Azt tudtam, hogy az, aki orvosi pályát választ, nagyobb eséllyel számíthat kiégésre, burnout-ra, mint amilyen eséllyel az előfordul sok más szellemi foglalkozás esetében. De azt nem gondoltam volna, hogy a fül- orr- gégészet a többi sebészi szakmához képest is veszélyesebb terület ilyen szempontból. Márpedig így van, legalábbis egy 2011-es Annals of Surgery-ben közzétett kutatás szerint (Distress and career satisfaction among 14 surgical specialties, comparing academic and private practice settings), bár a traumatológusoknál és az urológusoknál ez még gyakrabban fordul elő, mint nálunk.

Ez a jelenség (nem) meglepő módon már a rezidenseket is érinti, és ezzel a jelenséggel muszáj kezdeni valamit. Elég kellemetlen, ha valaki még le sem szakvizsgázik, de máris megcsömörlik a munkájában... Éppen ezért, most az Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben leközöltek két lehetséges módszert, ami a segíthet elkerülni a kiégést (Two Novel Approaches to Improve Otolaryngology Resident Wellness: The ACGME Back to Bedside Initiative.). Ezeket maguk a rezidensek, szakorvosjelöltek találták ki, és próbaképpen két helyen alkalmazzák is már őket az USA-ban, az egyiket Aurora-ban (Colorado), a másikat Ann Arbor-ban (Michigan).

Az colorado-i módszer az, hogy az egyetem szervez a betegeknek felvilágosító alkalmakat, amiket rezidensek vezetnek, és különböző fül- orr-gégészeti témában tartanak edukációs előadásokat. A résztvevő rezidensek kreditet kapnak ezért, amiket részben szakmai (pl. tankönyv), részben nem szakmai dolgokra (kulináris élvezetek) válthatnak be. Ezzel szeretnék még közelebb hozni a rezidenseket és a betegeket, valamint hogy közvetlenebbül érezhessék a munkájuk jótékony hatását, és a potitív visszajelzéseket. A másik, michigan-i módszer lényege, hogy úgy próbálják meg közelebb hozni a betegeket és a rezidenseket, hogy a betegek a velük kapcsolatba kerülő rezidensről kapnak egy bemutatkozó kártyát, amin a rezidens főbb tanulmányi adatai, illetve pár személyes jellemzője is fel van tüntetve, pl. családjáról, vagy a hobbijáról. Cserébe a betegeknek is jobban "ki kell tárulkozni" a rezidensek felé. A rezidenseknek emellett, vagyis erre alapozva 3 havonta szerveznek fókuszcsoportos foglalkozást, aminek keretében kibeszélik a tapasztalatokat

Érdekes kezdeményezések, bár így messziről nehéz megítélni, hogy mennyire hatékonyak, hogy működnek. De nyilván valamit megmozgat, gondolkodásra késztet, és az már önmagában jó. Érdemes lenne nálunk is felmérni a burnout-tal kapcsolatos helyzetet, és valamit tenni. Elég komoly a külföldre távozás és a pályaelhagyás mértéke, bár nyilván ennek csak egy (kisebb) része köthető a kiégéshez. De ha legalább azon lehetne változtatni, már jók vagyunk.

Sajnos idén elmarad a Dél-Pesti Kórház Rhinológiai Napok, de arra gondoltam, hogy az oda szánt előadásom velejét közzéteszem itt, hogy ne vesszen el az információ. Egyébként a FESS műtét utógondozás és utánkövetés lett volna az előadásom témája. Azon belül szerintem legfontosabb, hogy a FESS műtét utáni gondozást lehet evidencia szinten is végezni, mert ahhoz már elég sok kutatás történt a témában. És ha már ilyenek vannak, akkor illik ahhoz tartani magunkat. Ugyanis FESS műtét után a megfelelő gondozás javít a beteg helyzetén, a nem megfelelő viszont ronthat ahhoz képest, mintha műtét után hozzá sem nyúlnánk a beteghez, és semmiféle kiegészítő posztoperatív kezelést nem kapna.

Azt is figyelembe kell venni, hogy a posztoperatív gondozás céljai és eszközei is különbözőek lehetnek, és ezeket össze kell valahogy hangolni, ami nem mindig könnyű. Ez alatt azt értem, hogy például a műtét utáni gondozás célja az is, hogy javítsa a beteg életminőségét a felépülési szakban, hogy kevesebb panasza legyen műtét után, de célja az is, hogy megelőzzük a műtét utáni késői szövődményeket (pl. kagyló lehegesedés, üregek lezáródása stb.), illetve a recidíva/reoperáció arányát csökkentsük. Például a műtét utáni orr kitakarítás a hosszú távú célokat segíti, mert csökkentheti a kóros hegesedést, viszont aktuálisan nagyon kellemetlen a betegnek, fáj, ezért rontja az életminőséget, tehát a két cél itt éppen szembemegy egymásnak.

