A hallójárat alaphelyzetben is úgy néz ki, mint egy komplett állatkert, tele van baktériumokkal, gombákkal. Mivel elég sokat matatunk ott, érdemes tudni, hogy mégis kik laknak arrafelé. Pláne, hogy endauralis metszésből, még inkább az endoszkópos fülsebészet során ott hatolunk be a dobüregbe, végig ott manipulálunk, és az invazív tevékenység miatt a potenciális kórokozók szempontjából sem mindegy a közeg.

Ugyanakkor azt, hogy pontosan kik laknak a fülünkben, csak sejteni lehet. Számos nehézség áll a konkrét és biztos adatok útjában:
- Egy csomó baktériumot iszonyat nehéz tenyészteni a szokványos, rutinszerűen elérhető tenyésztési környezetben. Ezekkel a lehetőségekkel a mikrobiom alkotóinak töredékét lehet csak kimutatni.
- Nem csak baktériumok laknak a hallójáratban, hanem gombák is.
- A rendszertan és nevezéktan sajnos változik.
- Arról nem beszélve, hogy rasszonként, de akár évszakonként is más lehet a flóra. De az is befolyásolhatja, ha sok víz éri a fület, vagy a használt kozmetikumok, sampon, tusfürdő, stb. Sőt, megváltozik a flóra, ha valaki tartósan, vagy sokszor dug valamit a fülébe, pl. fülhallgatót (Changes in the bacterial flora of the external ear canal from the wearing of occlusive equipment).

Összességében azért elmondható, hogy:
- Egy ember fülében jellemzően akár több száz különböző baktérium és gombafaj is élhet nagy békességben, egy időben.
- Messze nagy többségben, 90% feletti arányban gram pozitív bakrétiumok élnek a fülben.
- Ezek között elsősorban a Staphylococcus nemzetség tagjai dominálnak (St. auricularis, St. epdermidis, St. capitis, stb.), valamint az Actinobacteriák közé tartozó fajok (pl. Corynebacterium otidis), illetve pl. a bacillusok közé tartozó, a savós középfülgyulladás során a dobüregi folyadékból is sokszor izolált Alloiococcus otitis.
- A maradék helyen gram negatívok és gombák osztozkodnak.
- A gram negatívok közöl elsősorban Pseudomonas és Moraxella fajokat találhatunk, vagy pl. Proteus mirabilist is.
- A gombák között Candida és Penicillium fajok találhatók főleg.
- Létező dolog természetesen itt is az antibiotikum rezisztencia , de ilyen szempontból semmi extra nincs itt.

Forrás:
Microbiology of normal external auditory canal
Culture-Independent Molecular Analysis of Microbial Constituents of the Healthy Human Outer Ear
The normal microbial flora of the outer ear canal in healthy Norwegian individuals

Kicsit mélyebben utána akartam nézni a dobhártya vérellátásának, és meglepően nagy effortot kellett kifejtenem, hogy egy emészthető kép alakuljon ki bennem a dobhártya vaszkularizációjáról. Úgyhogy szeretnék másokat megkímélni ettől a munkától azzal, hogy leírom, hogy mire jutottam. A gond az volt, hogy még véletlenül sincs két olyan cikk, ahol pontról pontra megegyezne a vérellátás leírása, pedig jó pár leírást, kutatást átnyálaztam hozzá, ezeket a bejegyzés végén fel is sorolom. Szóval ami kép összeállt bennem, az egyfajta statisztikai eredmény :). Ami a legtöbb helyen szerepelt, illetve a legtöbb helyen egyformán szerepel, azt fogadtam el. Emellett a nómenklatúra is gond, mert bizonyos képleteknek már csak az angol irodalomban van nyoma, a klasszikus, általunk tanult latinos nevek nem minden esetben állnak rendelkezésre. Egyébként abban hálisten egyezés van, hogy a dobhártya vérellátás alapvetően belülről történik, és a hátsó negyedek vérellátása jobb, mint az első negyedeké.

A külső artériás vérellátás nem jelentős. Itt a fő tettes az arteria auricularis profunda, ami az arteria maxillaris interna ága, és a hallójárat alsó falán bukkan fel a rostos dobgyűrű előtt. Belül viszont 2 nagy rendszer alakult ki:

- Egyrészt egy artériás fonat indul belül, a kalapács nyakától lefelé a markolaton, ami aztán szétterülő kis ágakat ad a dobhártyára. Ez a "mallear artery" (nem találtam latinul sehol), az a. tympanica anterior (a. glaseri) ága, és a ligamentum malleolare anteriuson át fut be előlről, emellett anasztomizál az a. meningea media kis ágával elől-felül.

- Másrészt van egy artériás gyűrű a dobhártya, dobgyűrű mentén belül. Ebből a malleolar artery-hez hasonlósan szintén sugárirányban, csak fordítva, kívülről befelé indulnak erek a dobhártya belfelszínére, amik részben összeköttetésben vannak a malleolar artery kis végágaival. Ezt a gyűrűt is egy anasztomózis alakítja ki, aminek a két főszereplője az arteria tympanica anterior (arteria glaseri) elől, és az arteria tympanica posterior hátul. Az előbbi az arteria maxillaris interna ága, és a fissura petrotympanicában lép a dobüregbe. Így előlről-felülről közelíti meg a dobhártya belfelszínét. A második az a. stylomastoidea ága, ami az a. maxillaris internából ered, és a chorda kilépésénél jön be a dobüregbe, és megy a szélre, hogy részt vegyen a dobhártya körüli gyűrű vérellátásában. Ez tehát a hátsó pillére az artériás gyűrűnek.

