Heinrich Adolf Rinne (1819-1868) német fülészorvos a Göttingeni Egyetemen tanult, majd ott is kezdett dolgozni. Nevét Rinne-nek írta, és nem pedig Rinné-nek, ahogy a mai napig elég sokszor -tévesen- írjuk. Ennek a gyakori elírásnak úgy tűnik egy elég banális oka van: vélhetően egy 19. századi fülészeti tankönyben egy aposztrófot az e betű feletti ékezetnek gondoltak, így lett "Rinne's test"-ből "Rinnés test".

Rinne nevét a mai napig őrzi a fent megnevezett hangvillavizsgálat, melyet meglepő módon Rinne tesztnek hívunk. A hangvillavizsgálat során a beteg mindkét fülén, külön-külön megvizsgáljuk, hogy a légvezetés vagy a csontvezetés jobb (a csont- és légvezetésről részletesebben ITT). Itt egy az orvoslásban érdekes elnevezési csere van, és kivételesen a pozitív jelenti a jó eredményt, míg a negatív a rosszat. Ez szinte minden egyéb orvosi vizsgálat során fordítva van. Mindenesetre ha a beteg légvezetése jobb, akkor a tesztet pozitívnak mondjuk, ha a csontvezetése jobb, pl. fülzsírdugó, középfülgyulladás, dobhártyaperforáció, stb. miatt, akkor a teszt negatív.

A vizsgálat klasszikus elvégzése úgy történik, hogy a hangvillát a hallójárat elé tesszük, majd mikor a beteg jelzi, hogy már nem hallja a hangot, akkor átrakjuk a csecsnyúlványra. Ha a beteg ilyenkor még hallja a hangot, akkor a csontvezetése jobb, tehát Rinne negativ. Manapság gyakoribb kivitelezési mód, hogy simán csak megkérdezzük, hogy a füle elé tett hangvilla hangja a hangosabb, vagy a csecsnyúlványra nyomott.

(képforrás: wikipedia)

Egyre jobban szeretem dr. Balasubramanian, indiai kollégánk blogját, nagyon érdekes dolgokról ír. Most például az orrpolip történelméről írt egy bejegyzést, az ókortól egészen az újkorig összeszedve azokat a stációkat, amiket fontosnak ítélt.

Eddig én sem tudtam, de az orrpolip az egyik legrégebb óta ismert fül-orr-gégészeti betegség. Az egyiptomiak fedezték fel időszámításunk kezdetet előtt legalább 2-3000 évvel, akik - mint azt a történelmi tanulmányaink alapján már tudjuk- a halottaik tartósítása céljából az orron keresztül kiszívták az agyat. Nyilván egy ilyen ténykedés során találkoztak az orrüregben polipokkal is. Maga a polip kifejezés elvileg Hippokratésznak köszönhető, aki a polipkarokhoz hasonló elváltozást váladékkal/gennyel teli zsáknak vélte. Kétfajta eljárást is kitalált a polipok eltávolítására: egyrészt az orron keresztüli „műtétet”, ami egy madzagvégre kötött szivaccsal való kihúzást jelentett, másrészt az égetést. Abban a korban és felszereltséggel ez egy finom kis beavatkozás lehetett. Kicsit később Cato gyógynövényekkel próbálta kezelni a polipokat, vélhetően nem túl eredményesen. Celsus időszámításunk kezdete környékén olyan megfigyeléseket tett, melyek konklúziója az volt, hogy nedves környezetben megnő a polipok mérete. Abból is látszik, hogy a nyugati orvoslás a középkorban semmit sem fejlődött, hogy például több, mint másfél évezreddel később, 1721-ben Juncker is még úgy vélte, hogy a hold alakja is befolyásolja a polipok méretének alakulását. Közben azért Boerhaave a 17. században felismerte, hogy a polip a nyálkahártyának egyfajta növedéke, melyet Billroth 1843-ban már hypertrophiaként írt le. Billroth véleményével szemben egyébként a 19. században a polipokat inkább még jóindulatú daganatoknak tekintették, ennek a teóriának Virchow volt a fő képviselője.

A 20. században Berden az allergiához kapcsolta az orrpolipot, melyet azóta is sokszor pedzegetnek, de egyértelmű direkt kapcsolat (még) nem igazolódott. Lurie 1959-ben a cisztás fibrózissal hozta összefüggésbe az elváltozást. 1969-ben Samter és Beer pedig ismertette a Samter-féle triádot, ami Magyarországon ASA triászként ismert, és orrpolip, aszpirin-intolerancia, valamint asztma együttes előfordulásán alapuló, szindróma jellegű hármasát jelöli.

