Ahogy megtudtam, hogy létezik, gyorsan megrendeltem a Prosperonál Büki tanár úr legújabb könyvét, amit ma át is vettem:

Alapvetően az ágy melletti tesztek, a vestibularis migrén, és aktuális BBPV-s dolgok érdekeltek legjobban, leginkább ezek miatt rendeltem meg a könyvet. Viszont elsőként mégis a "Controversial issues" című utolsó fejezetet olvastam el, mert egy ilyen címnek nehéz ellenállni. Aztán meg már ki is néztem, hogy a következő a "History of complaints as a diagnostic tool" lesz, mert ott láttam egy rohadt jó ábrát, a 4.1-est, ha valakinek szintén megvan már a könyv. Ha pedig még nincs meg, a Prosperonál itt lehet megrendelni: ITT.

Mármint gyakorlatilag az összes problémát a saját immunrendszerünk okozza, az a szerencsétlen vírus szinte csak ott van, de semmi egyebet nem csinál. Most jött ki egy Current Allergy and Asthma Reports cikk, és ott olvastam, hogy a rhinovírusok (RV) -felnőttekben 80%-ban ezek okozzák a náthát- szinte semmilyen szinten nem károsítják a légutak hámsejtjeit. Csupán azzal, hogy odatapadnak a nyálkahártya felszíni fehérjéire, aktiválják az immunrendszert, és minden, amit érzünk, csak a védekezés következtében kialakult gyulladás, tehát a szervezetünk reakciója. Ezzel szemben a kissé ritkább respiratory syncitial virus (RSV), vagy az influenza, amik szintén náthaszerű állapotot okoznak, önmagukban pusztítják a nyálkahártyát, tehát a panaszokhoz ott a vírus károsító hatása is hozzájárul. Egyébként az RV vírusok sem teljesen ártalmatlanok ám, az ő esetükben is ki tudtak mutatni már direkt sejtkárosító hatást in vitro, legalábbis alsó légúti nyálkahártyában, de ehhez elég magas vírustitert kellett elérni.

(Rhinovírus - képforrás)

Ha viszont már nátha, egy gyors tévhit-eloszlatás: Nem azért kapjuk el gyakrabban a náthát ősszel vagy télen, mert hidegebb vagy szárazabb a levegő, vagy mert fúj a szél, vagy pedig mert télen gyengébb az immunrendszerünk, hanem mert olyankor könnyebben terjed a vírus, mivel mindenki inkább zárt légterekben tartózkodik, nem annyira kinn.

A múltkori, savós középfülgyulladás és grommet tubusos bejegyzésemre a facebookon kaptam kommenteket, amik kapcsán keresgéltem kicsit a pubmeden. Arra voltam kíváncsi, hogy mit sikerült eddig felderíteni, kialakulhat-e érdemi struktúrális eltérés a krónikus savós otitises dobhártyákban az egészségessel szemben, és ha igen, milyen jellegű. Ez ugyanis hatással van arra a kérdésre, hogy tubus irányba menjünk, vagy próbálkozzunk konzervatív kezeléssel. Most a panaszokat, a rossz hallást, tehát az életminőségi dolgokat nem vettem figyelembe. Azt fontos leszögezni, hogy arra nem kaptam választ, hogy ezek visszafordíthatatlan változások-e, vagy csak átmenetiek. Szerintem ez utóbbira vonatkozó korrekt, nagyon hiteles vizsgálat nincsen.

Az eredmények:

Igen, okoz.

Nem okoz.

Igen, okoz.

Igen, okoz.

A meccsen 3-1-re az Igen csapata győzött, tehát a krónikus savós középfülgyulladás okoz valamilyen érdemi, mérhető, nem akut károsodást a dobhártya szerkezetében. A meccshez hozzátartozik az is, hogy az Igen csapat olyan veteránokat tudott felvonultatni, mint Paparella, vagy Sadé, akik jól játszották meg a lamina propriát. Lényegében egyértelműen az egész meccset azzal döntötték el, hogy sokkal többször látták károsodottnak a lamina propriát krónikus otitisben, mint nem. Ugyanakkor az Igen csapat nem teljesen fair módon egyszer kijátszotta az adhezív processust is, ami övön aluli, de biztos pontot hozott, a kissé elfogult bíró pedig nem fújta le. A Nem csapat elsősorban a különböző típusú kollagénekkel próbálkozott, de végül nem volt kifejezetten meggyőző a játékuk a feszüléssel és a krónikus gyulladással, savóval szemben. Mert hiába nem nagyon változott a kollagénrostok összetétele ami az egyes típusokat illeti, de a rostok minősége, felépítése egyértelműen megváltozott a savós otitises dobhártyákban.

