Háborús időket élünk az egészségügyben a koronavírus kapcsán, és most jóval nehezebb fül- orr- gégészetre eljutni, mint előtte. Radikálisan csökkentenünk kellett az orvos-beteg találkozást, mert csak így tudjuk a fertőzés terjedését lassítani.

Most a krónikus, régóta fennálló fül- orr- gégészeti problémák kivizsgálására lényegében nincs  lehetőség. Akár zavaróan horkol valaki, akár nagyon dugul az orra, akármennyire is már nagyon idegesíti a rossz hallás, ne most kezdjen nekiindulni ennek. Ha hónapokat, éveket ráért, akkor most egy kicsit még érjen rá. Örökké nem lesz koronavírus, ha meg lesz, akkor sajnos az orrdugulás lesz a legkisebb bajunk.

Szeretjük lekontrollálni a betegségeket, műtéteket, mert szeretjük látni, hogy milyen munkát végzünk, de sokszor a beteg igényli, "hogy azért nézzünk rá". Most viszont csak akkor fogunk tudni ránézni, ha orvosilag mindenképpen indokolt. Zárójelben jegyzem meg, hogy a járvány kapcsán fog felértékelődni az elektronikus orvos-beteg kapcsolattartás, ami sajnos továbbra sincs beépítve a munkákba. Ez általában csak a szabadidőnk terhére mehet, pedig jó dolog tud lenni. Ebben már több, mint 10 éves tapasztalatom van, és nagyon pártolom.

A boldog békeidőben nem ritkán úgy jöttek a betegek valamilyen fájdalommal járó fül- orr- gégészeti betegség kapcsán, hogy lényegében meg sem próbáltak fájdalomcsillapítót, gyulladáscsökkentőt bevenni. Most már számtalan ilyen gyógyszer kapható vény nélkül, és hacsak nem például rögtön nyelésképtelenséget okoz a torokfájás, vagy a komoly fülfájás mellé magas láz is társul, akkor mindenképpen érdemes akár több napon keresztül próbálkozni fájdalomcsillapítóval, gyulladáscsökkentővel.

Van olyan betegem, aki annyira rutinos antibiotikum szedő, hogy magától tudja, hogy az arcüregére/torokpanaszaira mikor kell antibiotikumot szedni, és aztán be is jön neki. De azért ez nagyon ritka. Az antibiotikum szedésnek egyéni következményei is lehetnek (hasmenés), közegészségügyi vonatkozásai is vannak (rezisztencia kialakulása), és nem mindegy, hogy milyen fertőzésre milyen antibiotikumot szedünk. Ráadásul nem kell minden felső légúti (orr- és torok) panaszra helyből antibiotikumot adni, sőt. Úgyhogy hiába is van tartalékban otthon a gyógyszeres szekrényben antibiotikum, magától ne nagyon kezdjen szedni senki.

Ha dugul valakinek a füle, és nincs egyéb más, komoly tünete, megpróbálkozhat paraffinolajat, vagy babaolajat csöppenteni a fülébe, akár napokon át, és magának óvatosan pl. a zuhanyrózsával kimosni a fülét. Viszont ha kifejezetten fáj a fül, a hallójárat, akkor semmiképpen se nyúlkáljunk bele, semmivel, és víz se menjen bele. Egyébként a Heim Pál Kórház honlapján van egy nagyon jó, rövid összefoglaló a gyerekkori fülfájásról (ITT).

Ha valakinek elkezd dugulni az orra, akkor nyugodtan használjon recept nélküli lohasztó orrcseppet, de 7-10 napnál ne tovább. Tartós használat esetén függőség alakul ki, 11 éve ez volt az egyik első bejegyzésem itt a blogon (Orrcsepp függőség). Ha a recept nélküli orrcseppek ellenére sem akar napokon belül kidugulni az orr (és nincs egyéb, súlyosabb panasz), akkor át kell térni szteroid tartalmú orrspray-kre, amiket egyébként a háziorvos is ugyanolyan támogatással tud felírni.

Ha allergiára van gyanú (tüsszögés, vizes orrfolyás, orrdugulás, esetleg köhögés, szemviszketés), nyugodtan próbáljunk ki allergiaellenes gyógyszereket, ezeket szintén már sokszor vény nélkül lehet venni a patikában. Jót tudnak tenni a vizes orrpsray-k, orrmosók is.