Felhasznált irodalom:
Tympanic membrane vessel revisited: a study in an animal model;
Vascular Supply of the Tympanic Membrane and the Ossicular Chain;
An endoscopic method of tympanic membrane fluorescein angiography;
Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience;
Investigating the tympanic membrane blood supply: A preliminary cadaver study

Facebookon belefutottam egy érdekes kezdeményezésbe, aminek OTOSource a neve (https://www.otosource.org/). Először azt hittem, hogy ez is a 12-egy-tucat olyan kézikönyv jellegű weboldal közé tartozik, ami elsősorban nem a betegeknek, hanem az orvosoknak, rezidenseknek, szakorvos-jelölteknek szól a fül- orr- gégészetről, de nem. Egyrészt ez annál mondjuk úgy, hogy hivatalosabb, ugyanis ez az USA fül- orr- gégészeti társaság "Comprehensive Curriculum Task Force and Work Group"-jának a terméke. Másrészt az első pár kattintás után kiderült, hogy tartalmi szinten is teljesen másról van szó. Itt nem neves fül- orr- gégészek írtak szövegeket és ábrákat különböző témákban, hanem cikkeket, illetve tankönyveket, videókat ajánlanak. Persze ez elsőre akár csalódás is lehet, hiszen nem kapjuk tálcán, tömörítve, a lényegre koncentrálva az információt. De jobban belegondolva, tulajdonképpen még érdekesebb is, ha az ember látja, hogy az adott terület szakembere, neves művelője melyik cikkeket, tankönyveket tartja fontosnak. Nyilván macerásabb ezeket a cikkeket, könyveket beszerezni (khmm, nem okvetlen...), ugyanakkor sokkal szélesebb kapukat tárnak így ki, mintha 10 sorban írtak volna valamit. 10 soros szövegből sok van a neten, ilyet viszont eddig nem láttam.

De mit is tud az OTOSource? Van 12 nagy témakör, vegyük ebből az Otology / Audiology-t, ami elég impozáns tartalomjegyzékkel bír:

Aztán csak a hecc kedvéért menjünk rá az első fejezetre, a temporalis csont anatómiájára, és ez jön elő:

Rövid összefoglaló, hogy miről is szól ez a fejezet, mi a lényeg, és az alatta lévő menüpontok mutatják, hogy milyen alfejezetekre bontják például a temporalis csont kérdését. És ha még tovább megyünk, például rákattintunk az első menüpontra, azaz az embriológiára, egyszerre ki is derül, hogy mi is ez az egész OTOSource:

Ennyi??? Hát igen, ennyi. Felsorolnak 3 cikket, ami az adott területet legjobban lefedi, és hajrá. Én a kíváncsiság kedvéért megnéztem ezeket a cikkeket, és tényleg jók. Komprehenzív, ugyebár. Szerintem tök jó dolog, és irigykedem az USA rezidensekre.

Ha azt hisszük, hogy jól meg tudjuk tippelni, hogy milyen a hallásunk, akkor egész sokszor tévedünk, legalábbis ez derült ki egy most frissen közzétett amerikai kutatásból (Prevalence of and Characteristics Associated With Self-reported Good Hearing in a Population With Elevated Audiometric Thresholds.). A kollégák egy nagyobb szabású kutatás során összesen 1373 olyan embert azonosítottak, akiknél korábban hallásvizsgálat során az egyik fülön, egy frekvencián, de legalább 25 dB volt a halláscsökkenésük. Őket egy kérdőív segítségével felmérték, hogy ők maguk mit gondolnak a hallásukról. Meglepő módon kétharmaduk (68,5%) azt hitte, vagyis azt állította, hogy teljesen jól hall. Aztán tovább szigorították a kritériumokat, azzal, hogy azokat az embereket külön is meginterjúvolták, akiknél a beszédfrekvenciák mindegyikén 25 dB-nyi halláscsökkenést mértek, ami már nem kevés. Érdekes módon a megkérdezettek közel fele (43%) még mindig úgy gondolta, hogy jól hall. Szóval ennyit érhet, ha csak simán megkérdezzük a beteget a saját hallásáról.

De mi lehet az oka, hogy ennyire nem tudják hova elhelyezni az emberek a hallásszintjüket? Egyrészt az egy fülön egy frekvencián kialakult halláscsökkenés egyáltalán nem okvetlen feltűnő. Főleg, ha az a magas frekvenciákon mérhető, márpedig főleg ott szokott kialakulni. Tehát itt teljesen simán elképzelhető, hogy nem zavaró a probléma. Másrészt a másik fülük teljesen jó, és jól kompenzálhatnak.

A súlyosabb, vagyis minden frekvenciát érintő halláscsökkenés esetén már nehezebb magyarázkodni, és itt felmerülhet a betegek oldaláról egy tudatos vagy tudatalatti tagadás is. Például nem akarnak szembesülni egyfajta "gyengeséggel", testi hátránnyal. Egyébként azok, akik jónak ítélték a hallásukat (miközben nem volt az) úgy általában egészségesebbnek mondták magukat, mint akik érezték (vagy beismerték), hogy rosszul hallanak. Tehát az is felmerül, hogy az egyéb testi problémákat, belgyógyászati vagy más betegségeket fajsúlyosabbnak ítélik, mint azt, hogy egy kicsit rosszabul hallanak, ezért azt nem is tekintik kórosnak, illetve nem fér bele a kialakult önképbe. Aztán azt is kimutatták a vizsgálatban, hogy akinek nemcsak rossz a hallása, de zúg is a füle, nagyobb eséllyel mondta rossznak a hallását. Ez megerősíti azt, hogy egy plusz fülészeti érzet, szenzáció nélkül nem biztos, hogy feltűnik a halláscsökkenés, ha a másik fül jól működik.

