Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


A fül- orr- gégészeti szakképzésbe belépő fiatal kollégák faceboook oldalain előfordul "nem odavaló tartalom" ("questionable content"), orvoshoz nem méltó, nem erkölcsös (?) megnyilvánulások. Nem érzem azt, hogy ezt orvosspecifikus kérdésként kellene kezelni.
Cikk ITT.

Hollandiában a tüdőrákhoz hasonló jelleggel változik az orr- és melléküregi rosszindulatú daganatok előfordulása. Csökken az adenocarcinomák száma, nő viszont a laphámráké. Ez vélhetően a foglalkozási rizikófaktorok változásával függ össze.
Cikk ITT.

Peritonsillaris tályog esetén akutan elvégzett mandulaműtét után nem nagyobb az esély utóvérzésre, a normál mandulaműtéttel összehasonlítva. Ugyanakkor az idősebbeknél gyakoribb az utóvérzés, akár tályogos, akár simán krónikusan gyulladt manduláról volt szó.
Cikk ITT.

A reflux a középfülműtétek rizikófaktora is lehet. Panaszt okozó reflux esetén rosszabbak a műtét sikerességi esélyei.
Cikk ITT.

A szokásos "best of allergiás nátha" válogatás twitterről, június hónapban dr. Ves Dimov blogján, ITT.

Kritikus állapotú, intubált betegeknél számolni kell a ventillátor vagy légkondi okozta sinusitissel. A melléküreggyulladás sokszor más fertőzéssel együtt lép fel.
Cikk ITT.

Supraglotticus laphámrák esetén klinikailag N0 nyak műtéte során a II/B nyaki régió műtéti kitakarítása nem okvetlen szükséges, gyakorlatlag nem fordul ott elő mikrometasztázis.
Cikk ITT.

A mesotympanalis krónikus középfülgyulladással összehasonlítva, a cholesteatomás krónikus középfülgyulladás esetén az oxidatív stressz nagyobb, és az antioxidáns státusz rosszabb.
Cikk ITT.

Kisgyermekeknél az elhúzódó, inhalációs szteroidra nem reagáló köhögés hátterében bakteriális bronchitis állhat.
Cikk ITT.

A dobhártyaperforáció mérete egyenes arányosságban van a vezetéses halláscsökkenés mértékével. Amennyiben az umbo is érintett, a hallás továbi 5-6dB-lel romlik.
Cikk ITT.

Rossz hír az uszodában dolgozóknak: a klóros pára mintegy foglalkozási ártalomként légúti irritációt okozhat.
Cikk ITT.

Az orröblítők csekély jótékony hatást fejtenek ki, viszont nagyon jól tolerálhatók, és nincs érdemi mellékhatásuk.
Cikk ITT.

Ventillációs tubus behelyezésen átesett gyerkőcök középfülváladékából az esetek egyharmadában többfajta kórokozó is kitenyészhet.
Cikk ITT.

Akut halláscsökkenésben a szteroidkezelés önmagában nem segít. Ez érdekes dolog és ellentétes az új trendekkel.
Cikk ITT.

Finn kollégák bioaktív üveggel próbálják a nyitott technikás fülműtét után obliterálni a mastoidüreget.
Cikk ITT.

Feleslegesnek tűnik az orrmandulaműtét mellé garatplasztikát is végezni alvási apnoes gyerekeknél, mivel nem javít az OSAS mértékén.
Cikk ITT.

A Heermann-féle metszés, vagyis metszések a középfülsebészet klasszikus feltárási típusai. Azóta számtalan továbbfejlesztett variációjuk alakult ki, és inkább már azokat használjuk, de mindenképpen érdemes ismerni az alapokat.

Lerajzoltam a három Heermann metszést (Heermann "A", "B", "C"):

Mindhárom metszéshez hozzárendelhető egy-egy tipikus fülsebészeti beavatkozás.

A Heermann "A" metszés stapedectomia, vagyis tágabban értelmezve tympanotomia elvégzésre alkalmas. Azaz ha várhatóan nem kell lyukas dobhártyát rekonstruálni, hanem ép, folytonos dobhártya mellett a dobüregi képletek, jellemzően a hallócsontok betegségét, pótlását akarjuk megoldani. Ehhez a felső és a hátsó csontos hallójáratfal mentén kell bejutni a dobüregbe, és ez kivitelezhető ebből a relatív kis metszésből.

