Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Két éve írtam arról, hogy a babasampon orröblítőnek is kiváló. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint. Egy hangyányit ugyan jobban teljesített a direkt ilyen célra készített anyag párás közegben, de tényleg alig volt jobb. Viszont ár/érték arányban messze jobb a sampon, mivel a gyári antifog készítmények nagyon drágák. Sok helyütt elsősorban az ára miatt nem is alkalmazzák, viszont anélkül meg sokszor tényleg teljesen párás lesz az optika, szinte használhatatlan. Szerencsére itt a takarékos megoldás...

3 napja egy fülműtéten átesett betegem lelkendezve jött, hogy 8 hónap és 10 nap után végre visszatért a megfelelő ízérzése, ami egyértelműen a tympanoplastica műtét során/után romlott le. Már írtam arról korábban, hogy a fülműtétek sajnálatos szövődménye, következménye lehet az átmeneti vagy tartós ízérzészavar, mivel a dobüregben pont a műtéti területen fut keresztül az ízérzésért felelős ideg -a chorda tympani-, amihez sokszor muszáj hozzáérni, odébb kell piszkálni, hogy rendesen tudjunk manipulálni a dobüregben. Emiatt az ízérzés zavarának, leromlásának lehetőségéről fel kell világosítani a betegeket műtét előtt, ami általában úgy zajlik, hogy "a műtét kapcsán átmenetileg vagy akár végleg rosszabb lehet az ízérzése, bár szerencsére ez utóbbi elég ritka." Ennyi, jobban nem is szoktunk belemenni.

Ugyanakkor azért érdemes mégiscsak elmélyedni a témában, mert ha tényleg leromlik az ízérzés, akkor nem árt valami konkrétumot is mondani a betegnek. Ahhoz, hogy kicsit elvesszünk a részletekben, kiváló alap lehet egy 2001-es Laryngoscope cikk. A cikket jegyző japán kollégák 3 csoportba sorolták a különböző betegségek (dobhártya perforáció, cholesteatoma, otosclerosis, stb.) miatt fülműtéten átesett betegeiket. Az első csoportba sorolták azokat, akiknél nem értek hozzá a chordához (szimpla mastoidectomia?), a másodikba azokat, akiknél hozzáértek, de az nem sérült, a harmadikba pedig a chorda-sérült betegek kerültek. Még a "chorda nem érintett" betegek esetében is 2,8%-ban előfordult szubjektív ízérzészavar, de pl. elektrogusztográfiával 8,3%-ban volt kimutatható probléma. Ugyanakkor mindegyik "chorda nem érintett" beteg ízérzése rendeződött legkésőbb fél év múlva. A "chorda érintett" betegeknél sajnos már 25%-ban fordult elő a műtét után ízérzészavar. Sőt, volt olyan, akinek a 3-4 éves utánkövetés végén sem javult meg teljesen az ízérzése (a betegek 2,5%-a), de a nagy többségnek jellemzően 9 és 12 hónap között állt vissza a normális chorda funkció. Volt akinek már egy hónap után jobb lett, de valakinek ez csak 21-24 hónap közötti periódusban következett be. Ugyanezek a paraméterek a "chorda sérült" csoportban úgy néztek ki, hogy 40%-ban volt a betegek által érezhető ízérzészavar műtét után, és bár a betegek több, mint felénél már 6 hónappal a műtét után javult a helyzet, 5%-ban tartós zavar maradt vissza.

Az én betegemnél egyébként hátsó hallójáratfal rekonstrukció történt egy korábbi műtét kapcsán kialakult hátsó csontos hallójáratfal necrosis és beláthatatlan hámzsák miatt, a chorda tympani pedig nem sérült meg, bár érintettük. És csak hogy bonyolítsam a dolgot, krónikus középfülgyulladás esetén akár pont javíthat is a műtét a gyulladás okozta rosszabb ízérzésen, ezt pedig az aktuális twitter híradóban korábban már szintén megírtam (hozzá pedig itt a cikk is).

Michael Chang kollégánk a Fauquier ENT blogon nemrég megválaszolta azt a betegek által gyakran feltett kérdést, hogy körülbelül hány napig várható köhögés egy átlagos felső légúti fertőzés kapcsán. Nem mellesleg pedig egy Annals of Family Medicine nemrég közölt kutatására hivatkozva megmutatta, hogy a betegek ezzel a kérdéssel mennyire nincsenek tisztában.

