat tudunk felsorolni, hogy mi állhat a probléma mögött (pl. A fülzúgás (tinnitus) egyik oka az egyedfejlődésben keresendő? ; A fülzúgás központi idegrendszeri eredete; Még egy bizonyíték a fülzúgás központi idegrendszeri eredetére; A fülzúgáshoz kell a fül is).

"C" típusú fülzúgás

Ide pedig valójában azok az "A" típusú fülzúgások tartoznak, ahol tudjuk az okot, viszont hiába szüntetjük meg (pl. meggyógyítjuk a középfülgyulladást), a fülzúgás megmarad.

A szerzők szerint ez a felosztás elsősorban abban segíthet, hogy az ismeretlen eredetű fülzúgást jobban el tudjuk magyarázni a betegeknek, így a szorongásfaktort talán könnyebb oldani. Érdekes és tetszik, tényleg ad egy struktúrát a betegnek szánt mondanivalónkak. Hiszen egy fülzúgásos betegnél alsó hangon 20-30 perc elmagyarázni a lehetséges okokat, a vizsgálatokat, a szóba jövő kezelést, és eközben el lehet veszni a felesleges és félreérthető részletekben. Ugyanakkor a beosztásról egyértelműen azon betegek tudnának nyilatkozni leginkább, akik ezen átmentek. Ha szerintük is ez segítség lenne a többi beteg felé, az tök jó.

Az új szerelmem, az endoszkópos fülműtéttel kapcsolatos szegedi előadásomra készülve, a betegeket rendezve, mindenképpen említésre méltónak tartom a Cohen-Lee féle endoszkópos fülműtét klasszifikációt (Development and validation of an endoscopic ear surgery classification system), és gondoltam megérdemel ez is egy bejegyzést.

A beosztás a következő:

Class I: Az endoszkóp csak tájékozódás szintjén kerül használatra, effektív manipuláció nem történik. Vagyis nem az endoszkóppal, hanem a mikroszkóppal műtünk, az endoszkóppal csak nézelődünk. Elsőre furcsa, hogy ha nem endoszkóppal műtjük a beteget, akkor miért kell ezt így megemlíteni. Ugyanakkor vannak olyan fülek (szűk hallójárat), ahol nem használható műtét, vagyis manipuláció szintjén az endoszkóp, mégis nagyon nagy segítség. Így, hogy bő fél éve már én is végzek endoszkópos műtéteket - sőt, akit lehet, inkább endoszkóppal operálok -, egyértelműen hasznosnak tartom az endoszkópot akkor is, ha csak nézek vele a beláthatatlan területekre. Nemrég pl. a hypotympanon megítélésére volt nagy segítségem az endoszkóp, de egy atticus hátsó öböl, lateralis fal is sokszor egyértelműen jobban megítélhető endoszkóppal. Konkrétan a hypotympanonos esetnél a mikroszkóp alatt úgy tűnt, hogy ki tudtam szedni a cholesteatomát, viszont mikor a 45 fokos endoszkóppal belenéztem, akkor láttam, hogy még maradt benn elszarusodó laphám.

Class IIa: Ilyenkor az endoszkóp segítségével is műtünk, de a műtét nagy része mikroszkóppal történik. Definíció szintjén ez azt jelenti, hogy a műtéti idő kevesebb, mint 50%-ában használunk endoszkópot.

Class IIb: A fenti fordítva, vagyis vegyes, kombinált műtét, csak itt nagyrészt, 50% feletti arányban használjuk az endoszkópot.

Class III: Ez a teljesen endoszkópos cholesteatoma műtét, nincs mikroszkópia a műtét során.

Azért is jó ez a klasszifikáció, mert így azonnal el lehet helyezni a műtött betegeket, összehasonlíthatóak az adatok intézmények között is (egy nyelvet beszélünk), és van még egy üzenete. Ha valaki elkezd endoszkóppal operálni, akkor nem kell, sőt nem szabad eldobni a mikroszkópot. Nem szégyen, ha nem megy végig endoszkóppal a műtét, sőt. Betegbiztonsági okokból az a jó, ha az endoszkópos orvos tud mikroszkópra váltani, mert lehet ilyen helyzet. Nekünk is volt olyan, hogy nagy mellénnyel nekiugrottunk, hogy na ez most tuti végig endoszkópos lesz, aztán meg egyszercsak be kellett kérni a mikroszkópot...

Egyébként ma jött vissza egy teljesen endoszkóppal műtött betegem 3 hónapos kontrollra, le is fotóztam. Persze pont nem cholesteatomás, hanem egy folyós, mesotympanalis otitises beteg, de elég jó lett, szerintem érdemes megmutatni:

Azt hiszem elég jól látható, hogy tragus perichondriummal sikerült zárt, légtartó dobüreget létrehozni, és a beteg hallása is nagyon sokat javult. OK, nem tudtam 0-ra zárni a gap-et, de egy masszívan folyós fülnél, 3 negyedi perforációnál ez azért elég jó eredmény. A beteg ráadásul úgy éli meg, hogy újra hall.