Ha valakinek refluxos panaszai vannak (GERD/GORB: gyomorégés, mellkasi marás, szorítás), és ehhez járulnak krónikus torok- és/vagy gégepanaszok, akkor elég esélyes, hogy azt a reflux okozza. Ha nincsenek meg a klasszikus GERD panaszok, akkor még szintén lehet fül- orr- gégészeti (LPR) reflux egy régóta fennálló gombócérzés, krákogás, torokkaparás hátterében (Reflux fül- orr- gégészeti vonatkozásai). A refluxos panaszokon gyógyszer nélkül is lehet segíteni, legalábbis meg kell próbálni (Hogyan javíthatunk gyógyszer nélkül a refluxon?).

Mindig jobban szeretjük a szimmetrikus dolgokat, és ez hatványozottan igaz például a nyaki nyirokcsomókra. A gyorsan kialakult, kétoldali, kb. szimmetrikus nyaki nyirokcsomó duzzanat, pláne egy fiatal emberben szinte biztos, hogy jóindulatú betegség jele, tehát legalábbis nem kell vele azonnal orvoshoz rohanni. Persze megint más, ha valakinek már a fej mozdítását is nehezíti a duzzanat, és/vagy nagyon fáj a nyaka/torka, magas láza is van hozzá. stb.

Talán a fentiek segítenek fül- orr- gégészetileg boldogulni ebben a nehéz időszakban, de egyébként azon túl is.

A legutóbbi, congenitalis cholesteatoma ajánlásról szóló bejegyzésben (Congenitalis cholesteatoma - IPOG ajánlás) felmerült a Potsic-féle beosztás, amiről még nem írtam -mint sok minden másról sem-, de ezt most bepótolom. Manapság a congenitalis cholesteatomák korszerű beosztásának a 2002-es Potsic beosztás számít (A Staging System for Congenital Cholesteatoma), ami 4 stádiumot különböztet meg:

I. stádium:
A cholesteatoma csak egy dobhártyanegyed mögött helyezkedik el.
II. stádium:
A cholesteatoma több negyed mögött helyezkedik el, de nem érinti a hallócsontláncolatot, és a mastoidüregbe sem terjed.
III. stádium:
A láncolat érintett, de a cholesteatoma nem terjed a mastoidüregbe.
IV. stádium:
A cholesteatoma beterjed a mastoidüregbe.

Potsic és munkatársai azt a célt tűzték ki, hogy a beosztási rendszer 1. legyen egyszerű, könnyen használható;  2. az eseteket egyértelműen lehessen kategorizálni; 3. alkalmazható legyen predikcióra; 4. ne legyen az elemszámokat illetően jelentős aszimmetria. Én azt gondolom, hogy talán a 3. pont a legnagyobb érték, de ehhez szükséges  a 2. és a 4. pont teljesülése is. Egyébként működik a predikció, mivel az egyes stádiumokhoz, növekvő sorrendben egyre nagyobb residualis betegség arányt tudtak kapcsolni a stádiumbeosztás kialakítása során. Például az I. stádiumú betegség esetén ők 13%-ban észleltek residualis betegséget, míg IV. stádium esetén 67%-ban. Egyébként látható komoly különbség a szerzett cholesteatomával szemben, hogy a congenitalis csak ritkán terjed a mastoidüregbe, mert teljesen más a pathomechanizmusa. Nem hámzsák alapú, ami a pars flaccidából vagy a hátsó pars tensa negyedekből indul ki. Ezért van az, hogy önmagában a mastoid érintettség már a legrosszabb stádiumot jelenti.

Van egy "International Pediatric Otolaryngology Group" (IPOG) nevű szerveződés, amit én személy eddig nem ismertem, de most kiadott egy ajánlást a congenitalis cholesteatoma kapcsán (International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) Consensus Recommendations: Congenital Cholesteatoma). Egyébként ugyan az IPOG-ot nem ismerem, de egyrészt minden ajánlást érdemes elolvasni, másrészt ennek az írásnak 2 szerzőjét (Dennis Poe, Daniel Choo) is hallottam tavaly Bostonban előadni, és nagyon jók voltak, ami megerősíti, hogy érdemes ezzel az írással foglalkozni.

