Az EAONO2012 első, bevezető napján élő, kivetítős műtéti bemutatón lehetett részt venni. Ahhoz képest, hogy ez AZ európai fülészeti meeting idén, a műtétek iránti érdeklődés meglehetősen gyér volt, kb. 1/5-ig volt tele egy közepesen nagy előadóterem, és ezzel még lehet, hogy kicsit felül is becsültem a létszámot. Pedig volt minden, centralis perforáció, cholesteatoma, stapedectomia, cochlearis implantáció. Alapvetően nagy, a középfülsebészetet az alapjaiban megrengető újdonságok egyébként nem voltak, ugyanakkor nagy élmény világhírű középfülsebészek műtéteit élőben látni. Ami kifejezetten nagyon hasznos volt, hogy a régi mantrákat hogy adják elő ezek az emberek. A megfogalmazás sokszor annyira célratörő, a lényeget egyszerűen összefoglaló, hogy ezeket nem felejti el az ember később sem.

Ezeket összeszedtem ide, mert tényleg fontosak:

Prof. Milan Profant: Mastoidectomiánál a feltárásnak a mastoidcsúcstól a zygomaticus gyökig kell tartani. Kiindulási helyzetben látni kell a linea temporalist és a Henle-féle tövist. Amíg nincs identifikálva ez a két képlet, nem szabad elkezdeni fúrni.

Prof. Juraj Koval: Akkor váltunk nyitott technikára, ha nem tudjuk megoldani biztonsággal zárt technikával a cholesteatomát. Nincs megnevezhető pont, a lényeg a biztonságos eltávolítás. Kérdéses, nehéz esetben már csak azért sem jó hallócsontpótlást végezni, hogy a rossz hallással jobban presszionáljuk a beteget, hogy legyen jó kontrollt biztosító második szakasz.

Prof. Joachim Müller: Azért kell széles feltárás és  jó rálátás, hogy a váratlan helyzeteket meg tudjuk oldani. Cholesteatoma esetén vigyázni kell az eltávolított incus columellaként történő visszahelyezésével, mert lehet rajta a repedésekben mátrix, és az osteitis is elég gyakori.

Prof. Thomas Somers: mastoidectomiánál rétegről rétegre, nem pedig lukban kell fúrni. Azért kell a széles feltárás, mert csak attól félünk, amit nem látunk. Ha a tegmenen a durát megközelítjük, magasabb frekvencián fog zúgni a fúró.

Szerda kora reggeltől az EAONO 2012-es fülsebészeti kurzusán veszek részt, egészen vasárnap délig. Próbálok többször bejelentkezni a tanfolyamról itt a blogon, remélem sikerül!

Stay tuned!

Tegnap egy nagyon érdekes cikket olvastam, amit dán kollégák a Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics-ben jelentettek meg. Kiderült, hogy a tervezett, rutin mandulaműtét során jóval nagyobb eséllyel alakul ki bacteriaemia (kerülnek baktériumok a vérbe) a mandulákból, mint a mandula körüli tályog esetén sürgősséggel végzett ún. a chaud ("azon melegében") mandulaműtét során.

A cikk alapján egy olyan -téves- következtetést is le lehetne vonni, hogy a sima, rutin mandulaműtét akár veszélyesebb is lehet, mint az a chaud tonsillectomia. Ezt ugyanakkor egyrészt cáfolja az, hogy a nemrég megjelent USA ajánlás szerint a műtét körül vagy után rutinszerűen adott antibiotikumnak nincs semmi pozitív hatása a műtét utáni felépülésre. Ezt számos, ezzel foglalkozó prospektív kutatás összegzése alapján mondták ki. Másrészt a cikkben leírják, hogy a kimutatott baktériumok minden esetben érzékenyek voltak az amoxicillin-klavulánsav kombinációra (Augmentin, Aktil, Forcid, stb.). Tehát nem valami uralhatatlan szeptikus állapotot idéz elő a mandulaműtét, amit valójában az évtizedes-évszázados gyakorlati tapasztalatok önmagukban is megerősítenek, úgyhogy szinte felesleges is írni róla.

