A Streptococcus pneumoniae középfül- és melléküreg-gyulladások gyakori kórokozója, és az egyik igazán nagy veszélye az, hogy agyhártyagyulladást is okozhat. A pneumococcus a Neisseria meningitidis mellett a leggyakoribb kórokozó bakteriális agyhártyagyulladásban, és ez a fajta még ma is közel 20%-ban halálos. Ráadásul a túlélők között 30%-ban marad vissza valamilyen tartós neurológiai probléma, pl. percepciós hallásvesztés. Minket, fül- orr- gégészeket annyiban még inkább érint a kérdés, hogy jellemzően az orrgarati pneumococcus kolonizáció az első lépés a meningitishez vezető úton.

A témához találtam egy gondolatébresztő 2002-es Lancet Infectious Diseases cikket. Eszerint úgy néz ki, hogy a pneumococcus esetében egy felszíni kolin kötő fehérje, a Cbp A (choline-binding protein A) az egyik kulcs a folyamat elején. Dominánsan ez felelős az orrgarati kolonizációért, valamint a következő lépésért, az intravascularis invázióért is. Érdekes fricska a természettől, hogy a Cbp A a hámsejteken lévő polimer immunoglobulin kötő fehérjéhez tud kapcsolódni, amely normál esetben pont a kórokozók ellen dolgozik, és antitesteket visz ki a mucosa felszínére. Tehát a folyamat iránya megfordul. Még szerencse, hogy ez elég rossz hatékonysággal történik, ugyanis a népesség 30-50%-ban kolonizálódik pneumococcus az orrgaratban, és jól néznék ki, ha ebből gyakrabban lenne meningitis.

A pneumococcus meningitis a fül- orr- gégészeti "csendes" behatolási kapu mellett szövődményként is megjelenhet. Januárban írtam arról a török tanulmányról, ahol a kollégák arról számoltak be, hogy 4630 idült középfülgyulladásban szenvedő betegből 14-ben alakult ki meningitis. Azt ugyan nem írták, hogy ebből hány volt pneumococcus, de azt igen, hogy a 4 leggyakoribb azonosított baktérium egyike volt.

Tehát a pneumococcus meningitishez sok közünk van. Szerencsére létezik már a pneumococcus ellen oltás, ami többek között ezt a problémát hivatott kezelni. Ugyanakkor egyre több olyan hír érkezik, hogy elkezdtek kiszelektálódni azok a szerotípusok, amik az oltásban nincsenek benne, és a helyzet kezd egy kicsit visszaromlani...

Csináltam egy prezentációt egy a Bajcsy Kórház főleg rezidenseknek szóló helyi továbbképzésére a heveny gennyes középfülgyulladásról. Ebben számomra leginkább az orrmandula és a fülkürt szerepe a lényeg, ami nem is olyan egyértelmű, mint mondjuk a krónikus savós otitis esetén, vagy ahogy évtizedekkel ezelőtt elképzelték. Az orrmandula a heveny gennyes otitis esetén inkább csak patogén baktérium rezervoár, míg a fülkürtműködési zavar pedig inkább következménye a gyulladásnak, mintsem az oka.

Egy a dysphoniás, rekedt betegek kivizsgálásával kapcsolatos, nagyon meglepő eredményeket bemutató Laryngoscope cikk jelent meg online pár napja. New york-i kollégák szerint a dysphoniás betegek esetében több, mint egy nagyságrenddel (!) nagyobb eséllyel lehet jó diagnózishoz jutni flexibilis laryngoscopia vagy stroboscopia segítségével, mint a gondos anamnézis és az indirekt gégetükrözéssel együtt. Ez nagyon komoly differenciát jelent! Persze az ördög itt ül a vállamon, és azt mondogatja, hogy a tehetős amerikai gégészek a sok kütyü között elfelejtettek tükörrel vizsgálni vagy kikérdezni? Mert abban biztos voltam, hogy nagyon sokat ad egy hangszalagbetegséggel kapcsolatos panasz pontos okának meghatározásához, ha alaposabban, kinagyítva, működés közben, közelről is megnézzük a gégét. De hogy a klasszikus módszer, azaz anamnézis és tükrözés csak 5%-ban adott megfelelő diagnózist az eredmények szerint, ezzel szemben mind a stroboscopia, mind a fiberoscopia közel 70%-ban, az óriási különbség.