A másik fontos dolog, hogy egy eljárás hatékonyságát többféleképpen lehet mérni. A vizsgálatokban szokás az életminőséget nézni (VAS, SNOT22, stb.), az endoszkópos képet (Lund-Kennedy endoscopic score, stb.), a CT képet (Lund-Mackay score), illetve a recidiva-rátát, a polipok visszanövésének idejét (ha polipos, CRSwNP-s a beteg), illetve az újabb műtét szükségességének idejét. Az én személyes véleményem az, hogy a 2 legfontosabb dolog a beteg életminősége, és a recidiva/reoperáció kérdése, tehát hogy mikor újul ki a betegség. Szóval tök jó, ha mondjuk egy valamilyen műtét utáni gondozási művelettel javítunk az endoszkópos képen, de ha nem javítja a beteg műtét utáni panaszait, és nem lassítja a recidivát, akkor majdnem mindegy, hogy milyen az endoszkópos kép, és hasonlóan gondolkodom a CT-ről is.

Elég sok irodalmat átnéztem, és nekem legtöbbet a 2016-os Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations ajánlás segített, aminek létrejöttében az összes, nemzetközileg magas szinten jegyzett rhinologus részt vett, viszont a gondozási rész alapjait a 2011-es International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis nagyon gondos és olvasmányos review alapozta meg. Ezek alapján a következő evidence-based gondozási stratégiákat, módszereket lehet alkalmazni FESS műtétet követően:

1. Javasolt utógondozási lehetőségek:

- Orrmosás:
“B” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat és endoszkópos képet
- 24-48 órával a műtét után, izotoniás sóoldattal napi 1-4x, 2-240ml (!)
- Rövid távon egyértelműen jó, a hosszú távú jótékony hatása kérdéses, bár maga a krónikus melléküreggyulladás FESS műtét nélküli kezelésében jótékony hatást írtak le

- Sebterület debridement, endoszkópos takarítás:
“B" szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti az adhéziókat
- Az első 1-2 hétben érdemes, heti 1-3x
- Bár maga a takarítás nem jó érzés, mégis javítja a panaszokat rövid távon a műtétet követően, és a hosszú távú eredményeket illetően is hasznos lehet

- Lokálszteroid:
“A” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti a recidíva-rátát/késlelteti a polipok megjelenését
- Tartósan javasolt
- Inkább hosszú távon hasznos

2. Opcionális, eseti elbírálást igénylő posztoperatív kezelési módok:

- Szisztémás antibiotikum (“B” szintű ajánlás)
Egyértelmű jótékony hatást statisztikailag a kutatások jellege miatt nem tudtak kimutatni, és ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (hasmenés, gombás fertőzés, rezisztens kórokozók kialakulása, allergia, stb.). Ugyanakkor esetileg jó lehet, ha purulens/felülfertőződött folyamatról van szó, természetesen lehet adni.

- Szisztémás szteroid (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Minimális jótékony hatást sikerült kimutatni, de ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (vércukor- és gyomorproblémák, hangulatváltozás, álmatlanság, stb.)

- Tamponálás, térkitartók (“B” szintű ajánlás)
A posztoperatív kóros hegesedést, középső kagyló medializáció esélyét csökkentik, de idegentest-reakciót okozhatnak, az eltávolításuk kellemetlen.

- Gyógyszerkibocsátó stentek (“A” szintű ajánlás)
Igazából még kevés az adat, és részben emiatt nem rutinszerűen elérhető.

3. Ellenjavallt a posztoperatív gondozásban:

- Lohasztó orrcseppek, spray-k (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Egyértelmű jótékony hatást eddig nem sikerült kimutatni, és túl nagy a mellékhatásveszély (rászokás - rhinitis medicamentosa, túlzott használat).

- Mytomycin C (“B” szintű ajánlás)
A lokális vagy szisztémás toxicitás veszélye miatt nem javasolt, amúgy sem olcsó.

2017-ben brazil kollégák foglalták össze a pajzsmirigy műtétek kapcsán felmerülő mellékpajzsmirigy alulműködés gondozását egy review-ban (itt) a Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery-ben, 2018 februárban pedig egy görög-német Head and Neckben megjelent tanulmányban (itt) olvashattunk a teljes pajzsmirigy eltávolítás utáni első posztoperatív napon mért szérum parathormon szint jelentőségéről. Ezekből a cikkekből szemezgettünk: 

Teljes pajzsmirigy eltávolítás után a leggyakoribb hosszú távú szövődmény a tartós hypoparathyreosis, azaz mellékpajzsmirigy alulműködés, incidenciája változó kb. 30-60%. A mellékpajzsmirigyek sérülése és alulműködése függ a sebészi technikától és a műtét kiterjedésétől. Ajánlott a mellékpajzsmirigyek műtét során természetes környezetükben történő identifikálása, óvatos preparatív technika, valamint a mirigyek és azok vascularizációjának megkímélése. Véletlenszerű eltávolításuk esetén javasolt rutinszerű autotranszplantációjuk. Tartós hypocalcaemiára hajlamosító tényező például, ha a műtét során kettőnél kevesebb mellékpajzsmirigy lebenyt sikerül csak azonosítani, a vérzés miatti reoperáció, Graves-kór, tömeges pajzsmirigy állomány, vagy műtét előtt mért alacsony szérum Ca értékek.

