A cholesteatoma sokszor nagyon-nagyon makacs betegség tud lenni. Akár 1-2 évente operálni kell az érintett fület, és végül csak nyitott technikás üreggel, sőt, esetleg kizárólag radikális fülműtéttel lesz uralható a helyzet, bár szerencsére ez utóbbi manapság már nagyon ritka. És még a nyitott technika vagy a radikális fülműtét sem jelenti okvetlenül azt, hogy a kóros szaruképződés, laphámaktivitás megszűnne, csupán rendszeres kontrollal, gondozással megelőzhetők az újabb és újabb műtétek. Egyébként ez az ami a cholesteatoma elsődleges vagy kizárólagos fülkürtműködési zavar eredetének ellentmond, de az egy másik történet.

Mindenesetre a fentiek szerint a cholesteatomás fület hosszú ideig rendszeresen figyelgetni kell. De mégis meddig? Például a daganatoknál is van egy limit -általában 5 év daganatmentesség-, ami után kimondhatjuk, hogy az illető igen nagy eséllyel meggyógyult. Akkor ezt miért ne lehetne megtenni egy kevésbé súlyos betegség után? Tajvani kollégák ezt most kisgyermekek esetében meg akarták végre mérni, az erdményeikről az augusztusi Laryngoscope-ban megjelent cikkükben számolnak be. És hát ki is kellett mondják, hogy addig kell követni a gyerkőcöket: ameddig lehet. Nincs konkrét időtartam, évszám, még felnőttkorban sem szabad magukra hagyni őket. Vagyis itt is előkerül a személyre szabott kezelés kérdése. Lehet, hogy valakinek nem újul ki egy vagy több műtét után a cholesteatoma, de nem lehet univerzális időtartamot megadni az utánkövetésre. Úgy tűnik, hogy a daganatokhoz képest a cholesteatoma ilyen szempontból nehezebb ügy.

Érdekes lenne egyébként összehasonlítani a gyermekek utánkövetését a felnőttkorban diagnosztizált cholesteatomás esetekkel. Mivel már felvetődött, hogy nem teljesen ugyanúgy viselkedik a cholesteatoma gyermek és felnőttkorban, ezét akár az utánkövetést is jelentősen befolyásolhatja.

A fertőzéses eredetű hólyagos dobhártyagyulladásnál (myringitis bullosa) a betegek mindig hallásromlást panaszolnak. Tulajdonképpen az lenne a furcsa, ha jól hallanának, hiszen a dobhártya mozgását a rajta lévő hólyagok biztosan gátolják, ráadásul maga a dobhártya is sokszor átmenetileg kissé megvastagodik a gyulladás miatt. Tehát várható, hogy a betegeknek lesz egy vezetéses halláscsökkenése, ami később aztán spontán múlik.

Viszont ennyire nem egyszerű a helyzet. Kezembe került egy év eleji Auris Nasus Larynx cikk, amiben izraeli kollégák az eseteik messze nagy többségében nem tisztán vezetéses, hanem kombinált, sőt, néha akár tisztán szenzoneuralis halláscsökkenést mértek. Még 1926-ban William Milligan vetette fel 3 teóriát, ami magyarázhatja a percepciós, nem vezetéses halláscsökkenést myringitis bullosa esetén:
- A cochlea (csiga) is bevérzik ilyenkor, nem csak a dobhártya
- Vírusok idegsejtműködési zavart is okozhatnak (persze csak ha vírus okozza a gyulladást)
- A kerek- és az ovális ablakon át toxinok juthatnak a belsőfülbe is
Egyébként akit érdekel, az egész eredeti Milligan cikk letölthető ITT.

Az idegi halláscsökkenés mellett belsőfül eredetű szédüléses panaszokat is kapcsoltak egy másik tanulmányban szintén izraeli kollégák. Náluk az esetek több, mint felében volt ilyen eltérés. Ezt meglehetősen soknak érzem. Ha nem is túl gyakran, de szerintem 1-2 havonta biztos látok egy-egy szép, legalábbis tankönyvi dobhártyagyulladást, és még egy beteg sem panaszkodott szédülésre. Szóval az 50%-ot kicsit barokkos túlzás lenne általánosítani, de ezek szerint nem szabad a szédülésen sem meglepődni.

Bármi is történik ilyenkor, jó hír a betegeknek, hogy szinte mindig múlnak a panaszok. A fájdalom múltával általában a hallás is javul, bár legtöbbször lassú a folyamat.