A congenitalis cholesteatoma ritka, jóval ritkább variáns, mint a hámzsák alapú cholesteatoma (Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására). Ez lényegében egy minor fejlődési rendellenesség, ami szinte kivétel nélkül már kisgyermekkorban felismerésre kerül. A klasszikus megjelenés egy fehéres "póktojás" a dobhártya jellemzően első negyedei mögött, de ha előrehaladt a folyamat, akkor az egész középfül üregrendszerét is kitöltheti. Én legutoljára ősszel egy ilyen utóbbi, Potsic IV-es stádiumú cholesteatomát operáltam (a Potsic rendszerről majd később), ami mint egy öntvény, az egész hypo- és mesotympanont, az atticust, és már az egész mastoidot is kitöltötte, elvitte az incust és a stapes superstructurát is. Szóval kis kiterjedés és masszív, destruáló folyamat között sok variáció lehet, amit az első-felső negyed alatti kiindulás miatt nagyon nehéz is lehet végleg szanálni. Ezért is hasznos, ha okos emberek közös, konszenzusos véleményt nyilvánítanak az ügyben.

És akkor a panel résztvevői az alábbi dolgokban jutottak megegyezésre:

Műtét előtti teendők:
- Mikroszkópos és/vagy endoszkópos fülvizsgálat, melynek során fontos rögzíteni, hogy mely dobhártya negyedek mögött helyezkedik el a cholesteatoma.
- Középfül CT elengedhetetlen, esetleg MRI-vel is kiegészítve.
- Részletes audiológiai vizsgálat, ami BERA-t is jelenthet, ha a tisztahang audiometria nem egyértelmű/kivitelezhető

Műtét alatti teendők:
- Mikroszkóp és endoszkóp használata együttesen javasolt, valamint idegmonitor.
- Ha elvitte a folyamat a csontos hátsó hallójáratfalat, akkor annak rekonstrukciója javasolt (porccal), de mastoid obliteráció felesleges.
- Nem okvetlen kell az első műtét során rekonstruálni az esetlegesen érintett láncolatot.
- Meg lehet erősíteni a dobhártyát, főleg, ha több negyed alatt is kellett manipulálni, de nem mindenképpen.

Műtét utáni teendők:
- Második szakasz nem minden esetben szükséges, de például a mátrix megsértése során mindenképpen, vagy ha más okból macerás volt az első szakasz.
- 18 hónapnál hamarabb kért MRI (esetleg CT) kontroll fals negatív eredménnyel járhat, ezért ne kapkodjuk el a kontroll képalkotó vizsgálatot.
- Az egyszerűb eseteket nem kell hosszú évekig utánkövetni, de a kiterjedtebb cholesteatomákat legalább 5 évig illik.

Beleszaladtam az egyik fül- orr- gégészeti facebook csoportban egy bulbus venae jugularis klasszifikációba, és aztán kezdetét vette a szokásos történet: elkezdtem olvasni a cikket, amiben aztán persze egy csomó jó hivatkozás volt. Azokat is elkezdtem olvasgatni, és egyszer csak már kb. 10 ezzel kapcsolatos tab volt nyitva a böngészőmben, ami végül ebbe a bejegyzésbe torkollott.

Ez is nagyon érdekes ügy, pláne, ha jó helyről tájékozódik az ember, illetve megfelelő klinikai relevanciát lehet mögé rendelni. Ez utóbbi a bulbus venae jugularis esetében lehet fülsebészeti vonatkozás, például magasan fekvő bulbus (high-riding jugular bulb - HRJB), ami a dobüregbe türemkedik, esetleg destruálva a környező struktúrákat, vagy ha dehiszcens, akkor meg könnyű megsérteni műtét közben. Kiemelten fontos a bulbus elhelyezkedésének individuális ismerete a lateralis koponyaalapi sebészetben. De a pulzuszinkron fülzúgás kapcsán is felmerülhet egy tágult, vagy magasan fekvő bulbus.