A Heermann "B" metszés ugyanaz, mint az "A" metszés, csak 15 mm-rel meghosszabítva felfelé. A metszés meghosszabbítása miatt hozzáférünk a temporalis izom fasciájához, aponeurosisához, amiből lebenyt tudunk venni dobhártyapótlás céljából. Tehát ez a metszés alkalmas tympanoplastica elvégzésére, de csak ha nem kell mastoidectomiát végezni, mivel a csecsnyúlványhoz nem igazán lehet innen jól hozzáférni. A feltárás ideális lehet centrális dobhártyaperforáció zárására, esetleg kis kiterjedésű, a dobüregre lokalizált cholesteatoma műtétére.

A Heermann "C" metszés a vágás további meghosszabbítása ívben hátrafelé majd lefelé, a fülkagylót felül megkerülve le egészen a hallójárat szintje alá. Ezzel a metszéssel az egész fülkagylót, a hallójárati bőrcsővel együtt kényelmesen előre lehet hajtani, és az egész csecsnyúlványhoz hozzá lehet férni. Ráadásul a "C" metszés "A" része még kvázi hátsó hallójáratfali segédmetszésként is értelmezhető, aminek segítségével az elülső negyedi dobhártyaperforációk zárása is megkönnyített a jó vizuális kontroll miatt. Ideális feltárás tervezetten mastoidectomiát igénylő fülműtéthez, azaz főleg kiterjedt cholesteatomához. Manapság ezt a nagy metszést nem igazán használjuk, mivel jóval kisebb, csak hátsó feltárásból is meg tudjuk oldani a műtétet.

A Heermann metszés kellően részletes leírása a Tos-féle tympanolplastica könyvben található. Sajnos Heermann korai cikkei, pl. az eredeti leíró (vagyis csak szerintem ez a leíró), 1961-es "Trommelfellplastik  mit Fasciengewebe vom  M.  temporalis  nach Bergradigung der vorderen Gehorgangswand" cikke az interneten (pubmeden) nem elérhető.

Már több alkalommal is előkerült a blogon a néma, tüneteket nem mutató melléküregbetegség kérdése, egy esetben ezt még saját felvétellel is tudtam illusztrálni. Nem olyan régen ismét egy ilyen beteget (egészségest?!) találtam magam, és úgy néz ki, hogy egy mucocele áll a háttérben. Tehát nem egy aktív fertőzésről van szó, hanem egy állapotról, emiatt lett a bejegyzés címe arcüregbetegség, és nem pedig arcüreggyulladás.

Bár magáról a TNM rendszer lényegéről lassan már két éve írtam, de eddig csak az orrgarati rosszindulatú daganatok T stádium beosztása került sorra itt a blogon. Pedig az orrgarati daganatoknál vannak jóval gyakoribb fej-nyaki tumorok, ilyen például a gége laphámrák.

A gége laphámrák T beosztása is legalább annyira érdekes, mint az orrgarati daganatoké, szintén a bonyolult anatómiai helyzet miatt. A gégében bizonyos helyeken szinte észrevétlenül tud terjedni a tumor, pl. a paraglottikus térben, a preepiglottikus páholyban, viszont szerencsére vannak jelek, amik egyértelműbben meg tudják határozni a kiterjedést. Erre példa a hangszalag fixáltsága, ami a hangszalag izomzatának vagy az azt mozgató izület tumoros beszűrtségének a jele. Így például két, ránézésre kb. ugyanakkora kiterjedésű gégerák közül a hangszalag mozgását korlátozó eggyel rosszabb stádiumban van, mint a mozgáskorlátozottságot nem okozó daganat.

A gégerák T stádiumbeosztásánál az is fontos, hogy magát a gégét onkológiai szempontból (is) 3 alegységre, szintre osztjuk:
- A felső szint a gégefedő és a hozzátartozó redők szintje (supraglottis)
- A második etázs maga a gége a hangszalagok szintjében (glottis)
- A harmadik pedig a gége alsó harmada a hangszalagok alatt a gyűrűporc jelentős részével (subglottis)
A három szint tumorai határozott különbséget mutatnak a viselkedést, tüneteket, prognózist illetően, ezért mindegyikre különböző T beosztást hoztak létre.

