Most érkezett a hír a European Academy of Otology and Neuro-Otology hírlevelében, hogy december 12-én, 88 évesen elhunyt a közelmúltbeli európai fülsebészet egyik, vagy talán legnagyobb alakja, Ugo Fisch, svájci fülsebész professzor. Ő a European Academy of Otology and Neuro-Otology egyik alapítója, számos fülsebészeti és koponyaalapi sebészeti tankönyv szerzője. Nehéz mit kiemelni tőle, mert a fülsebészet szinte minden aspektusában letett valami maradandót az asztalra, legyen az stapes sebészet, cholesteatomás fül sebészete, koponyaalapi sebészet, stb.

Az ő munkássága közvetve, vagy közvetlenül, de természetesen hatással volt és van a mai magyar fülsebészetre is. Például kollégám és barátom, Horváth Barnabás olyan szerencsés, hogy a '90-es években egy zürichi fülkurzuson még locsolt neki egy cadaver mastoidectomiához. Én személy szerint csak az utódját, Thomas Lindert láttam élőben, az EAONO kurzuson Pozsonyban, 2012-ben. Ugo Fisch párszor előkerült itt a blogon (Lehetséges problémák a beültetett lebennyel dobhártyapótlás esetén; A stapedectomia kapcsán még: kontraindikációk), illetve Linder  révén a Fisch iskola más vontkozásokban.

Nagyon hálásak lehetünk neki, hogy a fülsebészet most ott tart ahol. Nyugodjon békében!

Múlt hét péntek-szombaton Pécsett voltam a szokásos, éves Munkácsy Utcai Estéken, ami ismét nagyon jó volt. Idén "Komplikált fülészeti esetek megoldása" fedőnéven futott az esemény, és a macerás roncsfülek, sokadik revíziós műtétek, kiterjedt cholesteatomák, a középfül paragangliomák lehetséges műtéti megoldásai voltak a fókuszban, elsősorban a subtotalis petrosectomia és a mastoid obliteráció formájában. Ezeket a beavatkozásokat Gerlinger Professzor Úrnak köszönhetően ott magas színvonalon művelik, amit persze tudtunk, de most impresszív bemutatóműtétekkel is újra igazolták.

Az egyik bemutatóműtét során az arcideg a mesotympanalis szakaszon teljesen szabadon volt, és akkor eszembe jutott, hogy erről még nem is írtam. Pedig ez egy potenciális fülsebészeti probléma, ráadásul annyira nem is ritka. Ha valaki elkezd aktívan fülsebészettel foglalkozni, előbb-utóbb találkozik olyan esettel, ahol egész könnyen örökre le tudja bénítani a beteg arcát, és itt még csak nem is egy mastoidectomiás túlfúrásról van szó. Nagyon kellemetlen, ha mondjuk egy recidív cholesteatoma pont rákapaszkodik a fülke felett a szabadon futó n. facialisra, és nem tudjuk eldönteni, hogy az már a facialis, vagy még a zsák széle, vagy heg, stb. Vagy ha úgy rálóg a talpra, hogy nem tudunk rendesen stapedotomiás nyílást készíteni, vagy ha tudunk is, utána a protézis esetleg folyamatosan hozzáér(ne) az ideghez. Meg eleve, a dobüregi manipuláció során ezt a lehetőséget szem előtt kell tartani.

Mostanában ritkábban rajzolok, de ezt a kérdést jobban lehet ábrával érzékeltetni, pl. egy bal fül kapcsán:

(nF: n. facialis; I: incus; S: stapes; P: promontorium; pp: processus pyramidalis)

Egyébként a n. facialis mesotympanalis szakaszának csontos borítása két irányból indul el az embrionális korban (a ganglion geniculitól kifelé, illetve a mastoidealis szakasz kezdetétől befelé), viszont a két szakasz összekapcsolódása csak a megszületés után fejeződik be az ovális ablak környékén. A legtöbb klinikai kutatás nagyságrendileg 5-30%-ra teszi a n. facialis dehiszcencia előfordulási arányát, ami semmiképpen sem kevés. Ugyanakkor a nem klinikai, hanem hisztopatológiai megközelítésű kutatások ennél sokkal gyakoribbra mutatják a csonthiányt, akár 70-80% körülire (pl. Facial nerve canal dehiscence in chronic otitis media without cholesteatoma). Ennek az lehet az oka, hogy a műtétek közben a kis csonthiány nem okvetlen kerül felismerésre, vagy például gyulladásos környezetben (krónikus fül, cholesteatoma) a duzzadt hám elfedheti a dehiszcenciát.