Anno írtam már, hogy a gombás hallójáratgyulladás ellen szerintem toronymagasan a legjobb választás a bórsavpor. Annyira fontos tényező a szárazság a normális hallójáratműködéshez, és ezt a gombák annyira nem szeretik, hogy a bórsavporos szárítás önmagában megoldja ezt a problémát, nem kell gyógyszer sem. Most egy a Clinical Otolaryngology-ban megjelent tanulmány igazolta azt is, hogy a szimpla gombás hallójáratgyulladáson túl komolyabb fülbetegségnél is nagyon hatékony a bórsavporos szárítás. Úgy néz ki, hogy jó a krónikus középfülgyulladás során gyakran fellépő, vissza-visszatérő fülfolyás ellen is. Na nem arról van szó, hogy a bórsavpor befoltozza a lyukas dobhártyát, vagy eltünteti a cholesteatomát (eleve a cholesteatomás eseteket most nem vették bele a studyba). Csupán a felülfertőződés okozta fülfolyást ugyanolyan hatékonysággal szűnteti, mint az antibiotikumos fülcsepp, legalábbis a dél-afrikai kollégák eredményei szerint. Ráadásul mindezt egy egyszeri bórsavporos kezeléssel el lehet érni, nem kell heteken át gondozni a fület.

Több előnye is lenne, ha ezzel a módszerrel tényleg sikeresen tudnánk kezelni a fülfolyást:
- Egyszerűbb, mert csak egyszeri kezelésről van szó
- Olcsóbb, mert a bórsavpor olcsóbb, mint a fülcsepp
- Csökkenne az antibiotikum rezisztencia kialakulásának esélye, mert nem használnánk annyi antibiotikumot

De még két dolgot mindenképpen ki kell emelni a bórsavpor kapcsán. Egyrészt nagyon nagy hangsúlyt kell fektetni a fül előzetes kitisztítására. A bórsavpor semmit sem ér, ha a tocsogós váladék tetejére ráfújjuk vagy ráöntjük. Ezzel csak ledugózzuk a gyulladást, és a bórsavpor alatt vígan megy minden tovább, aztán ha átázik a porréteg, akkor egyszercsak megint elkezd folyni a fül. Tehát előtte ki kell takarítani a fület, le kell szívni, ki kell törölni, maradéktalanul! Sajnos még akkor is, ha ez esetleg a betegnek kellemetlen. Sőt, a cikkben még a mosást is említik, de én mondjuk inkább csak szívnám és törölném. Másrészt pedig mint azt feljebb írtam, az alapbetegség, a krónikus középfülgyulladás ettől még nem szűnik meg. Csak egy járulékos panasz kezelhető ilyen formában, de később attól még meg kell műteni a fület.

Végül, de nem utolsó sorban -ha még nem volt-, akkor ITT van az az összefoglalás, hogy legkevésbé a tablettás antibiotikumtól fog csökkeni a fülfolyás. Nagyon ritkán van szükség szisztémás antibiotikum kezelésre, és ritkán várható tőle, hogy érdemben javuljon a folyás.

Az egyébként legtöbbször a kisgyermekkori orrmandulaműtéthez kapcsolódó grommet tubus beültetésnél a fenti kérdés szinte mindig elhangzik. Már régebben is gondoltam rá, hogy posztot írok róla, de szerencsére Michael Chang dr. most nagyon megkönnyítette a dolgom ezzel kapcsolatban a Fauquier blogon nemrég született bejegyzésével .

Azt szoktam válaszolni a kérdésre, hogy lehet fürdeni, de oldják meg, hogy ne menjen víz a fülbe. Szóba szokott kerülni a teljes víztilalom, az odafigyeléssel bemenni a vízbe, de nem alámerülni, és a dugóval vagy anélkül történő alámerülés is. Ez utóbbi, dugó nélküli alámerülés verziót én sohasem javaslom. Sőt, lehet, hogy túlzottan óvatos vagyok, de még füldugóval sem örülök, ha beleviszik a tubusos gyereket a víz alá. Pedig született már olyan meta-analízis, ami szerint a grommet tubussal bíró gyerekeknél pont olyan eséllyel alakul ki fülfolyás ha víz éri a fület, mint a folytonos dobhártyájú gyermekeknél. Tehát eszerint nemhogy füldugóval, de még anélkül sem kockázatos bemenni a víz alá! Mondjuk volt olyan kutatás is, ami szerint füldugó nélkül némileg veszélyesebb víz alá menni. Tehát nem biztos, hogy tökéletesen felhőtlen a helyzet, de mégsem tűnik egyértelműen jelentős kockázatnak, ha víz éri a tubusos fület.
Hmmm, a klinikai, tudományosan nem feldolgozott tapasztalatom azért mégis inkább az, hogy jobb, ha szárazon marad egy grommetes fül...

