Nemrég tudtam meg, hogy 2018.01.16-án elhunyt Mirko Tos, szlovén származású, de Dániában nagyot alkotó, világhírű fülsebész. Sorban jelennek meg a róla megemlékező cikkek a rangosabb fülészeti újságokban (In Memoriam: Mirko Tos; Prof. dr. Mirko Toš: Obituary), ami a munkásságán túl az állítólag rendkívül pozitív személyiségének is köszönhető.

(képforrás: Politzer Society)

Amíg most nem néztem meg, nem is gondoltam volna így 9 év blogolás után, hogy egyébként Tos a leggyakrabban emlegetett fülsebész itt a blogon. Még a Fisch iskola, vagy Mario Sanna sincs úgy reprezentálva, mint Mirko Tos: 

A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság
Tympanosclerosis
Polip a hallójáratban
Cholesteatoma/hámzsák stádiumbeosztás

Tos Professzor már 1975-ben végzett translabyrinther vestibularis schwannoma eltávolítást, 1982-ben pedig House-féle cochlearis implantátumot épített be. A világon egyedülálló módon, 30 éves utánkövetést biztosító vestibularis schwannoma adatbázist hozott létre Dániában, és 1991-ben ő szervezett először nemzetközi akusztikus neurinoma konferenciát (First International Conference on Acoustic Neuroma). Számos könyvet írt, melyek közül a fülsebészeti, a hallásjavítást a központba helyező tankönyve a leghíresebb (Surgical Solutions for Conductive Hearing Loss (Manual of Middle Ear Surgery)), és 700-nál is több (!!) cikket publikált.

Tos Professzor szellemi utódjával, Per Cayé-Thomasen-nel volt szerencsém 2 éve Nijmegen-ben találkozni, egyelőre úgy tűnik, ő sikeresen megy tovább a Tos által elindított úton. Ezzel együtt, most szegényebbek lettünk egy nagyszerű fülsebésszel, aki ráadásul a régiónkból indult. Isten nyugosztalja!

A pajzsmirigyműtétek legfontosabb kockázata, lehetséges szövődménye a gégebénulás. Ugyanis a pajzsmirigy hátsó felszínéhez szorosan nekifekve fut az az ideg (nervus laryngeus recurrens), ami a hangszalagokat mozgatja, és ha ez az ideg nem működik rendesen, akkor az azonos oldali hangszalag lebénul. Ha csak az egyik oldal bénul le, akkor csak komoly terhelésnél jelentkezhet fulladás, légszomj, illetve rekedtes lehet a hang, de nagyobb baj nem történik. Viszont kétoldali bénulás esetén a beteg alaphelyzetben is fullad, mivel légvételnél nem tudnak oldalra mozogni a hangszalagok, hogy legyen hely a levegőnek.

A gond az, hogy akkor is bekövetkezhet gégebénulás, ha nem vágjuk át az ideget, önmagában a nyomkodása, a környékén való preparálás is működészavart okozhat a legjobb kezű sebész esetében is. Szerencsére ez az esetek döntő részében átmeneti, és később újraindul a gégemozgás, megszűnnek az ezzel kapcsolatos panaszok. De ez mikor következik be, meddig várjon türelemmel a beteg? Ezzel kapcsolatban jelent meg egy kutatás a Laryngoscope open access változatában Does the recurrent laryngeal nerve recover function after initial dysfunction in patients undergoing thyroidectomy? címmel, ahol azt vizsgálták, hogy a pajzsmirigyműtét után fellépő gégebénulás mennyi idő múlva javul meg, feltéve, ha megjavul. Fontos, hogy természetesen nem vágták át, vagy sértették meg magát az ideget az indiai kollégák, mert olyan esetben aztán lehetne várni, hogy megjavuljon a működés, hanem csak az olyan eseteket vették bele a study-ba, ahol elvileg minden jól sikerült a műtét során az ideg szempontjából.

Náluk egyébként az esetek 11.2%-ában észleltek hangszalag működészavart a műtét után, tehát kb. minden 10. betegnél, ami nem is kevés. Fontos, hogy a primer műtétek esetében ez arány 9% volt, míg a reoperációk esetében majdnem a duplája, 16.2%, tehát fontos tudni a betegeknek, hogy egy már operált pajzsmirigy esetén a heges környezet miatt nagyobb az esély az gégebénulásra, mint egy még "szűz" nyakon. Összesen egyébként 30 betegnél alakult ki gégebénulás, de ebből 20-nak később visszaállt a gégemozgás, és csak 10 betegnél, azaz az összes műtött betegek 3.9%-ánál lett végleges a bénulás. Itt megint csak egyértelműen rosszabb a sansz a reoperációk esetében: az első műtéten átesett betegek 2.6%-ánál, míg a reoperált betegek 7.6%-ánál maradt végleg béna az adott oldali hangszalag. Mindezt átlag 23.5 hónapos utánkövetés kapcsán mondták ki a kollégák.