A dolog egyébként fordítva is igaz, bár más arányban. Ugyanez a munkacsoport pár éve igazolta, hogy azon embereknél, akik úgy érzk, hogy rosszul hallanak, 10-15%-ban egyáltalán nem mutatható ki hallásromlás (Self reported hearing difficulty, tinnitus, and normal audiometric thresholds, the National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002.). Itt felmerülhet némi hipochondria, de bizonyos érzészavarok a fülben okozhatnak dugulásérzést, amit a betegek halláscsökenésnek fordítanak le magukban.

(2000 éves struma ábrázolás Észak-Amerikából; képforrás)

Meglepően régre, a 7. századra lehet visszavezetni az első beavatkozást, amit pajzsmirigyen végeztek. Ennek az az oka, hogy a pajzsmiriggyel már régen is sok gond volt (bár ma még több: Miért fordul elő manapság gyakrabban pajzsmirigyrák?), ami látványos is lehetett időnként a nyak jelentős megvastagodásával, meg a légcsövet is nyomhatta. A fent említett első ismert beavatkozást az aegina-i Pál, bizánci doktor végezte, bár azt már nem tudni, hogy miért, és mit is jelentett az, hogy pajzsmirigyet operált. Talán jobb is, ha ezt nem tudjuk. Ennél pontosabb információ áll rendelkezésre a mór Albucasis-tól (Abu al-Qasim), aki i.sz. 952-ben, vagy 954-ben szintén eltávolított strumát, amely beavatkozáshoz ópium volt a szedáció, és izzó vasakkal szüntette a vérzést. Jól hangzik, biztos a beteg is szerette. 1170-ben a salerno-i Frugardi szintén izzó vasakat vett igénybe, hogy ellása a vérző ereket a pajzsmirigynél, de ő már lekötéseket is használt a nagyobb erek esetében.

Aztán van egy nagy ugrás az időben, sötét középkor, ugye. Talán csak annyi közben, hogy az első anatómiai pajzsmirigy ábrázolás da Vinci-hez köthető 1511-ben. Viszont egészen 1791-ig kell előremennünk, hogy eljussunk az első részleges pajzsmirigy eltávolításhoz, amit Pierre Joseph Desault végzett. Az már eredmény, hogy 1842 és 1859 között Heusser 35 pajzsmirigy eltávolítást végzett, és csak egy beteg halt bele a műtétbe. Ha úgy nézzük, hogy a bőrmetszés után a preparálást kizárólag ujjal és körömmel végezték, végül is egész jó a statisztika. A tübingeni Victor von Bruns kicsit rosszabb mortalitással dolgozott, az 1851 és 1876 között elvégzett 28 pajzsmirigyműtéte során 6 beteg is meghalt, viszont először ő használta az isthmust a lebenyek szeparációjára. Egyébként a sok halál eleinte vérzés, fulladás, sebfertőzés és légembólia miatt következett be, ezért a pajzsmirigyműtét nem volt éppen túl kedvelt. Konkrétan Samuel Gross 1848-ban ezt mondta róla: "No honest and sensible surgeon would ever engage in it.”.

A neves Theodor Billroth, akiről a gyomorműtéteket is elnevezték, és az első volt, aki gégét távolított el (Híres, polihisztor orvosok fül- orr- gégészeti vonatkozásai), a már hatékonyabb fertőtlenítő és vérzéscsillapító eszközöknek köszönhetően 10% alá tudta vinni a pajzsmirigyműtétek mortalitását. Az ő tanítványa volt a svájci Emil Theodor Kocher, akit mindenki ismer a pajzsmirigyműtét metszés révén. Kocher esetében már 1-3% volt a mortalitás, amit úgy tudott elérni, hogy konkrét lépéseket alakított ki a műtéthez, az arteria thyroidea-k lekötésével, majd az isthmus menti lebenyek kialakításával, izolálásával. Ő volt az, aki felismerte, hogy sok esetben elég a parciális műtét, és csak akkor végzett kiegészítő műtétet, tejes eltávolítást, ha a lobectomia nem hozta meg a kívánt eredményt. Szintén az ő tevékenységéhez köthető a műtét utáni gégebénulás mibenlétének felismerése. Olyan elismerés övezte a munkáját, hogy ő volt az első sebész, aki Nobel díjat kapott, 1909-ben.

(Kocher)

1891-ben Grey volt az, aki felvetette, hogy a posztoperatív tetánia a mellékpajzsmirigy eltávolításához köthető. Ezt a következő 2 évtizedben igazolták is, és az amerikai William Halsted volt az, aki először ezt a műtéti preparáció szintjén is figyelembe vette. Egyébént a századfordulón az addigi európai pajzsmirigymirigy sebészeti dominancia átköltözött az USA-ba, és onnan jöttek a legfontosabb további újítások, finomítások, például Charles Mayo, George Criley, illetve Frank Lahey révén. Utóbbi volt, aki már tudatosan felkereste a n. recurrens-t annak érdekében, hogy megkímélje, és a mellékpajzsmirigy áthelyezése a m. SCM-be is hozzá köthető.

