Ha az ember megbetegszik, akkor hasznos, ha a panaszai alapján rájön, hogy mi baja van. Legalább el tudja dönteni, hogy túléli-e az éjszakát, várhat-e reggelig, vagy akár napokig, illetve egyáltalán, milyen kilátásai vannak. Például ha elkezd fájni a torkom, majd intenzív, vízszerű orrfolyásom lesz, ami aztán átmegy akár 1-2 hétig tartó köhögésbe, akkor nagyon nagy eséllyel csak egy felső légúti vírusfertőzésem van. De jó! Tudom, mi a bajom! Ha az ember biztos a dolgában, akkor nem is megy ezzel panasszal orvoshoz. Persze ha inkább megnyugtatja, ha olyan valaki is megnézi, aki ezzel foglalkozik, akkor meg elmegy. Nem is ez a problematikus betegségcsoport.

Inkább akkor lehet gond, ha fajsúlyosabb betegségek diagnosztikájának felelősségét próbáljuk meg a betegre átpasszolni. Például a daganatos betegségeknél. A Head & Neck-ben leközöltek egy ezzel kapcsolatos cikket: szájüregi rosszindulatú daganat rizikócsoportjába (alkohol, dohányzás) sorolt betegeket felvilágosítottak, hogyan vizsgálják a saját szájuk nyálkahártyáját, és erről még egy tájékoztató füzetet is kaptak. Azután pedig vártak, és nézték, hogy a betegek milyen eséllyel tudják magukat szűrni szájüregi daganatra. De nem lettek túl jó eredmények...

33%-osnak bizonyult a szenzitivitás, azaz a ténylegesen betegek 1/3-a észlelte csak, hogy a szájában baj van. Emellett a specifitás pedig épp, hogy csak 50% feletti volt. Tehát a magukon betegséget diagnosztizálók fele találta csak el, hogy valóban beteg. Ezek az arányok rosszindulatú daganat esetén NEM ELÉGSÉGESEK. Ilyen rossz hatékonyságú volt a "betanítás", vagy nem is lehet ennél hatékonyabban csinálni az ön-diagnosztikát? Nehéz megítélni. De amíg ki nem derül, a szájüregi rákszűrés mindenképpen maradjon orvosi feladat.

Már tényként kell kezelni, hogy az orrüreg gyakori rosszindulatú daganatának, a sinonasalis carcinomának a kialakulási esélyét növeli az orrnyálkahártya fűrészporral történő tartós érintkezése. 2007-ben már megjelent egy komolyabb összefoglaló az American Journal of Industrial Medicine-ben ezzel kapcsolatban, 12 tanulmányt összegeztek benne. Tehát gyakorlatilag ez is egy foglalkozási ártalom, ráadásul a rosszabb fajtából.

Már molekuláris szinten is karakterizálják ezt a speciális, fűrészpor-okozta rákot. Tavaly év végén az International Journal of Cancer-ben megjelent egy cikk, mely szerint összehasonlítva a nem fűrészporhoz kapcsolt sinonasalis carcinomával, a fűrészpor okozta megbetegedésben nagyobb eséllyel találtak P53 gén mutációt. A P53 gén egy tumorszupresszor fehérje termeléséért felel egyébként, azaz leállíthatja a kóros sejtosztódást, és javító mechanizmusokat indíthat el hibás DNS észlelése esetén. Ha ez károsodik, akkor az esetleg kialakult tumoros sejtek túlélési esélyei nagyon megnőnek.  Ráadásul a cikk szerint annál jobban nőtt a mutáció esélye, minél régebb óta dolgozott az illető beteg fűrészpor mellett.

Tehát aki fűrészporral dolgozik, védje jobban az orrnyálkahártyát! Már egészen kényelmes és dizájnos szerkezeteket is lehet kapni, amik jól szűrnek, nem nyomják az orrot, hosszasabban is lehet hordani őket. Nem éri meg kockáztatni egy rosszindulatú betegséget.