Ami itt ebben a bejegyzésben a fontos és hangsúlyos, hogy átlagosan 9.6 hónap kellett ahhoz, hogy újra elkezdjen mozogni a bénult hangszalag, és még ezt is erősen befolyásolta az első műtét vagy pedig reoperáció kérdése. Hiszen az első műtétes betegeknél 7.3 hónap, míg a reoperált betegeknél 14.7 hónap kellett az idegműködés (és hangszalagműködés) regenerálódásához. Ez azt jelenti, hogy hosszú hónapokat kell várni minden szereplőnek, azaz a betegnek, és az orvosnak is türelmesnek kell lenni, hiszen pl. reoperáció esetén ez több, mint egy éves várakozást jelenthet, de első műtét esetén is több, mint fél évet. A fő dilemmát egyébként talán nem is az egyoldali bénulás okozza, hanem a szerencsére jóval ritkább kétoldali bénulás, ami ebben a kutatásban 5 betegnél alakult ki a 152 műtét során. Hiszen ha csak a statiszkákból indulunk ki, előbb-utóbb náluk is várható javulás a gégeműködésben, csak addig kapjanak levegőt...

Nem tudom, hogy van-e olyan ember, aki ne hallott volna az utóbbi időben a GDPR (General Data Protection Regulation) körüli pánikról. Aki még nem, annak tudok ajánlani ezzel kapcsolatos olvasnivalót: A Nagy GDPR Kérdezz-felelek; Gigabírság, félelem és kapkodás: új korszak kezdődik az adatvédelemben. Május 25-től lesújt a hatóság, akár több millió euros bírság is elképzelhető, ha valaki nem úgy kezeli az adatokat, ahogy az a nagy EU-s könyvben meg van írva. A GDPR körüli mizéria érinti a mi itteni online ténykedésünket is, elsősorban a hírlevelet, hiszen aki arra feliratkozott, annak az adatait valakinek az új (vagyis most már nagyon komolyan vett) szabályozás szerint kezelnie kell, olyanvalakinek, aki nevesítve van ez ügyben, mindenféle komoly, bürokratikus és protokolláris vonatkozással. Én legalábbis ezt túlzottan bürokratikusnak élem meg, hiszen az elmúlt több, mint 5 évben a minden héten egyszer, szombat reggel kiküldött hírlevélnek csak annyi volt a lényege, hogy az adott héten megjelent kb. 100-150 friss fül- orr- gégészeti cikkből kiválogattam a szerintem legjobb kb. 5-15 publikációt, és egyben kiküldtem azoknak, akiket érdekel a fül- orr- gégészet, és nem volt kedvük/idejük/technikájuk, hogy ezt a mazsolázást ugyanígy megtegyék. Azt még elfogadható elvárásnak tartottam, hogy a Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóságnál regisztráljam a blogot (NAIH-130785/2017. számon), de az a fajta dokumentációs kényszer, ami mostantól szigorú elvárás, jelenleg meghaladja a kapacitásomat.

Most éppen absztraktleadási határidő van (Ki adta le határidőre?... :-) ), meg cikket adunk be újsághoz, egy másikat újraírunk, meg elutazom, stb., és bírságot meg nem szeretnék fizetni, ezért úgy döntöttem, hogy átmenetileg felfüggesztem a hírlevelet. Ha majd lesz egy lélegzetvételnyi időm, és közben letisztul ez az egész őrület, akkor majd újragondolom a kérdést. Egy biztos, hogy hosszú távon az információátadásnak valami hasonló módját ki fogom gondolni. Ötletem, illetve Zsuzsival ötletünk már több is van, köztük olyan, is, ami relatív könnyen kivitelezhető. Az elutazás ilyen szempontból talán pont jól is jön ki, végig lehet gondolni, hogy mi a legjobb, mi az optimális jelen helyzetben. A hírlevél nem fog elveszni, csak átalakul.

Stay tuned hírlevél ügyben!

