Heinrich Károly kollégám a Mentők blogon egyszer írt egy nagyon jó összefoglalót az orrvérzésekről, sok jó ábrával. Ott a hozzászólások között szó volt az első és hátsó orrvérzések közti különbségről. Már régóta szerettem volna írni a Bellocq szerinti tamponálásról, ami a hátsó orrvérzések ellátására szolgál. Durva beavatkozás, senkinek sem szívesen teszünk be ilyet. De bizonyos orrvérzések esetén nem lehet máshogy megfékezni a vérzést, mint ezzel a módszerrel. Ilyenkor az ember előlről-hátulról "bedugózza" az orrüreget.

Ennek sajátos procedúrája van, ezt le is rajzoltam 4 lépésben:

1. lépés:
Az orron keresztül levezetünk valami gumis, rigidebb csőszerűséget, amit aztán a garatban elkapunk, és kihúzzuk a szájon keresztül. Ez általában egy katéter vagy egy tápszonda-szerűség szokott lenni. A vezetőnek használt cső egyik vége a páciens orrából, a másik a szájából lóg ki. Ez sajnos ilyen...



2. lépés:
A csőre rákötünk egy ún. Bellocq tampont, ami egy nagyon keményre gyúrt gézgombóc, melyről két irányba madzagok lógnak le. Az egyik ilyen madzaggal kötjük rá a csőre, melyet az orr felé visszahúzunk. A tampon így először bekerül a szájba (huh), utána a garatba, majd fel az orrgaratba.



3. lépés:
A Bellocq-féle tampont az orr felöli madzagnál fogja erősen behúzzuk az orrüreg hátsó, szűk részébe, a choanába. Ennél a pontnál még a legedzettebb betegek is minimum felszisszennek a fájdalomtól.



4. lépés:
A Bellocq tampont továbbra is feszesen tartva (ehhez asszisztens is kell), az orrüreget teljesen kitamponáljuk ún. réteges tamponálással, majd a Bellocq tampon kilógó madzagját az orrbemenetnél egy szintén keményre gyúrt gécgombócra kötjük, hogy ne essen hátra a torokba, és feszes maradjon a rendszer. Ez kritikus pont! Ha lazul a madzag a réteges tampon vagy a külső gézgombóc megkötésekor, az egész művelet hiábavaló volt. Ami nem túl jó hír a betegnek...



A tampont 48-72 óra múlva szoktuk elkezdeni leszedni, első körben az orrgarati gombócot vesszük ki szájon keresztül. Másnap a réteges tampon kb. felét szoktuk kivenni, majd 3. napon a maradékot. Általában ez elegendő tamponálás szokott lenni ahhoz, hogy az adott ércsonkból többet ne vérezzen a beteg.

Az orrvérzés okairól egyébként már én is írtam ITT, sőt, egy ritka okról is, ami orrvérzéshez vezetett: egy piócáról.

Három napja írtak egy 50 éves nőbetegről a New England Journal of Medicine-ben, aki pulzáló fülzúgás miatt jelentkezett vizsgálatra. Panaszai mögött egy nem túl gyakori kórképet diagnosztizáltak: úgynevezett glomus tympanicum nevű jóindulatú érdaganata volt. Ez a betegség valójában nem is érdaganat, hanem az ún. paragangliomák közé sorolt tumor, az erek falában található vegetatív idegek daganata. Azonban klinikailag jóindulatú érdaganatként kezeljük.

Nagyon jó dobhártyakép a cikkből ITT.
Videó pedig ITT.

A képet mindenképpen érdemes megnézni, mert még laikusok számára is egyértelmű lehet, annyira jó ez a felvétel! Látható, hogy a dobhártya hátsó negyedei (bal fele) mögött nem levegő, hanem egy vörös massza látható. A videón pedig még a pulzálás is észrevehető.

A glomus tympanicum-ra hajlamosító tényező nem ismert, de azt már kimutatták, hogy a szukcinát-dehidrogenáz enzim génjének mutációjához kapcsolódhat. Gyakoribb nőkben, és főleg az 50-es, 60-as éveikben jelentkezhet. A pulzáló fülzúgás jellegzetes tünet, de társulhat hozzá halláscsökkenés, esetleg szédülés, arcidegbénulás, fejfájás is. A betegség diagnózisa a jellegzetes fültükri képen, képalkotó eljárásokon (MRI, CT), valamint érfestésen alapul. Kezelése műtéti eltávolítást jelent, szükség esetén előzetes embolizációval, mesterséges érelzárással lehet a műtéti vérzésveszélyt csökkenteni.

