Őt pár napja halásztam ki egy hallójáratból:





A képminőség hagy némi kívánnivalót maga után, de nem volt lehetőség a modellt megkérni egy tökéletes beállásra.

Nem túl gyakoriak a rovarok-bogarak a hallójáratban, én kb. évente eggyel találkozom. De ha megesik, akkor az elég kellemetlen tud lenni, el is tudom képzelni. Nemcsak az a tudat, hogy valami, ami ÉL vagy ÉLHET ott van bent a fülemben, hanem ha még neki is áll kaparászni mondjuk a dobhártyán... Egyébként ez volt eddig a legnagyobb méretű rovar, amit fülből szedtem ki. A fülbe nézve, összenyomott szárnyakkal nem is tűnt akkorának, mint amikor aztán kijött.

Nemrég kaptam vissza egy csomó tanfolyam-jegyzetemet, amiket aztán megint átolvastam. Köztük volt például a 2006-os pécsi fülsebészeti kurzuson írt jegyzetem is. Ebben külön kiemeltem, hogy Bauer Professzor Úr mikor nem javasolja, hogy tympanoplasticát végezzünk, hiába lyukas valakinek a dobhártyája, illetve hiába van cholesteatoma a középfülben.

Mielőtt a műtét ellenjavallataira rátérnék, muszáj magáról a műtétről írni egy mondatot, hogy érthetővé váljon az ellenjavallat. A tympanoplastica műtét krónikus középfülgyulladás és cholesteatoma sebészi gyógyítására szolgál, definíció szerint zárt, légtartó dobüreg létrehozását jelenti, lehetőség szerint hallásjavítással. Önmagában a tympanoplastica szó valóban csak ezt takarja, de a fülműtét és az utógondozás komoly együttműködést kíván a betegtől. A gyógyítás nem áll meg a műtétnél, utána kontrollálni kell a sebet, a beültetett lebenyt, sőt, nagyon sok műtét esetén tervezett második revíziós szakaszra is szükség van. Ezért például nem javasolt tympanoplasticát végezni azoknál a betegeknél, akik várhatóan nem akarnak, vagy nem tudnak majd gondozásra és újabb műtétre jönni.

Szintén nem javasolt a tympanoplastica, ha a fülkürt nem működik, azaz a beteg nem tudja kiegyenlíteni a nyomást a középfülben. Ilyenkor ugyanis bár technikailag létre tudunk hozni zárt, légtartó dobüreget, de a légtartalom folyamatosan csökkenni fog, és egy idő után vagy teljesen eltűnik a dobüregből, letapasztva ezzel a dobhártyát a dobüreg belső falára (adhesiv processus), vagy újra perforál a beültetett új dobhártya, vagy pedig az esetleges korábbi cholesteatoma tud könnyen kiújulni.

Ugyancsak nem javasolt a tympanoplastica, ha a cholesteatomát nem tudjuk biztonsággal eltávolítani a középfülből. Ilyenkor nem szabad lezárni a dobüreget, inkább nyitva kell hagyni, esetleg konzervatív radikális, vagy klasszikus radikális fülműtétet lehet végezni.

Végül Bauer Professzor Úr nem javasolja kisgyerekek esetén a kis centrális dobhártyaperforáció zárását, mivel az egyfajta fiziológiás ventillációs tubusként szolgál. Ha bezárjuk a lyukat, akkor esetleg krónikus savós vagy mucosus középfülgyulladás alakulhat ki az esetleg rejtett fülkürtműködési zavar talaján.

Ezek életszerű ellenjavallatok, hiszen szerintem minden fül- orr- gégész találkozik előbb-utóbb mindegyik fenti típusú esettel. Ilyenkor bár hiába fenjük a szikénket egy cizellált dobhártyapótlásra, mégis jobban járunk egy egyszerűbb műtéttel (vagy műtét nélkül...), és nem zárjuk be a dobüreget.