A supraglotticus laphámrák T stádiumai:
T1: A tumor egy supraglotticus alrégiót érint (epiglottis, aryepiglotticus redő, aryporcok, álhangszalag)
T2: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalagok mozgása megtartott
T3: A tumor több supraglotticus alrégiót érint, a hangszalag fixált, és/vagy a preepiglotticus páholy érintett
T4: A tumor túlnövi a gégét, a környező szervekre, szövetekre terjed

A glotticus laphámrák T stádiumai:
T1a: A daganat az egyik hangszalagot érinti
T1b: A daganat mindkét hangszalagot, de csak a hangszalagot érinti
T2: A daganat elhagyja a hangszalag szintjét vagy supra- vagy subglotticus irányba, a hangszalagok jól mozognak
T3: A daganat fixálja a hangszalagot, és/vagy a postcricoid térségbe és/vagy a preepiglotticus páholyba tör
T4: A daganat túlnövi a gégét, ráterjed a nyelőcsőbemenetre és/vagy a pajzsporocn át előretör és/vagy az algaratba terjed.

A subglotticus laphámrák T stádiumai:
T1: A daganat a subglotticus térségre korlátozódik
T2: A daganat felfelé terjed a hangszalagokra, de a hangszalagok mozgása normális vagy csak kissé korlátozott.
T3: A daganat ráterjed a hangszalagra és fixálja azt
T4: A daganat infiltrálja a gyűrű- és/vagy pajzsporcot, elhagyja a gégét

A fülzúgás egyik lehetséges, bár nem túl gyakori oka a zajártalom. Annyiból más a zajártalom okozta tinnitus az ismeretlen eredetű fülzúgással szemben, hogy legalább annyi kapaszkodónk van, hogy tudjuk mihez kötni az egészet. De aztán igazából itt meg is állt a tudományunk.

Szerencsére most történt egy fontos lépés a probléma további felderítését illetően, amire a Medical News Today hívta fel a figyelmet. Brit kutatók publikálták nemrég az állatkísérleteik eredményét egy cikk formájában a Hearing Research-ben. Úgy tűnik, hogy ezúttal ioncsatorna szintjén sikerült azonosítani a zajártalom okozta fülzúgás okát. Vizsgálataik során azt látták, hogy a hallópálya részét képező, agytörzsi nucleus cochlearis dorsalisban található fusiform sejtek kb. 40%-a a zajártalmat követően pár nappal "önálló életre kelt", és elkezdett szabálytalanul, nagy mennyiségben akciós potenciálokat generálni. Mindezt azért, mert egy adott típusú kálium csatorna mennyiségű jelentősen lecsökkent ezekben a sejtekben.

Ez a kutatás rámutat arra, hogy zajártalom után nem is okvetlen a belsőfül a fülzúgás forrása. Másrészt viszont potenciális terápiás célpontot is jelenthet. Ugyanis ha zajártalom után tudnánk olyan anyagot bejuttatni célirányosan a szervezetbe, ami a maradék káliumion-csatornákat nagyobb aktivitásra készteti az érintett sejtekben, vagy legyártat új csatornákat, akkor megelőzhető lenne ez a szabálytalan tüzelés, ezáltal akár a fülzúgás is. Ez persze egyelőre utópia, de egy nyom most már van.

Tulajdonképpen nem sok új információ van abban a török tanulmányban, amiben egészséges, jól halló emberek életminőségét és pszichés státuszát hasonlítják össze krónikus középfülgyulladásban szenvedő betegekével. Mint az várható volt, gyakorlatilag mindenféle lelki gondot okozhat a krónikus középfülgyulladás a depressziótól kezdve a szorongásig bármit. Hát persze, a halláscsökkenés, a folyamatos vagy visszatérő fülfolyás, sőt, ha ehhez társul fülzúgás is, simán felőrölhetik az ember idegeit. Ezek közül én elsősorban a halláscsökkenést emelném ki. Azért is azt írtam elsőre, mivel azt tippelem, hogy ez a legrosszabb a krónikus középfülgyulladásban.

Azonban a fenti kutatás eredménye alapján nem jól tippeltem. Ugyanis mikor a betegeket a halláscsökkenés mértéke szerint három csoportba osztották, az egyes csoportok saját életminőségük megítélésében nem mutattak érdemi különbséget. Tehát elsősorban nem a halláscsökkenés mértéke, sőt, nem is mindig a halláscsökkenés a felelős a rossz életminőségért, a pszichés problémákért. Nyilván szerepet játszik az is, de ezek szerint a többi tünet legalább annyira számít. Ez megint felvetheti azt a kérdést is, hogy mennyire erősködjünk műtéttel egy olyan száraz dobhártyaperforációval bíró beteg esetén, akinek sohasem folyt a füle, és esetleg csak egy kis halláscsökkenés az egyetlen panasza. Ja és esze ágában sincs víz alá merülni. Nem is biztos, hogy nagyon kell erőltetni a mielőbbi műtétet. Ugyanakkor persze a potenciális folyás, illetve a fokozott szövődményveszély benne van a pakliban egy száraz perforáció esetén is, a betegfelvilágosításnak ez része kell, hogy legyen. Emellett pedig az is látszik, a fülfolyást az életminőség szempontjából sem szabad elbagatellizálni.