Intraoperatív parathormon (PTH) értékek meghatározása segíthet a korai hypocalcaemia felismerésében. Hypocalcaemia tünetei, vagy a szérum Ca 1,875 mmol/l alá csökkenése esetén kezelés szükséges (normál tartomány 2,1-2,6 mmol/l). Akut hypocalcaemia esetén szájon át vagy intravénásan is pótolható a calcium. A cél, hogy a szérum Ca szint a normál tartomány alsó határához közeli vagy kissé a normál tartomány alatti érték legyen. Tünetekkel kísért hypocalcaemia sürgősségi kórképnek tekintendő. Amennyiben a hagyományos kezelés nem jár sikerrel, akkor parathormon adása indokolt.   

Fent említett görög-német tanulmányban 100 totál thyroidectomián átesett betegnél azt vizsgálták, hogy a műtét előtti és műtét utáni első poszoperatív nap reggelén mért szérum parathormon szint közötti különbség hogyan függ össze a műtét utáni hypocalcaemiával. Azt találták, hogy a parathormon szintjének 56%-os csökkenése az első posztoperatív napon előre jelezheti a műtét utáni hypocalcaemiát 80%-os szenzitivitás és specificitás mellett.

Tavaly nyáron írtam egy bejegyzést "Áltudományok, predátor újságok" címmel, amiben leírtam azt a történetet, hogy egy idegkutató heccből 4 különböző "tudományos" folyóiratban is leközölte egy teljesen fiktív kutatását, amit a Csillagok Háborújából vett nevekkel és kifejezésekkel tűzdelt tele. Sem ez, sem a lehetetlen, meseszerű, és logikai bukfencekkel telerakott kutatás sem tűnt fel senkinek az újságoknál, és csak csak hab a tortán, hogy olyat nem lehetne elvileg, hogy egy kutatási eredményt több helyen is megjelentessen valaki.

Ez egy tipikusan az internethez köthető probléma, melynek okát kicsit messzebbről kell megközelíteni. A fenti jelenséget a kutatómunkák eredményeihez való szabad hozzáférés igénye, és a hagyományos publikáció macerás volta idézte elő elsősorban. A kutatók közlési kényszerben vannak, muszáj publikálniuk, mert jellemzően a megjelent cikkek száma, impakt faktora, stb. alapján kerül megítélés alá egy kutató munkája. Tehát ha törik, ha szakad, valahol, valamit többé-kevésbé rendszeresen meg kell jelentetniük. A klasszikus publikációs modell úgy működik, hogy ha valaki közzé akarja tenni a kutatási eredményét, akkor beküldi egy tudományos lapba. Ott a szerkesztő megítéli, hogy az újságba való-e a téma, és ha igen, akkor nagyjából megüti-e az adott folyóirat színvonalát. Ha igen, akkor kiküldi lektoroknak, akik szakmai szemmel alaposan átnézik. Ha ők is úgy ítélik meg, hogy jó az anyag, akkor az újság leközli a kutatást, a cikket. Ha a szerkesztő és/vagy a lektorok visszadobják az anyagot, akkor a szomorú kutató megy tovább egy másik laphoz, és ott is próbálkozik. Ez sajnos hónapokat, akár éveket is jelenthet, a cikket akár többször is át kell írni az adott újságok elvárásai alapján, és ez macera. Emellett pedig, ha sikerül végre elfogadtatni a kutatási anyagot egy újságban, akkor ezekhez az eredményekhez csak kevesen férnek hozzá, mert az újság pénzbe kerül. Egy jó orvosi újság esetén akár évi több százezer forint is lehet az előfizetés, bár most már külön a cikkeket is meg lehet venni, ami átlag 30-40 dollár.

A kutatási eredmények hozzáférését könnyítette meg az ún. open access publikáció elterjedése az interneten, amikor is az újságok online felületén a kiadók egyes cikkeket teljes terjedelmükben szabadon elérhetővé tesznek. Így mindenki szabadon hozzáfér az információhoz, ami előreviszi a tudományt, viszont valakinek ki kell fizetni a kiadó  költségeit, és ha azt nem az olvasó fogja, akkor a kutatónak kell. Ha valaki open access formában szeretne publikálni, simán akár 1000  eurót/dollárt, vagy még többet kell leperkálnia. Ami drága mulatság, sok kutatónak, labornak komoly probléma kifizetni, de nem mindenkinek. Ez utóbbi rétegre alapozva, illetve arra, hogy a kutatóknak muszáj publikálni, a klasszikus, elismert tudományos folyóiratok mellett kinőtt egy csomó parazita online "tudományos" újság, ezeket hívják predátor újságoknak. Ezek olyan, kizárólag online elérhető újságok, amik csak open access formában működnek, és lényegében érdemi lektorálás nélkül, a pénzért cserébe leközlik a kutatási anyagot. Úgy csinálnak, mintha jó nevű szakmai lapok lennének, meg mintha náluk is lenne lektorálás, de valójában nincsen. És ez baj, mert így nincs szakmai kontroll, mint azt a fenti példa is mutatja, teljesen valótlan dolgok is megjelenhetnek tudományos köntösbe bújtatva, ami már az álhír, fake news kategória, a tudomány meghamisítása. Olyan kutatási eredmények láthatnak így napvilágot, amiket a hagyományos újságok nem hajlandók leközölni, mert valami gond van velük, rossz volt a módszer választása, gyanúsak az eredmények, stb., viszont ezt az egyszeri olvasó nem biztos, hogy kiszűri.