És most visszakapcsolunk a stúdióba!

Zsuzsa pár napja megírta, hogy mi a jelenlegi amerikai ajánlás gyerekkori tubus ügyben. Emiatt pont aktuális amit tegnap este olvastam a Medical News Today-en: A Pediatrics-ben publikálták, hogy hosszú távon a tubus nem jobb opció, mint a várakozás, a gyerekek ugyanúgy teljesítenek, nincs mérhető különbség a 2 csoport között. Ez egy kicsit meglep, majd még megpróbálok mélyebben utánanézni a forrásoknak. De tételezzük fel, hogy ez így igaz, és az jó hír, hogy ismét bebizonyosodott, hogy a gyerkőcök milyen jól tudnak behozni lemaradást, ilyen jól kompenzálnak.

Viszont a valóság az, hogy jön a szülő, hozza a gyerekét, hogy nem hall jól. Savós középfülgyulladást diagnosztizálunk, megpróbálunk mindent gyógyszerrel, de nem javul, OK, akkor jöjjön a tubus, és utána láss csodát, a gyerkőc jól hall, ő is, és a szülő is jobban érzi magát. Tehát ha rövid távon javít, akkor kár, hogy elsődlegesen a hosszú távú felelslegességet hangsúlyozzák ki a cikkben. Értem én, hogy sok minden játszik ebben a kérdésben, például minden beavatkozásnak lehet szövődménye, a biztosító pénzét jobban fogyasztjuk, a gyereket kórházba kell vinni, amit nem szeret, a szülő is kiesik 1-2 napra a munkából, stb. Viszont egy napi szintű, vagyis inkább folyamatos probléma megszűnik. Nem hiszem, hogy annyira felelsleges lenne az a tubus.

Megint egy guideline amerikából, ami 2013 decemberében jelent meg az EntToday oldalán, ezt most a AAO-HNS (American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery) bocsátotta ki. 

Főleg az indikációkra és az utókezelésre helyezik a hangsúlyt, a leglényegesebb megfontolások pontokba szedve:

1. Ha a savós középfülgyulladás egyszeri alkalommal fordul elő és három hónapnál rövidebb ideig áll fenn, akkor tubus behelyezés NEM javasolt.

2. Három hónapig vagy annál hosszabban fennálló savós középfülgyulladás esetén, valamint műtétet megelőzően tubus behelyezés előtt életkornak megfelelő hallásvizsgálat elvégzése javasolt.

3. Ha három hónapja vagy hosszabban fennálló kétoldali savós középfülgyulladás áll fenn és emellett audiológiailag dokumentált halláscsökkenés mutatható ki, akkor kétoldali tubus behelyezés szükséges.

4. Három hónapig vagy hosszabb ideje fennálló egy vagy kétoldali savós középfülgyulladás, valamint a vélhetően középfülgyulladás következményének tulajdonítható egyéb tünetek (pl egyensúly problémák, gyenge iskolai teljesítmény, viselkedési zavarok, diszkomfort érzés a fülben, csökkent életminőség) esetén a tubus behelyezése elvégezhető. 

5. Olyan gyermekeknél, akiknél idült savós középfülgyulladás áll fenn, de nem kerül sor tubus behelyezésére, őket 3-6 havonta vissza kellene hívni kontrollra, amíg a dobüregben a savó fel nem szívódik, érdemi halláscsökkenés nem alakul ki, valamint amíg a dobhártya illetve középfül szerkezeti eltérésére utaló jel nem észlelhető.

6. Azoknál a gyermekeknél NEM javasolt a tubus behelyezése, akiknél visszatérő heveny középfülgyulladásos epizódok vannak a kórtörténetben, de egyik oldalon sem látható dobüregi folyadék, amikor a beavatkozás elvégzéséről döntünk.