Fül- orr- gégész számára fontos a látvány ismerete, mivel paracentesist, azaz fülfelszúrást ilyenkor nem szabad végezni. Csak csillapíthatatlan vérzést kapunk ha beleszúrunk, mást nem.

A legújabb Hearing Research-ben nemcsak a női ciklus és a hallásélesség kapcsolatáról írtak, de van egy jó cikk az időskori hallásromlás egyik lehetséges okáról is. Nevezetesen a hallóideg sejtjeinek (ganglion spirale) pusztulását vizsgálták, részben mint önálló kórképet, részben pedig a receptor szőrsejtek elhalásához társuló patológiát.


Képen: A belsőfül csiga nevű szervének harántmetszete és a hallóideg.
Aktuálisan fontos képletek:
1 - hallóideg dúca (ganglion spirale)
6 - hallóideg
(képforrás: www.baskent.edu.tr)

Szervezeti szinten úgy tűnik, hogy a hallóidegek működésének élettartamát befolyásolja az inzulin és az inzulinszerű növekedési hormon (IGF-1). De szintén hatnak a hallóidegsejtek túlélésére a szteroidok is. Vagyis inkább lehetne azt írni, hogy a pusztulásukra, mivel a kutatások szerint a glukokortikoidok magasabb szintje felgyorsítja a hallóideg sejtjeinek öregedését. Ez azért lehet érdekes, mert ezek szerint a tartósan szteroidkezelésben részesülő betegek, például a súlyosabb autoimmun betegségekben szenvedők nagyobb eséllyel lehetnek ilyen módon nagyothallók.

Helyi, szervi szinten egyértelmű kapcsolat van a receptor szőrsejtek elhalása és a hallóidegsejtek pusztulása között. Helyi okok miatt ez a legfőbb oka a ganglion spirale degenerációnak: ha eltűnnek a hallóideg információforrásaként szolgáló szőrsejtek, az magával vonja a megfelelő idegek elhalását is. De megfigyelték már a szőrsejtek környékén elhelyezkedő támasztósejtek elhalásához társult hallóideg pusztulást is.

Sejtszinten itt is fontos kiemelni a szabadgyökök szerepét. Úgy tűnik, hogy a fenti mechanizmusok előszeretettel károsítják a mitokondriumokat, a sejtek motorját, és ott az elviselhetőnél nagyobb mértékben alakulnak ki a mindent károsító szabadgyökök. Ezzel részben a DNS, részben a fehérjepusztulás is felgyorsul, és programozott sejthalál indulhat el. Nem kizárt a passzív, nekrózis típusú sejthalál sem, de ahhoz valamilyen váratlan külső hatásra van szükség. Ezek a molekuláris változások nagyjából megfelenek az általános, korral járó idegsejtpusztulásnak.


Miért jók az ilyen cikkek, mint a fentiekben ismertetett?

Az időskori halláscsökkenésnek egyelőre nincs ellenszere. Semmit sem tudunk tenni ellene, marad a hallókészülék, a rehabilitáció. De ha a pontos mechanizmusok tisztázódnak, a kezelésre is nagyobb esély van.

Annak idején, pár százezer éve, mikor az emberek még nem betonrengetegben éltek, nem volt egészségügy, in vitro fertilizáció és társai, a nőknek külső segítség nélkül kellett a minél hatékonyabb utódlásról gondoskodni. A testükre, az érzékszerveikre voltak hagyatkozva, hogy kiválasszák a legtermékenyebb férfit, teherbe essenek tőlük, majd a magzatot megtartsák. Ennek érdekében a kritikus időszakban, az ovuláció környékén az érzékszerveiket csúcsra kellett járatni. Például egyes kutatások szerint a nők látása is élesebb ilyenkor, és ezt a hipotézist látszik alátámasztani a hallás oldaláról a Hearing Research egyik legfrissebb cikke is.

16 egészséges nő nemi hormon szintjének változását vetették össze megfelelő időszakokban hallásuk több, objektíven mérhető paraméterével. A belsőfül működését az ún. spontán és tranziens otoakusztikus emisszióval (SOAE és TOAE) mérték, valamint a központi idegrendszerből induló, a belsőfül működésének befolyásolására szolgáló, ún. medialis olivocochlearis (MOC) köteg leszabályozó funkcióját is vizsgálták.
 