Szerintem a következő nagy lépések a nem túl régmúlt termékei, ez az idegmonitor és a robotsebészet. Az előbbi itthon is már a jelen, a másik még sajnos csak a jövő.

Felhasznált irodalom:
The history of thyroidectomy;
A Review on the History of ‘Thyroid Surgery’
The magnificent seven: a history of modern thyroid surgery;

Nagyon érdekes felvetéssel jöttek most elő portugál kollégák a European Archives-ban: vezessük be a tympanico-malleolaris izület (tympanicomalleal joint) fogalmát a középfül anatómiájában (Pars tensa and tympanicomalleal joint: proposal for a new anatomic classification). Tradicionálisan 2 izületet tartunk számon a középfülben: az incudomalleolaris és az incudostapedialis izületet, és most ezek mellé szeretné ez a kutatócsoport felsorakoztatni ezt az új entitást.

De mit is jelent ez az egész, hogyhogy nem vettünk észre eddig egy ilyen dolgot, mint egy izület a fülben? Azért alakulhatott így ez a történet, mert ezek a kollégák a dobcsont és a kalapács közötti összeköttetésre tekintenek úgy, mint egy szokatlan alakú izületre. Ami azért is érdekes, mert hát elvileg nincs is szoros összeköttetésben a két csont, de szerintük meg igen :). Az izület a scutum és a kalapács markolata és rövid nyúlványa közötti összeköttetés, semi-mobil syndesmosisnak felelhetne meg, és a dobhártya rostos rétege az, ami szorosan összeköti a két csontot. Az izületi szalagok a ligamentum malleolare anterius és posterius, de ide sorolják a rostos dobgyűrűt és a pars tensát (!) is. Az izületi mozgás pedig egyrészt passzív abdukció/addukció, amit a hangrezgés, illetve a dobüregi nyomásváltozás okoz, másrészt aktív mozgás, amit a musculus tensor tympani visz végbe.

A fentiek részben evoluciós megfontolásokon alapulnak, részben embriológiai lépéseken, és a szerzők szerint megerősítik bizonyos humán klinikai megfigyelések is. Például a kalapácsfej szerzett fixációja, amivel valóban néha találkozunk (Cikkünk a hallócsontláncolati problémákról mesotympanalis krónikus középfülgyulladásban), vagy a major hallójárati- és középfül fejlődési rendellenességgel született betegek esetében az, hogy a dobhártya hiánya a kalapács markolatának hiányával is szokott járni.

Az idő el fogja dönteni, hogy ez a felvetés fontos-e, szükség van-e rá. Ha olyan fülsebészeti vonatkozást lehet hozzárendelni, ami megerősíti ezt az igényt, akkor egyszercsak azt vesszük észre, hogy használjuk. Ha nem, akkor volt egy ilyen ötlet, de bekerül a szekrény aljára.

Most jelent meg frissen, ropogósan az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben egy konszenzus ajánlás a ballonkatéteres fülkürt tágításról (Balloon Dilatation of the Eustachian Tube - BDET) (Clinical Consensus Statement: Balloon Dilation of the Eustachian Tube). Az ajánlást a felnőttkori obstruktív fülkürtműködési zavarra fókuszálták, tehát 18 év feletti betegekről van benne szó. Összesen 28 tételt fogalmaztak meg a szerzők, amiket 3 csoportba szedtek, hogy könnyebben lehessen emészteni a dolgokat: 1. A betegek kiválasztása a beavatkozásra; 2. Perioperatív megfontolások; 3. Az eredményesség értékelése. Az alábbiakban ezeket fordítottam le. Az ajánlás lényegre törő, és nem nagyon igényel (szerintem) extra magyarázatot. Annyi csak, hogy számomra a konszenzusos mondások sorrendje nem túl didaktikus, több helyen sem ebben a sorrendben sorolnám fel a tételeket. De úgy hagytam, ahogy eredetileg szerepel, és az esetleges félrefordítást elkerülendő (vagyis inkább kármentési céllal :-) ) az eredeti szöveget is odamásoltam.

1. Betegek kiválasztása a beavatkozásra:

1. "A comprehensive history and physical exam, including otoscopy, are essential parts of the diagnostic evaluation of a candidate for BDET."
Azon betegeknél, akiknél felmerül a ballonkatéteres fülkürt tágítás (BDET) lehetősége, átfogó anamnézisfelvétel, és részletes fül- orr- gégészeti vizsgálat okvetlen szükséges, beleértve az otoszkópiát is.

2. "Nasal endoscopy is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
Az orrendoszkópia is elengedhetetlen a BDET előtt.

3. "BDET is contraindicated for patients diagnosed as having a patulous ETD."
A BDET kontraindikált tátongó fülkürt esetén.

4. "Nasal endoscopy in patients who are candidates for BDET is necessary for assessing the ET lumen and assessing the feasibility of transnasal access to the nasopharynx."
Az orrendoszkópia a fülkürt lumenének megítéléséhez szükséges, valamint eldöntendő, hogy transnasalisan megközelíthető-e az orrgarat.

5. "A diagnosis of patulous ETD is suggested by symptoms of autophony of voice, audible respirations, pulsatile tinnitus, and/or aural fullness."
A tátongó fülkürt diagnózis felálítása az alábbi panaszok alapján történik: autophonia, saját légzés hallása, pulzuszinkron tinnitus, és/vagy teltségérzés a fülben.