7. Kétoldali tubus behelyezés javasolt azokban az esetekben, amikor a kórtörténetben visszatérő heveny középfülgyulladásos epizódok szerepelnek és egyik, vagy mindkét oldalon a középfülben folyadék látható fülvizsgálat során, a műtét szükségességének elbírálásakor.

8. Akiknél visszatérő heveny középfülgyulladás vagy annak időtartamára tekintet nélkül savós középfülgyulladás áll fenn, azoknál vizsgálandó a fokozott beszéd, nyelvi vagy tanulási problémák kialakulásának kockázata, amely a középfülgyulladásból adódó szenzoros, testi-szellemi, viselkedési zavarokra vezethetők vissza.

9. A tubus behelyezés elvégezhető fokozott rizikójú gyermekeknél egy- vagy kétoldali savós középfülgyulladás esetén, amikor nem várható, hogy a savó gyorsan felszívódjon (hasonlóan javasolt B-típusú tympanogram vagy legalább 3 hónapja fennálló savós izzadmány esetén is).

10. A tubus behelyezést megelőzően érdemes a szülőket alaposan felvilágosítani a tubus viselés várható időtartamáról, a javasolt kontroll vizsgálatok időpontjáról és a lehetséges szövődményekről.

11. Alkalomszerűen antibiotikum tartalmú fülcsepp (per os antibiotikum adása nélkül) felírható, ha szövődménymentes, tubuson keresztüli fülfolyás jelentkezik. 

12. Nem indokolt rutinszerűen, megelőzésként víz kerülését javasolni (füldugó használata, fejkötés, úszástól, vízi sportoktól való tartózkodás) a tubust viselő gyermekeknél.

Horst Ludwig Wullstein a modern középfülsebészet egyik legjelentősebb alakja volt, iskolateremtő munkásságú német fülsebész. Az ő tevékenysége előtt alapvetően a radikális fülműtét volt a krónikus középfülbetegségek kezelésének elsődleges módja, ő tudott elsőként igazán hatékonyan fukcionális megközelítést vinni a középfülsebészetbe a radikalitás helyett. A világon azóta is etalon az ő beosztása a tympanoplastica műtétekre, annak ellenére, hogy a kor már eléggé eljárt a beosztás felett. De például szakvizsgára tudni illik, és ez így van rendjén.

A Wullstein beosztás:

I-es típus: Csak dobhártyaperforáció a probléma, ennek zárása a cél, azaz ez a myringoplasticával egyenlő
II-es típus: A klasszikus leírás szerint a kalapács markolata hiányzik, a liberálisabb megközelítés szerint a kalapácsmarkolat vagy az üllő hosszú szár hiányzik. Ilyen esetben teljes mélységű dobüreg megtartása mellett hallócsontláncolati rekonstrukció történik.
III-as típus: Mind a kalapács, mind az üllő hiányzik, és lapos dobüreg kerül kialakításra a novomembrán kengyel fejére való rávezetésével.
IV-es típus: A kengyel szárai is hiányoznak, de a talp mobilis. Ekkor a kerekablak került leárnyékolásra, és nem történt dobhártya- és láncolati rekonstrukció
V-ös típus: A kengyel nem mobilis (otosclerosis, tympanosclerosis). Wullstein ekkor a lateralis ívjáraton csinált egy új ablakot, és ott alakított ki hangátviteli lehetőséget, de nem történt dobhártya- és láncolati rekonstrukció.

Azzal együtt, hogy ez már nem korszerű felosztás, szerintem elvek szempontból mindenképpen nagyon hasznos ismerni. Sőt, ha a biblia-értelmezésekhez hasonlóan, kicsit távolabbról szemléljük, és nem okvetlen szó szerint vesszük a felosztást, még ma is megállja helyét, hiszen mindegyikhez lehet rendelni valami korszerű beavatkozást. Egyedül a IV-es típus sántít, de oda is sikerült kiizzadnom magamból egy műtétet :).
Mire gondolok itt?