A Current Opinion in Otolaryngology & Head & Neck Surgery-ben megjelent egy cikk arról, hogy van-e kapocs az allergiás nátha és a krónikus melléküreggyulladás között, valamint hogy a fenti két betegségben egyszerre szenvedőket milyen stratégiával lehet gondozni. Ha kellően messziről szemléljük a két betegséget, akkor persze, hogy van kapocs, hiszen mindkettő kóros immunválasz talaján jön létre. A kérdés az, hogy ennél közelebbi rokonság is felfedezhető-e. Azért izgalmas a dolog, mert a két betegség sokszor nagyon hasonló panaszokat okoz (orrdugulás, orrfolyás, szaglászavar, stb.), ráadásul főleg a krónikus melléküreggyulladás kialakulását illetően még nagyon sok fehér folt vár felderítésre. Tehát ha ezt a két állapotot közelebb lehetne hozni egymáshoz, az nagyon sok mindent meg tudna magyarázni, le tudna egyszerűsíteni.

Az is kérdés, hogy vajon en bloc a krónikus sinusitis rokon-e az allergiával, vagy pedig a krónikus melléküregbetegeknek csak egy jól körülírt alcsoportja. Szerintem inkább csak ez utóbbiról lehet szó, bár az előbbi teóriát erősíti egy tavalyi USA tanulmány, amely szerint a terápiarezisztens krónikus melléküreggyulladásos betegek 82%-a atopiás hajlamot mutat. Illetve van egy olyan 2009-es spanyol felmérés is, mely szerint a krónikus melléküregbetegeknél 63%-ban volt pozitív Prick teszt, míg a kontroll csoportban csak 31%-ban. Szintén átfedésre utal az a belga kutatás, mely szerint az orrpolip kialakulásában nagy szerepe lehet az IgE-nek. Szóval valami van a levegőben, csak azt nem tudjuk, mi is az pontosan.

Mivel a két betegség tünetei nagy átfedést mutatnak, és bizonyos szinten a kialakulási mechanizmus is biztosan hasonló (immunválasz), a kezelés alapja is hasonló. Főleg a helyi gyulladáscsökkentésen, lokálszteroidon, szteroidos orrspray-n van a hangsúly mindkét betegség esetében. Ugyanakkor mégiscsak vannak terápiás különbségek, például allergiások esetén ott a lehetőség a deszenzitizálásra, immunkezelésre, míg a melléküregbetegeknél műtétre. A cikk írói elsősorban azt hangsúlyozzák, hogy a kivizsgálási szakban fektessünk az eddigieknél nagyobb hangsúlyt az allergiára. Ugyanis szerintük ez a mindennapokban nem elégszer történik. Érdekes, de szerintem meg Magyarországon pont fordítva van: elsősorban a krónikus melléküreggyulladás diagnózis nem kerül elégszer felismerésre, sokkal több mindent fogunk az allergiára, mint kéne. De lehet, hogy ezt roszul látom, vagy csak nálam csapódnak le így a betegek.

Fülműtétek kapcsán a betegek sokszor panaszkodnak a fúróra, néha még az érzéstelenítő injekciónál is rosszabbnak tartják a fúrással járó zajt. Teljesen jogosan, hiszen pont a hallószerv környékén bőgetjük a fúrót, de így még mindig sokkal biztonságosabban, szebben, és gyorsabban el lehet távolítani a felesleges csontot, mint mondjuk vésővel.