Ugyanez a munkacsoport felvetette, hogy a gyakori vagy krónikus kisgyermekkori középfülgyulladások roncsolhatják a n. facialis csontos csatornájának falát, de kiderült (legalábbis ők azt találták), hogy nem. Sőt, úgy találták, hogy a gyulladás felnőttkorban sem növelte meg a csonthiányos területek méretét sem a kontroll csoporthoz képest. Ez utóbbi fontos, és megkönnyebbülés. Jó hír, hogy legalább a krónikusan gyulladt fülben ilyen jellegű plusz nehezítési faktor nincsen. Ugyanakkor a gyulladt fülben eleve nehezebb tájékozódni, több lehet a heg, cholesteatoma esetén pedig maga a cholesteatoma fizikaliag akadályozza a látványt. Szóval nagyon oda kell figyelni erre a lehetséges érzékeny pontra.

Felhasznált irodalom:
Facial nerve canal dehiscence in chronic otitis media without cholesteatoma
The Dehiscent Facial Nerve Canal
Incidence of Facial Nerve Canal Dehiscence in Primary and Revision Cholesteatoma Surgery

Az USA-ban szeretnek minden egészségügyi dolgot mérni, az egy mérő-ország. Teljesen jogos hozzáállás, hiszen hogyan lehet tervezni, minőséget és költséghatékonyságot biztosítani, ha nincsenek mögötte számok? Például most egy olyan eszközt, értékelő rendszert, skálát is kitaláltak, amivel mérni lehet, hogy a rezidensek mennyire kompetensek a mastoidectomiában (Standard Setting of Competency in Mastoidectomy for the Cross-Institutional Mastoidectomy Assessment Tool). Vagyis ilyen dolgot már egy bő évtizede is próbáltak már alkalmazni (Objective assessment of temporal bone drilling skills), sőt, más próbálkozás is volt, de ez most egy konszenzusos ügynek tűnik.

Ezt a CIMAT (Cross-Institutional Mastoidectomy Assessment Tool) nevű eszközt 10 fülsebész dolgozta ki. Ők átlag 22 éve praktizálnak, és nagy részük legalább évi 100 mastoidectomiát csinált, a "leggyengébb" tag is legalább évi 60-80-at. Szóval expertek. A CIMAT-ban 16 kérdést tesznek fel, és minden egyes kérdésre egy 5 pontos skálán lehet értékelni a rezidensek munkáját, ahol 0 pont a legrosszabb teljesítmény az adott részfeladatban, 4 pontot ér a kiváló munka, az 1-2-3 pont pedig nyilvánvalóan a köztes eredmények.

Én most lefordítottam ezt a 16 kérdést, mert nagyon fontos tudni, hogy nagy volumenű fülsebészek mire teszik a hangsúlyt, mik azok, amik szerintük a mastoidectomia sarkalatos pontjai:

1. Megfelelő üregmélység elérése (antrum, ívjárat, tegmen azonosítása, kidolgozása)
2. A sinus sigmoideus sérülésének elkerülése
3. Tegmen kidolgozása, de megkímélése, ne sérüljön
4. Dura megkímélése (feltétele az előző pont jó teljesítése)
5. Megfelelő jellegű üreg kialakítása (minden sejt elvétele, a kritikus képletek kíméletével)
6. Horizontalis ívjárat azonosítása, megkímélése
7. Hallócsontok kímélése a fúróval
8. Csontos hátsó hallójáratfal nem kerül elfúrásra
9. A csontos hátsó hallójáratfal kellően vékony (feltétele az előző pont teljesítése)
10. Nem lesznek lyukak a csontos hallójáratfalon (nagyban átfed a 8. ponttal)
11. A chorda tympani identifikálása és megkímélése
12. A n. facialis identifikálása és megkímélése
13. Fúrás közben mindig látható a fúrófej
14. Megfelelő fúrófej kiválasztása
15. A fúró megfelelő tartása
16. Megfelelő fúrási erő tartása a kritikus képletek környékén