Ennek kapcsán visszanéztem, hogy mit mond az AAOHNS dysphonia hivatalos ajánlás, főleg, hogy ott milyen hangnemben fogalmaznak, és hát érdekesen írnak:
"the clinician should assess the patient with hoarseness by history and/or physical examination for factors that modify management, such as one or more of the following: recent surgical procedures involving the neck or affecting the recurrent laryngeal nerve, recent endotracheal intubation, radiation treatment to the neck, a history of tobacco abuse, and occupation as a singer or vocal performer"
...
"the clinician should visualize the patient’s larynx, or refer the patient to a clinician who can visualize the larynx, when hoarseness fails to resolve by a maximum of three months after onset, or irrespective of duration if a serious underlying cause is suspected."

Nekem elég dodonai ez az ajánlás, de mindegy. A Laryngoscope cikk mindenesetre bizonyos szinten szembemegy vele, hiszen az ajánlás szerint akkor kell csak vizualizáni (fiber, strobocopia) a gégét, ha 3 hónapnál régebben panaszos a beteg, vagy ha komoly betegség merül fel. Viszont a cikk ennek a procedurának pont a kiindulását tartja nem megfelelőnek, azaz azt, hogy a hagyományos vizsgálattal felmerül-e a gyanú komoly betegségre (precancerosis, rák). Én így újra átgondolva úgy vélem, hogy igen, kell és jó a fiberocopia és a stroboscopia. De azt egyszerűen nem hiszem el, hogy, a hagyományos módszereknek 5%-os a találati esélye, legalábbis hogy ez egy univerzálisan elfogadható arány lenne. Nem hiszem el, hogy ennyire rosszul vizsgálnánk tükörrel, és ennyire nem tudunk már kikérdezni betegeket.

Az óriási, nyelőcsőből kivett csont kapcsán felmerült, hogy mi az a retrocricoid térség, gondoltam akkor az algarati (hypopharynx) régiók megérnének egy posztot. De a régiók előtt maga az algarat elhelyezkedése is  tisztázásra vár. Az algarat a szájgarat (mesopharynx, azaz a torok) folytatása lefelé, a nyelőcsőig. Felső határa a nyelvcsont magassága, lefelé pedig a gége gyűrűporcának hátsó ívéig tart. A függőleges kiterjedés oldalnézetből látszik legjobban:

Az algarat vízszintes metszetben egy C alakú cső, ami a gégét két oldalról és hátulról öleli körbe, és ez az a nézet, ami alapján régiókra lehet osztani az algaratot. A három régió a gége gyűrűporca mögött elhelyezkedő retrocricoid (postcricoid) régió, vele szemben az algarat hátsó fala, és a gége két oldalán a nyelőcső irányába ferdén vezető zsákszerű sinus pyriformisok. Kiváló reggae színekben ez így néz ki: 

A régiókra való felosztásnak elsődlegesen onkológiai okai vannak. Ugyanis például egy retrocricoid elhelyezkedésű daganat esetében az egész gégét is el kell távolítani, míg egy hátsó garatfali tumor esetében ez nem valószínű. Természetesen pontos kiterjedés, TNM függvénye minden, de általánosságban ez elmondható. Van pdf-ben egy Shah fej-nyaki onkológia könyvem, de mivel a címlap fájl hibás, sajnos nem tudom, melyik kiadás (amúgy szerintem EZ). Onnan loptam ki az alábbi diagramot, ami mutatja, hogy egyébként nagy a sinus pyriformis dominancia, a tumorok nagy része onnan indul ki.