Egyébként őszintén szólva én a füldugóban sem bízom 100%-ig, és ha erre rákérdeznek, akkor ezt el is szoktam mondani. Annak ellenére érzek így, hogy több olyan, egyébként egészséges, legalábbis nem tubusos betegem/ismerősöm van, aki esküszik a füldugóra. Elmondásuk szerint amióta füldugót használnak, azóta ritkábban gyullad be a hallójáratuk. Ugyanakkor viszont találkoztam már jópár olyan emberrel is, akinek nem vált be a dugó, sőt inkább csak rosszat csinált. Például fülzsírdugó alakult ki alatta, vagy a nyomástól, esetleg befülledéstől gyulladt be a füle. Szerencsére ők vannak kevesebben, de mégiscsak van ilyen jelenség. Azt nem tudom, hogy a különböző hatékonyság különböző fajtát, márkát jelöl-e, de a méretre készített dugók kategóriáról van szó.

Szóval szerintem tubusos fület ne érjen víz, a füldugó pedig vagy segít, vagy nem. De örülnék, ha mások is írnának ide a saját füldugós vagy grommetes tapasztalataikról, legyen szó akár betegről vagy orvosról!

Keresgéltem cikkeket a mély nyaki fertőzések mikrobiológiájához -amiről egyébként már volt szó itt a blogon is-, és találtam egy érdekes dolgot. Mint azt korábban is írtam, jellemzően a gram pozitív aerob és az anaerob kórokozók vezetnek mély nyaki fertőzésekhez, a gram negatív aerobok jóval ritkábban. Viszont egy Otolaryngology and Head and Neck Surgery tanulmány szerint cukorbetegség esetén ez már nem igaz, ugyanis ott elsősorban Klebsiella pneumoniae áll a háttérben. A Klebsiella rendszeresen okoz felső légúti betegségeket, de a főleg fogászati- és garatgyulladások kapcsán kialakuló mély nyaki fertőzésekre ez a kórokozó abszolút nem jellemző, legalábbis ami az egyébként egészséges embereket illeti. Viszont a cukorbetegség mind a lokális mind a szisztémás immunfunkciót annyira befolyásolja, hogy abszolút belefér az is, hogy teljesen más típusú kórokozókkal kelljen számolni, ami az antibiotikumválasztást befolyásolhatja.

De nem csak a cukorbetegeknél gyakori a Klebsiella fertőzés. Meglepő módon a mély nyaki fertőzések mikrobiológiája jelentős földrajzi különbségeket mutat, ugyanis a Singapore Medical Journal cikke szerint Ázsiában eleve gyakoribb a Klebsiella fertőzés. Ha nem is az esetek felében, de egyes felmérések szerint több, mint 1/3-ában Klebsiella a kórokozó. Ez az európai vagy amerikai 1-2%-hoz képest (kivéve cukorbetegek, ugye) nagyon fontos különbség. Hogy ez most helyi probléma, vagy az ázsiai népesség genetikája határozza meg, azt nehéz lenne megmondani. Ha az utóbbi a fő ok, akkor ez akár Magyarországon is fontos információ, hiszen hazánkban is egyre több ázsiai származású ember él, és ha náluk alakul ki mély nyaki fertőzés, akkor nem szabad elfelejtkeznünk a Klebsielláról.

Most olvastam, hogy jópár olyan gént sikerült azonosítani a nyálmirigyekben, ami a mirigyek ritmikus, napszakhoz kötött működését befolyásolja. Az általuk kódolt fehérjék, ion- és vízcsatornák, markerek mind a normális nappali-éjszakai (fény-sötét) körülmények között szabályozott, változó működést mutatnak, de teljes sötétségben is hasonló módon zajlik a nyálelválasztás. Próbáltam utánanézni, hogy mióta is tudunk erről az egész cirkadián ritmusú működésről, és egy 1971-es Journal of Physiology cikkig tudtam visszamenni. Ebben leírják, hogy nem stimulált parotisban a nátrium és a klór szekréciója mutat napszaki működést, míg stimulált mirigyben a kálium, a kálcium és egyes fehérjék kiválasztása is változik. Egyébként a szájüreg hőmérséklete is napszakhoz kötött.

Twitteren is kiposztoltam ezt a belső órás cikket, és @Hearing_Library reagált rá egy másik tanulmánnyal, amiben a Parkinson betegek fokozott nyáltermeléséről van szó. Ez a tünet is napszaki eltérést mutat, így akár az sem kizárt, hogy a Parkinson betegségnek a nyálproblémái akár az óraműködés befolyásolása kapcsán alakulhatnak ki.