Az orrpolippal kapcsolatban az a szomorú tény, hogy bár mosolygunk az elődeink elméletein, valójában még ma sem tudjuk, hogy mi okozza (erről ITT már írtam). Nyilván van egyfajta genetikai háttere a dolognak, de pontos a pathomechanizmus még mindig nincs a kezünkben. Ennek megfelelően végleges gyógyulásra sincsen receptünk. Szteroiddal többé-kevésbé általában kordában lehet tartani a polipokat, de a betegség súlyosságától függően a poliposok életében legalább 1-2, rosszabb esetben 5-10 műtét is előfordulhat.
 

Nagyon sok penicillin-allergiás beteggel találkozunk. Pontos százalékot nem tudok mondani, de szinte nincs olyan nap, hogy valaki ne jelezné, hogy gyermekkorban kiütése lett a penicillintől. Illetve sokan vannak, akik nem tudják, hogy pontosan miből is derült ki, mindenesetre úgy tudják, úgy informálták őket, hogy van penicillin-érzékenységük.

Olyan gyakori a penicillin-allergia, hogy az már gyanús. Biztos vagyok benne, hogy ezek jelentős része nem az, de sajnos sem az egészségügynek, sem a betegnek nincs kapacitása/pénze rendesen utánajárni minden esetben ennek a kérdésnek. Ezt a gyanút megerősítette egy általam az Allergy Notes blogon talált, Journal of Allergy and Clinical Immunology-ban megjelent tanulmány. Ebben a kutatásban 88 penicillin-allergiásnak kikiáltott gyermeket vizsgáltak ki alaposabban. Volt vérből IgE teszt, bőrteszt, provokációs teszt, stb. És láss csodát, a végén csak a gyermekek 6,8%-ánál igazolódott, hogy valóban penicillin-allergiáról van szó. Gyakorlatilag a penicillin-allergiások kevesebb, mint 10%-a tényleg az... Elgondolkodtató.

A kérdés azért fontos, mert legtöbbször a penicillin-allergia miatt vagyunk kénytelenek nem az elsőként választandó penicillin-származékot adni valamilyen orr- vagy torokfertőzés esetén. Ilyenkor másodvonalbeli szereket adunk, aminek esetleg nem annyira gyors/erős a hatása az adott betegségben, esetleg több a mellékhatása, vagy nem szeretnénk, hogy túl sok ezen antibiotikumokra rezisztens baktériumtörzs alakuljon ki, vagy pedig már most túl sok ellenálló kórokozó van. Tehát a fals információ megnehezíti a gyógyítást. Ugyanakkor a penicillin-allergia nem csak bőrkiütéssel járhat. Akár anaphylaxiás shockot is tud okozni, akár bele is lehet halni.

Hogy mentsük, ami menthető, ha felmerül az új penicillinallergia lehetősége, akkor azt érdemes az elején a minimumnál (vagyis a hárításnál) talán jobban körbejárni, legalább anamnesis szintjén. Hátha kicsit lejjebb lehet tornázni a rosszul elkönyvelt betegek arányát!

Vannak bizonyos faktorok, amik befolyásolják a tympanoplastica, azaz a dobhártya-helyreállító műtét sikerességét. Ilyen például biztosan -negatív irányban- a cukorbetegség, az immunhiányos állapot, az érbetegség, és nagy valószínűséggel a dohányzás is. Sőt, maga a lyuk elhelyezkedése is, mert például egy első-felső negyedi perforációt nehezebb zárni, mint egy hátsó negyedben elhelyezkedőt. Svéd kollégák pedig nemrég azt is megvizsgálták, hogy maga az elsődleges ok, ami miatt kilyukadt a dobhártya, vajon befolyásolja-e a végeredményt.

Úgy néz ki, hogy nem, pedig jogos felvetésnek gondolom. Eddig azért sokat nem töprengtem a kérdésen, viszont ha megkérdezték volna, hogy mire tippelek, akkor azt mondtam volna, hogy hát persze, hogy befolyásolja. Még ha az esetleg csak pár százalék erejéig is. Ugyanis ha valakinek teljesen véletlenül lyukad ki a dobhártyája, például sportolás közben, vagy rosszabb esetben egy pofontól, akkor ott a gyógyhajlamot jobbnak gondolnám, mivel a perforáció ebben az esetben teljesen, vagy szinte teljesen csak egy külső tényezőtől függ. Ugyanakkor annál a betegnél, akinél valamilyen gyulladásos állapot, főleg ha visszatérő gyulladásos betegség okozta a perforációt, én rosszabb beépülési arányt mondtam volna. Hiszen ott is megvan a külső faktor -fertőzés-, de ott valószínüleg a szervezet helyi vagy általános állapotának nem megfelelő volta is közrejátszik a lyuk létrejöttében.