Azért vettem elő megint ezt a témát, mert pár napja a világ vezető fül- orr- gégészeti folyóiratának, Laryngoscope-nak az open access "leányújságjában", a Laryngoscope Investigative Otolaryngology-ban megjelent egy közlemény Open access: Is there a predator at the door? címmel, ami erről a jelenségről szól, és segít abban, hogy megkülönböztessük a "jó" open access újságokat a megbízhatatlantól. A téma súlyát jelzi, hogy az összes valamire való nagy fül- orr- gégészeti újság főszerkesztője együtt írta ezt a kiáltványt.

Azt írják, hogy az elismert, illetve szabályosan működő open access újságok ismérvei a következők:
- A szerkesztőség tagjai neves specialisták, a területük elismert szakemberei;
- Az újságnak van ISSN száma (International Standard Serial Number);
- Az újságot az elismert open access folyóiratokat felsoroló Directory of Open Access Journals-ban számon tartják (DOAJ);
- Az újság kiadója tagja az Open Access Scholarly Publishers Association-nek (OASPA);
- Az újság kapcsolatban áll az adott szakma valamilyen elismert szervezetével;
- Az újság honlapján minden kapcsolati lehetőség egyértelműen és teljesen részletesen közzé van téve;
- A publikációval kapcsolatos minden költség egyértelműen jelezve van a felületen, és nincsen beküldéshez kapcsolt díj.

Ha pedig az alábbiakat látjuk, tapasztaljuk, akkor legyünk nagyon óvatosak:
- Rendkívül behízelgő módon invitálnak az adott újságban való publikálásra;
- Garantálják a gyors megjelenést;
- Az újság neve nagyon hasonlít valamelyik ismert újságra, de mégsem az;
- Az újság honlapján nincs cím vagy kapcsolattartáshoz információ;
- A kiadó és/vagy az újság célja homályosan van megfogalmazva;
- Nincs megemlítve a lektorálás (peer-review), illetve minimális beküldési feltételek;
- A cikket, kéziratot emailben kérik, nem pedig online szerkesztői felületen;
- Elvárást támasztanak legalább évi rendszeres közlés formájában, és az open access díjtől való eltekintésről nincs konkrét, egyértelmű szó.

Szóval ha valaki szakmai cikket olvas, vagy szakmai lapban szeretne publikálni, akkor a fentieket érdemes komolyan figyelembe venni. Egyrészt nem minden igaz, ami a neten olvasható, ez sajnos érvényes a szakmailag hitelesnek tűnő open access újságok esetében is. Az itt leközölt kutatási eredményeket kétkedve kell fogadni. Persze nem minden hamis, ami ezeken a felületeken elérhető, de lényegében nincs hitelesítve az itt közölt információ. Másrészt orvosként senki ne essen bele abba a csapdába, hogy engedve a szirén-éneknek egy ál-szakmai lapban való publikálás kedvéért dolgozik hónapokat, rosszabb esetben éveket. Az emailben érkező felkérés legyezi az ember hiúságát, de ez csapda. Egy jó újság nem kéreget cikkeket, küldenek oda eleget kérés nélkül is.

Fontos összefoglaló cikk jelent meg az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben az evidencia alapú perioperatív antibiotikus védelemről fül- orr- gégészeti műtétek során (Evidence-Based Use of Perioperative Antibiotics in Otolaryngology). 7671 cikk képezte a review alapját, bár nyilván ebből kapásból kizártak jó sokat, de akkor is hatalmas adatbázisból hozták létre az ajánlást. A guideline nagyon jó irányokat mutat, de ha hozzávesszük a megjegyzéseket, akkor némileg csökken az értéke. De mindegy, így is sokkal jobb, hogy van ilyen, mintha nem lenne, mert ezzel lehet érdemben csökkenteni az antibiotikum rezisztencia továbbgyűrűzését, a mellékhatásokat elkerülni, és lefaragni némileg a költségeket is. Természetesen egy ilyen lista nem tud lefedni mindent, de remélhetőleg az idő előrehaladtával egyre tökéletesebb lesz. Ahol bizonytalanságok vannak, ott egyéni mérlegelés szükséges, és nem szabad nem figyelembe venni, hogy egy "A" szintű (erős) ajánlás teljesen más elbírálás alá kell, hogy essen, mint mondjuk egy "D" szintű (nagyon gyenge) ajánlás.