Úgy látszik, mostanság zsinórban rekordgyanús dolgokkal találkozom. Pár napja talán az eddigi legnagyobb orrmandulát vettem ki, bár ebben nem vagyok teljesen biztos, mindenesetre nagyon nagy volt. Most viszont 100%, hogy ennél nagyobb csont-idegentestet még nem vettem ki nyelőcsőből:

A dologban annyi füllentés van, hogy nem is én vettem ám ki -bár én akartam-, de az altatóorvos az intubálás során meglátta, hogy a retrocricoid térbe kinyúlik valami. Megfogta egy magill fogóval, és mikor elkezdte kihúzni kiderült, hogy az a kis nyúlvány egy nagy csontdarabban folytatódik. Mindegy, persze megcsináltam az oesophagoscopiát ha már ott voltam, hátha van ott még más is, esetleg látható sérülés, stb., de aztán nem találtam semmi egyebet.

A fenti elakadt csontdarabot egyébként az első fiziológiás nyelőcső szűkületnek megfelelő helyről szedtük ki, ami a metszőfogaktól számított 15-16 cm-re van felnőtt emberekben. Ez a felső nyelőcső záróizom a garat-nyelőcső átmenetben. A következő élettani szűkület az aortaív benyomata 26-27 cm-nél, végül 37-38 cm-nél a rekeszizom a 3. szűkület, ahol egyébként még tipikusan elakadhat a falat. Természetesen nem csak itt akadhatnak ételdarabok, hanem bárhol a nyelőcsőben, csak itt nagyobb eséllyel. Van például egy régi, 1978-as British Journal of Surgery cikk, amiben majdnem 2400 esetet dolgoztak fel, és a leggyakoribb idegentest lokalizáció a felső fiziológiás szűkület volt. Ugyanebben a tanulmányban a komplikációkról is jól lehet tájékozódni. Mind az enyhe, mind a közepes-súlyos komplikációk (ruptura, mély nyaki fertőzés, aspirációs pneumonia, fistula, stb.) aránya közel 1% volt, ami nem kevés, és persze benne van a tükrözés okozta iatrogén perforáció is. Tehát sem a falatelakadás, sem a kezelése nem veszélytelen ügy.

Ma kivettem egy hatalmas orrmandulát. Olyan nagy volt, hogy gondoltam érdemes lefényképezni:

Természetesen ez a mócsingszerű szövet egyben, az orrgaratban nem így néz ki, de az adenotom nevű, mellette látható kapirgáló eszközzel csak ilyen formában lehet eltávolítani (ez egy közepes méretű adenotom). Ezzel szemben a torokmandula szépen egyben jön ki, olyan, mint egy szilva. 

Ami a méretet illeti, önmagában nem okvetlen csak az orrmandula nagysága határozza meg, hogy ki kell-e venni, vagy sem. Hiszen egy szűk orrgaratban egy kisebb orrmandula is komoly panaszokat tud okozni. Bár született már radiológiai alapú cefalometriás besorolás, és fiberoscopiás vizsgálat alapján méret beosztás, igazából ezek nem terjedtek el. Egyrészt ember legyen a talpán, aki minden gyereket meg tud fiberoscopizálni, jó ha a gyerkőcök 10-20%-nál kivitelezhető egy ilyen vizsgálat. Emellett a röntgensugárzás sem okvetlen jó, miközben a tükörrel nem jól látható orrmandulát simán betapintással is lehet vizsgálni.

Csütörtöktől szombatig Pécsen voltam a 42. nemzeti fül- orr- gége kongresszusunkon. Maga a kongresszus környezete, helyszíne (Kodály Központ) tökéletes választás, belül pedig minden a helyén volt. Jó ötlet volt a külföldi előadók szekciója mellé parallel magyar szekciót nem szervezni. Legutoljára két éve, kívülről nézve kissé kellemetlennek tűnt, hogy a külföldiekkel egy időben zajló magyar szekció ígéretes előadásokkal eléggé elszipkázta a hallgatóságot a vendégek elől. De ennek most szerencsére nem adtak lehetőséget. Szintén nagyon jó volt, hogy szemlátomást egyre jobban dominálnak az instrukciós kurzusok. Ez nagyon jó dolog, és én talán még ennél is jobban előtérbe helyezném, akár minden délelőtt az egyik teremben végig ilyen előadásokat raknék. Sőt, ha megoldható, kadaver disszekciós bemutatóval, vagy live surgery-vel kiegészítve. Szerintem sokat dobna a kongresszuson, és még többen jönnének, bár ez nyilván extra költségeket és szervezést igényel, ami a mai magyar realitásokkal nem biztos, hogy találkozik... Az instrukciós kurzusok előadói tényleg a szakterület legjobbjai közül valók -vagy konkrétan a legjobbak-, akik nagy részét szerencsére hallottam már az adott témákban. De ezek azok az előadások, amiket nem lehet elégszer végigülni.