Ugyanis a betegek a köhögést illetően gyakran türelmetlenek, félig-meddig jogosan. Itt vagyunk 2013-ban, már van robotsebészet, nanokapszulákban endoszkópia, arc-átültetés, műszív, stb., és közben ők meg már második hete köhögnek, az orvos meg csak széttárja a kezét. Persze van köhögéscsillapító gyógyszer, de ez a panasz jellemzően vírusfertőzéshez kapcsolódik, amivel egyszerűen nem tudunk mit kezdeni. Ráadásul nem igazán tudunk jósolni. Valakinek hamar elmúlik a köhögés, valakinél viszont nagyon elhúzódik, az egy hónap simán belefér ebbe. Mindenesetre a cikkből kiderül, hogy a betegek szerint átlagosan 7-9 napig tart egy megfázás kapcsán kialakult köhögés. Ez viszont sajnos messze van a valóságtól, ugyanis az átlag 18, azaz tizennyolc nap! Tehát a "két hete köhögök, ez már nem normális" mondat sajnos nem igaz, ez úgy tűnik normális, sőt.

Viszont az a tény, hogy ez a kérdés gyakran felmerül, az orvosok hiányos betegfelvilágosító tevékenységére utal. Mert ha csak annyit mond a vizsgáló orvos a tipikus felső légúti vírusos fertőzéses tünetekkel érkező betegnek, hogy a torokfájás után jön a nátha, majd pedig a hetekig tartó köhögés, már mindenki eleget tud, és kevesebb lesz a reklamáció, az irreális elvárás.

 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Sürgősségi intubáció során sokkal kisebb eséllyel lehet sérülést okozni a tubussal, ha elsőre sikerül levezetni. Ha nem sikerül kapásból, akkor minden egyes próbálkozás növeli a sérülés veszélyét. Persze könnyű azt mondani, hogy biztosan intubálj meg valakit elsőre...
Cikk ITT.

Az idült középfülgyulladásban szenvedő betegeknél csökken a hallójárat és a sinus sigmoideus illetve a dura közti távolság, amelynek oka a csökkent mastoid pneumaticációban keresendő. Ennek főleg a műtét során van jelentősége.
Cikk ITT.

Újszülötteknél némileg más tünetekkel jelentkezik az akut középfülgyulladás, mint a náluk kicsit idősebb gyerkőcöknél, azonban a betegség lefolyását vagy a hosszútávú kimenetelt ez nem befolyásolja.
Cikk ITT.

A krónikus stressz, és főleg a lelki kimerültség nagyon komolyan hajlamosíthat a fülzúgásra. Ez utóbbi még az összes eddig ismert, más predikciós faktoroknál is erősebb kapcsolatot jelent.
Cikk ITT.

Ehhez valamennyire kapcsolódik, hogy a migrénben szenvedőknél nagyobb eséllyel alakul ki akut halláscsökkenés, mint a nem fejfájósoknál.
Cikk ITT.

A fentiekhez viszont adalékanyagnak jó hír, hogy a szteroidrezisztens akut halláscsökkenésnél ígéretes eredmények vannak IGF-1 kezeléssel.
Cikk ITT.

Továbbra sincsen egyértelmű nyálkahártya-eltérés még hisztopatológia szintjén sem, ami egyértelműen megerősítené a fül- orr- gégészeti reflux diagnózisát.
Cikk ITT.

Ginkgo biloba a megszokottól eltérő szerepkörben: patkányoknál intraperitoneálisan adagolva segítette az arcideg funkciójának visszatérését traumát követően.
Cikk ITT.

Ha már szóba került, hogy az egyidejű Moraxella kolonizáció ronthatja a Streptococcusok elleni antibiotikus kezelés effektivitását, gondoltam jobban utánanézek, hogy miként is van az, hogy az egyik legveszélyesebb kórokozó, a Streptococcus pyogenes ellen még mindig abszolút hatékonyak a penicillinszármazékok. Ehhez találtam egy jó összefoglaló cikket, ami egy a kérdéssel foglalkozó 1996-os Rockefeller University szimpózium kivonata. A cikk tehát 17 éves, úgyhogy lehet, hogy azóta van némi fejlemény, viszont nem találtam jobbat, ami ennyire kereken összefoglalta volna a helyzetet.