Most olvastam a Fauquier ENT blogon, hogy az USA-ban egy súlyos halláscsökkenésben szenvedő kétéves gyermek hallása drámain javult, miután köldökzsinórvéréből származó őssejtekkel infundálták. Madeleine Connor édesanyja terhesség alatt egy vírusfertőzésen esett át, és ez okozta a kislány belsőfül károsodását és az azzal járó veleszületett halláscsökkenését. Születésekor bevonták egy az FDA által szervezett vizsgálatba, és annak keretein belül történt most ez az őssejt beavatkozás. A sztoriról részletesebben az ABC News oldalán lehet olvasni.

Ez egy nagyon fontos lépés, hiszen már 3 éve is írtam arról, hogy az őssejtkezelés az egyik potenciális út az ilyen jellegű betegségek kezelésére, de ugyanígy az időskori halláscsökkenésre is megoldás lehet. Ugyanakkor számos kérdés felmerült a jelenség kapcsán. Például hogy egyáltalán az őssejteknek köszönhető-e a javulás? Ha igen, mi miatt tudtak pont a belsőfülbe beépülni az őssejtek, mi volt a jel, hogy ott szükség van rájuk? Hiszen nem volt kiírva Madeleine Corti szervébe, hogy "stemcells welcome". De ha ez hihetetlen módon mégis így történt, vajon milyen mértékű regeneráció van/lesz, melyik sejtek alakultak újra, a belső- vagy a külső szőrsejtek, vagy az idegvégződések? Meddig fog tartani a hatás, meddig fog tovább javulni a hallás? Ha ezeket meg tudnánk válaszolni, akkor lenne teljesen a kezünkbe a módszer.

Annak idején hozzáértő szakembertől hallottam (Douglas Cotanche), hogy a fő akadály az őssejtkezeléseknél a lehetséges mellékhatás, elsősorban a daganatképződés. Cotanche professzor 3 éve még azt mondta, hogy durván az esetek 20%-ában az őssejtbeültetés után valamilyen rosszindulatú daganat alakult ki a kísérleti állatokban, ami nagyon rossz arány. Ha ezen az arányon nem sikerül változtatni, akkor az őssejtkezelés mégiscsak zsákutca. De nyilván valami azért pozitív irányba mozdulhatott el, hiszen kizárt, hogy Madeleine életét ilyen statisztika mellett kockáztatták volna.

 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


A fül- orr- gégészeti szakképzésbe belépő fiatal kollégák faceboook oldalain előfordul "nem odavaló tartalom" ("questionable content"), orvoshoz nem méltó, nem erkölcsös (?) megnyilvánulások. Nem érzem azt, hogy ezt orvosspecifikus kérdésként kellene kezelni.
Cikk ITT.

Hollandiában a tüdőrákhoz hasonló jelleggel változik az orr- és melléküregi rosszindulatú daganatok előfordulása. Csökken az adenocarcinomák száma, nő viszont a laphámráké. Ez vélhetően a foglalkozási rizikófaktorok változásával függ össze.
Cikk ITT.

Peritonsillaris tályog esetén akutan elvégzett mandulaműtét után nem nagyobb az esély utóvérzésre, a normál mandulaműtéttel összehasonlítva. Ugyanakkor az idősebbeknél gyakoribb az utóvérzés, akár tályogos, akár simán krónikusan gyulladt manduláról volt szó.
Cikk ITT.

A reflux a középfülműtétek rizikófaktora is lehet. Panaszt okozó reflux esetén rosszabbak a műtét sikerességi esélyei.
Cikk ITT.

A szokásos "best of allergiás nátha" válogatás twitterről, június hónapban dr. Ves Dimov blogján, ITT.

Kritikus állapotú, intubált betegeknél számolni kell a ventillátor vagy légkondi okozta sinusitissel. A melléküreggyulladás sokszor más fertőzéssel együtt lép fel.
Cikk ITT.

Supraglotticus laphámrák esetén klinikailag N0 nyak műtéte során a II/B nyaki régió műtéti kitakarítása nem okvetlen szükséges, gyakorlatlag nem fordul ott elő mikrometasztázis.
Cikk ITT.

A mesotympanalis krónikus középfülgyulladással összehasonlítva, a cholesteatomás krónikus középfülgyulladás esetén az oxidatív stressz nagyobb, és az antioxidáns státusz rosszabb.
Cikk ITT.

Kisgyermekeknél az elhúzódó, inhalációs szteroidra nem reagáló köhögés hátterében bakteriális bronchitis állhat.
Cikk ITT.