A dobüreg hátsó falának eminencia pyramidalis nevű kiemelkedésétől fut egy nagyon kicsi izom a legbelső hallócsont, a kengyel (stapes) nyakához, amit musculus stapediusnak hívunk. A lenti képen a stapedius izom pirossal van ábrázolva, kékkel pedig a kengyel. A képen egyébként egy jobb oldali dobüreg belső fala látható kívülről nézve, a dobhártya és a külső két hallócsont elvétele után:



A stapedius izmot az arc mimikai izomzatát is beidegző VII-es agyideg, a nervus facialis idegzi be. Ha ez az izom megfeszül, akkor a kengyel talpának hátsó része benyomódik, az eleje pedig kiemelődik, így nem tud annyira mozogni a rendszer. Ez a zajra aktiválódó ún. stapedius reflex, ami nagy energiájú hangok esetén megvédi a belsőfület a zajártalomtól. Kb. 90 dB-nyi hang tudja aktiválni a reflexet, és nagyjából 20 dB-nyi hangintenzitás-csillapító hatása van.

A stapedius reflex vizsgálat az objektív audiológiai vizsgálati módszerek közé tartozik, mivel a vizsgálat kivitelezhető akkor is, ha a beteg nem képes kooperációra, és a vizsgálat eredménye nem a beteg szubjektív érzetétől függ. Használható a hallócsontláncolat, azon belül is főleg a kengyel mobilitásának vagy fixáltságának vizsgálatára, elsősorban az otosclerosis vizsgálatára. De alkalmas az arcidegbénulás magassági diagnosztikájára, vagy a stapedius reflexív épségének vizsgálatára is a központi idegrendszer szintjén.

Stapedius reflex nem váltható ki, ha
- fixált a hallócsontláncolat (leggyakrabban otosclerosis miatt a kenygel, de más oka is lehet a fixáltságnak)
- 30-40dB-nél nagyobb halláscsökkenés esetén
- agytörzset érintő betegségek esetén
- arcidegbénulás esetén
- a kengyel szárainak (superstructura) károsodása esetén
- musculus stapedius agenesia esetén (ha nem fejlődött ki a stapedius izom - ez nagyon ritka)

Nemrég találtam egy jó gyermek fül- orr- gégészeti blogot, a Boogordoctor-t, amit a Johns Hopkins-on dolgozó Russel Faust dr. ír. Elsősorban a betegeknek szól a blog, de kolléga szemmel is hasznos követni.

Russel dr. tegnap írt egy tévhit-leleplezés jellegű bejegyzést a fejfájás és a melléküreggyulladás kapcsolatáról. Konkrétan azt írta, hogy a betegek sokkal többször -gyakorlatilag nagyságrendekkel többször- gondolják azt a fejfájásukról, hogy melléküreggyulladás okozza, mint amilyen gyakran tényleg az áll a háttérben. Három tanulmánnyal is alátámasztja ezt a megállapítást.

Például hivatkozik egy "The Sinus, Allergy, and Migraine Study"-ra (SAMS), amelyben 100 olyan önkéntest vizsgáltak ki alaposabban, akinek a fő panasza a fejfájás volt, de maguk a betegek melléküreggyulladásra gyanakodtak. Összesen 3 betegnél igazolódott csak valóban arcüreg- vagy más melléküreggyulladás, mint a fejfájást kiváltó ok, és a végén 52%-kal a migrén lett messze a győztes. Ennél még nagyobb arányú migrén győzelmet hoztak ki egy 2004-es publikációban, ahol ráadásul majdnem 3000 beteget vontak be a kutatásba. Itt 88%-ban mutattak ki végül migrént a háttérben, és a dolog pikantériája, hogy a betegek egy részénél az első orvosi vizsgálatnál is valamilyen melléküreg eredetet valószínűsítettek, és elsőre nem jött szóba a migrén. Végül pedig egy a Mayo Proceedings-ben megjelent review-ra is hivatkozik, ahol egy jó kis diagnosztikus guideline is van a témában.

De miért lehet ilyen gyakran mondjuk homloküreggyulladásnak nézni a migrént? A fő probléma, hogy nagyon sok migrénnél megfigyelhető valamilyen az orrnyálkahártyát is érintő, vegetatív panasz, például orrdugulás, orrfolyás, szaglászavar. Sőt, a fejfájás okozta fokozott könnyezés is részben az orrba ürül a könnycsatornán keresztül. Egyes fejfájások pedig szintén felerősödnek lehajoláskor, pedig ezt is elsősorban melléküreg eredetűnek gondolnánk. Ezek mind félrevezethetik a beteget, és egyből melléküreggyulladásra fogják a panaszt.