6. "The benefit of repeat BDET after a prior ineffective BDET has not been determined."
Előző sikertelen BDET után ismételt BDET sikeressége egyelőre nem ismert.

7. "Symptoms of obstructive ETD can include aural fullness, aural pressure, hearing loss, and otalgia."
Az obstruktív fülkürtműködési zavarhoz társuló panaszok a teltségérzés a fülben, nyomásérzés a fülben, halláscsökkenés, és fülfájás.

8.  "Tympanometry is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
A tympanometria elengedhetetlen része a BDET előtti kivizsgálásnak.

9. "Establishing a diagnosis of obstructive ETD requires ruling out other causes of aural fullness such as patulous ETD, temporomandibular joint disorders, extrinsic obstruction of the ET, superior semicircular canal dehiscence, and endolymphatic hydrops."
Obstruktív fülkürtműködési zavar iránydiagnózis esetén ki kell zárni más betegségeket: tátongó fülkürt, temporomandibularis izületi bántalom, külső fülkürt obstrukció, felső félkörös ívjárat dehistentia, endolymphaticus hydrops.

10. "Patient-reported symptom scores alone are insufficient to establish a diagnosis of obstructive ETD."
A beteg által jelzett panaszok önmagukban nem elégségesek az obstruktív fülkürtműködési zavar diagnózisának felállításához.

11. "Nasal endoscopy is necessary to rule out extrinsic causes of ETD."
Az orrendoszkópia a fülkürtműködési zavar extrinsic okainak kizárására (is) szükséges.

12. "Comprehensive audiometry is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
Átfogó audiológiai kivizsgálás elengedhetetlen BDET előtt.

13. "BDET is appropriate in patients with obstructive ETD who have failed medical therapy for identified treatable causes."
BDET megfelelő kezelési lehetőség azok számára, akik az obstruktív fülkürtműködési zavar hátterében meghúzódó lehetséges okokra adott gyógyszeres kezelésre nem reagálnak.

14. "Common causes of obstructive ETD that benefit from identification and management are allergic rhinitis, rhinosinusitis, and laryngopharyngeal reflux."
A leggyakoribb igazolható okok az obstruktív fülkürtműködési zavar hátterében az allergiás nátha, a rhinosinusitis, és a laryngopharyngealis reflux.

15. "Medical management of known pathology that could affect nasal or ET function is appropriate to perform prior to BDET."
Ha bármilyen kézzelfogható patológia felmerül, akkor először azt kell kezelni, mielőtt BDET végzünk.

16. "Patients with a history of recurrent barochallenge, defined as uncomfortable pressure in the ear upon exposure to ambient pressure changes that cannot be easily relieved, may improve following BDET."
A BDET hatékony megoldás lehet azon betegeknél is, akiknél visszatérő nyomáskiegyenlítési zavar jelentkezik kényelmetlen nyomásérzés formájában, a külső légnyomás markáns változásának hatására.

17. "There is no scientifically proven or standard medical therapy for ETD."
Nincs tudományosan igazolt vagy sztenderdizált gyógyszeres kezelés a fülkürt működésének zavaraira.

18. "Pneumatic otoscopy can identify negative pressure in the middle ear space and can differentiate between adhesive and nonadhesive retractions of the tympanic membrane."
Pneumatikus otoszkópia segíthet kimutatni a negatív nyomást a középfülben, és segíthet különbséget tenni a dobhártya adhezív és nonadhezív behúzódása között.

2. Perioperatív megfontolások:

19. "Patients undergoing BDET concurrent with sinus ostial dilation should meet the same diagnostic criteria for BDET as those undergoing BDET alone."
Azon betegeknél, akik egy ülésben esnek, esnének át melléküreg szájadék tágításon is, ugyanolyan diagnosztikus kritériumok mentén kell megfelelniük fülkürt ügyben, mintha önmagában csak BDET történne.

20. "Potential risks of BDET that are relevant to patient counseling include bleeding, scarring, infection, development of patulous ETD, and/or the need for additional procedures."
A betegek szempontjából legfontosabb lehetséges rizikó, szövődmény lehetőség BDET során a vérzés, hegesedés, fertőzés, vagy tátongó fülkürt kialakulása, amik esetleg további kezelést igényelhetnek.

21. "Myringotomy with or without tympanostomy tube placement is not a mandatory prerequisite to BDET."
Paracentesis tubusbehelyezéssel vagy anélkül nem előfeltétele a BDET-nek.

22. "A dehiscent carotid artery identified on imaging is a contraindication to use of a device without a depth marker that demarcates insertion into the cartilaginous eustachian tube."
Ha képalkotón dehiszcens arteria carotis internát látunk, az ellenjavallata a mélységmérő nélküli eszköz használatának, ugyanis az engedné, hogy a katétert a csontos szakaszig felhelyezzük.

23. "Patients with a middle ear effusion at the time of BDET may benefit from concurrent myringotomy with or without tympanostomy tube placement."
Azon betegeknél, akiknél a BDET elvégzése során is savós otitis áll fenn, jobban járhatnak egyidejű paracentesissel és esetleges ventillációs tubus behelyezésével.

24. "BDET is an alternative to tympanostomy tube placement for obstructive ETD."
A BDET a ventillációs tubus alternatívája az obstrutív fülkürtműködési zavar kezelésében.