Amit ez alapján el lehet mondani, hogy az érzékenység fennmaradása természetesen csak idő kérdése, bár a sanszok elég jók, hogy ez a helyzet sokáig ne változzon. Ennek a fő oka talán a géntranszfer útján szerzett rezisztenciában keresendő. Jelentős különbségek vannak az egyes baktériumtípusok génátviteli képessége között, és például a Streptococcus pyogenes a többi baktériummal, akár a Streptococcus pneumoniae-val összehasonlítva is jóval kevésbé hajlamos exogén DNS-t befogadni, tehát nehezebben szerez rezisztenciát okozó géneket. Emellett az is fontos, hogy a penicillin-rezisztens nem pyogenes Streptococcusokban nem a béta-laktamáz a felelős a penicillin-rezisztenciáért, hanem az ún. PBP (penicllin-binding protein) fehérje megváltozott volta. Ezért a pyogenes esetében is ez irányból várható talán változás. Viszont az eddigi kutatások alapján nem kizárt, hogy a pyogenesekben a PBP génje szorosabban kapcsolódik más funkciót betöltő génekhez, vagy legalábbis a PBP hiánya, vagy megváltozott affinitása károsítja a sejtműködést, így PBP mutáció irányba egyelőre nem tud elindulni ez a kórokozó. Reméljük később sem fog tudni, maradjon minden így!

Egy jó Journal of Infection cikket olvastam pár napja a Moraxella catarrhalisról. Finn kollégák azt tapasztalták, hogy ha kisgyermeknél az orrgaratban a Streptococcus pneumoniae vagy a Haemophilus influenzae mellett jelen van a Moraxella is, akkor nagyobb eséllyel alakul ki középfülgyulladás, mint ha a Streptococcus vagy a Haemophilus csak mint egyedi patogén telepedne meg.

Ez egyrészt azt jelenti, hogy a Moraxella a másik két baktériummal együttműködik, egymást erősítik, míg például a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus, valamint a Staphylococcusok egymással szemben nem így viselkednek, sőt inkább egymás gyengítése, kiszorítása a jellemző (cikk). A másik következtetés klinikai szempontból még fontosabb. Ugyanis bár a Streptococcus a veszélyesebb, mégis jól lehet kezelni penicillinszármazékokkal. Ezzel szemben a Moraxella egy sokkal kevésbé veszélyes baktérium, viszont nagyon rezisztens a penicillinre. Így ez az együttműködés azt jelenti, hogy a hagyományos, penicillinszármazékokra épülő antibiotikus kezelés sikerességének esélye csökkenhet. Tehát úgy lehet egy tipikus Streptococcus fertőzés rezisztens a hagyományos penicillinkezelésre, hogy azért valójában nem is a Streptococcus a felelős! Kérdés, hogy ez egy újdonság, egy a baktériumok által nemrég szerzett "tudás", vagy már régóta így van. Mert én azt sem tartanám kizártnak, hogy az agresszív antibiotikus kezelésre ilyen jellegű lépésekkel, szelekcióval válaszolnak a baktériumok. Ugyanakkor természetesen abszolút esélyes, hogy ez már eleve a kórokozók génjeibe van kódolva, mindenesetre ha régebbi ügyről van szó, akkor talán nyugodtabbak lehetünk. Érdekes lenne látni a mechanizmust quorum sensing szintjén, mert abban biztos vagyok, hogy ez a folyamat legalább részben biofilmek formájában valósul meg.

Nagy ellenzője vagyok a fülgyertyának. Szerintem semmit sem ér, nagyjából szemfényvesztés, viszont láttam emiatt megégett fület, tehát akár veszélyesnek is mondhatnám. Februárban a twitter híradó keretein belül arról is írtam már, hogy az USA-ban az FDA elutasította a fülgyertyát, sőt, a fülgyertya lobbi reklamációjának sem adott helyet. Ugyanakkor sajnos nincs kézzelfogható, felmutatható bizonyíték a kezemben a fülgyertya ellen. Ha olyan beteggel találkozom, aki a fülgyertyát emlegeti, próbálok tudományosan érvelni, hiszen született már Laryngoscope  és Canadian Family Physician cikk is a témában. De tapasztalatom szerint sajnos a betegek egy kisebb, de elkötelezett csoportját sem egy szakorvos véleménye, sem az általa emlegetett szakfolyóirat cikkek nem hatják meg. Ők hisznek a gyertyában, kész, ez van.