Szintén nagyon jó, hogy meglepően sok vitaindító, a potenciális kudarcokról, buktatókról szóló előadást is lehetett hallani. Nekem ezek talán még szimpatikusabbak is, mint a mindent milyen kiválóan meg tudunk oldani típusú előadások. Nyilván a sikerélmények, a kiemelkedő eredménnyel bevezetett új technikák nagyon jók, kellenek, szó se róla. De az orvoslás tele van megoldatlan, kérdőjeles helyzetekkel, betegségekkel, és a jó problémafelvetés, és a hozzá kapcsolódó kiútkeresés szerintem legalább annyira érdekes, mint az újdonságok.

Végül még egy dolog. Az is jó volt, hogy mintha a korábbiakhoz képest több határterületi szakember is jelen lett volna, pl. idegsebészek, szájsebészek, aneszteziológus, stb. Szerintem érdemes lenne célzottan még több verzátus, nem fül- orr- gégész szakembert elhívni, a határterületi, részben fül- orr- gégészeti vonatkozású, de alapvetően nem hozzánk tartozó területekről. Például a magam részéről örülnék egy gasztroenterológus belgyógyásznak reflux ügyben, tüdőgyógyásznak köhögés-asztma kapcsán, fogászoknak, hematológusoknak, stb.

"Fül- orr- gégészet és az aneszteziológia kapcsolódási pontjai" címmel tartottam előadást ma délben a Bajcsy Kórházban, ahol elsősorban a kórházban 1-2 éve kialakított Aneszteziológiai Ambulancia működése kapcsán szerzett tapasztalatokból szervezett továbbképzést Völgyes Barbara Főorvosnő. Volt egy hát mondjuk úgy kényes pontja az előadásomnak, méghozzá a fül- orr- gégészeti betegek thromboemboliás profilaxisa. Azért sikamlós ez a kérdés, mivel a hatályos 2010-es, akkor még Egészségügyi Minisztériumnak hívott hivatal szakmai irányelve, "A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése" nem tartalmaz semmi használhatót a fül- orr- gégészetre vonatkozóan. Kb. 10 sor szól a mi területünkről, aminek a lényege, hogy mivel nincs elég 1/a evidencia kutatás a témában, ezért nem lehet állást foglalni. Ami azt jelenti, hogy magunknak kell kitalálni, hogy mi legyen. Ehhez lehet, sőt kell más műtétes szakmákból (sebészet, urológia, nőgyógyászat, szemészet) analógiákat keresni, ami segíthet a saját utunkat megtalálni.

A fül- orr- gégészetben azért létfontosságú az adekvát, nem túlzott, nem felesleges antikoagulálás, mivel nagyon sokszor parenchymás, vérzékeny szervekben vagy azok mentén (pl. parotis, pajzsmirigy), vagy szinte csak mikroszkóppal áttekinthető, parányi üregrendszerekben (pl. középfül) kell operálnunk úgy, hogy közben vitális ideg- és érképleteket kell megkímélnünk. Nyilván erre a belgyógyászati válasz az, hogy nincs felesleges antikoagulálás, de azt hiszem talán érthető, hogy mire gondolok. Ha nagyon vérzik a műtét során a beteg, az például önmagában megnyújtja a műtéti időt, ami növeli a thromboembolia kialakulásának kockázatát. Figyelembe véve egyébként az általános sebészeti thromboemboliás rizikó-besorolásokat, akkor a fül- orr- gégészeti műtétek elsősorban kis- és közepes rizikójú műtéteknek tekinthetők. A két csoport között azonban nagy különbség az, hogy míg a kis kockázatú műtétek esetén nem szükséges automatikusan thromboemboliás profilaxis (ha csak magát a műtétet nézzük), addig a közepes műtétek esetén viszont szükséges. Igen ám, de például a fül- orr- gégészeti betegek -leszámítva a nagyobb onkológiai beavatkozásokat- szinte rögtön a műtét után fennjárók, ami csökkenti a trombózishajlamot, és általában nem történik nagy trancsírozás sem.