A válaszok is persze nagyon érdekesek, de azok interpretálásától a mínuszos szabadidőm végett most eltekintettem. Azért példának az első kérdést, és az arra adható 0, 2, és 4 pontos választ idemásolom:

"Creates appropriate depth of cavity:
  0 - Antrum not entered or horizontal canal not visualized
  2 - Antrum opened without damage to horizontal canal or tegmen
  4 - Antrum widely opened with adequate thinning of tegmen and posterior superior canal wall"

A pontozás gyakorlati alkalmazásához a rezidenseket egyébként 2 csoportba sorolják a képességek, skill alapján: az első csoport, akinél még mindenképpen kell felügyelet a műtéthez, a második csoport pedig, akiknek nem szükséges közvetlen felügyelet. Az első csoport esetén minden kérdésnél 2 pontot kell teljesíteni a 0-4 skálán a megfeleléshez, míg a második csoport esetén a legtöbb kérdésnél 3-at, de a 6, 7, 8, 9, 10, 12. kérdésnél 4 pontot.

Érdekes lenne látni, hogy a hazai képzésben egy ilyen mérőeszköz mit mutatna, hogy muzsikálnának a magyar rezidensek. Nincsenek irigylésre méltó helyzetben, mert manapság már alig van mastoidectomia, ugyanakkor ügyeletben be-befuthat ilyen megoldást igénylő probléma. A klinikákon legalább a cochlearis implantáció miatt mérhető mennyiségben fordul elő, de azokban a steril üregekben meg nem okvetlen cél a teljes mastoidectomia kivitelezése. Nehéz ügy, és bármi ilyet csak a hazai viszonyokra adaptálva, azokat figyelembe véve lehetne alkalmazni, pláne létrehozni.

Sajnos előfordul, hogy egyes súlyos betegeknél tartós intubációra, lélegezetetésre van szükség. Ezzel fül- orr- gégészeti szempontból az a gond, hogy a gégén át a légcsőbe nyúló tubus a mechanikai irritáció révén a gégét és a légcsövet is károsítja. Ez rossz esetben a gége vagy a légcső heges szűkületéhez vezethet, ami később rendkívül nehezen kezelhető. Sokszor csak nagy rizikójú műtétek jönnek szóba, mint lehetséges megoldás, és nem ritka a sikertelenség, az újra beszűkülés sem. A légúti nyálkahártya károsodásának esélye a tubussal töltött idővel többé-kevésbé arányosan nő. Évtizedekkel ezelőtt már a 24 órát meghaladó intubálás - lélegeztetési igény esetén megcsinálták a tracheostomiát, azonban a tubusok minőségének javulásával, az alacsonyabb cuff nyomással, és a légutak jobb higiénéjével ez az időablak kitolódott.

Ezzel együtt, igazi konszenzus nincsen, hogy mikor is érdemes megcsinálni a tracheostomiát, meddig érdemes várni. Pont ezért, most ezt a kérdést járta körül 3 kaliforniai kolléga a szokásos Laryngoscope TRIO - Best Practice sorozatban (What is the optimal timing for tracheostomy in intubated patients?), egy rövid, irodalommal alátámasztott expert opinion keretében.

Nehéz igazságot tenni, mert a lehetséges gége- és légcsőkárosodás egy multifaktoriális dolog. Az időzítésen túl például a BMI, és a tubus mérete is számít, de lehet, hogy a tubus anyaga legalább annyit számítana, vagy még inkább a cuff gondosan beállított nyomása, a kiindulási gége- és légcsőlumen, a nyálkahártya reaktivitása, stb. Ezek nagy részét nem mérték még, és legalábbis prospektív randomizált kutatások, RCT-k keretében -az alacsony elemszám miatt- nem is lehet mérni. Vagy ha figyelembe is lehet venni 1-1 tényezőt, a torzító effektus szinte elkerülhetetlen, ha más faktorokat nem néznek.