Ugyanakkor érdekes kérdés lehet, hogy azért volt-e kevesebb baktérium a tályogos betegek vérében, mert már antibiotikumot kaptak, vagy pedig más okot kell keresni? Ilyen más ok lehet a tályog fala. Ezt viszont meg lehet cáfolni azzal, hogy a tályog jellemzően egyoldali, tehát a másik mandula körül nincsen ilyen fal, így onnan még mehetnének bacik a vérbe. Én emiatt az antibiotikumra szavazok. 

Mindenesetre látszik, hogy a mandulák megfogása, préselése a műtét során, vagy maga a preparálás az erek megnyílásával, majd égetésével vagy lekötésével simán mérhető bakteriális inváziót okoz az érrendszerben. Még jó, hogy ilyen jó az immunrendszerünk, hogy a beteg ebből gyakorlatilag sohasem érez semmit...

A cholesteatoma sokszor nagyon-nagyon makacs betegség tud lenni. Akár 1-2 évente operálni kell az érintett fület, és végül csak nyitott technikás üreggel, sőt, esetleg kizárólag radikális fülműtéttel lesz uralható a helyzet, bár szerencsére ez utóbbi manapság már nagyon ritka. És még a nyitott technika vagy a radikális fülműtét sem jelenti okvetlenül azt, hogy a kóros szaruképződés, laphámaktivitás megszűnne, csupán rendszeres kontrollal, gondozással megelőzhetők az újabb és újabb műtétek. Egyébként ez az ami a cholesteatoma elsődleges vagy kizárólagos fülkürtműködési zavar eredetének ellentmond, de az egy másik történet.

Mindenesetre a fentiek szerint a cholesteatomás fület hosszú ideig rendszeresen figyelgetni kell. De mégis meddig? Például a daganatoknál is van egy limit -általában 5 év daganatmentesség-, ami után kimondhatjuk, hogy az illető igen nagy eséllyel meggyógyult. Akkor ezt miért ne lehetne megtenni egy kevésbé súlyos betegség után? Tajvani kollégák ezt most kisgyermekek esetében meg akarták végre mérni, az erdményeikről az augusztusi Laryngoscope-ban megjelent cikkükben számolnak be. És hát ki is kellett mondják, hogy addig kell követni a gyerkőcöket: ameddig lehet. Nincs konkrét időtartam, évszám, még felnőttkorban sem szabad magukra hagyni őket. Vagyis itt is előkerül a személyre szabott kezelés kérdése. Lehet, hogy valakinek nem újul ki egy vagy több műtét után a cholesteatoma, de nem lehet univerzális időtartamot megadni az utánkövetésre. Úgy tűnik, hogy a daganatokhoz képest a cholesteatoma ilyen szempontból nehezebb ügy.

Érdekes lenne egyébként összehasonlítani a gyermekek utánkövetését a felnőttkorban diagnosztizált cholesteatomás esetekkel. Mivel már felvetődött, hogy nem teljesen ugyanúgy viselkedik a cholesteatoma gyermek és felnőttkorban, ezét akár az utánkövetést is jelentősen befolyásolhatja.

A fertőzéses eredetű hólyagos dobhártyagyulladásnál (myringitis bullosa) a betegek mindig hallásromlást panaszolnak. Tulajdonképpen az lenne a furcsa, ha jól hallanának, hiszen a dobhártya mozgását a rajta lévő hólyagok biztosan gátolják, ráadásul maga a dobhártya is sokszor átmenetileg kissé megvastagodik a gyulladás miatt. Tehát várható, hogy a betegeknek lesz egy vezetéses halláscsökkenése, ami később aztán spontán múlik.

Viszont ennyire nem egyszerű a helyzet. Kezembe került egy év eleji Auris Nasus Larynx cikk, amiben izraeli kollégák az eseteik messze nagy többségében nem tisztán vezetéses, hanem kombinált, sőt, néha akár tisztán szenzoneuralis halláscsökkenést mértek. Még 1926-ban William Milligan vetette fel 3 teóriát, ami magyarázhatja a percepciós, nem vezetéses halláscsökkenést myringitis bullosa esetén:
- A cochlea (csiga) is bevérzik ilyenkor, nem csak a dobhártya
- Vírusok idegsejtműködési zavart is okozhatnak (persze csak ha vírus okozza a gyulladást)
- A kerek- és az ovális ablakon át toxinok juthatnak a belsőfülbe is
Egyébként akit érdekel, az egész eredeti Milligan cikk letölthető ITT.