Ami az én gondolatmenetemben vitatható, az az, hogy például nem volt-e a traumás eredetű dobhártyalyuk hátterében már eleve egy elvékonyodás a dobhártyán, atrophia. Mert végül is úgy lenne kerek a vizsgálat, ha megnéznénk, hogy ugyanaz a pofon vajon hány embernek lukasztja ki a dobhártyáját, illetve hogy ugyanannak a betegnek, akinek egy pofon kilukasztotta a dobhártyáját, vajon az a középfülgyulladás, ami másnál lyukhoz vezetett, nála okoz-e perforációt? Húúú, ez kezd bonyolódni...

Ez mindenesetre nehezen vizsgálható kérdésnek tűnik, és most nem szeretnék ilyen evidencia szintekre pályázó study tervezésén gondolkozni. Viszont azért mégs megnyugtató hír lehet azoknak, akinek gyulladás következtében alakult ki lyuk a dobhártyájukon, mert nem indulnak rosszabb sanszokkal a műtétnek, mint a traumás eredetű lyukkal bírók.

A fenti címmel írt egy részletes bejegyzést dr. Balasubramanian a blogjában. Tulajdonképpen azt járja körül, hogy míg régen ez egy rutinreavatkozás volt, addig manapság meglehetősen ritkán végezzük, sőt, hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy már teljesen felesleges. Pedig azért ez nem igaz. Korábban már idéztem egy jó mondást Michael G. Stewart-tól, ami itt is megállja a helyét: "Amióta feltaláltuk a kalapácsot, azóta mindent szögnek látunk". Szóval amióta van FESS műtét, infundibulotomia stb., azóta a jó öreg alsó kagyló alatti behatolásról el szoktunk felejtkezni, pedig néha jól jöhet! A mellőzésnek egyébként nem csak technikai okai vannak. A 80-as években napvilágot láttak olyan kutatások, melyek szerint hiába készítünk kiegészítő nyílást az arcüregen az alsó kagyló alatt, a termelődő váladék kikerüli azt, és kizárólag a természetes szájadékon át ürül. Ami valójában nem biztos, hogy teljesen igaz.

Dr. Balasubramanian szerint az alábbi esetekben érdemes az alsó kagyló alatt is az arcüregen nyílást ejteni:
- FESS műtétre nem javuló idült arcüreggyulladás
- Olyan betegeknél, akiknél a mucociliaris clearence, a nyálkahártya öntisztulása csorbát szenved, pl. cisztás fibrózis esetén
- Gombás arcüreggyulladás (mycetoma, vagy fungus ball esetén)
- Ha nem elég jó a rálátás bizonyos érintett arcüregi területekre
- Ha műtét után gyakori arcüreg gondozást igényel a beteg

A fentiekkel nagyrészt egyetértek, de mindenképpen hozzáfűznék 1-2 gondolatot. Például a harmadik esetben én inkább talán Luc-Caldwell műtétet csinálnék, persze ez esettől függhet nagy mértékben. Sőt, lehet, hogy a negyedik esetben is inkább a szájpitvar felől hatolnék be, mivel a 0 fokos optika mellett még 30, 45, és 90 fokos optika is rendelkezésre áll, és ha a természetes szájadék felől ezekkel sem látok valamit, akkor esélyes, hogy az alsó kagyló alól sem. Persze ez nem feltétlen igaz, de szerintem legtöbbször igen.

Emellett a fentieket kiegészíteném még egy javallattal: ha valakinek szinte biztosak vagyunk benne, hogy többször is meg kell majd öblíteni az arcüregét, akkor érdemes egyből nagy szájadékot csinálni, nem csak egy kis szúrásnyit. Tehát nem csak felszúrni az arcüreget, hanem rendes, sinuscopiára is alkalmas nyílást érdemes létrehozni. A beteg jobban jár vele, legalábbis a többszöri öblítés sokkal barátibb lesz, mint ha csak sima arcüreg felszúrás lenne.