Összességében, több systematic review és a létező RCT-k figyelembe vételével a kollégák 10 napban állapították meg a kritikus határt. Tehát ha előreláthatólag 10 napon túli lesz az intubálás, vagy ugyan eredetileg nem volt hosszabb időre tervezve, de közeledik a 10. nap, akkor érdemes megcsinálni a stomát, legalábbis légúti hegesedés szempontjából jobban jár a beteg vele. Ez talán az ITO-soknak még fontosabb info, mint a fül- orr- gégészeknek, pláne, hogy sokszor már percutan ők végzik a tracheostomiát.

Akik szeretnék még ezt a csontot rágni, annak tudom ajánlani a 8 éve született Légútbiztosítás: intubálás vs. légcsőmetszés című bejegyzést, vagy az idén 10 éves A légcsőmetszés története című posztot, amiből most láttam, hogy eltüntek a képek...

Egyébként pedig a TRIO Best practice sorozat eddigi részei:
Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice
Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

9 éve is már szó volt róla, hogy köhögés és szívmegállás is kialakulhat fültisztítás közben az Arnold reflexnek hála, azonban a dobhártyán való manipulálás, adott esetben grommet tubus beültetés is hasonló problémát okozhat az arra fogékonyakban, mint ahogy azt most texasi kollégák megtapasztalták egy 11 éves gyerkőcnél (Intractable Cough After Bilateral Tympanostomy Tube Placement).

Ugyanis a n. vagus nem csak a hallójárat, hanem a dobhártya érző beidegzésében is részt vesz. Kívülről az első negyedeket a n. trigeminus (n. mandibularis) idegzi be, az alsó negyedek határán egy kis cikkelyt a n. facialis lát el, a hátsó-alsó negyedet a n. vagus, míg a n. glossopharyngeus a külső rész maradékát, és az egész belfelszínt. Tehát ha a tubus a hátsó-alsó negyedbe is belóg, akkor az olyen problémához vezethet, mint annál a gyereknél, akit ismertettek a cikkükben a texasiak. Nála a tubusbeültetést követően folyamatosan, álmában is fennálló erős köhögés alakult ki, ráadásul szinte naponta visszatérő croupos rohamokkal. Emiatt össze-vissza vizsgálták, eleinte elsősorban az altatáshoz kötötték a dolgot. De mivel nem akart javulni a helyzet, és semmiféle egyéb organikus eltérést nem találtak, végül bő egy héttel a behelyezés után kivették a tubusokat, és ekkor varázsütésre megszüntek a panaszai. Vélhetően a croupos rohamokat a folyamatos köhögés maga generálta, nem pedig klasszikus croupról volt szó.

Nagyon sematikusan a jobb dobhártya érző beidegzése:

Azért is érdekes ez, mert felmerültek olyan szempontok is, amik miatt akár a hátsó-alsó negyed is lehetne a tubusbehelyezés első számú célpontja. Például azért, hogy ha a tubus kiesése után mégsem forrna be a dobhártya, akkor könnyebb legyen befoltozni a lyukat (A ventillációs tubus optimális helyéről, más megközelítésből). Hát, akkor ez most egy újabb strigula, hogy ne oda rakjuk, nem csak a láncolat közelsége miatt.

Az elmúlt 3 napban zajlott le a II. Budapesti Mikrosebészeti Fülkurzus Polony Gábor dr és Tamás Professzor Úr szervezésében, ahol a Bajcsy Kórház részéről, Liktor Főorvos Úrral ismét tevékenyen részt vettem én is (a tavalyi tanfolyam: SOTE Mikrosebészeti fülkurzus 2018). A 2018-as kurzushoz képest még inkább kirajzolódik a trend: amióta egyre kevesebb a mastoidectomia, azóta a szakvizsgához szükséges fülműtéti lehetőségek száma is lecsökken, ezért a fülsebészeti tanfolyamok elsődleges látogatói a szakorvosjelöltek és a fiatal szakorvosok. Utóbbiak esetében természetesen az is közrejátszhat, hogy még nem döntötték el, hogy milyen irányba specializálódjanak, és a legjobb lehetőség egy fülkurzus a fülsebészet felmérésére, a megalapozására pedig elengedhetetlen.