Rajzoltam is egy magasan fevő bulbust, ha már egyszer az okozhat problémát:

(Jobb fül: kék: magasan fekvő bulbus venae jugularis; lila: sinus sigmoideus; sárga: nervus facialis; piros: arteria carotis interna; narancs: félkörös ívjáratok)

Érdekes módon 2 éves kor előtt lényegében nem beszélhetünk bulbus venae jugularisról, mivel a sinus sigmoideus egy lágy kanyarral megy át a vena jugularis internába, semmiféle érdemi kiboltosulás, "bulbus"-jelleg nem észlelhető ott még akkor (Development of the Jugular Bulb: A Radiologic Study). A stabil és dominánsan álló testhelyzet hozza el azt az időszakot, amikor egyfajta tágulat alakul ki a foramen jugulare-nál, 2-3 éves korban. Utána folyamatosan nő a bulbus, és csak késő serdülőkorban áll meg a növekedése. Ugyanakkor a későbbi életkorban is változhat (nőhet) a bulbus mérete, ha tőle distalisan elfolyási zavar alakul ki. Általában egyébként a jobb bulbus jelzetten nagyobb szokott lenni, mint a bal, ami vélhetően az intracranialis és koponyaalapi vénás elvezetés aszimmetriájából alakul ki.

Ugyan sokszor csak simán magasan fekvőnek szoktuk titulálni a szokottnál magasabb elhelyezkedésű bulbust, de erre már vannak különböző klasszifikációk. Például a Park-féle (The Relationship Between Jugular Bulb Position and Jugular Bulb Related Inner Ear Dehiscence: A Retrospective Analysis), amiben kétfajta HRJB-t különböztetünk meg: az alacsonyabb magasan fekvő bulbus :) az, ami a kerekablak alsó síkját haladja meg, és a még magasabban fekvő bulbus, ami a belső hallójárat síkja fölé terjed. A legutóbbi rendszer pedig a 2018-as Manjila és Seeman féle felosztás (Jugular Bulb and Skull Base Pathologies: Proposal for a Novel Classification System for Jugular Bulb Positions and Microsurgical Implications). Eszerint 5 típust különböztetünk meg:
1. Lényegében nincs bulbus
2/a. A bulbus felső pereme a hátsó ívjárat alatt van, és nem dehiszcens
2/b. U.a., mint feljebb, de dehiszcens a bulbus
3/a. A bulbus felső pereme a hátsó ívjárat alsó pereme felett, de a belső hallójárat alatt van, és nem dehiszcens
3/b. U.a., mint feljebb, de dehiszcens a bulbus
4/a. A bulbus felső pereme a belső hallójárat felett van, és nem dehiszcens
4/b. U.a., mint feljebb, de dehiszcens a bulbus
5. Multiplex dehiszcencia a bulbuson.

Eszerint a beosztás szerint én egy 2 a/b típusú HRJB-t rajzoltam.

Fontos, és kényes témával, a hangszalag leukoplakiák kezelési stratégiájával foglalkozó cikkel jött ki a TRIO Best Practice sorozat (Triological Best Practice: When Is Surgical Intervention Indicated for Vocal Fold Leukoplakia?). Azért érdekes kérdés, mert önmagában a leukoplakia nem rosszindulatú betegség, de 6-7%-ban előbb-utóbb az lesz, ezért precancerosisnak, a rák előfutárának tekintendő. Tehát úgy kellene kialakítani a diagnosztikus és terápiás stratégiát, hogy feleslegesen ne kerüljenek a betegek a műtőasztalra, viszont nehogy emiatt ne kerüljön felismerésre rosszindulatú daganat. Az alábbi dolgok várnak ennek kapcsán tisztázásra:
- Nincs konszenzus, hogy pontosan mikor, milyen jelek esetén kell műtőasztalra tenni a beteget.
- Ha műtőasztalra kerül a beteg, akkor az in toto eltávolítást jelentsen, vagy csak biopsziát?
- Mi legyen az utánkövetési stratégia?

Az útmutatáshoz a szerzők 5 friss, nagy elemszámú, leukoplakiával foglalkozó kutatást dolgoztak fel. Ezekben a vizsgálatokban jellemzően a leukoplakia megjelenése, külleme (lapos vagy kiemelkedő, sima vagy érdes felszínű), az erezettsége megléte illetve jellege, mértéke, valamint a beteg kora alapján próbáltak kategóriákat felállítani, amihez aztán egy malignitási rizikófaktort próbáltak hozzárendelni. Ezek alapján összességében arra jutottak az ajánlás írói, hogy ha a felszínből kiemelkedő, érdes, egyenetlen felszínű, hipervaszkularizált környezetű leukoplakiát látunk, pláne, ha idősebb emberben, külön pláne, ha hangszalag mozgászavar is felmerül, akkor mindenképpen műtőasztalra kell tenni a beteget, mert nagy, legalábbis jóval nagyobb az esély a rosszindulatú daganatra, mint azoknál, akik fiatalok, és akiknél lapos, a felszínből nem kiemelkedő, nem erezett környezetű leukoplakia látható.