Az idegi halláscsökkenés mellett belsőfül eredetű szédüléses panaszokat is kapcsoltak egy másik tanulmányban szintén izraeli kollégák. Náluk az esetek több, mint felében volt ilyen eltérés. Ezt meglehetősen soknak érzem. Ha nem is túl gyakran, de szerintem 1-2 havonta biztos látok egy-egy szép, legalábbis tankönyvi dobhártyagyulladást, és még egy beteg sem panaszkodott szédülésre. Szóval az 50%-ot kicsit barokkos túlzás lenne általánosítani, de ezek szerint nem szabad a szédülésen sem meglepődni.

Bármi is történik ilyenkor, jó hír a betegeknek, hogy szinte mindig múlnak a panaszok. A fájdalom múltával általában a hallás is javul, bár legtöbbször lassú a folyamat.

Anno írtam már, hogy a gombás hallójáratgyulladás ellen szerintem toronymagasan a legjobb választás a bórsavpor. Annyira fontos tényező a szárazság a normális hallójáratműködéshez, és ezt a gombák annyira nem szeretik, hogy a bórsavporos szárítás önmagában megoldja ezt a problémát, nem kell gyógyszer sem. Most egy a Clinical Otolaryngology-ban megjelent tanulmány igazolta azt is, hogy a szimpla gombás hallójáratgyulladáson túl komolyabb fülbetegségnél is nagyon hatékony a bórsavporos szárítás. Úgy néz ki, hogy jó a krónikus középfülgyulladás során gyakran fellépő, vissza-visszatérő fülfolyás ellen is. Na nem arról van szó, hogy a bórsavpor befoltozza a lyukas dobhártyát, vagy eltünteti a cholesteatomát (eleve a cholesteatomás eseteket most nem vették bele a studyba). Csupán a felülfertőződés okozta fülfolyást ugyanolyan hatékonysággal szűnteti, mint az antibiotikumos fülcsepp, legalábbis a dél-afrikai kollégák eredményei szerint. Ráadásul mindezt egy egyszeri bórsavporos kezeléssel el lehet érni, nem kell heteken át gondozni a fület.

Több előnye is lenne, ha ezzel a módszerrel tényleg sikeresen tudnánk kezelni a fülfolyást:
- Egyszerűbb, mert csak egyszeri kezelésről van szó
- Olcsóbb, mert a bórsavpor olcsóbb, mint a fülcsepp
- Csökkenne az antibiotikum rezisztencia kialakulásának esélye, mert nem használnánk annyi antibiotikumot

De még két dolgot mindenképpen ki kell emelni a bórsavpor kapcsán. Egyrészt nagyon nagy hangsúlyt kell fektetni a fül előzetes kitisztítására. A bórsavpor semmit sem ér, ha a tocsogós váladék tetejére ráfújjuk vagy ráöntjük. Ezzel csak ledugózzuk a gyulladást, és a bórsavpor alatt vígan megy minden tovább, aztán ha átázik a porréteg, akkor egyszercsak megint elkezd folyni a fül. Tehát előtte ki kell takarítani a fület, le kell szívni, ki kell törölni, maradéktalanul! Sajnos még akkor is, ha ez esetleg a betegnek kellemetlen. Sőt, a cikkben még a mosást is említik, de én mondjuk inkább csak szívnám és törölném. Másrészt pedig mint azt feljebb írtam, az alapbetegség, a krónikus középfülgyulladás ettől még nem szűnik meg. Csak egy járulékos panasz kezelhető ilyen formában, de később attól még meg kell műteni a fület.

Végül, de nem utolsó sorban -ha még nem volt-, akkor ITT van az az összefoglalás, hogy legkevésbé a tablettás antibiotikumtól fog csökkeni a fülfolyás. Nagyon ritkán van szükség szisztémás antibiotikum kezelésre, és ritkán várható tőle, hogy érdemben javuljon a folyás.

Az egyébként legtöbbször a kisgyermekkori orrmandulaműtéthez kapcsolódó grommet tubus beültetésnél a fenti kérdés szinte mindig elhangzik. Már régebben is gondoltam rá, hogy posztot írok róla, de szerencsére Michael Chang dr. most nagyon megkönnyítette a dolgom ezzel kapcsolatban a Fauquier blogon nemrég született bejegyzésével .