"Az orvosi tudomány fejlődésének történetében többször ismétlődik azon tapasztalat, mely szerint bizonyos kezelési módszerek egyrészről nagy lelkesedéssel fogadtatnak, majd meg mint roszak és czélszerütlenek élénken vissza lesznek utasítva. Ilyen sorsban részesült a mesterséges dobhártya is, mely Amerikában és Angolhonban, Ausztriában és Magyarországban általánosan felkaroltatott, de Németországban közönyösséggel, míg Francziaországban megvetéssel lett megemlítve. Felbátorítva és indíttatva Grubernek a mesterséges dobhártyára vonatkozó legújabb eredményei által én is megkísértem kartársaim figyelmét e sok esetben igen hathatós és háladatos módszerre fordítani, kiválón Toynbee és Gruber közleményeire támaszkodva, ezekhez hozzáadva saját észleleteimet.
E találmány nem új. Már majdnem két század óta fáradoznak mesterséges dobhártya alakításán és sikeres alkalmazásán. Első sorban Marcus Banker (Disputatio De Auditione Laesa. Wittenbergae 1640) jávorszarvas körmébőlkészített csövet ajánl, melynek végére disznóhólyag van felfeszítve, melyet 1793-ben Leschevin tökéletesíteni iparkodott."
Orvosi Hetilap, 1879, Lichtenberger Kornél fülorvos

Szóval az első dobhártyapótlást már 1640-ben megpróbálták, tehát ez az eljárás közel 400 éves. Kérdés, hogy nevezhetjük-e műtétnek, ha valaki egy jávorszarvas körömdarabjára helyezett disznóhólyag szeletet rárak egy lyukas dobhártyára? Nem okvetlen, mert eljárásnak eljárás, de legalábbis az én fogalmaim szerint nem operáció, mert nem történik szöveti manipuláció. Ennek megfelelően az első dobhártyapótló műtétet a porosz Emil Berthold végezte 1878. augusztus elsején. Ő egy az alkarról vett bőrdarabot ültetett a lyukas dobhártyára, miután a perforáció széleit felfrissítette. Természetesen nem lenne kellően orvosi a téma, ha nem lenne valaki, aki szerint ő előbb végzett ilyen műtétet. Az amerikai Edward T. Ely állítólag már 1878 júniusában elvégzett egy pont ugyanilyen beavatkozást, csak éppen akkor még nem tette közhírré, hanem csak a rákövetkező évben (History of myringoplasty and tympanoplasty type I). Nagyon hasonló ügy a Luc-Caldwell műtétnél is előfordult az 1800-as évek végén (Az arcüreg Luc-Caldwell műtéte).

Egyébként visszatérre az 1640-es Banker-féle beavatkozásra, a disznóhólyag sok minden másra is jó volt annak idején, például focilabdának is:

(képforrás: Pig bladders were the original American football)

A pilomathrixoma egy jóindulatú, szőrtüsző eredetű bőrfüggelék daganat. Általában 0,5-3 cm-es, szoliter, tünetmentes, kemény csomóként jelenik meg, amely a bőr színével azonos, vagy bevérzésnek köszönhetően vöröses-lilás elszíneződés kíséri.

Az esetek mintegy felében a fej-nyak regióban (arc, preauricularis regio, szemhéj, homlok, skalp, nyak oldalsó és hátsó része) fordulnak elő, de a végtagok és törzs területén is megjelenhetnek. Pontos epidemiológiai adatok hiányoznak, döntően gyermekeket érint a megbetegedés, irodalmi adatok alapján bimodális életkor szerinti megoszlás figyelhető meg, 5-15 éves, valamint 50-65 éves korban, jellemző az enyhe női dominancia.

A megbetegedés pontos háttere nem ismert, a legtöbb izolált pilomathrixomában kimutatható a  CTNNB1 gén mutációja. Rosszindulatú elfajulása, a pilomatrix carcinoma igen ritka.

Kezelése sebészi kimetszés. Többszörös bőrelváltozások megjelenése részjelensége lehet egyes öröklődő tünetegyütteseknek, mint Gardner szindróma, distrophia myotonica, és Rubinstein-Taybi szindróma. 