25 "Failure to relieve symptoms despite a functioning myringotomy or tympanostomy tube suggests a diagnosis other than obstructive ETD."
Azon betegeknél, akiknél átjárható paracentesis nyílás, illetve működő ventillációs tubus ellenére is megmaradnak a panaszok, az obstruktív fülkürtműködési zavartól eltérő problémát kell keresni.

3. Az eredményesség értékelése:

26. "Patient-reported symptom scores are useful in assessing baseline ETD symptoms and treatment outcomes."
A betegek panaszaira épülő score rendszerek hasznosak az alapprobléma mértékének objektivizálására, és az eredményesség megítélésére.

27. "The ability to perform a modified Valsalva maneuver is appropriate for assessing outcome after BDET."
Módosított Valsalva manőver elvégzésének képessége szükséges a BDET hatékonyságának kimondásához.

28. "Change in patient-reported symptom scores is appropriate for assessing outcome following BDET."
A beteg panaszainak változása eldöntheti a műtéti sikerességet.

Végül 1-2 érdekesség a cikkből, hogy mi NEM lett konszenzusos ajánlás:
- Képalkotó BDET előtt: Nem okvetlen szükséges CT a beavatkozás előtt.
- a BDET fülműtéttel (tympanoplastica) való viszonya: Egyelőre nincs (elég) bizonyíték, hogy tympanoplasticával egyidejűleg végzett BDET javítja a fülműtét sikerességi rátáját.
- Nincs elég bizonyíték a BDET hosszú távú hatékonyságára.

A nyugalom nagyon fontos a betegellátás során, mind a beteg, mind az orvos vonatkozásában. Érvényes ez a törött orrcsont helyrerakására is, ami előtt a betegek eléggé izgulnak, ami érthető, ez a dolguk. Pedig a törött orrcsont helyrerakása általában nem egy nagy műtét, sőt, azt az összesen sokszor csak 10-20 másodpercig tartó mozdulatsort nem is szabad műtétnek hívni. A beavatkozáshoz köthető izgalmat illetően az egyik legjobb beteganyag az ittas orrcsontörött. Ők az italtól sokszor egyáltalán nem izgulnak, és a fájdalomküszöbük is megnő. Viszont nem csak ittas állapotban törhet el valakinek az orrcsontja, és mondjuk nem biztos, hogy a legjobb ötlet minden józan beteget, sportsérültet, elesettet leitatni a beavatkozás előtt. Úgyhogy ilyenkor valami más nyugtatóhoz kell, hogy forduljunk. Ez lehet gyógyszer, de lehet pl. zene is, hiszen a zene átalában megnyugtat, nem véletlenül szól sokszor zene a műtőkben.

Most chilei kollégák egy prospektív vizsgálatban megnézték, hogy a zene tényleg nyugtató hatású-e a törött orrcsont helyrerakása során (Music Therapy for Pain and Anxiety Management in Nasal Bone Fracture Reduction: Randomized Controlled Clinical Trial). Mit ad Isten, azt találták, hogy mind objektív paraméterek (vérnyomás), mind szubjektív kérdőívek (vizuál analóg fájdalom skála, szorongással kapcsolatos kérdőív) formájában sikerült igazolni, hogy igen, a zene megnyugtatja a betegeket. Szóval a santiago-i fül- orr- gégészek azt javasolják, hogy hallgattassunk zenét a betegekkel, miközben elvégezzük a műveletet.

Én ezt egy teljesen jó ötletnek tartom, kérdés, hogy kit milyen zene nyugtat meg. A chilei kollégáik spotify-on elérhető, 60-80 bpm-es zenét raktak be a betegeknek, de el bírom képzelni, hogy ez bizonyos zenei stílus rajongóinál, inkább ellenkező hatást válthat ki. Lehet, hogy először meg kellene interjúvolni a betegeket, hogy mit szeretnének hallgatni, vagy esetleg a rádió, mint otthonos környezet is jó lehet. Csak vonja el a figyelmet.

A hecc kedvéért megnéztem, hogy van-e valami olyan zene a youtube-on, ami nevében hordozza a törött orrcsontot, és egyrészt találtam egy Broken Nose nevű ska-punk együttest Nagy Britanniából, akinek a Don't fuck with me című számát remélhetőleg nem a repozíciót tervező orvosnak címezték. Másrészt van egy '70-es évek eleji, Family nevű rockzenekar, akiknek van egy Broken nose című száma. Ez a hangvételét illetően egy fokkal barátibb, bár nekem személy szerint unalmasabb. De igazából egyik sem igazán alkalmas arra, hogy a betegnek azt tudjuk mondani, hogy az aktuális egészségügyi problémájához témájában is illeszthető, megnyugtató zenével tudunk szolgálni. Ne törött orrcsontos zenét rakjunk be!

(Dr. Daniel Lee megnyitja a konferenciát)

Részt vettem az idén Bostonban megrendezett, harmadik Endoszkópos Fülsebészeti Világkongresszuson. Nagyon jó volt, természetesen iszonyat inspiráló. Nem biztos, hogy annyira egy-az-egyben fogja átvenni az endoszkóp a mikroszkóp helyét a fülsebészetben, mint ahogy az a rhinológiában történt, de majdnem. Vagyis ez nem is igaz. Ha sikerülne még 2-3 technikai lépést megtenni (még vékonyabb, esetleg hajlítható optika és fúró, stb.), akkor de, mégiscsak olyan lesz, mint a FESS. Márpedig a technika fejlődni fog, biztos, hogy nem áll meg egy adott szinten. Valójában csak idő kérdése, ami lehet, hogy csak pár év, esetleg 2-3 évtized. De talán annál nem több. Meg hát lényeges, hogy melyik új eszköz mennyibe fog kerülni, ami főleg a mi környékünkön fontos szempont.