(Képforrás: Forskningscenter, AFC international)

A februári Laryngoscope-ban megjelent egy cikk, amiben arra a kérdésre keresik a választ a szerzők, hogy látható-e visszatérő melléküreg gyulladásban szenvedő betegek arckoponya CT felvételén olyan eltérés, ami hajlamosíthat erre a betegségre.

36 beteg került bele a vizsgálatba szemben a 42 egészséges emberből álló kontroll csoporttal. Ez nem olyan nagy mennyiségű beteg, legalábbis szerintem. Ami azért fontos, mert a levont következtetések súlyát sajnos az én szememben csökkenti. De természetesen így is fontos lépés ez a tanulmány!

Két olyan eltérést is találtak a betegek CT-jén, ami szignifikánsan gyakrabban fordult elő a kontrollcsoporthoz képest. Mind a kettő az arcüreg szellőzését, a váladék orrüregbe történő ürülését gátolja. Így járulhatnak hozzá a visszatérő arcüreg gyulladás kialakulásához.



Egyrészt az úgynevezett Haller-sejt többször volt látható a betegek CT-jén. A sejt szó ne tévesszen meg senkit. A Haller sejt nem az élet egyik elemi egysége, hanem egy levegővel felfújt csontüreg, ami a szemgödör alsó-belső határán, azaz egyúttal az arcüreg felső-belső falán alakul ki (lásd ábra). A Haller sejt pont az arcüreg orrüregbe nyíló szájadékában van, ezzel szűkíti az arcüreg kijáratát.
A másik eltérés a szűk infudibulum ethmoidale volt, azaz az első rostarendszer térsége. Az infundibulum ethmoidale-ba nyílik bele az arcüreg és a homloküreg szájadéka (szintén lásd ábra). Ha ezzel valami gond van, az a melléküregek ürülését gátolhatja. Jelen esetben a szűk volta okozhatja a visszatérő gyulladást.

A fentieken kívül még volt két olyan eltérés, ami többször fordult elő a betegeknél, mint az egészségeseknél, de ezeknél már nem volt szignifikáns az eltérés. Az egyik a ferde orrsövény, vagyis inkább az orrsövényről eredő, tüskeszerű nyúlvány is többször volt látható a betegeknél. Másrészt pedig az úgynevezett concha bullosa, azaz a levegővel felfújt középső orrkagyló is gyakrabban volt megfigyelhető a betegeknél. A concha bullosa-ról részletesebben ITT.

Jó hír, hogy ezek szerint esetleg lehet kézzelfogható kapaszkodót találni a betegek kivizsgálása során, ami alapján megjósolható a melléküreg gyulladás kiújulásának esélye. Ha a Haller sejt nem is igazán, a szűk infundibulum ethmoidale, az orrsövény ferdesége, és a pneumatizált középső orrkagyló mind megoldható műtéti úton. Ezzel remélhetőleg véget lehet vetni a sorozatos arcüreg gyulladásoknak.

Vasvári Gergely, Heidelbergben dolgozó kollégánk adta a tippet, hogy a Deafness Research UK honlapján közzétett 10, a fül gondozásával kapcsolatos tanácsot továbbadjam itt a blogon. Ezek olyan alapvetések, amiket egyrészt nem áll semmiből betartani, másrészt tényleg sokat segíthetnek a fülproblémák megelőzésében és kezelésében.

1.
Soha ne nyúljunk a hallójáratba semmivel, még fültisztító pálcával sem! Egyrészt valamennyi fülzsír kell a fülbe, hogy ne száradjon ki a bőr, másrészt a zsírt ezzel csak beljebb lehet tolni, ami megnehezíti a spontán ürülését. Harmadrészt minden eszköz sérülést okozhat, még a vattás végüek is.

2.
A fül környékét, ami szabad kézzel elérhető, tartsuk tisztán!

3.
Ha bármilyen fülprobléma van, a fület tartsuk szárazon! A nedvesség mind a baktériumok, mind a gombák szaporodását segíti elő, mivel ők nedves környezetben érzik jól magukat.

4.
Ha valakinek száraz és gyakran viszket a hallójárata, használjon heti rendszerességgel paraffinolajat vagy olivaolajat! Ez egy védőréteget képez a hallójáratban, az esetlegesen beszáradt fülzsírt pedig feloldja.