Gyermekkorban ugyanolyan gyakran fordulhat elő gátolt orrlégzés, mint felnőttkorban. Sőt, megkockáztatom, talán még gyakrabban is, ami elsősorban a gyakori orrmandula megnagyobbodás miatt lehet. Ugyanakkor az okok nem ugyanazok, mint felnőttkorban. Vagyis sok átfedés van, de bizonyos orrdugulást előidéző tényezők gyakorlatilag csak gyermekkorban fordulnak elő, míg mások felnőttkorban is. A szinte csak gyermekkorban előforduló okok leggyakrabban veleszületett anatómiai eltérések, fejlődési rendellenességek. Ezekre majdnem mindig nagyon hamar fény derül, mivel már akár újszülött korban is panaszt okoznak. A leggyakoribb észrevehető jelenség ilyenkor a tartósan nyitott száj, illetve a táplálkozási nehézség/elégtelenség.

Fejlődési rendellenességek:
- choanalis atresia (az orr hátsó nyílásának csontos vagy kötőszövetes lezáródása)
- meningocele, meningoencephalocele (az agyhártya vagy akár az agy egy nyíláson történő betüremkedése jelen esetben az orrüreg felé)
- egyéb arckoponya fejlődési rendellenesség
- dermoid, teratoma, chordoma, vagy egyéb veleszületett daganat
- ciszták (nasoalveolaris- vagy nasopharyngealis (Thornwald) ciszta)

Egyéb strukturális eltérések:
- megnagyobbodott orrmandula
- orrsövényferdülés
- orrpolip
- megnagyobbodott orrkagyló
- idegentest az orrban
- trauma okozta eltérések, következményes hematoma

Gyulladásos betegségek:
- orrmandulagyulladás
- allergiás nátha
- krónikus melléküreggyulladás (rhinosinusitis)


Az orrdugulás okának kiderítéséhez általános fül- orr- gégészeti vizsgálatra, esetleg orrendoszkópiára, képalkotó eljárásra (röntgen, CT), és vérvételre is szükség lehet. Bizonyos problémák meggyógyíthatók, vagy karban tarthatók gyógyszeres úton (pl. allergiás nátha, krónikus melléküreggyulladás), míg mások, elsősorban a fejlődési rendellenességek sajnos csak műtéti úton rendezhetők. Sőt, az orrmandula esetében akár több műtétre is szükség lehet.

Nem, ezt a kérdést nem én tettem fel most magamnak, hanem a betegek szokták kérdezni. Konkrétan most kedden is elhangzott egyszer. Sajnos nincs univerzális válasz, elég sok oka lehet az orrdugulásnak. Viszont az egész kiderítése valójában semmi extra, egy sima orrdugulás kivizsgálás az egész, csak van egy nulladik lépcsője. Ráadásul ehhez a nulladik lépéshez még fül- orr- gégész sem kell.

Pofonegyszerűnek hangzik: első körben abba kell hagyni az orrcseppet! Ugyanis hátha csak egy elhúzódó nátha vezetett a túlzott használathoz, csak a beteg utána rajta maradt az orrcseppen. Tudom, könnyű ezt mondani, viszont annál nehezebb - főleg éjszaka - cseppentés nélkül létezni. Igen ám, de amíg valaki rendszeresen használ ilyet, addig nem biztos, hogy pontosabb diagnózishoz jutunk, főleg, ha semmi egyértelmű kóros nem látható az orrba nézve. Például nincs durva orrsövényferdülés, vagy nincs orrpolip. Lehet, hogy látunk alsó orrkagyló duzzanatot, de az valójában még csak az orrcsepp okozta reaktív vizenyő, és esetleg javul, ha nem használja tovább a beteg cseppeket. Lehet, hogy a melléküreg CT-n látható, rostatájéki mérsékelt fátyolozottság sem egy krónikus melléküreggyulladás, csak orrcsepp mellékhatás.

Egy szó, mint száz, az első, hogy próbáljunk meg leszokni a cseppről, hátha elmúlik magától is a dugulás! Persze nem az a cél, hogy valaki hetekig ne aludjon az esetleg újra kialakuló komoly orrdugulás miatt. Sőt, az esetek nagy részében önmagában az orrcsepp elhagyása nem is oldja meg a problémát. De néha viszont igen.

Szóval mielőtt ilyen problémával jön valaki fül- orr- gégészeti vizsgálatra, akkor érdemes tenni egy próbát! Van egy trükk, amit egy beteg mondott: egyre jobban felhigította az orrcseppet, és úgy szokott le. Teljesen logikus, és nekem eszembe sem jutott addig ez a lehetőség... :( Persze ha nem megy a leszokás, tudunk segíteni, lehet használni helyette szteroidos orrsprayt, nyilván meg tudjuk nézni belülről az orrát, és lehet CT-t, allergiavizsgálatot is csináltatni. Ha kell, tudunk adni gyógyszert, meg is tudjuk műteni.

De még akár fül- orr- gégész sem kell az ok kiderítéséhez és a leszokáshoz.