Az eredményeik szerint, ha nem is óriási mértékben, de szignifikánsan emelkedett mindkét OAE szintje az ovuláció környékén, és ugyanekkor csökkent a MOC leszabályozó hatása is. Azaz elvileg javult a nők hallása az ovuláció időszakában.

Mindez jól hangzik, és evolúciós elméletek alátámasztására kiváló. De manapság, ha egyáltalán mérhető hallásjavulás is lenne az ovuláció időszakában, nem igazán vennék hasznát a hölgyek. Hiszen most már nem az alapján választják ki maguknak a megtermékenyítésükre alkalmas hímeket, hogy akinek messzebbről meghallani az ordítását, az vélhetően jobb apa lesz. Vagy igen? Végülis lehet, mivel nagyon sok férfi még mindig ezt gondolja...

Két bejegyzéssel ezelőtt írtam egy esetről: egy gyermeknek szemgödörbe (orbita) törő arcüreggyulladása alakult ki, a szájából egy sipoly-járaton át az arcüregébe nyomkodott műanyag sörtéktől. Erre pont most, a május elején megjelent European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban jelent meg egy cikk a szemgödörbe törő melléküreggyulladások kezeléséről. Müncheni kollégák 127 eset kapcsán foglalnak állást ez ügyben.

A Stammberger-féle stádiumbeosztásnak megfelelően osztályozták a betegeket. A 4 stádium:
I. - Preseptalis cellulitis: a gyulladás még valójában nincs a szemgödörben, de a határán van
II. - Periostitis, subperiostalis cellulitis: A gyulladás a csonthártyát érinti a szemgödörben, de genny még nincs
III. - Subperiostalis abscessus: Már megindult a gennyképződés a szemgödör fala mentén
IV. - Orbitalis cellulitis: a gyulladás ráterjedt a szemgödör tartalmára


(képforrás: radiologyassistant.nl)

Az irodalom szerint, elvileg az első 2 stádium esetén még nem szükséges azonnal műtét, megengedett kizárólag intravénás, szélesspektrumú antibiotikum adása. A német kollégák is így cselekedtek, de összességében az ilyen "enyhébb" esetek több, mint 1/3-ában 24 óra múlva sem volt javulás. Ilyenkor műtét történt, mint ahogy a III-as és IV-es stádiumban lévő betegek közel mindegyikénél. Egyébként a III-as stádiumnál is volt pár beteg, akinél úgy látták, lehet még várni a műtéttel anélkül, hogy maradandó károsodás következne be, de végül a 25 III-as és IV-es stádiumú betegnél csak egy úszta meg a műtétet. Ha a teljes betegcsoportot nézzük, akkor szinte pont a betegek fele gyógyult meg kizárólag antibiotikumtól, 49%-nak volt szüksége műtétre is. A műtét elsősorban endoszkópos mellkéüreg műtétet (FESS) jelentett, csak 11%-nál volt szükség külső feltárásra (is).

Szóval ha időben sikerül elkapni ezt a szövődményt, akkor talán nem kell műtét, de a hosszú várakozás a látás tartós károsodáshoz vezethet. Még 2010-ben sem lehet mindig meggyógyítani a melléküreggyulladás orbitális szövődményeit kizárólag antibiotikummal. Sőt.

Ezt a kérdést jópár alkalommal feltették már nyálmirigyműtét előtt.

A válasz: igen.

Ugyanis az emberben 3 pár nagyobb nyálmirigy van, ezeken kívül még számtalan kisebb mirigy található a szájüregben, a garatban, sőt az algaratban és az orrgaratban is. Az alábbi képen a bal oldali három nagy nyálmirigy látható:


(Képforrás: oral-cancer.info)

Parotid gland: fültőmirigy
Submandibular gland: állkapocs alatti mirigy
Sublingual gland: nyelv alatti mirigy

Ha a hat nagyobb nyálmirigyből egyet, vagy akár kettőt eltávolítunk, a maradék mirigyek mindig elégséges mennyiségű nyálat termelnek. Ha az összes nagy nyálmirigyet eltávolítanánk, akkor valószínüleg szájszárazság lépne fel, mivel ilyen mértékű kiesést nem valószínű, hogy kompenzálni tudnak a kis nyálmirigyek. De nincs olyan betegség, melynek kezelése az összes nagy mirigy eltávolítása, így ezt sohasem fogjuk megtudni.