A fentieket figyelembe véve, a tavalyi programhoz képest még inkább ezt az igényt kívánta kielégíteni a kurzus. 2 órával nőtt a kadaver disszekció, temporalis csont fúrás lehetősége, ahol ráadásul mind izolált temporalis csonton, mind komplett, az in vivo szöveti környezetet utánzó fejpreprátumon volt lehetőség gyakorolni. Ezzel párhuzamosan pedig a cizelállt, haladó kategóriájú elemek száma lecsökkent, kisebb hangsúlyt kapott a stapessebészet, lényegében nem kerültek elő az implantálható hallókészülékek és a lateralis koponyaalapi sebészet sem. Ha kezdőkre fókuszálunk, akkor legjobb esetben is csak az indikáció szintjén érdemes elővenni ezeket.

A program tömény volt, de ezt így, töményen érdemes csinálni. Látható volt, hogy míg az első nap a résztvevők jobb esetben eljutottak a posterior tympanotomiáig, illetve 1-1 esetben a nyitott technikáig, addig másnap már egy másik csonton szinte mindenki teljesítette ezt. Sőt, többen még a belső hallóvezetőt is feltárták, és minden érzékeny képlet  mindenkinél detektálásra került. Ennyit számít, hogy egymás után 2 nap is lehet 3 órát fúrni.

Én személy szerint a csontlabori gyakorlatvezetés mellett live surgery keretében bemutathattam az endoszkópos tympanoplasztikát egy gyerkőcnél, akinek a kiesett grommet helyén visszamaradt egy jó nagy perforáció. Ráadásul műtét közben derült ki, hogy a hám befordult a kalapácsra, szóval váratlan fordulat is megnehezítette a dolgomat, de sikerült abszolválni az ügyet. Tamás Professzor Úr egy cochleáris implantáció bevezető mastoidectomiáját demonstrálta, Polony Tanár Úr stapedotomiát végzett és egy subtotalis perforációt zárt be, míg Liktor Főorvos Úr szintén két mesotympanalis esetet hozott bemutató műtétre. Lett volna egy elég masszív cholesteatoma is Polony Gábornak, de a műtét előtti órákban egy komoly herpesz jelent meg a betegnél. Így viszont felesleges rizikó lett volna a műtét, ezért ez elmaradt. De majd jövőre! Mert hogy bízzunk benne, hogy jövőre ugyanitt ismét kurzus!

Minden fül- orr- gégész találkozott már azzal a jelenséggel, hogy a beteg azt mondja, hogy teljesen jól hall, miközben egy óriási fülzsírdugó van a fülében. Meg olyan is van, hogy a beteg azt mondja, hogy dugul a füle, pedig csak egy kis fülzsírdarabka volt benne, ami mögött még alaphelyzetben is látható volt a dobhártya. Mégis, az eltávolítás után boldogan mondja, hogy újra hall. Szóval a fülzsír okozta dugulás mértéke és jellege elég széles skálán mozog.

Ez egy sokfaktoros tényező, amiből egyet most objekítv módszerekkel vizsgáltak meg török kollégák (The Role of Occlusion of the External Ear Canal in Hearing Loss), és egész meglepő eredményekre jutottak. Azt nézték, hogy vajon a dugulás pontosabb helye a hallójáratban mennyire hat ki a dugulás mértékére, azaz a halláscsökkenésre. Az jött ki nekik, hogy amikor a csontos hallójáratot, azaz az isthmustól befelé feltöltötték a hallójáratot híg fülzsírt imitáló krémmel, akkor 21-25 dB halláscsökkenést mértek. Ezzel szemben, ha az isthmustól kifelé, a porcos hallójáratot töltötték fel, akkor simán jóval nagyobb, 37.5 - 48 dB halláscsökkenést lehetett igazolni, ami már a betegek részéről egy nagyon komolynak érzett füldugulással ér fel. A szerzők azzal magyarázzák az eredményeket, hogy az akusztikus impedancia más akkor, ha levegő-krém-levegő-dobhártya úton megy át a hang, mintha levegő-krém-dobhártya az út, és ez utóbbi esetben kisebb az impedancia.