Ugyanakkor az ajánlás arra már nem tér ki, hogy ha már műtétre kerül a sor, akkor az csak mintavétel legyen, vagy in toto eltávolítás, és arra sem, hogy ha viszont nem műtjük meg, akkor milyen gyakran kontrolláljuk a beteget. Szóval nem minden feltett kérdésre kapunk választ, de legalább némi mankót kapunk a hónunk alá ezzel. Ugyanakkor az in toto eltávolítás versus biopszia kérdés talán annyiból egyszerűbb, hogy ha malignitás igazolódik, akkor én mindkét esetben revíziós beavatkozást végeznék, ha viszont nem, akkor úgyis csak obszerválnám. Persze egyrészt ez csak egy Zs evidencia szintű kinyilatkoztatás, másrészt természetesen itt is lehet finomítani a dolgot. Ha például az in toto eltávlítás után semmi kóros nem látszik a gégében, akkor mire egészítsük ki az előző beavatkozást. De ez már egy másik történet...

Egyébként pedig a TRIO Best practice sorozat eddigi részei:
A tracheostomia optimális időzítése a tartósan intubált betegeknél - Best Practice
Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice
Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

Örömmel konstatálom, hogy mostanában egyre gyakrabban a Bethesda rendszer szerint értékelt citológiai leletekkel érkeznek hozzám betegek a pajzsmirigy göbük kivizsgálása kapcsán, a kezelési, vagy utánkövetési terv felállítására. A Bethesda beosztás (The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology) egy egységesített citológai leletezési rendszer, ami a közös nyelv használatán túl azért is jó, mert mellé lehet rendelni a rosszindulatú daganat jelenlétének valószínűségét. Azon helyeken, ahol a Bethesda (TBS - The Bethesda System) rendszer szerint értékelik a pajzsmirigygöbök szúrási eredményét, jellemzően kevesebb beteg kerül műtőasztalra pajzsmirigyműtét céljából, viszont a kivett pajzsmirigyekben gyakrabban van rosszindulatú daganat. Azaz a TBS növeli a rákszűrés, és a gyanú kezelésének hatékonyságát.

Maga a Bethesda rendszer egy 6-os skála:

TBS I. Nem diagnosztikus eredmény
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 1-4%
Teendő: A citológiai vizsgálat megismétlése

TBS II. Jóindulatú elváltozás
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 0-3%
Teendő: Klinikai utánkövetés

TBS III.: Nem meghatározott jelentőségű atípia
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 5-15%
Teendő: A citológiai vizsgálat megismétlése

TBS IV.: Follicularis neoplasia, vagy annak erős gyanúja
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 15-30%
Teendő: Pajzsmirigy lebeny eltávolítás

TBS V.: Rosszindulatú betegségre gyanús
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 50-75%
Teendő: Pajzsmirigy lebeny eltávolítás, vagy teljes pajzsmirigy eltávolítás

TBS VI.: Rosszindulatú daganat
Rosszindulatú daganat valószínűsége: 95-99%
Teendő: Teljes pajzsmirigy eltávolítás

A skála 2 végpontjának környéke (TBS I-II. és TBS V-VI.) elég egyértelmű. A közepe (TBS III-IV.) az igazán érdekes, a diagnosztikai kihívás, ahol előfordulhat, hogy indokolatlanul veszünk ki pajzsmirigy lebenyt, vagy indokolatlanul hagyunk benn rosszindulatú tumort. Egyik sem jó. Ehhez segítség lehet az ultrahangon látható megjelenés, morfológia, amiről volt már szó itt a blogon (Ajánlások a pajzsmirigy göb kivizsgálására). De a megfelelő terápia kapcsán is nagyon sok a dilemma, erről nem annyira régen szintén több bejegyzés is született (Teljes mirigy, vagy csak lebenyeltávolítás legyen pajzsmirigyrák esetén?; Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?). Összességében, a Bethesda rendszer az egyik sarokköve ennek a kérdésnek, és örömteli, hogy hazánkban is egyre inkább alkalmazzák. Így a beteg menedzselése végre olyan team munka, ahol az endokrinológiai - sebészi megközelítést objektíven finomítja a patológusok és radiológusok közreműködése.