Viszont most már van érdemi, a cikkeknél kézzelfoghatóbb fegyver is a kezemben a fülgyertya ellen, hohó! Konkrétan egy videóról van szó, amit dr. Christopher Chang kollégánk, a Fauquier ENT vezetője és bloggere készített, aki még nálam is elszántabb fülgyertya-ellenes. Nem átallott ez ügyben kísérleteket is csinálni, amiről aztán írt is egy bejegyzést, a videóját pedig én is belinkelem ide:

A videó lényege, hogy ami a művelet végén a gyertyából kiszedhető, az nem is a fülzsír, hanem égéstermék. Tehát nem hogy segítene a gyertya, még olyan dolgok is bekerülhetnek a hallójáratba, amiknek nem kéne, füst, illetve lerakódás a gyertyából.

Ennyi, nem tudok mást hozzátenni.

Számtalanszor előkerült már a krónikus melléküreggyulladás kezelésének kérdése itt a blogon, és mindig az volt a végső konklúzió, hogy az akut melléküreggyulladással szemben krónikus betegség esetén antibiotikumnak csak felülfertőződés esetén, alkalmilag van jelentősége. Alapvetően nem szabad tartósan antibiotikumot adni, mert nem attól lesz jobban a beteg, viszont előbb utóbb rezisztens törzsek fognak kiszelektálódni, előkerülnek a mellékhatások, stb. A sztenderd kezelés a szteroid, elsősorban helyileg, spray formában, súlyosabb esetben tablettás kúra keretében, mivel ez egy genetikai nyálkahártyabetegség, míg az akut gyulladás csak egy fertőzés. Ugyanakkor a múltkori bejegyzésben írtam, hogy mégiscsak előkerült a krónikus gyulladásban is az antibiotikum, ráadásul evidenciaszinten, még ráadául a makrolidok, amiket a fül- orr- gégészetben jó esetben is csak második vonalbeli szernek tartunk. Paradigmaváltás van, vagy mi a szösz? És miért pont a makrolidok?

Az egy hete emlegetett 2012-es position paper-ben szerencsére korrektül megadják a választ a fenti kérdésekre. A makrolidokról ugyanis az elmúlt években érdekes dolgok derültek ki. Például az, hogy egyes krónikus alsó légúti gyulladások esetében a tartósan, de szubterápiás dózisban adott erythromycin kifejezetten javította a panaszokat (cikk, cikk, cikk). Még olyan esetekben is ez a tendencia volt megfigyelhető, mikor nem tudtak kórokozót kimutatni, vagy a makrolidokra rezisztens törzsek tenyésztek ki. Ennek kapcsán kiderült, hogy a jótékony effektus nem a klasszikus antibakteriális hatás miatt jött létre, hanem azért, mert a makrolidok immunmoduláló hatással bírnak. Tehát ilyen formában sokkal inkább a szteroidokhoz, vagy valamilyen kemoterápiához hasonlít a hatásuk, mintsem egy másik antibiotikuméhoz. Hasonlót lehetett feltételezni a felső légutakban, melléküregekben is, már csak az üregrendszert borító hám és az alsóbb légutak hámjának hasonlósága okán is. Ez aztán az elmúlt években be is igazolódott (cikk, cikk, cikk). A makrolidok elsősorban a neutrofilek működését gátolják, de számos más sejttípus  (lymphocyták, macrophagok, fibroblastok, eosinophilek, stb.) esetében is hasonló hatást lehetett megfigyelni.

Szóval így jön a képbe úgy az antibiotikum, hogy nem is a felülfertőződést, hanem magát az alapbetegséget , a krónikus sinusitist próbáljuk gyógyítani vele.

Lassan vége az évnek, én pedig majdnem lemaradtam a 2012-es európai krónikus rhinosinusitis és orrpolipózis ajánlásról (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012). Pedig fontos anyag, a felnőttkori krónikus sinusitis kezelési algoritmusáról még magyar ábrákat is csináltam az ajánlás alapján.

Krónikus sinusitis polip nélkül:

Krónikus sinusitis polippal:

A betegek a panaszaik súlyosságát egy egyszerű 10-es visual analogue scale-en (VAS) jelölik ki, ahol 0 a nagyon jó állapot, a 10 a legrosszabb. Az egyes panaszok (orrdugulás, szaglás, garati váladékcsorgás, stb.) ilyen szempontból külön nem kerülnek értékelésre VAS szerint.

Két dolgot mindenképpen ki kell emelni:

Egyrészt a tényt, hogy egyre kevésbé helyezzük előtérbe a műtétet. El kell ismernünk, hogy a krónikus sinusitis, az orrpolipózis nem műtéti betegség, legalábbis a műtét nem ad végleges panaszmentességet. Ez a betegségcsoport alapvetően gyógyszerrel kezelendő, és csak a gyógyszer kudarca esetén jön szóba tehermentesítő műtét.