A cikk írói a keratosis obturans és a cholesteatoma okozta halláscsökkenés kutatásának újabb lépéseként jellemzik a cikket, én mégis inkább azt emelném ki, hogy ezért fontos pl. hallásvizsgálat és hallókészülék viselés/beállítás esetén a tiszta hallójárat. Azzal együtt, hogy az elején írtam, hogy ez vélhetően egy sokfaktoros ügy lehet, ahol pl. a fülzsírdugó jellege, összetétele (száraz-kemény vs. krémszerű) legalább annyira meghatározó, mint a dugó elhelyezkedése. Összességében azonban egy bizonyíték, hogy mennyire zavarhatja a betegeket, ha fülzsír miatt bedugul a fülük.

További jó étvágyat!

Most jelent meg egy iráni kutatás a European Archives-ban (Evaluation of middle ear risk index in patients undergoing tympanoplasty), ahol perzsa kollégák az úgynevezett Middle Ear Risk Index (MERI) prognosztikai értékét vizsgálták a krónikus középfülgyulladás miatt végzett műtét kiterjesztésének vonatkozásában. Mit is takar ez a rohadt hosszú mondat? Nem mindegy, hogy hogyan indulunk neki egy krónikus középfülgyulladás megoldásának. Nem mindegy, hogy mit mondunk a betegnek, mekkora műtétre készüljön, milyen eséllyel szüntetjük meg a betegséget, várhatóan hogy javul a hallása, milyen eséllyel kellhet újabb műtét, milyen hosszú távú kompromisszumokat kell kötnie, ha meg akar gyógyulni (pl. nyitott technika), stb. Ezeket mind jó lenne valahogy paraméteresíteni, és jó lenne, ha lenne egy átfogó, egyszerű index. Ez a MERI, egy szám, ami 0 és 15 között lehet valahol, és úgy általában jellemzi a betegség (krónikus középfülgyulladás) súlyosságát, a műtéti sikeresség, kezelhetőség vonatkozásában.
MERI 0-3: enyhe betegség
MERI 4-7: közepes betegség
MERI 8-15: súlyos betegség

Hogy jön össze a pont?
Jack Kartush michigani fülsebész 1994-ben publikált munkájában mutatta be a Middle Ear Risk Index-et (Ossicular chain reconstruction. Capitulum to malleus), majd 2001-ben tovább finomította a dohányzás beemelésével, ami már a MERI 2001 nevet viseli (Smoking and tympanoplasty: implications for prognosis and the Middle Ear Risk Index (MERI)). A MERI több alkomponensből áll. Figyelembe veszi a fülfolyást (Bellucci skála), mellette a középfülbetegség eredetét (centrális perforáció - mesotympanalis otitis vs. cholesteatoma), a hallócsontok intraoperatív detektált  státuszát (Austin-Kartush beosztás), a dobüreg állapotát, a korábbi fülműtéteket, és a dohányzást. Ezeket mind lepontozza:

Az a mondás, hogy minél nagyobb a MERI érték, annál rosszabb a prognózis a műtét sikerességét, szükséges kiterjesztését illetően. Ugyanakkor nem szabad ám figyelmen kívül hagyni, hogy még van egy csomó olyan faktor, ami prognosztikai értékű, és ami a MERI-ben nem szerepel. A legjelentősebb talán a fülkürt működése, de egy perforációt illetően a perforáció mérete és elhelyezkedése, vagy a cholesteatomák esetében a stádium is meghatározhatja a kimenetelt (Új cholesteatoma staging és klasszifikáció Japánból). Ezeket mind-mind figyelembe kell venni a MERI érték felmérésén túl.