Mindenesetre még mindig elmondható, hogy új technikáról van szó, ami nagyon lassan szivárog be. Magyarországon csak páran vagyunk, akik mérhető mennyiségben végzünk endoszkópos fülműtétet (Pécsett és Budapesten), és a konferencián is egyedül voltam itthonról. De úgy általában Kelet-Közép Európából sem hiszem, hogy túl sokan vettek volna részt a kongresszuson, ha egyáltalán voltak itt (egy cseh előadás volt), legalábbis az elkapott beszélgetések és a bevillanó badge-ek alapján erre következettem.

A kuzus fő szervezői a Harvard fülsebészei voltak a Massachusetts Eye and Ear Infirmary-ről, dr. Michael Cohen és dr. Daniel Lee. A díszvendég meglepő módon David Kennedy volt, aki per pillanat talán a legnagyobb endoszkópos melléküregsebész a világon. De miért egy FESS expertet hívnak el? Azért, mert ő nagyon hitelesen tudta elmondani, hogy annak idején, a hetvenes években milyen nehezen fogadta el a szakma az endoszkóp bevezetését a rhinológiában, miközben ma az orrmelléküreg-műtétek 99,99%-át endoszkóppal végezzük. Azt mesélte, hogy akkor sarlatánnak titulálták, sőt, egy philadelphiai konferencián majdnem megdobálták. Egyébként érdekesség, de ő fülsebésznek indult, és már akkor lateral skull base műtéteket csinált. De egyszer megkérték az idegsebészek, hogy ő tárjon fel egy hypophysist transnasalisan, majd még párszor, és akkor úgy döntött, hogy inkább átnyergel az orra. Szintén elhívták a most már idősődő John House-t, aki annak a William House-nak az unokaöccse, akinek lényegében a cochleáris implantációt köszönhetjük. John House ugyan még aktív, és úgy fogalmazott, hogy "tanulni jött ide", de ezt nyilván a helyén kell kezelni. Respektálja az endoszkópos fülsebészetet, de már meghagyja az utódoknak.

Természetesen az endoszkópos fülsebészet nemzetközi, elismert nevei mind itt voltak. Talán a legnagyobb riszpektje Muaaz Tarabichi-nek van Dubai-ból, aki egy végtelenül szerény, szimpatikus úriember. Neki köszönhető, hogy elkezdett elterjedni ez a műtéti eljárás a '90-es évek végén, 2000-es évek elején a ma már az endoszkópos fülsebészetben leginkább jegyzett országokban: Olaszországban, Brazíliában, az USA-ban, Japánban. Minden mai nagy név nála kezdett, tőle tanult. Amúgy időben megelőzte őt Jean Marc Thomassin Marseille-ből, mert ő már a '80-as évek végétől végzett ilyen műtéteket, de ő valahogy nem tudta átadni, elterjeszteni ezt a módszert. Szintén nagyon szimpatikus volt a brazil Joao Flavio Nogueira, a modenai Daniele Marchioni, és az ausztrál Alexander Saxby is. Utóbbi azzal is belopta magát a szívembe, hogy Semmelweist idézte, mivel annak idején Semmelweisnek nagyon nehéz volt elfogadtatni a szakmával, hogy kezet kell mosni 2 beteg között, mint ahogy most meg az endoszkópos fülsebészetet nehéz elfogadtatni a szakmán belül, bár nyilván a dimenzió és a jelentősége más.

(dr. Saxby diája Semmelweisről)

Nogueira professzor mondta talán a legjobb dolgokat, például (bár ezt pont valakitől idézte), hogy nincs rossz műtét, csak rossz feltárás és vizualizáció. Kihangsúlyozta a tanulási görbét is, ami jelen esetben azt jelenti, hogy mikroszkóppal gyorsabban lehet megtanulni operálni, mint endoszkóppal, viszont a végén az endoszkóppal jóval több régióhoz lehet hozzáférni, mint mikroszkóppal, legalábbis kisebb feltárásból. Ebből következik, hogy az endoszkóp előnye nem azt jelenti, hogy könnyebb operálni endoszkóppal, sőt. Ráadásul itt is előkerült, hogy csak az kezdjen endoszkóppal fület operálni, aki képes az adott műtétet mikroszkóppal is elvégezni, mert lehet, hogy váltani kell műtét közben. Itt voltak annak a svájci kurzusnak a szervezői is természetesen, amin 2 éve én is részt vettem (Endoszkópos fülsebészeti tanfolyam Bernben: SEES 2017), Lukas Anschütz, és a modenai fülsebészek. Ők hihetetlen aktívak, és elismerésre méltó, amit ezen a területen végeznek.

Szóba került, hogy mi a jövő, mit mondanak a legnagyobb szakemberek, mit várnak, mit szeretnének?:
- Még jobb optikákat, fúrókat, még vékonyabbakat, flexibiliseket
- Többkezes műtétet lehetővé tévő mini-robotsebészetet
- Személyre szabott, 3D nyomtatott hallócsontokat a pótlásra
- Fülkürtön keresztül történő középfül vizualizációt, adott esetben manipulációt
Nem rossz, bárcsak ezek hamar összejönnének...