Differenciáldiagnosztikai szempontból az alábbiak megfontolandóak:

Rovarcsípés, szőrtüszőgyulladás, folliculoma, basalioma, calcinosis cutis, melanoma, bőr pseudolymphoma, laphámrák, cutan T-sejtes lymphoma, dermatofibrosarcoma protuberans, egyéb tumorok bőr manifesztációja vagy metastasisa, keratoachantoma, osteoma cutis, trichilemmoma, trichoepithelioma, TBC

Forrás:

www.pathologyoutlines.com

https://emedicine.medscape.com/article/1058965-overview

Múlt héten volt szerencsém részt venni a Péterfy Sándor utcai Kórházban “A nyálmirigysebészet elméleti és gyakorlati kérdései” című tanfolyamon. Ez a kurzus nagy űrt tölt be, hiszen Magyarországon nincs másik, a nyálmirigyekkel foglalkozó tanfolyam. Márpedig ez egy olyan téma, ami külön figyelmet igényel, speciális anatómiai-élettani okok miatt, és különösen a parotissebészetben a n. facialis miatt, aminek a sérülése egy életre meghatározza egy beteg arcának a karakterét, és nem jó irányba...

A tanfolyam nagyon hasznos volt, tessék elmenni rá, ha valaki valaha is hozzá akar nyúlni nyálmirigyhez sebészi úton, mert itt töményen megkapja az információt, az instrukciókat azoktól, akik legtöbbet foglalkoznak ilyen betegséggel. Huszka Főorvos Úr vitte tovább a volumenében legnagyobb magyar nyálmirigysebészeti profilt Kerepestarcsáról, amihez most már hozzájárul Radvánszky Főorvos Úr nyálmirigy endoszkópiás új technikája is.

Általában, ha megjárok egy tanfolyamot, akkor 1-2 gondolatot ki szoktam emelni itt a blogon. Most is volt 1-2 olyan momentum, amiről azt gondolom, hogy szót érdemelne itt is. Például Vass Tanár Úr ismertette az új cytológiai beosztást, amit illene alkalmaznunk, vagyis nem is nekünk, hanem a patológus kollégáknak, mert az uniformizáláson túl, sokat segíthet a prognosztikában, és megfelelő betegutak kialakításában (The Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology (MSRSGC): an ASC-IAC–sponsored system for reporting salivary gland fine-needle aspiration). Az idézett cikkből kifényképeztem a beosztást, aminek (egyik) lényege, hogy mind a hat diagnosztikus kategóriához lehet rendelni egy "Risk of Malignacy" százalékot, azaz meg lehet jósolni, hogy ha egy adott cytológiai lelet esetén milyen eséllyel fordulhat elő rosszindulatú daganat:

Illetve ami még fontos, hogy a rosszindulatú daganatok 6 fajtája fordul elő gyakran, amik között vannak low grade, tehát kevésbé malignusak (acinus sejtes carcinoma, mucoepidermoid carcinoma), intermediate grade tumorok (adenoid cysticus carcinoma, carcinoma ex pleiomorph adenoma), illetve high grade, kvázi nagyon rosszindulatú daganatok (salivary duct carcinoma, adenocarcinoma). Persze ez nem azt jelenti, hogy az acinus sejtes carcinoma milyen jó, az adenocarcinoma meg garantáltan halálos, mert azért egyéni variációk lehetnek, de azért irányt és sanszokat mutat.

Másrészt Gerlinger Professzor Úr felhívta a figyelmet bizonyos prognosztikai faktorokra. Például a T1/2 klinikai stádium szignifikánsan jobb prognózisú, mint a T3/4 stádium. Ugyanígy a low grade jobb, mint a high grade tumor. Az N+ stádium rosszabbat jelent prognosztikai szempontból, mint az N0, és ugyanígy a n. facialis paresise, és a fájdalom is. Illetve Gerlinger Professzor Úr előadása alapján a nyak menedzsmentjéről én is szintetizáltam egy diát:

Szóval érdekes, átfogó, és hasznos a tanfolyam, mindenkinek ajánlom. És csak egyetérteni lehet Rásonyi-Kovács Főorvos Úr hozzászólásával, ami a tanfolyam zárásán hangzott el: Külön elismerés jár azért, hogy közkórházban, lényegében klinikai háttér nélkül is sikerül most már többedszer nívós tanfolyamot létrehozni.

Most jelent meg egy összefoglaló az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben a hangvillavizsgálatok pontosságáról (Diagnostic Accuracy of Tuning Fork Tests for Hearing Loss: A Systematic Review). Érdekes és izgalmas kérdés, mert a hangvilla egy alapeszköz a fülészetben, régről ismert, mindig kéznél van, és olcsó. Ugyanakkor ma már a komplex, szubjektív és objektív hallásvizsgálatok, képalkotó eljárások időszakát éljük, ahol a hangvilla kezd eléggé a háttérbe szorulni. Pedig nem rossz, gyors tájékozódásra, megerősítésre, az audiológiai leletek ellenőrzésére kiváló lehet. Viszont pont ezért jó tudni tudományos megközelítésből, hogy mit várhatunk  a hangvillától.