Ha például a fejfájás hullámzó vagy visszatérő, és az erősségéhez képest az orrpanaszok nem annyira kifejezettek, akkor tényleg elsősorban migrénre érdemes gondolni. Arcüreg- vagy homloküreggyulladásnál általában nagy mennyiségű sűrű, esetleg kifejezetten gennyes orrváladékozás is jelen van, hőemelkedéssel, lázzal. Legtöbbször nem a fejfájás az első tünet, azt jóval előbb meg szokták előzni az orrpanaszok.

Persze itt is érvényes az, hogy nem okvetlen a betegnek kell tudni eldönteni a kérdést, hanem az orvosnak, de azért az irányokat, lehetőségeket érdemes ismerni a betegeknek is.

Az USA Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oldalán nemrég megdöbbentő adatokat közöltek a hallójáratgyulladásról. Ez egy meglehetősen banális betegség, persze attól még nagyon kellemetlen, hiszen nagyon tud fájni. Nagyon gyakori, a CDC szerint az USA-ban évi 2.4 millió vizsgálat történik emiatt, miközben kicsit több, mint 300 millió ember lakik arrafelé. 123 amerikaiból minden évben 1 ember megküzd ezzel a gyulladással, 44 százalékban ez július hónapra esik. Ez nem véletlen, akkor van a szezonja, angolul eleve "swimmer's ear" a betegség neve, hiszen a strandolással lehet legkönnyebben összeszedni.

Viszont a legmegdöbbentőbb adat számomra a költség volt: évi 500 millió dollárjába (!) kerül a betegeknek/biztosítóknak ez a nyavalya. Leírom még egyszer: ötszáz millió dollár. Ez a szám abszolút összemérhető az egész magyar éves egészségügyi költségvetéssel, amit pontosan nem tudok, de valahol kb. 10x annyi lehet, de legalábbis nagyságrendjét illetően annyi. Azért ehhez a félelmetes számhoz hozzátartozik, hogy a CDC 200 dollárt számolt egy ezzel kapcsolatos orvosi vizitre, ami magyar szemmel megint csak egy elképesztően nagy összeg.

Érdekes felvetést találtam a Fauquier ENT blogon orrspray használattal kapcsolatban. Michael Chang egy az Archieves of Otolaryngology and Head and Neck Surgery-ben megjelent cikk eredményét vonta kétségbe a blogbejegyzésében. Ez a 91 beteg bevonásával készült kutatás úgy találta, hogy a szteroidos orrspray-k nem hatékonyak a tartós fülkürtműködési zavar javítására, de Chang doktor szerint az eredmény kétségbe vonható, mivel a kutatásba bevont betegek nem megfelelően használták az orrpsray-t. Ugyanis a cikk írói csak annyi instrukcióval látták el a betegeket, hogy mindkét orrjáratba nyomjanak napi 2x orrspray-t, de semmi más tanácsot nem adtak. Miközben ahhoz, hogy a fülkürt környékére, az orrgaratba menjen a hatóanyag, szinte vízszintesen kell tartani a spray-t. Az orr belülről mondhatni kúp alakú, ezért aki csak úgy orrspay-t nyom az orrába, akkor nagy eséllyel az orr felső részébe megy az anyag, miközben a fülkürt hátul, az orrgaratban van (a lenti ábrán kék színnel jelöltem).



Egyébként egyetértek Michael Chang-gal ami a cikk kritikáját illeti, bár azt hozzá kell tegyem, hogy alapvetően én sem szteroidos orrspray-t, hanem szteroidos orrcseppet szoktam javasolni a fülkürtműködési zavarra. Az jól lelógatott fejhelyzetben szerintem a legjobb választás.

Találtam egy gyönyörű mononucleosist, le is fényképeztem! Sokszor elég nehéz diagnosztizálni, könnyen össze lehet keverni a tüszős mandulagyulladással, erről írtam is már. De mikor ez a beteg belépett az ajtón, és megláttam a nyakát, már sejtettem, hogy mi a helyzet, mikor pedig gombócos hangon megszólalt, egyből ez ugrott be.