Kisfiam kb. 2 éve kezdte el gyűjteni a fociskártátyákat, most már több száz van neki. A kártyagyűjtés intézménye régóta szimpatikus nekem is, viszont egyáltalán nem érdekel a foci. Vagyis focizni szeretek, de a focisták képének gyűjtése nem hoz lázba. Az én igazi sztárjaim a tudósok, akik szegények nem kapnak kártyát, mert nem direkt pénzcsinálók, nem tudnak stadionokat megtölteni, nincs szponzorértékük, stb. Meg nem is úgy viselkednek, sokszor bénán néznek ki, nincsenek szétvarrva, nincs celeb csajuk vagy pasijuk, stb. Pedig ha a társadalmi értéküket vesszük, egy tudós legalább annyira megérdemli a kártyát, mint egy focista, vagy még inkább.

Mivel hoppon maradtam a tudóskártyákat illetően, gondoltam rámozdulok erre a (nem) piaci résre, és kézbe veszem a kérdést. Magyar fül- orr- gégész vagyok, és minden szentnek (szentnek, bruhaha) maga felé hajlik a keze, ezért magyar fül- orr- gégészes kártyákat csináltam. A mai fiatal fül- orr- gégészek nem okvetlen ismerik a nagy nevű elődöket, sőt, általában nem. Ezért abból indultam ki, hogy akikhez okvetlen nyúlni kell, azok a régmúlt hősei. Első körben szándékosan nem a kortársakat, a még élőket, vagy a közelmúltban elhunytakat vettem elő, hanem a betonbiztos hőskort. Természetesen a pontértékek, paraméterek nem jelentenek semmit. Nehéz lenne igazolni, hogy vajon Politzer 5 ponttal jobb-e, mint Bárány Róbert, vagy fordítva, tehát a pontérték majdnem teljesen hasraütésszerű, rangsort nem szabad várni tőle. Sőt, lehet, hogy pontatlan voltam, vagy más, fontosabb életrajzi adatot is ki lehetett volna emelni tőlük. Emellett (még) csak 4 sztárt vettem elő, de még csomóan vannak, elnézést, ha kihagytam valakit, vagy esetleg mások nem ezt a 4 embert vették volna előre. Ez van.

Mindenesetre ezek egyelőre csak virtuálisan léteznek, meglátjuk, hogy mikor lesz kapacitásom valós, fizikai kártyákat is csinálni. De ha mondjuk bejön 500 like erre a bejegyzésre, esküszöm, hogy csinálok mondjuk 40 különböző kártyát, kinyomtatva, és a következő nemzeti kongresszusra el is viszem!

Elég sokszor előkerült már a blogon a mandulaműtét utáni vérzés kérdése, ami az egyik legjobb vérnyomásemelő, koszorúér edző tényező a fül- orr- gégészeknek, pláne, ha gyerekről van szó (Vérátömlesztés mandulaműtét után). Egyelőre nincs tutibiztos ellenszerünk a vérzés elkerülésére, megelőzésére. Sőt, nem csak tutibiztos nincs, hanem tudományos alapokon alig van valami, szinte semmi. Például a klasszikus műtét utáni étkezési és életmódbeli tanácsokról sem igazolódott be elfogadható evidencia szinten, hogy segítenek a vérzést megelőzni (Evidence-based felvilágosítás mandulaműtét utáni étkezésre). Persze ez nem azt jelenti, hogy semminek semmi értelme, és én sem merem javasolni a betegeimnek, hogy műtét utáni napokban nyugodtan fussa le a maratont, vagy egész nap egyen csipszet, de a probléma nincs megoldva.

Az egyik lehetséges út az ügyben, ha valamilyen bio anyaggal vonjuk be / fedjük le a sebfelszínt, ami védő hatású. Ezt a témát dolgozták most fel alaposan egy review keretében a Journal of Otolaryngology - Head & Neck Surgery-ben (Topical biomaterials to prevent post-tonsillectomy hemorrhage). Összefoglalták, hogy milyen lenne az ideális anyag, milyen tulajdonságok jelentenének előnyt:
- Legyen adherens az anyag, tapadjon a sebágyra
- Nyújtson fizikai védelmet a sebnek
- Előny, ha van antimikróbális hatása, segít megelőzni a sebfertőzést
- Jó, ha tartalmaz olyan anyagokat, amik szükség esetén aktiválják a koagulációs kaszkádot
- Szintén előny, ha felgyorsítja az epitelizációt, sőt
- Nagyon hasznos, ha a fájdalmat is csökkenti
- Ne legyen eszméletlenül drága, vagyis minél olcsóbb legyen
Minél többet tud egy anyag a fentiek közül, annál jobb, annál hatékonyabb.