Azt szoktam válaszolni a kérdésre, hogy lehet fürdeni, de oldják meg, hogy ne menjen víz a fülbe. Szóba szokott kerülni a teljes víztilalom, az odafigyeléssel bemenni a vízbe, de nem alámerülni, és a dugóval vagy anélkül történő alámerülés is. Ez utóbbi, dugó nélküli alámerülés verziót én sohasem javaslom. Sőt, lehet, hogy túlzottan óvatos vagyok, de még füldugóval sem örülök, ha beleviszik a tubusos gyereket a víz alá. Pedig született már olyan meta-analízis, ami szerint a grommet tubussal bíró gyerekeknél pont olyan eséllyel alakul ki fülfolyás ha víz éri a fület, mint a folytonos dobhártyájú gyermekeknél. Tehát eszerint nemhogy füldugóval, de még anélkül sem kockázatos bemenni a víz alá! Mondjuk volt olyan kutatás is, ami szerint füldugó nélkül némileg veszélyesebb víz alá menni. Tehát nem biztos, hogy tökéletesen felhőtlen a helyzet, de mégsem tűnik egyértelműen jelentős kockázatnak, ha víz éri a tubusos fület.
Hmmm, a klinikai, tudományosan nem feldolgozott tapasztalatom azért mégis inkább az, hogy jobb, ha szárazon marad egy grommetes fül...

Egyébként őszintén szólva én a füldugóban sem bízom 100%-ig, és ha erre rákérdeznek, akkor ezt el is szoktam mondani. Annak ellenére érzek így, hogy több olyan, egyébként egészséges, legalábbis nem tubusos betegem/ismerősöm van, aki esküszik a füldugóra. Elmondásuk szerint amióta füldugót használnak, azóta ritkábban gyullad be a hallójáratuk. Ugyanakkor viszont találkoztam már jópár olyan emberrel is, akinek nem vált be a dugó, sőt inkább csak rosszat csinált. Például fülzsírdugó alakult ki alatta, vagy a nyomástól, esetleg befülledéstől gyulladt be a füle. Szerencsére ők vannak kevesebben, de mégiscsak van ilyen jelenség. Azt nem tudom, hogy a különböző hatékonyság különböző fajtát, márkát jelöl-e, de a méretre készített dugók kategóriáról van szó.

Szóval szerintem tubusos fület ne érjen víz, a füldugó pedig vagy segít, vagy nem. De örülnék, ha mások is írnának ide a saját füldugós vagy grommetes tapasztalataikról, legyen szó akár betegről vagy orvosról!

Keresgéltem cikkeket a mély nyaki fertőzések mikrobiológiájához -amiről egyébként már volt szó itt a blogon is-, és találtam egy érdekes dolgot. Mint azt korábban is írtam, jellemzően a gram pozitív aerob és az anaerob kórokozók vezetnek mély nyaki fertőzésekhez, a gram negatív aerobok jóval ritkábban. Viszont egy Otolaryngology and Head and Neck Surgery tanulmány szerint cukorbetegség esetén ez már nem igaz, ugyanis ott elsősorban Klebsiella pneumoniae áll a háttérben. A Klebsiella rendszeresen okoz felső légúti betegségeket, de a főleg fogászati- és garatgyulladások kapcsán kialakuló mély nyaki fertőzésekre ez a kórokozó abszolút nem jellemző, legalábbis ami az egyébként egészséges embereket illeti. Viszont a cukorbetegség mind a lokális mind a szisztémás immunfunkciót annyira befolyásolja, hogy abszolút belefér az is, hogy teljesen más típusú kórokozókkal kelljen számolni, ami az antibiotikumválasztást befolyásolhatja.