Végül is, a fentieket figyelembe véve konszenzusként az anesztéziával a következőben maradtunk:
- Az onkológiai betegek automatikusan kapnak thromboemboliás profilaxist
- Az egyéb, műtéttől független thromboemboliás kockázati tényezőkkel élők is automatikusan kapnak
- A többi beteg automatikusan nem, csak egyéni mérlegelés alapján részesül profilaxisban

Ez így mindjárt pofásnak néz ki, van iránytűnk, és nem csorbul a személyre szabott gyógyszerelés kérdése sem. Mindenféle javaslatot, kiegészítést kommentben várnék ide.

A prezentációm egyébként ITT érhető el.

Kanadai kollégák összegyűjtötték egy múlt héten megjelent cikkben, hogy milyen aktuális próbálkozások vannak a dobhártya átszakadás kiegészítő kezelését illetően. Jelenleg egy akut átszakadás esetén jobb híján hagyjuk magától meggyógyulni a dobhártyát, ami egyébként meglepően nagy százalékban meg is történik. Érdemes akár hónapokat is várni, mert ez sokszor nem gyors folyamat. Legutoljára például egy hölgybetegemnél fülmosás szakította ki a dobhártyát, egy kb. 2 mm átmérőjű, az alsó negyedek határán elhelyezkedő kis perforáció alakult ki. Hetekig nem indult el a gyógyulás útján, már kezdtem letenni róla, és kezdtem pedzegetni a tympanoplasticát. Mit ad Isten, a 2. hónap végére egyszer csak begyógyult, pedig már tényleg fentem a szikét. Az ilyen szituációkat lehetne elkerülni, ha lenne valami megbízható, a spontán záródást elősegítő módszer. De még nincsen, ezért is érdekes, hogy milyen vonalon mozognak a világban az ilyen irányú kutatások. Alapvetően kétféle metódussal próbálkoznak a folyamat meggyorsítására: biomolekulákkal és sínező anyagokkal.

A biomolekulák serkentik a reparáló folyamatokat, és jellemzően valamilyen növekedési faktorok, például epidermal growth factor (EGF), basic fibroblast growth factor (bFGF), platelet-derived growth factor (PDGF), illetve hialuronsav. Ez utóbbi szerintem elsősorban csak megágyaz a fibroblastoknak, míg az előzőek irányítják, serkentik is a kötőszövetes inváziót és a hámosodást. Érdekes, hogy a cikkből kimaradt az érképző vascular-endothelial growth factor (VEGF), pedig arról 2 éve én is írtam már itt. A biomolekulákkal az a probléma, hogy bár kimutatott a jótékony hatás elsősorban állatmodelleken, de egyelőre nincs elég humán kísérlet, nincs sztenderd kezelési protokoll, és kérdéses, hogy esetleg nem okozhatnak-e mellékhatásként cholesteatomát, vagy más egyéb fülészeti betegséget.

A sínező anyagok a biomolekulákkal szemben elsősorban vezetik a spontán hámosodást, bár egyik-másik extra hatással is segíti a folyamatot. Ezek közül engem legjobban természetesen a gusztustalansági verseny győztese, a sejtmentes disznó-húgyhólyag ragadott meg. Hát nem is tudom, hogy én akarnám-e ilyen anyaggal síneztetni a lyukas dobhártyámat, de mindenesetre kellően brutálisnak hangzik. Ennél barátibb a decellularizált sertésbőr és a dura is, amit az esetleges fertőzésátvitel miatt az allograftoknál jobbnak gondolnak. Érdekes dolog a kalcium-alginát, amit algákból vonnak ki, és sebkezelésre már rendszeresen használják. A korábban varróanyagnak is használt selyem is felmerült, mint potenciális sínező anyag. Alkalmasnak tűnik erre a célra, ugyanis a selyemnek van egy olyan tulajdonsága, hogy a humán fehérjék egy részét kötni képes. Szintén érdekes kísérlet a kitozán, ami a tengeri páncélos élőlények borításában található, és mitogén aktivitását is leírtak már. Anno valamelyik bejegyzés kapcsán Vasvári Gergely, Németországban dolgozó kollégám említette a cigarettapapírt, de most azt nem találtam itt a blogban . Pedig beilleszthető lenne ebbe a sorba.
(update: megtaláltam, bár pont a cigarettapapír komment eltűnt, valószínüleg a blogspot blogon maradt)