Ebben a fenti összefoglalóban 17 cikket tudtak elemezni a szerzők, amik a témával foglalkoznak. Alapvetően 256 ill. 512 Hz-es hangvillák használatával születtek eddig kutatások, amik természetesen nagyon heterogének, pl. gyerek- vagy felnőttek bevonásával készültek a vizsgálatok, mik voltak a vizsgált paraméterek, végcélok, milyen anyagból volt a hangvilla, hogyan tartották a hangvillát, stb. De azért következtetéseket le lehet vonni így is.

A vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően a Rinne teszt pontossága a kutatások szerint nagyon tág határok között mozog. 256 Hz-es hangvillával elvégzett Rinne teszt esetében a szenzitivitás 43 és 91% között mozog, míg a specificitás 50 és 100% között. Az 512 Hz-es hangvilla esetében még durvább a szenzitivitás spektruma,16-87%, a specificitás viszont hasonló, 55-100%. A fenti adatokat alátámasztja az, hogy 6 olyan kutatást találtak az összefoglaló szerzői, amiben konkrétan összehasonlították a 256 és az 512 Hz-es hangvillákat, és ebből 5-ben az jött ki, hogy a 256 Hz-es hangvilla szenzitívebb a vezetéses halláscsökkenés kimutatását illetően, mint az 512 Hz-es, viszont a specificitást illetően inkább az 512 Hz-es a jobb.

A Rinne vizsgálattal kimutatható, legkisebb mértékű vezetéses halláscsökkenés konkrét értéke is nagyon tág határok között mozog az irodalom alapján, ez 13 és 40 dB között változik. Ehhez képest a Weber teszt talán jobbnak mondható - ha az almát össze lehet hasonlítani a körtével -, mert azzal a két fül között 2,5 - 4 dB különbség már kimutatható. Érdekes módon a maszkolás a specifitást nem változtatja a rendelkezésre álló adatok alapján, ugyanakkor a szenzitivitást 2-8%-kal növeli. Emellett egy kutatás foglalkozott csak a hangvillák anyagával, ahol azt találták, hogy az acél hangvilla segítségével 8 dB-lel kisebb lég-csont közt ki lehet mutatni, mint az alumínium hangvillával.

Szóval jó ez a hangvilla, de nem a világ legmegbízhatóbb vizsgálóeszköze. Segíthet megerősíteni a klinikai gyanút, de azért érdemes kétkedve fogadni az eredményeket. Viszont már nem egy olyan esetem volt, amikor hallásjavító műtétre küldtek beteget, mivel az audiogram vezetéses, vagy vezetéses dominanciájú halláscsökkenést mutatott, de a hangvilla felvetette a gyanút, hogy mégis csak percepciós a probléma, és a kontroll audio-n - a problémát ismerve - már tényleg az idegi csökkenés igazolódott.

Korábbi írások a témában:

Híres fül- orr- gégészek: Heinrich Adolf Rinne
Rinne teszt: hogyan tartsuk a hangvillát?
Hallásvizsgálat: mi az a lég- és csontvezetés?

Most jelent meg egy nagyon jó összefoglaló a Laryngoscope-ban a krónikus dobhártya-gyulladás kezeléséről (Management of myringitis: Current concepts and review), ami szerencsére nem csőlátó módon kizárólag a kezelésről szól, hanem minden szempontból egy jó review.

Ami a betegséget magát illeti, a krónikus dobhártya-gyulladás a dobhártya külső, elszarusodó laphám rétegének elvesztését jelenti kisebb vagy nagyobb területen, ami legalább egy hónapja áll fenn, és nincs mögötte középfül-gyulladás. Ez azt is jelenti, hogy a krónikus dobhártya-gyulladást alapvetően inkább a hallójárat-gyulladások közé lehet sorolni. A kialakulásának pontos oka nem ismert, de leggyakrabban bakteriális fertőzés, illetve a fülben végzett manipuláció (fültisztítás, vagy orvosi beavatkozás) kerül elő az irodalomban, bár ez utóbbihoz hozzá tartozik, hogy a krónikus dobhártya-gyulladásos betegek jelentős részénél nem volt korábban a dobhártyát is érintő manipuláció.

A krónikus dobhártya-gyulladás jellemzően enyhe, de tartós fülpanaszokat okoz, mint például hallásromlás, (nem túl jó szagú) fülfolyás, teltségérzés a fülben, vagy viszketés. A fül mikroszkópos vizsgálata során kerül felismerésre, azonban a diagnózis felállítását megnehezíti, hogy sokszor társul hozzá hallójárat-gyulladás (vagy pont az a kiváltó oka!), illetve össze lehet keverni a krónikus középfül-gyulladással.