Fiatal férfi, lassan 2 hetes a történet, bár láza nincsen, és alig fáj a torka. Laborvizsgálat is történt, és ahogy kell, igazolódott is a mononucleosis: lymphocytosis, monocytosis, pozitív Epstein-Barr gyorsteszt, májenzim emelkedés.

Most várunk, hogy egyszer csak meggyógyuljon...

Nemrég írtam arról, hogy mik azok a tényezők, amik hajlamosíthatnak felnőttkorban halláscsökkenésre, vagy legalábbis az ezen faktorokkal együtt élő embereknél gyakrabban fordul elő halláscsökkenés. Most publikáltak egy cikket lengyel kollégák az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban, ami ugyanezt a kérdést majdnem 6000 újszülött adatait elemezve csecsemőknél járja körül. Ez azért fontos, mivel az újszülöttek kommunikálni nem tudnak, nem tudják elmondani, hogy hallanak-e vagy sem, viszont csökkent hallással, vagy rosszabb esetben teljesen süketen nagyon elmaradhatnak a fejlődésben, miközben az értelmi képességeik nagy valószínűséggel teljesen megfelelőek. Emiatt fontos a korai felismerés, és a rehabilitáció.

Bizonyos tényezőkről, egyéb betegségekről már tudjuk, hogy mellettük nagyobb eséllyel alakulhat ki újszülöttkori halláscsökkenés. A legfontosabbakat a 2007-es USA position statement-ben is kiemelik, ezek pedig a
- Cytomegalovírus (CMV) fertőzés
- Szindrómás halláscsökkenések (pl. Pendred sy., Treacher-Collins sy.)
- Neurodegeneratív betegségek
- Bizonyos traumák
- Halmozott halláscsökkenés a családban
- Gépi lélegeztetés
- Halláscsökkenéssel összefüggésbe hozható, születés környéki vagy utáni fertőzések

A lengyel kollégák a fentieket figyelembe véve próbáltak további összefüggéseket keresni. Ők úgy találták, hogy leginkább a szindrómás halláscsökkenés és az 5 napnál tovább tartó gépi lélegeztetés mellett várhatunk halláscsökkenést. Emellett rizikófaktornak véleményezték a koraszülöttséget, az alacsony születési súlyt is, a 7 napnál tovább tartó intenzív osztályos kezelést, és az ototoxikus gyógyszerek adását is. Ráadásul minél több tényező jelen volt a fentiek közül, annál inkább nőtt az esély a halláscsökkenésre.

Tehát legalább már tudunk pár, hallás szempontjából (is) fontos dolgot, amire oda kell figyelni az újszülötteknél.

Van jópár olyan fülbetegség -pl. sima száraz dobhártyaperforáció, esetleg ennél összetettebb, csontpusztulással is járó idült középfülgyulladás, vagy cholesteatoma-, ami egy sima fülészeti vizsgálattal megállapítható, de csak műtéti úton lehet rendezni. A műtét során a középfül üregrendszerébe be kell hatolni, sőt, cholesteatoma esetén akár komoly átalakításokat is kell végezni odabenn. Ugyanakkor ez az üregrendszer nagy része fül- orr- gégészeti vizsgálattal nem hozható látótérbe, a fülbe belenézve gyakorlatilag csak a dobhártyát és a hallójáratot tudjuk jól vizsgálni. Szerencsére a középfül-probléma pontosabb megítéléséhez további segítséget adhat a hallásvizsgálat eredménye. Ami legalábbis arra vonatkozóan ad felvilágosítást, hogy a hallócsontláncolat ép-e, lehet-e fixáltság, megszakadás, hallócsont-pusztulás stb., ha esetleg ezek a fültükri kép alapján nem egyértelműek. De mi a helyzet a képalkotóval? Manapság simán lehet csináltatni röntgent, CT-t, MRI-t is, ezek mind hozzá tudnak adni valamit a látott képhez. De vajon megéri-e? Tényleg hozzátesz-e annyit, hogy csináltassunk ilyet?