5.
Olajhasználat esetén a spray hatékonyabb lehet, mint a csepp, mivel kevesebb olaj megy spray formátum esetén a fülbe, ezért nem rontja le még átmenetileg sem a hallást.

6.
Termálfürdőben ne merüljünk víz alá, ne menjen víz a hallójáratba! A meleg termálvízben sokkal nagyobb eséllyel lehet fertőzést összeszedni, mint a hidegebb folyóvizekben, vagy a fertőtlenített vizű uszodában.

7.
Ha nátha okozta fülkürthurut alakul ki füldugulással, orrfújásnál - nyelésnél recsegéssel, akkor inhaláljunk! Ez megnyugtatja az orrnyálkahártyát, oldja a váladékot, felszabadítja a fülkürtszájadékot az orrgaratban.

8.
Repülésnél gyakran egyenlítsük ki a nyomást nyeléssel, rágással, szükség esetén fel- és leszállás előtt lohasztó orrcsepp használatával! Kisgyermekeknél a fülek tartós befogásával lehet esetleg segíteni a nyomásproblémákon.

9.
Ne banalizáljuk el a fülproblémákat! Legtöbbször annál lassabban gyógyul a fül, minél később kerül felismerésre a betegség.

10.
Ha a hallást rossznak érezzük, és erőltetett nyomáskiegyenlítésre (befogott orral-szájjal történő erőlködés, nyelés) sem javul, forduljunk szakemberhez!

Kezdem azzal, hogy aki nem olvasta, és/vagy nem tudja mik azok az orrkagylók, lapozzon vissza IDE. Jó kis képek, részletes anatómiai-élettani magyarázat ott.

Ez a bejegyzés azért született, mert valami rejtélyes oknál fogva az utóbbi 2-3 hétben úgy és olyan betegek jöttek, hogy szinte minden nap előjegyeztem valakit alsó orrkagyló megkisebbítő műtétre. Ezeknek a betegeknek a fő panasza az orrdugulás volt, de a garatba hátracsorgó váladék is előfordult még a dugulás mellett. Viszont az orrsövényük egyenes, az elvégzett arckoponya CT-n légtartó melléküregek voltak láthatóak, és az allergiateszt is negativ lett. Az egyedüli eltérés mindegyiküknél az alsó orrkagyló duzzanat. Már-már felüdülést jelentett, ha legalább egy pneumatizált középső orrkagylót (concha bullosa, részletesebben ITT) találtam. Mindenki kapott orrspray formában szteroidot, de semmi javulás...

A bosszantó az egészben, hogy nem tudom megmondani, hogy miért duzzadtak az alsó kagylók. Valami olyan genetikai eltérés lehet (túlzott, nem allergia jellegű immunválasz?, helyi növekedési faktorok túltermelése??), amit a környezeti tényezők, azaz szerintem a szennyezett levegő felerősít. Egyfajta allergia-szerűség, de nem konkrét allergia-alapú mechanizmus. Persze nem zárható ki a negativ tesz melletti allergia sem (részletesebben ITT), de ebben nem annyira hiszek. Vagyis nem hiszem, hogy minden fenti betegnek teszt-negativ allergiája lenne. Egy-egy lehet, de nem mind.

Ez a fajta orrdugulás (sem) halálos betegség, 100 évig lehet vele élni. De ha valakit bosszant, akkor nem marad más hátra, mint a sebészi  megoldás. Ennek az a célja, hogy az alsó orrkagylókat borító nyálkahártyát elhegesítsük, ezáltal összemegy, vagy részben eltávolítsuk. Ha csak a nyálkahártyát műtjük, az a mucotomia. Ha csontot is, az a turbinectomia, legalábbis a magyar nomenklatúra szerint. Külföldön inkább csak turbinectomiának hívják, bármit is csinálnak.
Ezt lehet ollóval csinálni, de lézerrel, ultrahangos vagy nagyfrekvenciás eszközzel is. Én lézerrel szoktam, de nem azért, mert a lézer a csodaeszköz. Az, hogy egy műtét lézeres, még nem feltétlen jelenti azt, hogy jobb, mint bármi más. Egyébként például a már több éve a fejlett és gazdag Hollandiában dolgozó Halmos Gyuri barátom mesélte, hogy ott az olló a sztenderd eszköz erre. Én azért szeretem a lézert, mert kézre áll, egyszerű, a műtét utáni szakban kevesebb a pörkösödés, és még nem találkoztam komoly szövődménnyel (pl. csont-elhalás). Próbálkoztam a nagyfrekvenciás eszközzel is, de ott úgy vettem észre, több a pörk, és hosszabb ideig tart a gyógyulási szak. Ugyanakkor szerintem a lézeres megoldás kevésbé tartós. De hát valamit valamiért.