A közeljövőben két különböző, a digitális egészségügyről szóló fórumon is elő fogok adni az interneten fellelhető egészségügyi információ kérdéskörében. Ugyan a témám mindkét helyen hasonló lesz, de a célcsoport, ezáltal a fókusz viszont teljesen más.

Időrendben az első a most február 22. szombaton, a Semmelweis Egyetemen megrendezésre kerülő, Győrffy Zsuzsa docensnő által szervezett "Digitális kommunikáció" workshop. Ez egy kreditpontos továbbképzés az orvosoknak. Szóval ha orvoskolléga vagy, még nincs programod 22. szombatra, és érdekel, hogy miként kezeljük a betegek online tájékozódását, mi a helyzet az orvos-beteg email és közösségi média kapcsolattal, illetve a telemedicina és az egészségügyi app-ok kérdésével, ráadásul mindez kreditpontokért, akkor várunk szeretettel! Bónusz, hogy bloggertársam, kolléganőm, Varga Zsuzsa is elő fog adni.

A másik fórum az első Digital Health Summit február 27-én a Budapest Music Centerben, ahova ugyan szintén jöhetnek gyakorló orvosok, de ide sokkal inkább befektetőket, egészségügyi vezetőket, egészségügyi közgazdászokat, informatikusokat várnak, és az előadők, kerekasztalok résztvevői elsősorban egészségügyi nagyvállalatok, startupok, és a kormányzat képviselői lesznek.

"Hazánkban első alkalommal kerül megrendezésre 2020. február 27-én a Digital Health Summit, a digitális egészségügyi megoldásokon dolgozó szakemberek, fejlesztők, befektetők és az egészségügyi intézményvezetők fóruma. A hiánypótló konferencián a digitalizációs kihívásokról, a szükséges szabályzókról, az okos-kütyük alkalmazásáról, és a befektetők számára kínálkozó lehetőségekről értekeznek az előadók és a konferenciabeszélgetéseken részt vevő szakemberek.

Az évtizedek óta dübörgő technológiai fejlődés a szemünk láttára formálja át az egészségügyi szolgáltatásokat, és napjainkban ennek hatása már nemcsak az orvosi rendelők zárt függönyei mögött, a titkos kutatólaborokban, hanem a mindenki számára elérhető, egyszerűbb ellátási formák szintjén is érzékelhető. Az új megoldások révén a szolgáltatók, szolgáltatások összekapcsolhatók; a távgyógyítás, a személyre szabott egészségügyi szolgáltatások mellett pedig olyan újdonságokkal találkozhatunk a nagyon közeli jövőben, mint például a prediktív gyógyászat, vagy akár a mesterséges intelligencia-alapú online kivizsgálás."

Egyébként nemrég a MTV5 "Ez itt a kérdés" című műsorában vendégeskedtem hasonló ügyben, ahol a táplálkozási divatok kapcsán került elő az internet szerepe: 

Aztán mikor rákerestem a felvételre, az alábbi hirdetés jelent meg a hiteles online egészségügyi tájékoztatásról (is) szóló műsorban:

Látszik a fejemen, hogy meg vagyok döbbenve, hogy milyen jól regenerálja a hallást 2 óra alatt az a cucc, amit a műsor felett reklámoznak... Most hogy ez pusztán azért van, mert fül- orr- gégészként, a keresési szokásaim miatt nekem a google adsense füles témát dob fel, és a laikusok meg teljesen más hirdetést látnak (remélem!), azt nem tudom, de attól még durva. Ennyit a hiteles tájékoztatásról.

Na ezért kell ezekről a dolgokról sokszor beszélni!

Lyukas dobhártya zárására leggyakrabban a m. temporalis fasciájából készült lebenyt használunk világszerte, jellemzően underlay behelyezve. Mind az endauralis, mind a retroauricularis feltárás esetén kéznél van, jó nagyot lehet venni, könnyen kezelhető, stb. A Z. Szabó iskolában automatikusan megszárítottuk, megszárítjuk a lebenyt, mert úgy még könnyebb manipulálni vele, egyszerűbb bedugni, tologatni. Annyi a hátránya, hogy sajnos zsugorodik, mikor nedvesség éri, ezért nagyobb lebenyt kell venni, mint amekkora a perforáció. OK, zsugorodik, de mennyivel? Tehát mennyivel nagyobb lebenyt vegyünk, mint a perforáció?