Még egy zárójeles gondolat:
Sokszor hallom, hogy "középfültő-mirigy gyulladás". Érdekes módon ilyenkor a betegek legtöbbször a fül alatti nyirokcsomó gyulladására gondolnak, nem pedig a középfülgyulladásra, és nem is a fültőmirigyre, noha az adott kifejezés mindkettőre jobban illik. De olyan nincs, hogy középfültő-mirigy. Van középfül (a dobhártya mögött elhelyezkedő üreg, ahol a hallócsontok is vannak), van a fültőmirigy (nyálmirigy), és vannak a nyirokcsomók.
 

A kisgyermekeknél néha előfordul, hogy valamilyen indíttatásból orrukba, fülükbe nyomkodnak apró dolgokat, például gyöngyöt, kavicsot, legoalkatrészt, vagy tulajdonképpen bármit. Eddig nálam a legérdekesebb az volt, hogy egy kb. 2 éves gyermek humuszt dugott az orrába, majd eltávolítás után pár órával ismét, aztán másnap megint. A történet további részét nem ismerem, remélem a harmadik után leszokott róla...

Ilyenkor a szülő hozza a gyerkőcöt, elmondja mi történt, az ember pedig szépen kiveszi az idegentestet. Általában simán egy mozdulattal, vagy szükség esetén, ha nem ennyire egyszerű az ügy, akkor helyi érzéstelenítésben, vagy ha olyan helyen van, akár narkózisban. Szerencsére aztán ezzel a probléma meg is van oldva.

Rosszabb esetben viszont előfordulhat, hogy nem tudunk idegentestről, viszont egész komoly egészségügyi problémával hozzák a gyermeket. Aztán utólag derül ki, hogy az egész oka valami rossz helyre tuszkolt tárgy volt. Ilyen esettel szembesültek a British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben közzétett esetbemutatás írói is. Egy 9 éves gyermeket hoztak be szülei egyoldali, már a szemgödörbe terjedő arcüreggyulladás miatt. Az elvégzett arckoponya CT vizsgálat gennyes-polipos arcüreggyulladást igazolt, amely már a szemgödör csontos falait is elkezdte bontani, és kezdett beterjedni magába a szemgödörbe. Altatásban arcüregműtétet végeztek, és kiderült, hogy ezt a durva gyulladást az arcüregben elhelyezkedő, 42 darab, egyenként pár milliméter és 3 centiméter közötti hosszúságú műanyag sörte okozta. Ébresztés után a gyermek elmesélte, hogy ezekkel a fogai közti résben szokott vájkálni, amely miatt a fogai között egy résnyi sipoly alakult ki az arcüreg felé. Aztán ezen ezen a nyíláson át sorra "beestek" a sörték az arcüregébe. Erről ő otthon nem szólt semmit, viszont szép lassan begyulladt az arcürege, mely eljutott a fent leírt állapotig, majd műtétig.

A műtét után még antibiotikus kezelést kapott, majd fogászaton zárták a sipolyt is, tehát abszolút happy end lett a vége.

A történetnek van egy általános tanulsága: Sok olyan beteggel találkoztam már, aki tisztítás címszó alatt rendszeresen piszkálta valamilyen kemény, vékony, esetleg hegyes tárggyal (volt aki tűvel!) a fogai közti réseket. Mint a fenti történet mutatja, ennek akár sipoly is lehet a vége. Ne tegyék!

A márciusi Current Allergy and Asthma Reports egyik cikkében felvillantottak egy új orrpolip kezelési lehetőséget: fecskendezzünk szteroidot a polipokba! Ez amúgy nem is egy annyira új terápiás modalitás, többen már többször is nekifutottak ennek a kérdésnek.

De valamiért mégsem terjedt el ez a módszer. Pedig több fontos előnye van a hagyományos kezelési lehetőségekhez képest:

- A műtéttel (FESS műtét) összehasonlítva jóval kevesebb a szövődmény lehetőség, lévén nem invazív beavatkozás, legalábbis csontos struktúrák nem sérülhetnek, elzárt anatómiai terek nem nyílhatnak egybe.
- A konzervatív, tablettás gyógyszeres kezeléssel szemben a szteroid a polipokba való injektálás esetén nem kerül bele a véráramlásba. Ezért ilyen formában nem várható mellékhatás, hiszen a szteroid a polipszövetben felhasználódik.
- Ez az előny ugyan nincs meg a szteroidos orrpsraykkel való összehasonlításban, mivel annak hatóanyaga sem mutatható ki a vérből, viszont egy nagyobb adag szteroid polipba történő fecskendezése feleslegessé teheti az orrspray használatot, vagy legalábbis jóval ritkábban lehet rá szükség.