Szerintem nem, a sima krónikus középfülgyulladások vagy cholesteatomák legalább 99%-ban nem hinném, hogy érdemben bármit befolyásolna, hogy mit mutat a középfül-CT. Természetesen itt nem a daganatos fülbetegségekről van szó, ahol a műtét során az utolsó daganatos sejtet is ki kell venni. Ott elengedhetetlen a képalkotó, akár együtt CT és MRI is kell a pontos tervezéshez. Ugyanígy szükség van képalkotóra egy szövődményes fülnél is. De egy mezei krónikus középfülgyulladásnál nem tartom szükségesnek. Ugyanis nem igazán tudok olyan szituációt elképzelni, amikor a CT dönti el, hogy mit csináljunk. Úgyis ki kell nyitni a fület, megnézzük mi a helyzet, aztán ami nem odavaló, azt kivesszük, ami pedig megmarad, abból megpróbálunk összerakni egy használható dolgot. Kicsit kisarkítva, de ez a helyzet. Volt és van is szerencsém olyan kórházakban dolgozni (HIETE, Bajcsy), ahol a fő profil a fülműtét, és gyakorlatilag sosem készült képalkotó a műtét megtervezése céljából, mégis kiváló arányban sikerült az adott szituációból a legjobbat kihozni.

Szerencsére nem vagyunk egyedül ezzel a véleménnyel. A European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban görög kollégák publikáltak egy cikket arról, hogy tympanoplastica előtt készült CT felvételeken mennyire jól lehetett megtippelni 10 különböző középfül struktúra meglétét, hiányát, állapotát, stb. A vége az, hogy gyakorlatilag nem igazán. Pl. ami az atticust, a középfül felső részét illeti, ahova a cholesteatomák előszeretettel beterjednek, pont semmit sem ért a CT. Idézem az absztraktból: "there was no correlation between the radiological assessment and the surgical findings in the attic area". Így ez is megerősít abban, hogy rutinszerűen felesleges a CT-től várni bármit is. Nyissuk ki, aztán majd meglátjuk... 

A mandulacsonk egy darab nyirokszövet, ami műtét után visszamarad a mandulaágyban. Fül- orr-gégészként az ember relatív gyakran találkozik vele, de ez szerencsére tényleg relatív. Csonkmentes sebágy nagyságrendekkel több van, mint amennyi a valós csonk.

Csonk ott maradhat egyrészt azért, mert az amúgy tokkal bíró torokmandulákat nem sikerül a tok mentén kipreparálni valamilyen okból. Pl. korábban mandulakörüli tályogja volt a betegnek, és minden mindennel összehegesedett. De szerintem ez a ritkább. Jóval gyakoribb oka a csonknak, hogy a mandula valójában ritkán van teljesen körbevéve tokkal, legalábbis sebészi tokkal, csak kb. 80-90%-ban. A felső részével sosincs gond, ott mindig van tok, de az alsó pólusa sokszor simán átmegy a nyelvgyökbe, illetve akár a garat oldalfalába is belesugározhat. Emiatt, miután a felső pólustól kezdve szépen kifejtettük a mandulát, alul valahol egy megálmodott mesterséges határral vagyunk kénytelenek azt mondani, hogy itt a vége. Túlságosan mélyre pedig nem érdemes menni, mert nagyon könnyen rá lehet szaladni a tényleges nyelvgyökre, ami aztán iszonyatosan tud vérezni, még inkább utóvérezni. Emiatt néha inkább kicsit ráhagyunk az alsó pólus környékén, és akkor abból lehet később valódi csonk. Ez a fajta csonk a fentiek miatt mindig a sebágy alsó pólusából lesz, és ebből szerintem sokkal több van, mint a "nem-alsó-pólus-csonk"-ból.

Mindenesetre önmagában a csonk megléte nem jelent problémát, viszont néha persze benne is kialakulhat krónikus gyulladás, és akkor ki kell venni. De a nyelvgyök az továbbra is nyelvgyök, egy csonkműtét során is lehet olyan vérzés, mint az első mandulaműtétnél. De legalább hamarabb gyógyulnak a betegek, mivel kisebb a sebágy.