A veleje:

Nem kell rutinszerűen antibiotikum a műtét során:
- Mandulaműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Orrsövényműtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Egyszerű, primer orrplasztika, graft nélkül (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")
- Melléküregműtét posztop. (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Melléküregműtét pre/intraop. (legmagasabb evidencia: 5, ajánlás szintje: "D")
- Tiszta fülsebészeti műtét (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")
- Tiszta fej-nyaki műtét, pl. pajzsmirigy, parotis, nyaki blokkdisszekció (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")

Megjegyzések:
- Orrműtétek során, ha 48 óránál tovább van benn tampon, akkor mérlegelendő az antibiotikum adása a műtétet követően.
- Blokkdisszekciónál lehet mérlegelni intra- és posztoperatív antibiózist.

Intraoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated fülműtétek, pl. folyós fül, cholesteatoma (legmagasabb evidencia: 2b, ajánlás szintje: "C")
- Cochlearis implantáció (legmagasabb evidencia: 4, ajánlás szintje: "C")
- Lateral (clean) skull base (legmagasabb evidencia: 1a, ajánlás szintje: "A")

Érdekesség, hogy a cochlearis imlantáció során az FDA azért javasolja az intraoperatív védelmet, mert hogy a beavatkozás költségei nagyon magasak, tehát itt "nagyon biztosra kell menni", ami felülírja az egyéb tényezőket.

Intra- és posztoperatív antibiotikus védelem javasolt:
- Clean-contaminated nyaki műtétek. Figyelembe kell venni, hogy anaerob és gram negatív kórokozóra is lehet számítani (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "A")
- Anterior (clean-contaminated) skull base (legmagasabb evidencia: 2a, ajánlás szintje: "B")
- Komplex, revíziós orrplasztika, vagy septorhinoplastica (legmagasabb evidencia: 1b, ajánlás szintje: "B")

A szubjektív vizuális vertikális (SVV) vizsgálata a függőleges sík helyes érzékelésének képességét méri fel, amely vizuális, vesztibuláris és szomatoszenzoros információk feldolgozásán alapszik. A vizsgálat hasznos lehet mind perifériás és centrális vesztibuláris kórképekben, különösen féloldali akut otolith diszfunkció esetén, ahol a deviáció mértéke arányos az elváltozás időbeni fennállásával illetve kiterjedésének mértékével.

Az otolith működés megítélésére alkalmas klinikai vizsgálat például a vesztibulárisan kiváltott myogen potenciál (VEMP), a szubjektív vizuális vertikális (SVV) és vizuális horizont (SVH). A légvezetéses cervicalis VEMP (cVEMP) válasz a sacculo-colicus reflex produktuma, amely a sacculus funkciót tükrözi, míg a csontvezetéses ocularis VEMP (oVEMP) szelektíven képes mérni az utriculus funkciót. 

SVV egy sokat tanulmányozott vizsgáló eljárás, amely a páciens külvilághoz viszonyított dőlését képes megítélni. A 0 +/- 2 fok eltérést tekintjük normál tartománynak, az ettől nagyobb kitérés kóros. A dőlés síkjában észlelhető kitérés a statikus utriculus funkció zavarára utal. Féloldali perifériás (labyrinth és/vagy vestibularis ideg) lézió vagy pontomedullaris károsodás (vesztibuláris magok)  esetén a SVV kitérés iránya azonos oldali. Féloldali pontomesencephalon károsodás esetén a SVV deviáció az ellenoldalon észlelhető, míg thalamus vagy nucleus dentatus lézió esetén azonos vagy ellenoldali a kitérés iránya.

Egy 2014-es amerikai tanulmány idős betegeken hasonlította össze a VEMP és SVV vizsgálatok eredményeit, amely során azt találták, hogy a vödör-teszt eredményei mind nagyságukban és irányukban korrelálnak a csontvezetéses oVEMP-pel mért AR (asszimetria hányados) értékével, azonban a légvezetéses cVEMP vizsgálat AR értékekkel nem, amelyek sacculus szelektívek.

Egy 2015-ben megjelent tanulmányban indiai kollégák megnézték a vödör tesztet 100 igazoltan perifériás vesztibuláris károsodásban szenvedő beteg esetében és azt találták, hogy a neuritis vesztibuláris miatt szédülők 83%-ánál, a Meniére-betegségben szenvedők 55%-ánál, a BPPV-sek 71%-ánál és az egyéb perifériás vesztibuláris kórképekben szenvedők 15%-ánál abnormális eredmény született.

A "vödör teszt" egy egyszerűen kivitelezhető, költséghatékony, könnyen értékelhető, betegágy mellett elvégezhető módszer, amely a szédülésdiagnosztikában jól alkalmazható kiegészítő vizsgálatként, továbbá prognosztikai jelentősége van lezajlott vesztibuláris károsodás utáni felépülés monitorozása során.