Mindenesetre ezt az orrfelenként 5-10 perces beavatkozást lehet ilyen megmagyarázhatalan eredetű, gyógyszerre nem reagáló alsó orkagyló duzzanat esetében csinálni. Olyan műtét is meg nem is, nem nagy kaland, de általában nem egy életre szól. Viszont pont a kis trauma miatt nem probléma megismételni.

Update: Az utóbbi időben mégiscsak a nagyfrekvenciás eszközt helyeztem előtérbe, mégis úgy tűnik, hogy hatékonyabb, mint a lézer (2014.07.31.)

Az egyik legrangosabb fülészeti intézmény, a los angeles-is House Ear Institute közzétett egy listát, amin a potenciálisan halláskárosodást okozó (ototoxikus) gyógyszereket sorolják fel. Ennek továbbadásával egy régi, itt felmerült adósságomat is törlesztem.
 

A lista:
 

Szalicilátok (pl. Aspirin)
Nagy dózisban visszafordítható halláscsökkenést okozhatnak.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők
Elsősorban az ezen gyógyszerekre allergiásoknál figyeltek meg visszafordítható halláscsökkenést.
- Pirazlon-származékok (pl. metamizol - Algopyrin)
- Ibuprofen (pl. Algoflex)
- Ecetsav-származékok

Aminoglikozid antibiotikumok (pl. Neomycin, Streptomycin, Gentamycin)
A halláscsökkenés mellett egyensúlyzavart is okozhatnak.

Kinin-számazékok (pl.Chinidin)
Általában visszafordítható a halláscsökkenés.

Kemoterápiás szerek
- Platinaszármazékok (pl. Cisplatin)
- Bleomycin
- Vinca alkaloidák (pl. Vincristin)

Vízhajtók
- Kacsdiuretikumok (pl. Furosemid)
- Mannitol
- Acetazolamid



 

KONZÍLIUM 2.0

A következő Konzílium 2.0 február 15-én jelentkezik. Témája az ALKOHOL OKOZTA BETEGSÉGEK lesz, és az alábbi blogok adják:

Elmedoktor, Mentők blog, MedIQ, ENT House Budapest, Menta Egészségközpont, Kindler Medical, Pepita Zebra

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Előző Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.

Csatlakozz Te is, ha szakmai egészségügyi blogot írsz, és úgy érzed, hasznos, ha a Te szakterületedről is megismerhetnek az olvasók egy-egy adott betegséget!

A mély nyaki tályog, azaz helyesebben a nyaki phlegmone -az izmok közti kötőszövetek mentén terjedő gyulladás- egy életveszélyes állapot. Ilyenkor a kórokozók valamilyen fertőzéses gócból kiindulóan, a nyakizmok mentén gyorsan haladva gennyes gyulladást okoznak a szövetközi térben, ritkábban magukban az izmokban. Ez a gennyes gyulladás aztán lefelé a mellkasba is beterjedhet, vagy a mellkas bőre alatt halad tovább lefelé.