Érdekes kérdés, hogy kell-e tartanunk attól, hogy esetleg nem mi magunk okozunk-e a ténykedésünkkel halláscsökkenést a betegeknek. Egy hamburgi kollégák által nemrég publikált tanulmány szerint nem ennyire veszélyes a helyzet, olyan jelentős zajhatás nincsen, 4 cm-re a fúrás helyétől sohasem mértek 76dB-nél nagyobb zajt, sem vágó-, sem gyémántfúróval. Viszont további kérdések azért még felmerülnek. Egyrészt sztenderdizálási okok miatt ők most nem temporalis csonton, hanem művi anyagokon (fém, gumi) végezték a fúrást. Másrészt a 4 cm nagyon nagy távolság, például mastoidectomia során ennél jóval közelebb kell fúrni a belsőfülhöz, nem beszélve a fúróval végzett stapedectomiáról. Harmadrészt pedig szívóval együtt érdekes igazán a kérdés, hiszen a csontot-fúrót vízzel kell hűteni, azt pedig a csonttörmelékkel együtt el is kell szívni. Volt egy tanulmány, ami szerint a fúrás és szívás együtt akár 107dB-es zajt is csinál! Az pedig már jelentős hanghatás (lásd ITT).

Nyilván ezt a tényt a fúrógyártók sem hagyhatják figyelmen kívül, remélhetőleg a zajcsökkentés, mint egyik fő szempont fogja többek között vezérelni a jövőben a fejlesztéseket. Ugyanez a kérdés a szívóval végzett fültisztítás kapcsán is már felmerült, bár ott sajnos később sincs túl nagy esély a zajcsökkentésre. 

Ahogy az okostelefon fejlesztés halad előre, várható volt, hogy valamilyen fül- orr- gégészeti gyakorlati alkalmazás is előbb-utóbb felbukkan. Hát most itt van az okostelefon otoszkóp a fül vizsgálatára:


Persze felesleges laikusoknak ilyenbe beruházni, ugyanis több ezer különböző fület kell látni ahhoz, hogy az ember tájékozódni tudjon, és meg tudja ítélni, hogy mi a baj. Természetesen miután megtanulta a fül lehetséges összes betegségét... Ez egy fül- orr- gégészeknek való praktikus dolog / játék.

Az alkalmazást a Berkeley Egyetem mikroszkóp-jellegű mobileszköz-alkalmazásokat fejlesztő cége, a CellScope alkotta meg. A fejlesztés nem most kezdődött. Már 2009-ben közöltek a kollégák egy PLoS One cikket arról, hogy mobileszközökkel vörösvértestek maláriafertőzöttségét, illetve alsó légúti köpet TBC fertőzését is sikeresen meg lehetett állapítani.

(képforrás: Fauquier ENT blog)

A kalapács a három hallócsont közül a legkülső, és egyben a legnagyobb. 1503-ban Alessandro Achillini fedezte fel az üllővel együtt, de Vesalius nevezte el nem sokkal később.

Öt fő részből áll: fej, nyak, markolat (szár), valamint az elülső és az oldalsó nyúlvány. A markolat gyakorlatilag beépült a dobhártyába, és azt húzza befelé, ezáltal kissé tölcsérszerűen bemélyed a dobhártya közepe.

Jobb oldali fül, a kalapács és a dobhártya egy része oldalról és elölről:

 

A kalapács feje a középfül felső rejtett zugában, az epitympanumban helyezkedik el, az atticus jelentős részét elfoglalja. A fej hátsó-belső felszínéhez ízesül az üllő, így adódik át a hang a dobhártyáról befelé, a belsőfül felé. A kalapács nyaka mögött, közte, és az üllő között halad el az ízérzésért felelős ideg, a chorda tympani, amelynek fülműtét során komoly jelentősége van (épen marad-e, vagy sem). A kalapács nyaka környéki térség, a Prussak tér is érdekes, ez főleg a cholesteatoma keletkezése miatt lényeges.

A dobhártya belfelszíne mellett a kalapács több szalaggal a középfül falaira is fel van függesztve. A fejről indul egy szalag felfelé, az atticus lateralis belső felszínére tapadva, a nyakról pedig előre és hátra is egy-egy szalag az incisura Rivini első-alsó és hátsó-alsó szegletének belfelszínéhez. Az elülső szalag rostjai akár még az ékcsontig is elérhetnek, sőt, izomrostokat is találtak már benne. Ha az első szalag nem rugalmas, például elmeszesedne, akkor akár 15 dB-es halláscsökkenést is okozhatna a mély frekvenciákon, legalábbis egy matematikai modell szerint.

Fejlődéstani szempontból is rendkívül érdekes a hallócsontláncolat, ugyanis a dobhártya valaha a szájfenék, a kalapács és az üllő pedig az állkapocs/rágóizület volt. Csak hát az evolúció, ugye... Mindenesetre a kalapács feje és nyaka az első, míg a markolata a második kopoltyúívből fejlődik ki.