Először 1991-ben Wormald vetette fel a zsugorodás lehetőségét (Anatomy of the temporalis fascia), de a klinikai jelentőségét 1997-ben England és munkatársai vizsgálták először (Temporalis Fascia Grafts Shrink). Ők 20 temporalis fascia lebeny méretét (területét) hasonlították össze frissen kiszedve, majd megszárítva, végül sóoldattal rehidrálva. Így az alábbi számok jöttek ki: A frissen eltávolított lebenyek átlag 105 ± 35 mm2-sek voltak. Megszárítva kitágultak 144 ± 50 mm2-re. Végül, újra benedvesítve ugyanezen lebenyek 118 ± 35 mm2-re zsugorodtak. Ha százalékosítjuk a zsugorodás mértékét, akkor közel 20%-os méretcsökkenést kapunk.

Tehát a száraz lebenynek legalább 20%-kal nagyobbnak kell lennie, mint a perforációnak, de az még mindig csak akkora lesz, mint a perforáció. Viszont annál biztosabbra kell mennünk, tehát még nagyobb lebenyre lesz szükség. A végső felső mérethatárt valójában csak a dobhártya átmérője határozza meg, mert az annál nagyobb (szélesebb) lebeny meggyűrődik, visszakunkorodik, és felesleges. Tangencionális, feltárási irányban ilyen jellegű probléma általában nincsen, mert legfeljebb a felesleget becsípjük a visszafektetett hallójárati bőrcsővel a csontos hátsó hallójáratfalhoz. Sőt, ez igazából cél, mert ezzel rögzítjük is a lebenyt.

Friss hír, hogy most publikálták az új AAO-HNS ajánlást az orrvérzés ellátására (Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis)). Ez szokás szerint alapos munka, több, mint 30 oldal a szöveg, és teljesen evidence based. 14 pontban szedték össze a lényeget, amit most lefordítottam. Az elején érdekes állításokkal találkozhatunk, amik nem is okvetlen úgy (is) evidensek, ahogy azt orvostudományilag megszoktuk, de mindenképpen tanulságos, és megszívlelendő dolgokról van szó, ráadásul tényekről. Talán inkább úgy kell felfogni, hogy ez a kötelező minimum, ami mögött nem csak megérzések, vagy bizonytalan eredetű gyakorlatok vannak.

Az orrvérzés 14 pontja:

1. Sürgősség
Az orvosnak el kell tudni dönteni, hogy a fennálló orrvérzés azonnali ellátást igényel, vagy azért ráér.

2. Kompresszió
Az azonnali ellátás legalapvetőbb lépése, hogy legalább 5 percig erősen nyomjuk a beteg orrszárnyait.

3.a Orrtamponálás
Azon betegeknél, akiknél a kompresszió ellenére továbbra is vérzés van, és nem látszik a vérzésforrás, tamponálás szükséges.

3.b. Orrtamponálás rizikófaktoros betegeknél
Előnyben kell részesíteni a felszívódó tamponokat azon betegeknél, akiknél fokozott a vérzésveszély, és/vagy antikoaguláltak.

4. Betegek edukálása a tamponálásról
Ha tamponálásra kerül sor, az orvosnak fel kell világosítani a beteget, hogy mivel jár a tamponálás, meddig lesz benn, az eltávolítás fájdalmassága, mikor elégtelen a tamponálás, stb.

5. Rizikófaktorok
Az orvosnak dokumentálni kell minden orrvérzéssel kapcsolatos rizikófaktort, például a vérzékenységet, vérhigító szedést, vagy a nazális droghasználatot.

6. Anterior rhinoscopia
Az orvosnak anterior rhinoscopiát kell végezni a vérzés forrásának azonosítására.

7.a. Nasenendoscopia
Nasenendoscopiát kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget oda, ahol nasenendoscopiát tudnak végezni, ha visszatérő orrvérzésről van szó, amit már megpróbáltak ellátni kauterrel vagy tamponnal, de tartósan sikertelenül.

7. b. Nasenendoscopia és endoszkópos epipharyngoscopia
Nasenendoscopiát és endoszkópos epipharyngoscopiát kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget oda, ahol nasenendoscopiát tudnak végezni, ha nehezen uralható a vérzés, vagy nem egyértelmű a visszatérő orrvérzés patológiája.