I-es típus: Dobártyapótlás
II-es típus: Hallócsontláncolati rekonstrukció
III-as típus: Tympanoplastica rossz fülkürt esetén
IV-es típus: Kiterjedt, a stapesfülkét is érintő cholesteatoma első szakasz, ha a fülkéből nem tudtuk biztonsággal kiszedni a matrixot. Kétségtelen, hogy kerekablak árnyékolás itt nem történne, és vélhetően ez csak átmeneti megoldás, mert lenne második szakasz, bízva abban, hogy akkor ki tudjuk szedni a residualis cholesteatomát, már persze ha ki tudjuk...
V-ös típus: Stapesműtétek

Egyébként ha minden igaz EZ az eredeti leíró Wullstein cikk, bár ebben nem vagyok 100%-ig biztos.

Egy, az influenza elleni védőoltást népszerűsítő amerikai infografikában olvastam  érdekességeket a vírusfertőzésről, amely szerint:

1. Évente átlagosan minden 5. amerikai megfertőződik influenzával.

2. Döntően cseppfertőzéssel terjed (köhögés, tüsszentés, beszéd).

3. Tüdőgyulladással szövődött influenza a 8. vezető halálok USA-ban.

4. Lappangási ideje 1-4 nap.

5. A csúcsidőszak késő decembertől kora márciusig tart.

6. Legfőbb tünetek: torokfájás, köhögés, orrfolyás, orrdugulás, láz, gyengeség, izomfájdalom, fejfájás.

7. Az influenza vírus akár 24 órán keresztül képes életben maradni szilárd felületeken, mint például asztalon, széken.

8. Megbetegedés esetén a tünetek jelentkezése előtt akár már 1 nappal és utána 5-7 nappal fertőzőképes az egyén.

9.Egy tüsszentéssel akár 3000 vírus-részecske kerülhet a levegőbe több, mint 160 km/h sebességgel.

Ha már megtörtént a baj...

1. Maradjunk távol a közösségtől (iskolától, munkahelytől). Várjunk legalább addig, amíg 1 nap láztalan állapotban eltelt. Óvakodjunk a más emberekkel való közeli kontaktustól.

2. Köhögés, tüsszentés esetén takarjuk el az orrunkat és a szánkat.

3. Amerikai statisztikák szerint munkavállalók harmada influenza fertőzés ellenére elvárásnak érezte, hogy menjen dolgozni.

4. A tüneti kezelés lényege: lázcsillapítás, fájdalomcsillapítás, gyulladáscsökkentés, sok folyadék fogyasztása, C vitamin. Továbbiakban vírusellenes gyógyszerek.

Megelőzés:

1. Egyetlen hatékony módja a védőoltás.

2. Veszélyeztetett korcsoport: gyermekek, idősek, kismamák, krónikus megbetegedésben szenvedők, egészségügyi dolgozók

Összeállítottam egy rövid válogatást a 2013-as év legérdekesebb/hasznosabb blogbejegyzéseiből:

- Leleplező videó a fülgyertyáról (ITT).

- Egy megfázás után a köhögés sajnos nagyon sokáig tart (ITT).

- Érdekes módját válaszotta az USA hivatalos fül- orr- gégészeti szerve a kollégák továbbképzésére (ITT).

- A véletlenül felfedezett arcüregi cisztákkal szinte sohasem kell csinálni semmit (ITT).

- Mikor van új fertőzés, és mikor nem kezeltük ki jól az eredeti kórokozót a gyerekek visszatérő középfülgyulladása esetén? (ITT)

- Vannak jelek, amikből következtetni lehet, hogy aktuálisan melyik baktérium okozza a középfülgyulladást (ITT).

- Varga Zsuzsa kolléganőm 3 részes sorozatban írt a gyermekkori nátháról a 2013-as európai állásfoglalás kapcsán (1, 2, 3).

- Egy pár, ma már ritkaságszámba menő műtétet sikerült elfogadhatóan lefényképeznem (Jansen-Ritter műtét, Luc-Caldwell műtét), és lett egy jó képem egy antrochoanalis polipról is.

Érdekes módon viszont nem ezek, hanem egy teljesen más bejegyzés volt a legnépszerűbb (Az orr a halál háromszöge), amire akkor figyeltem fel, mikor egyszerre 175 látogató is volt a blogon, ezt gyorsan screenshottal dokumentáltam is:

Ezt a bejegyzést 3-4 nap alatt közel 10.000-en olvasták, 1000 fölötti facebook lájkot kapott, és ezekkel a paraméterekkel egyből a valaha volt legnépszerűbb ENT House blogbejegyzés címet is elnyerte. Egyébként ebből is látszik a facebook ereje: ha valamit felkapnak, akkor az nagyon komoly forgalomgeneráló hatással bír.