Születtek már mindenféle beosztások is a krónikus dobhártya-gyulladások osztályozására, például alább itt a 2011-es Kim-féle beosztás (Clinical characteristics of granular myringitis treated with castellani solution)

Ezzel az a gond, hogy bár ő javasolja az polypoid és az ulceratívon belüli további felosztást, valójában emögé az esetleges még pontosabb, az összehasonlíthatóságot javító dokumentáción túl, nem tud mást tenni, a cikkében később csak a polypoid és az ulceratív forma van tovább tárgyalva, az alcsoportok említésre sem kerülnek. A 2006-os Wolf és munkatársai által létrehozott beosztás máshogy közelíti meg a dolgot, ő egymás utáni stádiumokba sorolja be a látott kép alapján betegséget (Granular myringitis: Incidence and clinical characteristics).
I. stádium: Fokális de-epitelizáció, granulációs szövettel vagy anélkül, pörkkel fedve, vagy anélkül.
II. stádium: Polypoid szövetszaporulat, mely akár vérezhet, ha a hozzányúlunk, és váladékozást is okozhat.
III. Az egész, vagy közel az egész dobhártya diffúz érintettsége.
IV. Ugyanaz, mint a III. stádum, plusz masszív polypképződés, mely obturálja a hallójáratot, vagy akár szekunder hallójáratszűkületet okoz.

A krónikus dobhártya-gyulladás kezelése alapvetően helyileg történik, tehát szóba sem jön szisztémás kezelés, például antibiotikum tabletta formában. A helyi kezelés lehet olyan, hogy a beteg otthon csepegtet a fülébe. A kutatások során nézték az antibiotikumos fülcseppet, a hidrogén-peroxidos, ecetsavas cseppet, de még 5-FU-s cseppet is. A helyi kezelés másik módja, amikor az orvos ecseteli mikroszkóp segítségével a dobhártyát. Az ecsetelő anyagok között tradícionálisan elterjedt a triklór-ecetsav, bár TCA-val nem volt eddig semmilyen érdemi kutatás. Ugyanez a kategória a szteroidos ecsetelés, szteroid krémmel kenegetés. Ez is elterjedt, de valójában tudományosan nem bevizsgált eljárás. Ezüst nitrátos ecsetelést viszont néztek study szinten is. A helyi kezelés harmadik fajtája a műtéti jellegű beavatkozás, ami lehet az exophyt granuláció, a polypok eltávolítása mechanikusan, és lézerrel is, ez utóbbival kapcsolatban meglehetősen sok publikáció született.

Az a nehéz kérdés, hogy mi az optimális kezelés, a fentiek közül mit válasszunk. Erre vonatkozóan már (még) kevesebb konkrétum áll rendelkezésre. Nyilván itt is érvényesíthető az az alapelv, hogy először a kevésbé invazív kezelést érdemes próbálni, és csak utána legyen műtét. Illetve a “cost-effectiveness”-t is számításba kell venni, de ez nagyjából megegyezik a az előzővel, mert a műtét drágább, mint az egyéb helyi kezelés. Végül megszabják a lehetőségek is, mert a világ végén, ahol heti egy fül- orr- gégészeti rendelés van, ott nem lehet 2-3 naponta visszarendelni a beteget helyi kezelésre.

Mindenesetre én a magam részéről a száraz kezelést preferálom, nem annyira a nedves, fülcseppes terápiát. És ebben a kérdésben nem vagyok kifejezetten evidence-based, mert amit tanítottak anno, az elég jól bevált, hiába nincsenek mögötte prospektív, randomizált kutatások. Exophyt elváltozás, polypok esetén a TCA-s edzést és a szteroidkrémet használok, sima hámhiányos, vagy nem annyira exophyt eltérés esetén sima bórsavpor befúvást alkalmazok, ha az nem elég, akkor jön a szteroid krém, vagy esetleg Mikulicz kenőcs. Eddig csak egy alkalommal jutottam el odáig, hogy lézerezzek, mást nem csináltam. Minden terápiának egyébként az a veszélye, hogy kilyukad a dobhártya, és ez a Laryngoscope review szerint bármelyik fajta kezelésnél előfordulhat, nagyságrendileg hasonló arányban. Szerencsére nekem eddig ilyen nem volt, de ez nem jelenti azt, hogy a jövő héten, vagy később ne forduljon elő.