De nem csak a cukorbetegeknél gyakori a Klebsiella fertőzés. Meglepő módon a mély nyaki fertőzések mikrobiológiája jelentős földrajzi különbségeket mutat, ugyanis a Singapore Medical Journal cikke szerint Ázsiában eleve gyakoribb a Klebsiella fertőzés. Ha nem is az esetek felében, de egyes felmérések szerint több, mint 1/3-ában Klebsiella a kórokozó. Ez az európai vagy amerikai 1-2%-hoz képest (kivéve cukorbetegek, ugye) nagyon fontos különbség. Hogy ez most helyi probléma, vagy az ázsiai népesség genetikája határozza meg, azt nehéz lenne megmondani. Ha az utóbbi a fő ok, akkor ez akár Magyarországon is fontos információ, hiszen hazánkban is egyre több ázsiai származású ember él, és ha náluk alakul ki mély nyaki fertőzés, akkor nem szabad elfelejtkeznünk a Klebsielláról.

Most olvastam, hogy jópár olyan gént sikerült azonosítani a nyálmirigyekben, ami a mirigyek ritmikus, napszakhoz kötött működését befolyásolja. Az általuk kódolt fehérjék, ion- és vízcsatornák, markerek mind a normális nappali-éjszakai (fény-sötét) körülmények között szabályozott, változó működést mutatnak, de teljes sötétségben is hasonló módon zajlik a nyálelválasztás. Próbáltam utánanézni, hogy mióta is tudunk erről az egész cirkadián ritmusú működésről, és egy 1971-es Journal of Physiology cikkig tudtam visszamenni. Ebben leírják, hogy nem stimulált parotisban a nátrium és a klór szekréciója mutat napszaki működést, míg stimulált mirigyben a kálium, a kálcium és egyes fehérjék kiválasztása is változik. Egyébként a szájüreg hőmérséklete is napszakhoz kötött.

Twitteren is kiposztoltam ezt a belső órás cikket, és @Hearing_Library reagált rá egy másik tanulmánnyal, amiben a Parkinson betegek fokozott nyáltermeléséről van szó. Ez a tünet is napszaki eltérést mutat, így akár az sem kizárt, hogy a Parkinson betegségnek a nyálproblémái akár az óraműködés befolyásolása kapcsán alakulhatnak ki.

Most olvastam a Fauquier ENT blogon, hogy az USA-ban egy súlyos halláscsökkenésben szenvedő kétéves gyermek hallása drámain javult, miután köldökzsinórvéréből származó őssejtekkel infundálták. Madeleine Connor édesanyja terhesség alatt egy vírusfertőzésen esett át, és ez okozta a kislány belsőfül károsodását és az azzal járó veleszületett halláscsökkenését. Születésekor bevonták egy az FDA által szervezett vizsgálatba, és annak keretein belül történt most ez az őssejt beavatkozás. A sztoriról részletesebben az ABC News oldalán lehet olvasni.

Ez egy nagyon fontos lépés, hiszen már 3 éve is írtam arról, hogy az őssejtkezelés az egyik potenciális út az ilyen jellegű betegségek kezelésére, de ugyanígy az időskori halláscsökkenésre is megoldás lehet. Ugyanakkor számos kérdés felmerült a jelenség kapcsán. Például hogy egyáltalán az őssejteknek köszönhető-e a javulás? Ha igen, mi miatt tudtak pont a belsőfülbe beépülni az őssejtek, mi volt a jel, hogy ott szükség van rájuk? Hiszen nem volt kiírva Madeleine Corti szervébe, hogy "stemcells welcome". De ha ez hihetetlen módon mégis így történt, vajon milyen mértékű regeneráció van/lesz, melyik sejtek alakultak újra, a belső- vagy a külső szőrsejtek, vagy az idegvégződések? Meddig fog tartani a hatás, meddig fog tovább javulni a hallás? Ha ezeket meg tudnánk válaszolni, akkor lenne teljesen a kezünkbe a módszer.

Annak idején hozzáértő szakembertől hallottam (Douglas Cotanche), hogy a fő akadály az őssejtkezeléseknél a lehetséges mellékhatás, elsősorban a daganatképződés. Cotanche professzor 3 éve még azt mondta, hogy durván az esetek 20%-ában az őssejtbeültetés után valamilyen rosszindulatú daganat alakult ki a kísérleti állatokban, ami nagyon rossz arány. Ha ezen az arányon nem sikerül változtatni, akkor az őssejtkezelés mégiscsak zsákutca. De nyilván valami azért pozitív irányba mozdulhatott el, hiszen kizárt, hogy Madeleine életét ilyen statisztika mellett kockáztatták volna.