A másik pedig majd egy külön blogbejegyzés is lesz. Az ábrán szerepel a doxycyclin, illetve hosszú távon zajló antibiotikus kezelés. Ehhez képest nem is azzal kezeljük a krónikus sinusitist, és a helyzet pikantériája, hogy a linkelt bejegyzésben pont a doxycyclin-es kutatásról írtam. Erre muszáj lesz még visszatérni.

A ventillációs vagy más néven grommet tubus a dobhártyába helyezett cső, amit akkor rakunk be, mikor a fülkürt tartósan nem működik jól. A rosszul működő fülkürt miatt a dobüregbe nem jut elég levegő az orrgarat felől, így nem tud kiegyenlítődni a dobhártya két oldalán a nyomás, ezért egy nyílást szükséges fenntartani a dobhártyán, hogy ha belülről nem, akkor kívülről történjen meg a kiegyenlítés. A ventillációs tubusnak magyar vonatkozása is van: több, mint 2 éve írtam Politzerről, aki többek között az első modern tubus megalkotásáról is híres. Ugyanakkor valójában nem ő volt a legelső ebben a témában. Most jelent meg egy International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology cikk, amiben időrendben összeszedték a mai tubusig vezető próbálkozásokat.

A történet annyira azért nem régi. 1819-ben a bordeaux-i Antoine Sassy volt az első, aki megpróbálta tartósan nyitottá tenni a dobüreget, és ennek elérése céljából állati bélből készült cérnát vezetett a paracentesis nyíláson át a dobüregbe. Sőt, abban az időben még a dobhártya ilyen célból történő kvázi kiirtása sem volt idegen. Ehhez képest a modern tympanoplastica célja pont a zárt, légtartó dobüreg kialakítása, bár kétségtelen, hogy a kettő pont nem egyazon probléma megoldására lett kitalálva, de a személetváltást viszont jelzi. Az első valódi vetillációs tubust 1845-ben Németországban rakta be Frank és Lincke. A Frank-féle tubus 6mm hosszú volt, és aranyból készült, tehát egész drága mulatság lehetett, arról nem beszélve, hogy szerintem a dobhártya nem tud megtartani egy ilyen anyagból készült csövet. Ehhez képest a Lincke cső gumiból készült, és egészen a hallójáratbemenetig kiért. Egyébként mindkét tubus általában hamar ki is esett, tehát nem volt megfelelően hatékony.

A következő próbálkozás a francia Bonnafont nevéhez fűződik, aki már peremmel látta el a tubusait, melyek ezüstből, később alumíniumból készültek. Egy selyemfonalat is belehúzott a tubusba, hogy könnyebben lehessen később eltávolítani. Ugyanezen utóbbi módszert alkalmazta aztán Politzer is, csak ő rigid gumicsőből csinált tubust, ami alakjában, méreteiben előrevetítette a mai modern tubus kinézetet. Ez az oka elsősorban annak, hogy az ő nevéhez kapcsolódik a ventillációs tubus, habár nagyon komoly szkepticizmus kísérte az ezzel kapcsolatos publikációit. A nehéz behelyezésen és tisztán tartáson túl a legfőbb problémának a kilökődést tartották: "it has been found impossible to keep this in place", ugyanúgy, mint a korábbi Frank és Lincke-féle tubusnál. Emiatt további kísérletezések történtek, például a francia Miot dupla fémgyűrűvel próbálkozott, de nem vált be, vagy a német Voltolini arany félgyűrűje, melyet a kalapács markolatának két oldalán ejtett metszésből lehetett -nagyon nehezen- behelyezni a dobhártyába. Így aztán egy időre nem is nagyon erőltették a dolgot, a tubus kiment a divatból.

Érdekes módon végül annak ellenére terjedt el aztán 100 évvel később a ventillációs tubus, hogy azok alakjukban a Politzer-féle verzióhoz nagyon hasonlítottak. A cikk írói szerint ez egyrészt a jobb operációs mikroszkópoknak köszönhető, másrészt az antibiotikumoknak, harmadrészt a jobb, biokompatibilis anyagoknak, de valószínűleg közrejátszik a jobb diagnosztika és a megelőzésre nagyobb hangsúlyt fektető egészség-életmódbeli szemlélet is. A lényeg, hogy van tubus, amit be tudunk rakni, és örülünk neki.