Most már több, mint 10 éve foglalkozom online egészségügyi felvilágosítással, és már többször is szembesültem vele, hogy amellett, hogy milyen jó lehetőség az internet a betegfelvilágosításra, mennyire veszélyes üzem is egyben. Tele van csomó megbízhatatlan információval, ami sokszor nem hogy segíti, de rontja, veszélyezteti a betegellátást, vagy akár közvetlenül a beteg életét is. Az online egészségügyi információ minőségéről tavaly írtunk is egy összefoglaló közleményt Varga Zsuzsival (Cikkünk az online egészségügyi információ minőségéről az Orvostovábbképző Szemlében). Ebben amellett, hogy rávilágítottunk a problémákra, próbáltunk megoldási, javítási lehetőségeket is ajánlani.

Az egyik lehetséges út, hogy a betegeknek egy minősítési rendszerben ajánlunk egészségügyi weboldalakat. A legtutibb az lenne, ha a weboldalakat szakmailag minősítenénk, és akkor egyértelmű lenne, hogy mit hol kell keresni, hol, milyen szakmai minőségű tartalommal fogunk találkozni. A gond ezzel az, hogy ez egy lehetetlen feladat. Például a legnagyobb magyar egészségügyi portálnak, a Házipatikának kb. 30.000 tartalma, bejegyzése, egészségügyi híre, betegségleírása, stb. van. Ki tudja azt felvállalni, hogy ezt mind átnézi szakmailag, és minősíti? Senki. És ez csak egy magyar oldal, rajta kívül van egy csomó más is. Szakmailag maximum nagyon szűk területen, 1-1 konkrét betegség alapján lehet minősíteni, de ez nagy munka, és nem általánosítható.

Egy áthidaló lehetőség a hitelesség szempontjából való elbírálás. Ilyen a svájci székhelyű Health on the Net alapítvány HONcode tanúsítványa is, amelyet annak idején ez a blog is megszerzett (HONcode bizonyítvány blogunknak). Az alapvetően a transzparenciát vizsgáló HONcode, illetve más kritériumrendszer (pl. JAMA benchmark) esetében már bebizonyosodott, hogy amelyik honlap hitelesség szempontjából jobb megítélés alá esik (azaz megkapta a HONcode-ot, vagy jobb pontot kapott a JAMA benchmark vizsgálaton), ott statisztikailag jobb eséllyel találunk szakmailag is jobb információt. Ezt igazolták a depresszió kapcsán (Quality of Web-based information on depression), Perthes kórban (Perthes Disease: The Quality and Reliability of Information on the Internet), vagy a fül- orr- gégészetben pl. a ventillációs tubus kapcsán is (Consulting Dr. Google: Quality of Online Resources About Tympanostomy Tube Placement), és még jópár ilyen kutatás történt.

Ugyanakkor a HONcode pár éve fizetőssé vált, és a svájci székhelyű, angol nyelven működő alapítvány pecsétje nem igazán terjedt el és vált ismertté Magyarországon. Arról nem beszélve, hogy ez egy közel 20 éve kifejlesztett tanúsítvány, az internet pedig markánsan, folyamatosan változik. Főleg ezek miatt tavaly kifejlesztettünk egy magyar tanúsítványt, ami a keresztségben az EgészségKommandó nevet kapta, és a pecsétje itt van a blogon, a jobb oldali hasábban. Maga a projekt az e-kommando.hu oldalon érhető el, az összes vizsgált indikátor, paraméter ott nyilvánosan közzé van téve. Tavaly augusztus óta működik nyilvánosan a projekt, melynek vizsgálati módszerét egy metodikai cikkben most leközöltük az Orvosi Hetilapban, és most jelent meg open access formában nyilvánosan (Rendszer az egészségügyi weboldalak hitelesítésére). Mindenkinek ajánlom, akit érdekel az egészségügyi információ minősítésének kérdései, előnyei, nehézségei. Illetve minden betegnek, laikusnak felhívnám a figyelmét, hogy ha egészségügyi kérdésről olvasgat a neten, mindig nézze meg, hogy ott van-e, hogy ki írta az adott szöveget, egészségügyi-e a végzettsége, hogy mikor írta, hivatkozik-e forrásokra, stb. Semmit sem vegyünk automatikusan készpénznek, mindig kétkedjünk legalább egy kicsit!