Szóval ezek a trendek mostanság ebben a kérdésben. Majd 10-20 év múlva vissza lehet nézni, hogy melyik volt a jó kezdeményezés!

Már volt szó arról, hogy más országokban akár aznap hazaengedik a gyerkőcöket mandulaműtét után, míg itthon általában egy éjszakát benn kell tölteni a kórházban. Sőt, természetesen lehet olyan helyzet is, hogy nem javasoljuk még másnap sem a hazamenetelt, mert úgy érezzük biztonságban a kis beteget, ha még marad. Nemrég amerikai kollégák megvizsgálták, hogy azoknál a gyermekeknél, akiknél 24 óránál hosszabb kórházi ápolás történt, mi volt a háttérben, illetve lehet-e olyan tényezőket összeszedni, amik alapján később már műtét előtt is meg lehet jósolni, hogy hazaengedhető lesz-e a gyermek, vagy esélyes, hogy maradnia kell még a kórházban.

A kollégák a tovább bennmaradó gyerekek kb. 3/4-ét azért fogták még a kórházban, mert nem volt megfelelő a táplálék- és folyadékbevitel, de emellett még műtét utáni légzési problémák, láz, és vérzés is előfordult az okok között. A műtét után légzési zavaros gyerkőcök elsősorban sleep-related breathing disorders (igen, le kell szokni az OSAS kifejezésről!) miatt elvégzett mandulaműtétesek közül kerültek ki. Maga az OSAS, vagyis az SRBD(?) diagnózis is nagyobb esélyt jelentett a tartós kórházi kezelésre, de a nappali aluszékonyság, és a poliszomnográfiás vizsgálaton való részvétel külön is ki van emelve. A nappali aluszékonyságot még értem, pl. ha valakinek nem születik tényleges alvási zavar diagnózis, ugyanakkor a tünetek arra utalnak, de a PSG-n való részvétel szerintem nem használható paraméter.

A hosszasabb ápolást igénylőkre a fiatalabb életkor volt jellemző, átlag 2 évvel voltak fiatalabbak ezek a gyermekek a rövidebben ápoltakkal összehasonlítva (4,6 vs. 6,9 év). Hajlamosító tényező volt még a testsúly is. A kisebb súlyúakkal volt inkább probléma, bár gondolom a kóros elhízás sem jó prognózis, de erről sajnos nem írtak a cikkben. A légúti hiperreaktivitás is egy olyan tényezőnek bizonyult a hörgőtágító szereket használók csoportjával együtt, ami a hosszasabb kórházi kezelést valószínűsítette. Persze jelentős átfedés van a két csoport között, sőt, a helyzet majdnem ugyanaz, mint az OSAS, a nappali aluszékonyság, és a PSG mérésen való részvétel esetén. Majdnem ugyanazok a gyermekek más csomagolásban. És hát az új csodabetegség, a reflux ebben a kérdésben sem megkerülhető, a tovább ápolt gyermekek közt nagyobb számban volt reflux ellen gyógyszert szedő, mint a rövid ápolás csoportban.

Szóval az OSAS, a reflux, az alsó légúti hiperreaktivitás, és a kisebb gyerekek esetén lehet nagyobb eséllyel hosszabb kórházi ápolásra számítani. De ha ezek a gyerkőcök rendesen esznek-isznak másnap, akkor persze mehetnek haza. Ebben pedig a megfelelő fájdalomcsillapításnak van nagy szerepe, amit a tavaly év eleji USA ajánlásban külön ki is emeltek.