Az alapanyagtól függően, többfajta bio anyaggal történtek eddig vizsgálatok:

Fibrin alapú anyagok

A fibrin egy már bevált vérzéscsillapító anyag a sebészetben, és a normál véralvadási kaszkádot befolyásolja. Mind szilárd, mind folyékony (szövetragasztó) halmazállapotban próbálták már a mandulaműtét végén alkalmazni vérzés megelőzésre. A folyadék állagúnál lényegi hasznát nem tapasztalták, vagyis volt olyan kutatás, ami szerint kicsit csökkentette az utóvérzés esélyét, de nem meggyőző az eredmény. A szilárd halmazállapotú fibrinlemez esetében viszont egyértelműbb előnyt mutattak ki az utóvérzés esélyét és a műtét utáni fájdalmat illetően. Nem kifejezetten olcsó dologról van szó egyébként.

Zselatin alapú anyagok

A zselatintartalmú szerek egyrészt hemosztatikusak, másrészt a nedvesség következtében megduzzadnak, így fedést és némi tamponálást is biztosítanak a felületen. A folyékony állagú, zselatin alapú szerek esetében -a fibrin alapúhoz hasonlóan- mutattak némi benefitet, de ordító különbséget nem találtak a kontroll csoporthoz képest.

Cellulóz alapú anyagok

A cellulóz alapú anyagok az alacsony ph-juk miatt antimikróbális és vazokonstriktor hatásúak. Vizsgálták utóvérzés esetében is az alkalmazásukat, és csökentette az utóvérzés esélyét. Viszont nem elég adhezív, könnyen lenyelhető, aspirálható.

Bizmut szubgallát (BSG) alapú

A BSG tonogénnel, illetve epinephrinnel együtt alkalmazva csökkentette az intra- és postoperatív vérzést. Ugyanakkor voltak ezzel ellentétes, vagyis ezt nem támogató eredmények is, amikor nem csökkentette az utóvérzés eélyét. Emellett allergizálhat, immunreakciót válthat ki.

Antifibrinolítikumok

Az antifibrinolítikumok csökkentik a fibrolízist a lepedéken, ezáltal lassabban bomlik le, tűnik el a protektív fibrinlepedék a sebágyból. Lokálisan nem, de érdekes módon szisztémásan csökkentették az utóvérzés esélyét. Ugyanakkor a szisztémás adás esetén a tromboembóliás rizikót növelheti, vagyis növeli, tehát inkább a topikális alkalmazás irányában zajlanak a kutatások.

Természetes egyéb anyagok

A természetes anyagok közül a propolis az egyik leggyakrabban vizsgált anyag, és itthon méz formájában Pécsett már vizsgálták is a hatékonyságát mandulaműtét után, Egyébként maga a méz, mint fizikai barrier is segíthet. Aztán néztek még gyógynövénykeveréket is (Alpinia officinarum, Glycyrrhiza glabra, Thymus vulgaris, Urtica dioica, Vitis vinifera), és szintén jótékony hatást találtak. Saját szérum helyi alkalmazását is vizsgálták, szintén jó eredménnyel. De a fentiek szinte kizárólag 1-1 kutatást jelentenek.

Összességében a cikk szerzői szerint a fibrin- és a zselatin alapú anyagok kecsegtetnek leginkább haszonnal. Ugyanakkor hazánkban (és a világ nagy részén) a fenti anyagokat rutinszerűen nem alkalmazzuk. Ezek alapvetően csak kutatások eredményei, és a legtöbb anyag esetében nincs drámai pozitív hatás, nem elég olcsók a mindennapokhoz, és valamilyen mellékhatásveszély a legtöbbnél fennáll. Tehát egyelőre ne kérje senki számon mandulaműtét során a fentieket az operáló orvosán.