A napokban jelent meg a legfrissebb AAO-HNSF ajánlás a rekedtség (dysphonia) menedzselésére (Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update)). Ez nem egy teljesen vadiúj dolog, hanem az előző, 2009-es guideline frissítése (Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia)). A legfontosabb elemeit összeszedtem ide:

A guideline a következő kiemelt ajánlásokat (strong recommendations) teszi:

- A dysphoniával (rekedtség) küzdő betegeknél az anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat során fel kell ismerni azokat a tényezőket, amik sürgősséggel további, még részletesebb gégevizsgálatot tehetnek szükségessé, pl. fej-nyaki, vagy mellkasi műtét a közelmúltban; endotrachealis intubáció; nyaki terime; légzészavar, stridor; dohányzás; professzionális hanghasználat.
- Ajánljunk hangterápiát azoknak a betegeknek, akinek olyan problémája van, ami uralható, kezelhető hangterápiával.
- Rutinszerűen ne írjunk fel antibiotikumot dysphonia esetén.

A guideline a következő további ajánlásokat (recommendations) teszi:

- El kell különíteni a dysphonia azon megjelenésíeit, ahol a hangminőség, a hangmagasság, vagy a hangosság, hangerő megváltozása a kommunikációt is nehezíti, és rontja az életminőséget.
- A klinikusnak az anamnézisfelvétel és a fizikális vizsgálat során meg kell próbálni kideríteni, hogy lehet-e olyan oka a dysphoniának, ami megváltoztathatja a kezelési tervet. Pl. reflux, neurológiai betegségek, autoimmun betegségek, a gége működését is potenciálisan befolyásoló gyógyszerek szedése (antihisztaminok, antipszichotikumok, vérhigító hematoma esetén, stb.)
- Laryngoscopiát kell végezni, ha 4 héten belül nem javul a beteg panasza, vagy felmerül fajsúlyosabb betegség a háttérben. Laryngoscopia = a gégetükrözés, nem (okvetlen) altatásban végzett mikroszkópos gégevizsgálat.
- Szintén szükséges laryngoscopia, mielőtt hangterápiát kezdünk, vagy beszédterapeutához küldjük a beteget.
- A betegnek műtéti beavatkozást kell felajánlani, ha olyan elváltozás áll a dysphonia hátterében, ami műthető, vagy műtendő, pl. rosszindulatú daganatra van gyanú, konzervatív kezelésre nem javuló jóindulatú gégeelváltozás, glottis insufficiencia.
- Spazmódikus dysphonia és egyéb gége dystonia esetén a beteget oda kell irányítani, ahol erre botox kezelést tudnak nyújtani.
- A betegeket oktatni kell a dysphonia megelőzésére, vagy kordában tartására vonatkozóan. Elsősorban életmódbeli, környezeti tényezőkről kell felvilágosítani őket, pl, reflux, dohányzás szerepe, gyógyszerek, hanghasználati kérdések, kiabálás, stb.
- A betegeket után kell követni, és dokumentálni, hogy miként alakultak a panaszai a kezelést követően.
- A gége vizualizációja előtt/helyett ne kérjünk rutinszerűen rétegfelvételt, CT-t, vagy MRI-t.
- Ugyanezen elven, ne írjunk rutinszerűen reflux elleni gyógyszert vagy szteroidot a betegnek a gége vizualizációja előtt/helyett.
- Dysphoniás betegnek bármelyik időpillanatban meg lehet ajánlani laryngoscopiát.

Végül itt, ennél az utolsó pontnál bújik ki egyértelműen a szög a zsákból. Ha valaki magyar emberként  olvassa a szöveget, furcsa lehet, hogy ilyeneket írnak benne, hogy előbb-utóbb gégetükrözésre van szüksége a betegnek, ha rekedt. Miért, nem azzal indul a dolog, hogy belenézünk a gégébe?? De igen, itthon igen. Csakhogy tőlünk nyugatabbra, a betegek nem kapásból jutnak el, vagy tudnak elmenni specialistához, hanem sokszor az alapellátásban kezdik el kezelni őket. Tehát a dysphoniás betegek sem okvetlen kapásból fül- orr- gégészeten kezdenek, sőt, egy részük nem is jut el oda. Így egyből érthetővé válik, mit miért fogalmaznak így. Ez az ajánlás valójában nem (csak) a fül- orr- gégészeknek szól, hanem az alapellátóknak, és esetleg a sürgősségi ellátóknak. Ugyanúgy, mint ahogy a melléküreg-gyulladásnál (Bréking: új USA ajánlás a felnőttkori sinusitis kezeléséhez), vagy a gyermekkori allergiás náthánál (Bréking: új USA ajánlás a gyermekkori allergiás nátha kezeléséhez).