 Forrás:

Subjective visual vertical after treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Ferreira MM¹, Ganança MM², Caovilla HH³. Braz J Otorhinolaryngol. 2017 Nov - Dec;83(6):659-664.

Subjective Visual Vertical in Various Vestibular Disorders by Using a Simple Bucket Test. Naik Chetana and Rane Jayesh Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Jun; 67(2): 180–184.

Evaluation of a bedside test of utricular function – the bucket test – in older individuals. DANIEL Q. SUN,¹ M. GERALDINE ZUNIGA,² MARCELA DAVALOS-BICHARA,¹ JOHN P. CAREY,¹ and YURI AGRAWAL^1. Acta Otolaryngol. 2014 Apr; 134(4): 382–389.

Facebookon követem a New England Journal of Medicine-t. Mindenkinek ajánlom, a NEJM mégiscsak a világ egyik legnívósabb orvosi újságja, és értenek hozzá, hogy a facebookon hogyan kell megjelenni. És ahhoz is, hogy mikor, és mit kell, kinek posztolni, például én az influenzám közepén találkoztam azzal a cikk-ajánlójukkal, ami egy olyan tanulmányt mutat be, mely szerint az influenza növeli a szívinfarktus kialakulásának esélyét (Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection). Pont jókor jött ez az info, nem volt elég bajom magával a vírussal... Ráadásul nem is kicsit növeli, egész konkrétan hatszorosára emeli az infarktus esélyét az igazolt influenza B fertőzés az influenza diagnózisának felállítását követő egy hétben, de elsősorban az idősebbekben. Ha letelt a hét nap, a kockázat lecsökkent az eredeti szintre. De nem csak az influenza B, hanem az influenza A, és más, komolyabb légúti fertőzés is, például az RSV (respiratory syncytial virus) is növelte a kockázatot a fertőzés során, de nem annyira, mint az influenza B.

Engem az érdekelt, hogy jó-jó, de igazából hogyan jön létre ez a fokozott kockázat, mi a pathomechanizmus? Amíg nem jutottam el a cikkben az idevágó és hivatkozott kutatásig (Role of acute infection in triggering acute coronary syndromes), addig elsősorban a lázat gondoltam a fő oknak. A láz növeli a pulzusszámot, és ezáltal jobban megterheli a szívet, és ezt nem mindenki bírja. Lehet, hogy ez nem egy rossz gondolat, de úgy tűnik, nem erről van szó. A gyulladás trombogén, vérrögképző hatást fejt ki az ereken belül, és a gyulladás okozta fokozott anyagcsere hypoxiát és hypotensiót okoz, ami végső soron egy stressz az érrendszerre. Tehát ez áll a háttérben. Egyébként ez a hivatkozott kutatás úgy általában beszél a gyulladás infarktus kockázat növelő hatásáról, tehát az influenzát be lehet esetleg mással is helyettesíteni. Például ugyanez a munkacsoport a tüdőgyulladás vonatkozásában is kimutatta a kockázat-növekedést (Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality).

Persze ezek azért elég fajsúlyos dolgok, nem holmi csip-csup gyulladásokról van szó. Illetve a másik oldalról megközelítve: nem az a mondás, hogy aki influenzás lesz, az a fertőzés hetében, vagy nem sokkal utána infarktusban meg fog halni. De idősebbekben, akik esetleg más szempontból is rizikócsoportba tartoznak, fokozottabban kell odafigyelni, és az oltást is talán érdemes jobban propagálni.

Vannak típuskérdések a ventillációs (grommet) tubus kapcsán, amiket rendre feltesznek a szülők. Például, hogy meddig lesz benn a tubus, és mikor kell kivenni? Vagy hogy ha kiesik magától, akkor újra be kell-e tenni? Ha kiesik, begyógyul-e magától a lyuk? Ezek talán a leggyakoribb kérdések. Szerencsére most utah-i kollégák egy olyan széleskörű felmérést publikáltak az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben (Sequelae of Tympanostomy Tubes in a Multihospital Health System), ami alapján a fenti kérdésekre nagyon jó statisztikai választ lehet adni. Persze csak statisztikait, mert hogy az egész orvoslás statisztika, ahogy azt nemrég írtam (Az orvoslás pár alaptörvénye), de mégis, korrekt módon ki lehet elégíteni a szülői kíváncsiságot.

A kutatás hiteles, mert több, mint 14.000, tubusbehelyezésen átesett, 3 éven aluli gyereket követtek 5 éven keresztül.  Óriási esetszám, és hosszú utánkövetés, tehát elég megbízhatónak lehet tekinteni az ügyet. Ugyanakkor muszáj kiemelnem, hogy 3 éven aluli gyerekekről van szó. Én például 3 év alatti gyerkőcöt nem operálok, tehát ha én egy olyan gyermek szüleit világosítom fel, akit én fogok operálni, akkor egy-az-egyben nem emelhetem át ezeket a számokat. Ugyanis a tubus kérdés tipikusan kisgyermekkori kérdés, tehát komolyan számít a vizsgálatba bevont gyerekek életkora. Mert azok a számok, amikről mindjárt szó esik, biztos, hogy nem ugyanígy néznének ki mondjuk egy 3 és 6 év közötti gyerekeket vizsgáló felmérésben. Sőt, a rossz hír, hogy pont ugyanez a kutatás máshol elvégezve sem pontosan ugyanezeket a számokat adná ki, de ennyire persze már ne vesszünk el a részletekben. Abból főzünk, ami van, örüljünk, hogy vannak konkrét számok, csak hát mindent a maga helyi értékén kell kezelni.