Legtöbbször mandula körüli tályogból, fogászati gócból, vagy elgennyedt nyirokcsomóból alakul ki. Kezelés nélkül halálos betegség, ráadásul gyorsan terjed a gyulladás: pár nap alatt kritikus állapotba kerülhet a beteg. A gyulladásos területet műtéti úton fel kell tárni, a gennyet el kell távolítani, majd alaposan fertőtlenítő szerekkel át kell mosni a sebet. Ezt naponta szükséges megismételni, amíg a gennyesedés megnyugtatóan meg nem szűnik. Ennek megfelelően a nyaki sebet nyitva kell kezelni, nem szabad zárni. Látványra sem egy vidám dolog: a beteg nyakán egy 15-20 cm-es (vagy akár nagyobb) nyitott seb, szabadon a nyakizmokkal...

A műtét mellett még természetesen antibiotikumot is kell adnunk, hiszen gennykeltő baktérium okozza a betegséget. Az antibiotikum kiválasztása fontos, hiszen olyat kell választani, ami biztosan hatékony, ugyanakkor kerülni kell az antibiotikum rezisztencia kialakulásának esélyét is. Magyarul oroszlánra ne csúzlival lőjjünk, de ne is föld-föld rakétával. Ha szükségtelen, akkor nem kell a vésztartalék legjobb antibiotikumot adni.

Egyébként pár napja a British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben megjelent egy cikk, melyben a szerzők a fogászati eredetű nyaki phlegmone mikrobiológiáját vizsgálták, elsősorban a megfelelő antibiotikum adása miatt. 75 betegből áll a tanulmány, ami már egész komoly elemszám.

A műtét során a gennyből tenyésztésre mintát küldtek, de csak 40%-ban tenyészett ki kórokozó baktérium. Ez bármennyire is meglepően hangzik, annyira nem is meglepő. Egyszer majd a tenyésztés gyakorlati vonatkozásairól is érdemes lenne írni, az is megér egy misét...
Elsősorban streptococcusok és anaerobok tenyésztek ki. A jó hír az volt, hogy mindegyik kórokozó érzékeny volt második generációs cefalosporinra (legtöbbjük  penicillinszármazékokra is) és metronidazol kombinációra. Nem kellettek a féltett nagyágyú antibiotikumok.

Közben találtam egy 2006-os Journal of Medical Microbiology cikket is, ahol 118 betegnél nézték a különböző okok miatt kialakult nyaki phlegmone mikrobiológiáját. Ott is hasonló eredmények születtek. Sőt, ott a penicillinszármazék + metronidazol kombináció is mindenhol hatékony volt.

Az orrmandulaműtét egy rutinbeavatkozás, nagyon régóta végezzük kisgyermekeken a gátolt orrlégzés, gyakori fül- és arcüregproblémák megoldása céljából. Most kijött két cikk is, ami az evidenciákat kutatja az orrmandulaműtét és azok javallatát illetően.

Érdekes módon az derült ki az egyik cikkből (ITT), hogy a krónikus vagy visszatérő orrpanaszokon NEM evidens, hogy segít az orrmandulaműtét. Ezzel kapcsolatos tanulmányokat kerestek a szerzők, de csak egy idevágót találtak, abból leszűrték a fenti tanulságot.

Érdekes dolog ez az evidence based medicine. Vajon fognak-e még csinálni a fenti kérdésekre study-kat, csak azért, hogy kimondhassuk, EVIDENS, hogy jót csinálunk az orrmandulaműtéttel, ha nem kap levegőt a gyerek az orrán keresztül és egyéb orrpanaszok esetén? Vagy pedig az egyik leggyakoribb és legrégebbi fül- orr- gégészeti beavatkozás és az egyik legfontosabb javallata között nem lesz evidencia szintű kapcsolat?

Nagy kő eshet le a szívünkről: szerencsére a másik cikk inkább alátámasztja a gyakorlatot. Legalábbis idült savós középfül gyulladás esetén evidenciaszintű, hogy hasznos az orrmandulaműtét (cikk ITT)...

UPDATE:
Most olvasom, hogy ha nem is evidencia szinten nézték, de kijött egy tanulmány az orrmandula radiológiai mérete és a tympanometria (dobüregi nyomásmérés) eredménye közötti összefüggés vizsgálatára. Nincs összefüggés szerintük.

Az előző bejegyzésben, a fülműtétek kapcsán emlegettem a cholesteatomát. Eddig erről részletesebben nem volt szó, és már régóta esedékes volt, most végre pótolom.