8. A vérzésforrás megfelelő ellátása
A vérzés lokalizációjának megállapítása után a megfelelő módon kell ellátni a beteget, ami lehet vazokonstriktor anyag, és/vagy kauter, és/vagy hidratáló/olajos anyag.

9. A megfelelő kauterizáció
Ha kauterrel ellátható helyről vérzik a beteg orra, először érzésteleníteni kell, és kizárólag a vérzésforrást szabad kauterizálni.

10. Érlekötés/embolizáció
Érlekötést, vagy embolizációt kell végezni, vagy el kell küldeni a beteget olyan helyre, ahol ezt meg tudják csinálni, ha az orrvérzés nem állítható el, vagy ismételten elindul a vérzés kauterizáció, vagy orrtamponálás ellenére.

11. Antikoagulált és/vagy thrombocyta-aggregáció gátlót szedő beteg ellátása
A vérhigítót vagy thrombocyta-aggregáció gátlót szedő beteg esetében lehetőség szerint olyan ellátási módot válasszunk, hogy ne kelljen leállítani a gyógyszert, vagy ne kelljen a gyógyszer ellen ható szert, vagy vérkészítményt adni, kivéve, ha életveszélyes mértékű orrvérzésről van szó.

12. Herediter Hemorrhagiás Teleangiectasia
A makacs módon visszatérő, kétoldali orrvérzőket herediter hemorrhagiás teleangiectasia irányába ki kell vizsgálni, vagy el kell küldeni oda, ahol ki tudják vizsgálni, az orr- és szájüregi eltérések, teleangiectasiák esetleges azonosítására.

13. A betegek felvilágosítása
Minden orrvérzőt fel kell világosítani az állapotáról, az esetleges otthoni teendőkről, megelőzésről, stb.

14. Dokumentáció
Az orvosnak, vagy aki ezért felel, dokumentálnia kell az ellátás kimenetelét 30 napon belül, illetve az áthelyezésnél fel kell tüntetni a tamponálás vagy érlekötés/embolizáció tényét.

Major Tamás dr. kollégánk, barátom, a Kenézy Kórház osztályvezető főorvosa komoly tudományos munkát végzett, végez a 12. pontban említett herediter hemorrhagiás teleangiectasia kapcsán, hazánkban a legkomolyabbat. Felajánlotta, hogy ezen problémával küzdők, vagy ennek erős gyanúja esetén szívesen foglalkozik az üggyel.
Kontakt: major.tamas@kenezy.unideb.hu

2019 júniusában jelent meg a hír az elsőként engedélyezett biológiai terápiáról az orrpolyposissal társult chronicus rhinosinusitis (CRSwNP) kezelésében. A közlemény szerint az amerikai gyógyszerhatóság (U.S. Food and Drug Administration, FDA) engedélyezte a Dupixent^® (dupilumab) nevű készítmény felnőtteken történő alkalmazását kontrollálatlan CRSwNP esetén. A dupilumab egy monoklonális ellenanyag, amely az IL-4 és az IL-13 nevű fehérjék hatását gátolja. 

A krónikus rhinosinuitis hátrányosan befolyásolja az életminőséget, amelynél sok esetben szisztémás szteroid alkalmazására, műtétre van szükség és sokszor asthmával társul. A közlemény szerint a Dupixent szignifikánsan csökkenti az orrpolypok méretét, orrdugulást, szagláscsökkenést, továbbá mérsékli a műtéti kezelés és szisztémás szteroid alkalmazásának szükségességét. A kutatás során vizsgált betegek 59%-ánál asthma is fennállt egyidejűleg, akiknél légzési panaszaik terén is javulást tapasztaltak.

Jelenleg a Dupixent injekciót 3 típusú megbetegedés esetén ajánlják: középsúlyos-súlyos atópiás dermatitis, középsúlyos-súlyos asthma és CRSwNP.

A hír további érdekessége, hogy a Dupixent Magyarországon is forgalomban van, azonban kizárólag közepesen súlyos és súlyos atópiás dermatitisz, más néven atópiás ekcéma kezelésére engedélyezett alkalmazása felnőtteknél. Off-label engedély beszerzésére van ugyan lehetőség, de igen magas ára jelenleg korlátozza rinológiai alkalmazását.