Szóval a vizsgált betegcsoport esetében, átlagosan a gyerekek 1.4 éves korában kerültek be a tubusok. A gyerkőcök 14,4%-ánál, tehát kb. minden 7. gyereknél legalább még egyszer kellett tubus, azután, hogy az kiesett, vagy kivették. Sőt, 4,6%-nál, azaz minden 20. gyereknél még legalább 2 alkalommal be kellett ültetni. A gyerkőcök 3%-ánál nem esett ki magától a tubus, hanem ki kellett venni, de itt talán érdemes megfordítani a számokat: 100-ból 97 gyereknél magától kiesik a tubus, nem kell kivenni. Akinél nem esett ki a magától, ott a kollégák elég nagy türelmi időt adtak, mivel átlag 34 hónappal később vették ki a tubust. A rossz hír, hogy 5,1%-nak vagy a kiesés, vagy az eltávolítás után, de visszamaradt dobhártya perforáció, azaz később minden 20. gyereknél volt szükség fülműtétre, hogy bezárjuk a lyukat a dobhártyán. Ez egy kicsit magasabb arány, mint amire számítottam, de lehet, hogy ez pl. azért van így, mert a kutatásba kisebb gyerkőcöket vontak be, mint akikhez én szoktam.

Kedves szülők, ezek a számok, ezekhez lehet igazodni!

Mikor most az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben "Cytotoxicity of Ciprofloxacin and Steroids in Mouse Tympanic Membrane Fibroblasts" címmel jelent meg egy cikk, egyből beugrott, hogy na most egy állatkísérlettel azt igazolták, hogy a hallójáratgyulladásra leggyakrabban adott antibiotikumos fülcsepp milyen káros, miközben úgy tűnt, hogy sikerrel alkalmazzuk a klinikumban, hiszen nagyon-nagy arányban ettől gyógyul meg a betegek hallójáratgyulladása. Szerencsére a cím olvasása során az utolsó, fibroblast szón elegánsan átsiklottam, ami azért döntő jelentőségű, mert a helyzet messzire nem ennyire rossz.

Miről van szó? A floridai kollégák egerekből nyert fibroblast sjettenyészeten alkalamazott antibiotikus (ofloxacin, és ciprofloxacin), szteroidos (dexamethason, és fluocinolone), valamint kombinációs kezelés során azt találták, hogy a ciprofloxacin, pláne szteroiddal kegészítve a fibroblastokon egyértelműen cytotoxikus, sejtölő hatású, míg az ofloxacin nem. De ezek "csak" a fibroblastok, a dobhártya rostos rétegében vannak, felette ott van az elszarusodó lapám, a belfelszínén meg a nyálkahártya. Arról nem beszélve, hogy ez egy in vivo kísérlet, azaz ami egerekből nyert sejttenyészeten így működik, még nem biztos, ogy élő emberben is. Ami az utóbbit illeti, persze nem szabad átesni a ló túloldalára, minden gyógyszert valahogy modellezni kell, és azért egész komoly esély van rá, hogy ha egérben káros, akkor emberben is, de az arányok, a pontos hatás vélhetően nem ugyanolyan. Ettől még a tény tény marad.

De visszatérve a fibroblast károsító hatásra: Ha valakinek ép a dobhártyája, akkor legalábbis nem egy-az-egyben jut el a rostos réteghez, így a fibroblastokhoz a gyógyszer, mert előtte ott a hám. Másrészt van ugye az a hülye helyzet, hogy ezzel a gyógyszerrel, cseppel jól tudjuk kezelni a hallójáratgyulladást. Nincs is nagyon más antibiotikumos fülcsepp, és azt látjuk, hogy 100 betegből kb. 98 ettől gyógyul meg, hosszú távon pedig kutya baja a dobhártyájuknak. Ami viszont nagyon megfontolandó, hogy ha valakinek kilyukad a dobhártyája, és befertőződik a friss lyukon át a dobüreg, akkor nem biztos, hogy ciprofloxacin cseppel érdemes kezelni, mert lehet, hogy ez gátolja a lyuk spontán bezáródását. A másik lehetőség, hogy grommet tubus esetén sem biztos, hogy jót tesz a ciprofloxacin, ha később kiesne a tubus, és be szeretne záródni a lyuk. Na jó, de akkor mit adjunk? A tablettás antibiotikum még megterhelőbb a szervezetnek, ráadásul nem is annyira hatékony, mint a csepp a fertőzés szempontjából (Antibiotikumos fülcsepp vs. antibiotikum tabletta). Az amerikaiak szerint adjunk ofloxacin cseppet, de az meg nincs a magyar piacon, legalábbis fülcsepp formájában, csak szemcseppként.