(Update: 2017.05.03-án "Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására" egy részletesebb, szakmai jellegű bejegyzés került ki a cholesteatoma keletkezéséről)

A cholesteatoma, ill. cholesteatomás középfül gyulladás valójában egy daganatként viselkedő, keratinnal teli hámzsák a középfülben. A zsák belfelszínét borító, elszarusodó laphám által termelt keratin nem tud kiürülni, ezért egyre csak nő a zsák átmérője. A hámzsák a növekedésével és visszatérő elfertőződésével pusztítja a környezetét, például a hallócsontokat, a dobüreg falait, vagy idegeket. Emiatt a cholesteatomás középfül gyulladást mielőbb meg kell szűntetni, mely műtéti úton lehetséges

De hogyan kerül egy hámzsák a középfülébe?

Számtalan elképzelés született már a cholesteatoma létrejöttét illetően, de igazából csak két elméletet ismertek el szélesebb körben. Az összes többi teória vagy nem eléggé bizonyított, vagy pedig legfeljebb a cholesteatomák egy-egy kicsi részcsoportjának kialakulását magyarázhatja csak.

Az általános vélekedés szerint messze leggyakrabban az ábrán látható mechanizmus vezet a cholesteatoma kialakulásához. A rajzokon rendkívül leegyszerűsítve a dobüreg látható, melyet a dobhártya (piros) választja el a tölcsérszerűen némileg szűkülő hallójárattól, a külvilágtól.

A dobhártya kifelé, a hallójárat felé hermetikusan zárja a dobüreget. Viszont a dobüregben is levegő van, ami a fülkürtön át az orrgaratból kerül oda (fülkürtről részletesebben ITT). A fülkürt az ábrán a dobüreg jobb alsó pólusából indul.
A fülkürtön keresztül normálisan percenként 2-3-szor, nyeléskor, rágáskor, ásításkor áramlik levegő az orrgaratból a dobüregbe. Ez elég ahhoz, hogy a dobhártya két oldalán nagyjából megegyező légnyomás legyen (dobhártyára mutató kék nyilak, 1-es ábra), így a dobhártya úgymond szintben álljon. A 2-es ábrán a fülkürt működése akadályozott, ilyenkor első lépcsőben a dobhártya egy része a nagyobb külső légnyomás miatt benyomódik. Ha ez az állapot tartóssá válik (3-as ábra), akkor a bedomborodás egy a dobhártyába szájadzó zsákká nő meg. Egyszercsak a már túl mély zsák belső borítását adó hám által termelt keratin sem tud rendesen kiürülni. Ilyenkor akkor is tovább nő a hámzsák (azaz itt már cholesteatoma) ha netán az orrgarati szellőzés mégis helyreállna. Ez pláne így lesz, ha a zsák szájadéka lezárul (4-es ábra), és a keratin tovább halmozódik.

Ez az elmélet jól magyarázza az ún. szerzett cholesteatomák nagy részét. A másik elfogadott elmélet az úgynevezett congenitalis (veleszületett) cholesteatoma teória. Ugyanis ritkán, de előfordul, hogy a dobhártyától független elszarusodó laphám tartalmú tömlőt találunk valahol a dobüregben, vagy akár azon kívül is. Márpedig a fenti hosszabb, ábrás elmélet szerint a dobhártya kell a cholesteatoma kialakulásához. Ezt hidalja át a veleszületett cholesteatoma elmélete, mely szerint az embrionális egyedfejlődés során, a kívülről, a testfelszínről a fülbe növő hámcsapok nem kapnak időben stopjelzést, emiatt olyan helyre is elszarusodó laphám szövet kerül, ahova nem szabadna.

Ez a két elmélet elég és jó magyarázat a cholesteatomát illetően. Főleg a fenti, rossz dobüregi nyomásviszonyokon alapuló teória vezethető le logikusan, és egyszerűen.

A cholesteatoma kezelése egyébként műtéti, ún. tympanoplastica műtétet kell végezni. Majd egyszer azok fajtáiról is írok részletesebben, addig is ITT van azért információ.