A fentiek szerint az szteroidinjekció egy mérföldkő lépés lehetne az orrpolip kezelésében. De ez nem így van. Ennek fő okát én a macerásságában látom. Kizártnak tartom, hogy egy igazi, masszív orrpolipózist egyszeri, vagy akár kétszeri szteroidinjekciós kezeléssel annyira rendbe lehessen tenni, mint egy FESS műtéttel, vagy egy alkalmi szteroidkúrával. Ha valakinek teljesen ki vannak töltve az orrjáratai polippal, akkor első körben reálisan csak az elejébe lehet fecskendezni bármit is. Érzéstelenítés, lohasztás, endoszkóp, injekció, dokumentáció (kb. fél-1 óra) x alkalommal, hát ez nem tűnik valami jó programnak. Ha pedig kicsik a polipok, akkor nagy eséllyel elég a szteroidos orrpsray is, nem kell külön injekció.

Szóval szerintem ez nem jó út. Illetve jó út lehetne, ha az egészségügy nagyobb kapacitással bírna, illetve ha a betegek hajlandóak lennének végigcsinálni a számtalan kezelést. Mert ez nem az a "gyorsan adjon valamit, mert hétvégére meg kell gyógyulnom" típusú kezelés. Ja és harmadik kritérium, hogy az injekciók tényleg hatásosak legyenek. Ez elég fontos...

Ha már szteroid injekció:
Mások a próbálkoznak a középfülbe adott szteroiddal, amiről már írtam ITT. Még az sem egy lejátszott meccs, de ahhoz azért nagyobb reményt fűzök, mint az orrpolipok ilyen jellegű kezeléséhez.

(képforrás: Pathologyoutlines.com)

Szinte minden kisgyermek életében legalább egyszer előfordul középfülgyulladás. Azonban nehéz előre megmondani, hogy mennyire lesz súlyos, mennyire fog elhúzódni. Pedig jó lenne alaposabban felkészíteni a szülőket, hiszen a kiszámíthatóság jelentősen megkönnyíti a betegség átvészelését.

Már volt olyan tanulmány, amely például úgy találta, hogy amelyik gyermeknél nem társul láz vagy hányás a középfülgyulladáshoz, nagy eséllyel hamarabb felépül, mint a lázas, hányos kisgyermek. Sőt, úgy találták, hogy az antibiotikumok inkább csak ez utóbbi esetekben segítették elő a gyógyulást, a hányással és lázzal nem járó esetekben antibiotikummal sem lábaltak ki hamarabb a betegségből a kis páciensek.

Tegnap találtam egy olyan, a Pediatrics-ben 2007-ben megjelent cikket, amiben még alaposabb vizsgálódás történt ez ügyben. Hat randomizált vizsgálatból próbálták kikövetkeztetni, hogy mitől függ, hogy vajon elhúzódó és súlyos lesz-e a középfülgyulladás, vagy sem. Ráadásul csak olyan eseteket vontak be, akik nem kaptak antibiotikumot, hogy a középfülgyulladás (antibiotikum szempontjából) természetes lefolyását vizsgálják. A hat tanulmány összesen 824, 1 hónap és 12 év közötti életkorú gyermek kórtörténetetét elemezte. Az lett az eredmény, hogy a két évesnél fiatalabb gyermekeknél, valamint kétoldali középfülgyulladás esetén valószínűbb, hogy legalább 3-7 napig fog tartani a betegség, és jelentősebb fülfájás, valamint láz is társulni fog hozzá. Az ő esetükben erre körülbelül 55% az esély, míg az egyoldali középfülgyulladásban szenvedő, és/vagy 2 évnél idősebb gyermekek esetében erre csak 25% az esély.

Ezek már jó számok, tetszenek. Tehát ha két évnél idősebb, tipikus, azaz egyoldali középfülgyulladásban szenvedő gyermekről van szó, akkor a fentiek alapján azt lehet mondani, hogy antibiotikum nélkül 75% az esély arra, hogy nem fog 3-7 napig elhúzódni a betegség, nem fog járni lázzal és jelentős fájdalommal.

Kedves szülők! Ezt jó tudni, nem?