A cikkben egyébként felhozzák a krónikus középfülgyulladást is példának, bár azzal kénytelen vagyok kicsit vitatkozni, hiszen a friss perforációval szemben ott már nem nagyon vannak szabadon fibroblastok, legalábbis nem jobban, mint az ép dobhártyájú betegeknél. Persze kérdés, hogy nyálkahártya oldalról, a dobüreg felől nem jut-e el könnyebben a rostos rétegig a gyógyszer. Mindenesetre itt is érvényes az, amiről 2 hete írtam: az orvoslás sokszor nem a jó és a rossz közötti választás, hanem a rossz és a kevésbé rossz között (Az orvoslás pár alaptörvénye). Lehet, hogy nem tökéletes a ciprofloxacin fülcsepp formájában, de jóval nagyobb arányban javítunk a betegek panaszain, mint ártunk, vagyis jóval nagyobb a haszna, mint a lehetséges ártalma.

Aki olvassa a heti hírlevelünket, már többször is találkozhatott benne olyan cikkekkel, amiben a rosszindulatú daganatok térfogatával (tumor volume - TV), mint prognosztikai faktorral foglalkoznak. Pár napja jelent meg a Head and Neck-ben egy osztrák tanulmány (Prognostic value of tumor volume in patients with head and neck squamous cell carcinoma treated with primary surgery), ami szintén ezzel a témával foglalkozik, csak míg korábban a TV-t elsősorban a kemo-irradiációs kezelésben részesülő betegek körében vizsgálták, addig itt a sebészi beavatkozáson áteső pácienseknél is nézték.

Természetesen érthető, hogy miért a sugárkezelésnél folytattak ilyen kutatásokat, mivel ott sokkal nagyobb szerepet kapott, kap az előzetes képalkotás a sugárkezelés megtervezéséhez, ezért fontosabb és könnyebb volt összehasonlítani az eredményeket. A korábbi kutatások során az igazolódott, hogy a kemo-irradiációban részesülő betegek esetén a TV erősebb prognosztikai faktor, mint a TNM status a betegség kimenetelét illetően (Tumor volume as prognostic factor in chemoradiation for advanced head and neck cancer; Primary tumor volume is an important predictor of clinical outcomes among patients with locally advanced squamous cell cancer of the head and neck treated with definitive chemoradiotherapy). Sebészi vonalon eddig ez így nem nagyon hangzott el, de most úgy tűnik, oda is elkezd beszivárogni a térfogat szerepe. Például most a fenti, innsbrucki vizsgálat szerint a TV egyértelmű összefüggést mutat a túléléssel (overall survival), a kezelésre adott teljes remisszióval (complete response), valamint az ép széllel való eltávolítás esélyével akkor is, ha sebészileg kezeljük a betegeket (persze az ép széllel való eltávolításnak eleve csak műtétnél van értelme). Azaz minél nagyobb a TV, annál rosszabb a tumormentesség esélye és a túlélés, valamint csökken az ép széllel való eltávolítás esélye. Ez utóbbit illetően érdekesség, hogy amíg a vizsgált 4 alrégió közül háromban (szájüreg, szájgarat, algarat) - logikusan - ahogy nő a TV, úgy csökken az ép széllel való eltávolíthatóság esélye, addig a 4. alrégióban (gégerák) a TV növekedése növeli az ép szél esélyét. Valójában ez is logikus ám, mivel a gégében kis tumorok esetén elsősorban funkcionális műtéteket próbálunk végezni (pl. laser chordectomia) minél kisebb kiterjesztéssel, addig nagy tumorok esetén kénytelenek vagyunk kivenni az egész gégét, ami viszont - szerencsére - növeli az ép szél esélyét.

A leírtak arra hívják fel a figyelmet, hogy a sebészi esetéknél is nőhet az előzetes képalkotás jelentősége. Persze, eddig is szükséges volt előzetes CT, MRI, de a kezelési stratégiát elsősorban a látvány határozta meg, a TNM stádium, a képalkotó inkább csak szupportív jellegű volt. De nem kizárt, hogy pár év múlva már a képalkotón látható tumormassza alapján rendszeres lesz a tumor térfogatának mérése, és ez befolyásolni fogja a döntési folyamatot sebészi vonalon (is). Már olyat is leírtak például, hogy a TV-t építsék be a TNM-be (The role of tumor volume in radiotherapy of patients with head and neck cancer).

Még egy érdekesség, hogy az osztrákok ezt az ún. anatómiai TV-re alapozva írták le, mert CT-vel nézték a betegeket. Korábban elsősorban a PET-CT alapján mérhető metabolikus TV szerepét vizsgálták, ahol már elég egyértelmű a korreláció a prognózissal (Prognostic value of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis.).