Mondjuk valami már alakul, például az endoszkóptartó robotkar:

Végül itt feszítek én is:

Talán nem sokan hallottak eddig a dobhártya masszázsról, ami nem lenne csoda, mivel nem végzünk ilyen beavatkozást. Már nem. Viszont a fülész elődeink 1-200 évvel ezelőtt a dobhártya mechanikus (lég) masszázsa segítségével kívánták javítani a dobhártya, de főleg a hallócsontok mozgását, ha ezek mozgászavara merült fel a beteg halláscsökkenése hátterében. Erről van egy kiváló összefoglaló cikk is Ossicular calisthenics: Pneumomassage of the tympanic membrane címmel.

Az egész még a mikroszkópos fülsebészet előtt kezdődött természetesen, mikor még nem volt lehetőség műteni ezt a kicsi, de bonyolult anatómiájú területet. Viszont masszázs már létezett, és mivel mást csinálni akkor még nem nagyon tudtak, nagyon hittek abban a kollégák, hogy mechanikus bemozgatással sok mindent, például a halláscsökkenést is kezelni lehet. Az 1700-as évek közepén Cleland mutatott be egy olyan eszközt -valójában egy elefántcsont katétert, csövet-, amit a dobhártyára szorosan, passzentosan rá lehetett helyezni. Cleland nemes egyszerűséggel a szájával vákuumot csinált a csőben, azaz óvatosan (reméljük óvatosan) szívta a dobhártyát, hogy mobilizálja. Egyébként ugyanő a fülkürtön át is vezetett csövet a középfülbe, és abból az irányból is próbálta jobb mozgásra bírni a dobhártyát és a hallócsont-láncolatot.

Ígéretesnek tűnt a dolog, legalábbis az elmondható, hogy valaki próbálkozott valamivel, de Cleland után mégis 100 évnek is el kellett telni, hogy ezen a vonalon további újításokkal jöjjenek elő elődeink. A Politzer ballon 1863-as bemutatása után azt nem csak a fülkürt, hanem a hallójárat felől befújva is elkezdték alkalmazni dobhártya- és láncolatmozgás javítási céllal, és Politzertől függetlenül Lucae is feltalált egy hasonló ballont, amit a külső hallójárat felől használt. Ezek eddig mind egyszerű eszközök voltak, a technológiai újítást az 1880-as években Delstanche hozta egy általa „rarefactor”-nak elnevezett pneumatikai rendszer képében. Ez az eszköz egy emelőkaros kézi pumpa, ami negatív nyomást csinál a hallójáratban. Pár évvel később maga Delstanche fejlesztette tovább a masináját azzal, hogy nem csak negatív, hanem pozitív nyomást is képes volt alternálva, gyorsan képezni a hallójáratban, ezáltal az oszcilláló nyomáshullámok ki-be mozgatták a dobhártyát, és vele együtt a láncolatot. Ez az új eszközt már „dobhártya masszőr”-nek hívta. Wegener volt az, aki ezt 1896-ban még tovább gondolta, és már nem kézi, hanem gépi erőt vetett be a pumpálásra, a pozitív és negatív nyomáshullámok még gyorsabb generálására, Lake pedig 1904-ben mutatta be az „oto-masszőr” elnevezésű eszközét. A dobhártya masszőr és az oto-masszőr kifejezés nagyon jó, bár inkább egyfajta relaxációs foglalkozás ugrik be róla inkább, nem pedig egy hallásjavító eszköz.

Aztán még számtalan különböző próbálkozás volt, később elektromos áram vezérelt műszerrel, sőt, varrógép meghajtású eszközzel, azonban a vezetéses halláscsökkenés kezelésében átütő sikert nem sikerült elérni. Ami nem csoda, hiszen mondjuk egy otoscleroticus fixáció esetében előbb fog letörni a superstructura a talpról, minthogy holmi masszázsra javuljon a talp mobilitása. Talán emiatt is, de más indikációval is próbálkoztak a kollégák, például egy idő után már a tinnitus, illetve az idült savós otitis, valamint az adhezív állapotok is az eljárás javallatát kezdték képezni. Maga Politzer is állást foglalt az eljárás mellett az 1909-ben megjelent fülészeti tankönyvében, így nyilatkozva: „When a catarrhal adhesive process is associated with a retracted membrana tympani, rarefaction of the air in the external auditory canal is a good local therapeutic measure. It very often brings about not only a striking improvement in the hearing, but also a diminution in the subjective noises and the removal of the troublesome head symptoms.”

Tehát a dobhártyamasszázs egy idő után már inkább a krónikus gyulladás, elsősorban adhesív vagy scleroticus folyamatok esetén merült fel, de aztán az 1900-as évek közepére lényegében eltűnt a szakmai repertoárból, viszont műtétileg általában már tudunk javítani ezeken a problémákon. De mindenképpen figyelemre méltó, és logikus próbálkozás volt a maga idejében.

További érdekesség, hogy a dobhártyára kifejtett pozitív nyomást, mint terápiát újra elővették az 1980-as években, de teljesen más indikációval: A Meniere betegség kezelésére fejlesztettek ki az USA-ban egy a korábbi masszázseszközökre hasonlító készüléket, bár állítólag nem hivatkoztak a feljebb felsorolt elődőkre. Ezt az eljárást egyébként az FDA is befogadta, és „Meniett” néven kereskedelmi forgalomba is került, bár sajnos a korábbi kísérletekhez hasonlóan az igazi átütő eredményre még mindig várunk. Kérdés, hogy lesz-e valaha átütő eredmény.