A dobhártyaperforáció mérete egyenes arányosságban van a vezetéses halláscsökkenés mértékével. Amennyiben az umbo is érintett, a hallás továbi 5-6dB-lel romlik.
Cikk ITT.

Rossz hír az uszodában dolgozóknak: a klóros pára mintegy foglalkozási ártalomként légúti irritációt okozhat.
Cikk ITT.

Az orröblítők csekély jótékony hatást fejtenek ki, viszont nagyon jól tolerálhatók, és nincs érdemi mellékhatásuk.
Cikk ITT.

Ventillációs tubus behelyezésen átesett gyerkőcök középfülváladékából az esetek egyharmadában többfajta kórokozó is kitenyészhet.
Cikk ITT.

Akut halláscsökkenésben a szteroidkezelés önmagában nem segít. Ez érdekes dolog és ellentétes az új trendekkel.
Cikk ITT.

Finn kollégák bioaktív üveggel próbálják a nyitott technikás fülműtét után obliterálni a mastoidüreget.
Cikk ITT.

Feleslegesnek tűnik az orrmandulaműtét mellé garatplasztikát is végezni alvási apnoes gyerekeknél, mivel nem javít az OSAS mértékén.
Cikk ITT.

A Heermann-féle metszés, vagyis metszések a középfülsebészet klasszikus feltárási típusai. Azóta számtalan továbbfejlesztett variációjuk alakult ki, és inkább már azokat használjuk, de mindenképpen érdemes ismerni az alapokat.

Lerajzoltam a három Heermann metszést (Heermann "A", "B", "C"):

Mindhárom metszéshez hozzárendelhető egy-egy tipikus fülsebészeti beavatkozás.

A Heermann "A" metszés stapedectomia, vagyis tágabban értelmezve tympanotomia elvégzésre alkalmas. Azaz ha várhatóan nem kell lyukas dobhártyát rekonstruálni, hanem ép, folytonos dobhártya mellett a dobüregi képletek, jellemzően a hallócsontok betegségét, pótlását akarjuk megoldani. Ehhez a felső és a hátsó csontos hallójáratfal mentén kell bejutni a dobüregbe, és ez kivitelezhető ebből a relatív kis metszésből.

A Heermann "B" metszés ugyanaz, mint az "A" metszés, csak 15 mm-rel meghosszabítva felfelé. A metszés meghosszabbítása miatt hozzáférünk a temporalis izom fasciájához, aponeurosisához, amiből lebenyt tudunk venni dobhártyapótlás céljából. Tehát ez a metszés alkalmas tympanoplastica elvégzésére, de csak ha nem kell mastoidectomiát végezni, mivel a csecsnyúlványhoz nem igazán lehet innen jól hozzáférni. A feltárás ideális lehet centrális dobhártyaperforáció zárására, esetleg kis kiterjedésű, a dobüregre lokalizált cholesteatoma műtétére.

A Heermann "C" metszés a vágás további meghosszabbítása ívben hátrafelé majd lefelé, a fülkagylót felül megkerülve le egészen a hallójárat szintje alá. Ezzel a metszéssel az egész fülkagylót, a hallójárati bőrcsővel együtt kényelmesen előre lehet hajtani, és az egész csecsnyúlványhoz hozzá lehet férni. Ráadásul a "C" metszés "A" része még kvázi hátsó hallójáratfali segédmetszésként is értelmezhető, aminek segítségével az elülső negyedi dobhártyaperforációk zárása is megkönnyített a jó vizuális kontroll miatt. Ideális feltárás tervezetten mastoidectomiát igénylő fülműtéthez, azaz főleg kiterjedt cholesteatomához. Manapság ezt a nagy metszést nem igazán használjuk, mivel jóval kisebb, csak hátsó feltárásból is meg tudjuk oldani a műtétet.

A Heermann metszés kellően részletes leírása a Tos-féle tympanolplastica könyvben található. Sajnos Heermann korai cikkei, pl. az eredeti leíró (vagyis csak szerintem ez a leíró), 1961-es "Trommelfellplastik  mit Fasciengewebe vom  M.  temporalis  nach Bergradigung der vorderen Gehorgangswand" cikke az interneten (pubmeden) nem elérhető.

Már több alkalommal is előkerült a blogon a néma, tüneteket nem mutató melléküregbetegség kérdése, egy esetben ezt még saját felvétellel is tudtam illusztrálni. Nem olyan régen ismét egy ilyen beteget (egészségest?!) találtam magam, és úgy néz ki, hogy egy mucocele áll a háttérben. Tehát nem egy aktív fertőzésről van szó, hanem egy állapotról, emiatt lett a bejegyzés címe arcüregbetegség, és nem pedig arcüreggyulladás.