Már korábban is írtam róla, hogy a tartós fülzúgást nagyon sok (a legtöbb?) esetben már nem belsőfül vagy hallóideg eredetűnek tartjuk. Sokkal inkább az agy plaszticitása miatt létrejött központi idegrendszeri eltérések, rossz idegi kapcsolatok tarthatják fenn, erre egyre több jel mutat. Nemrég a Nature-ben publikáltak újabb bizonyítékokat texasi agykutatók ebben a témában. Patkányokban sikerült elnyomniuk a tinnitust úgy, hogy intenzív zajhatásnak, és ezzel egy időben nervus vagus (10-es agyideg, a "bolygóideg") ingerlésnek vetették alá őket. Úgy tűnik, hogy ez a kettős inger elég volt, hogy újraszervezze a hallópálya fülzúgásért felelős részét, vagy legalábbis felülvezérelje azt.

Ígéretes, kezdjük becserkészni ezt az aljas fülzúgást! Az sem kizárt, hogy már csak a megfelelő agyideg stimulálási mintát kell kitalálni, és átültethető lesz a klinikumba az eljárás.

A kutatók egyébként egy a MicroTransponder nevű cég eszközét használták, erről a medGadget írt is. Ilyen elven működő eszközt tesztelnek például a fájdalom és a szorongás kezelésében is.

Nemrég olvastam az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben, hogy a betegek mennyire utálják és nem tartják be a gégediétát, azaz mikor valamilyen hangszalagprobléma kezelése képpen egy ideig tilos beszélniük. Meglepett, ugyanis azt tudtam, hogy nem rajonganak érte, de a kezelőorvosuknak ritkán szokták bevallani, hogy ennyire nem is tartják be. Ezért pontos képünk nem is nagyon volt a betegek együttműködéséről, és arról sem, hogy milyennek élik meg ezt a terápiás formát.

Most nashville-i kollégák végeztek egy felmérést ezzel kapcsolatban, és kiderült, hogy a betegek 1/3-a tartja csak be (saját bevallása szerint) a gégediétát, azaz nem igazán beszél 1 hétig. Hát ez nem túl jó arány... Ugyanakkor érthető a betegek oldaláról a dolog: mindenféle életminőségi (qualitiy of life - QoL) paramétereket néztek a vizsgálatot végző orvosok, és elég sok, a kezelésből, vagyis a némaságból adódó hátrányt soroltak fel a betegek. Főleg a 60 évnél fiatalabbak, és a professzionális hanghasználók (énekesek, tanárok) érezték zavarónak, és életminőség rontónak a gégediétát. A QoL romlása arányos volt a némaság hosszával. A betegek közel fele nem volt képes dolgozni, és több, mint egyharmaduk romlást észlelt a szociális életében emiatt.

Valami ilyesmi eredményeket várhatnánk szerintem itthon is. Ráadásul még van egy faktor, ami az USA-hoz képest nálunk még inkább ront az egészen: a dohányzás. Nagyon sok beteg, aki némaságra van ítélve dohányzik, és kétlem, hogy akár a töredékük is abbahagyná. Én legalábbis még nem találkoztam olyan beteggel, aki kihasználta volna az alkalmat a leszokásra, és legtöbben is jó esetben csak mérsékelték, de nem tették le a cigarettát még erre az időre sem. A nashville-i gégészek ezt sajnos ott nem nézték.

A gégediétának ráadásul van egy komoly pikantériája: igazából nem tudjuk, hogy pontosan mennyit javít a betegségen, a szövődménymentes gyógyulás esélyén az átmeneti némaság. Talán ezt is meg kellene nézni egyszer pontosabban, sőt, több, randomizált prospektív study keretében, hogy az evidenciára éhesek is jóllakjanak.

Örömmel jelenthetem, hogy a rendelőnk tavasszal végre megszervezi első akkreditált, pontszerző tanfolyamát! Sőt, egyszerre kettőt, vagyis egyet, de két részletben. A tanfolyam célcsoportja elsődlegesen a háziorvosok, de természetesen minden orvoskollégát szívesen várunk, akit érdekelnek a fül-orr-gégészeti és határterületi kérdések. A kurzus ingyenes, 10 illetve 5 kreditpontot lehet szerezni.

Gyakori fül-orr-gégészeti kérdések a családorvosi gyakorlatban I. rész

Időpontja: 2011.03.19. (szombat)
Helyszíne: Marczibányi Téri Művelődési Központ, 1022 Budapest, Marczibányi tér 5/a.
Tanfolyam díja: ingyenes
Megszerezhető kredtipont: 10