Ha már szóba került a facebook: Facebookon szerintem a trolltakony nyert, de voltak más vicces, és kevésbé vicces jó dolgok idén is.

A blogon túl, egyéb más online változások, előrelépések is voltak:

Áprilisban úgy döntöttem, hogy nem hagyom veszendőbe menni azokat a jó cikkeket, érdekes fül- orr- gégészeti híreket, amikbe napi szinten belefutok, ezért heti szakmai hírlevél indítottam, ami jelenleg már a 38. számnál jár. A hírlevélre itt is fel lehet iratkozni:

Szeptemberben némi ráncfelvarráson esett át a blog, melyet október elején a honlapunk radikális megújulása is követett. Egyébként idén egyértelműen ez utóbbi történésre vagyok a legbüszkébb, szerintem nagyon szép lett az új oldal.

Végül, de nem utolsó sorban október végén Varga Zsuzsa kolléganőm is megfertőződött a blogírással, és egy füst alatt át is vette a facebook oldal menedzselését, valamint újdonságként létrehozott a rendelőnek egy Pinterest oldalt is, ahova mindenféle szakmai, vagy kevésbé szakmai, de a fül- orr- gégészethez kapcsolódó képeket gyűjti.

Most így szilveszter környékén egy rövid pihenő, és 2014-ben folytatjuk tovább! Minden kedves olvasónak boldog új évet!

Egy tabudöntögető cikk jelent meg a European Archives-ban a fülműtét utáni hallójárati tamponálás szükségességéről. Az angol kollégák azt írták le, hogy 31 beteget megvizsgálva, nincs érdemi különbség a műtét után tamponált, és nem tamponált betegek eredményei között, beleértve mind a halláseredményeket, mind a hallójárat átmérőjét és kinézetét illetően, sem 3 hét, sem 3 hónap után. Mi azt valljuk, hogy jó eséllyel a gyógyulási szakban szűkület alakulhat ki, ha nincs rendesen kitamponálva a hallójárat. Ha nincs tampon, akkor a leválasztott hallójárati bőrcső nem okvetlen fekszik rendesen neki a csontos hallójáratnak, mögötte hematoma, és utána hegek alakulhatnak ki, ezáltal jöhet létre szűkület. A hangsúly persze a nem okvetlen kifejezésen van. Én már láttam műtét után kialakult szekunder szűkületet, ami valószínüleg az elégtelen tamponálás alakult ki lett, szóval arról nem fognak tudni meggyőzni, hogy soha senkinek sem kell tampon. Az egy dolog, ha esetleg majd kiderül valami olyan faktor, ami alapján előre meg lehet mondani, hogy ki az, akinek nagy eséllyel nem lesz szűkületre hajlama, de ilyen kutatásról én nem tudok, bár az nem jelent semmit. Egyébként a 3 hónapos eredmények már az időtávot illetően elég jók, szóval lehet ám igazság a briteknél.

Massachusetts-ben csináltak egy felmérést, hogy az orrpolipok ellen milyen gyógyszerek kerülnek felírásra a környékükön. Főleg fül- orr- gégészeket kérdeztek meg (kb. 2/3), de más orvosok is, elsősorban alapellátásból szintén bekerültek a vizsgálatba.

Orrpolip diagnózissal a következő gyógyszereket kapták a betegek:
- 43,7% szteroidos orrspray
- 26,9% szteroid tabletta
- 26% antibiotikum
- 18,5% antihisztamin

Elég érdekes lista. Én egy ilyet tartanék ideálisnak:
- 90% szteroidos orrspray
- 9% szteroid tabletta
- 1% antibiotikum

A szteroid adott esetben még tablettában is teljesen rendben van, erről már egy éve írtam a 2012-es európai orrpolip állásfoglalás kapcsán. De azért elsősorban a spray formátumot kell erőltetni, ha az hatékonynak bizonyul, ami persze nem mindig alakul úgy. Az antibiotikumok közül a makrolidoknak úgy tűnik van gyulladásgátló hatása a baktériumölő képességen túl, ezért azzal már a krónikus melléküreggyulladás kapcsán is komoly terápiás kísérletek folynak. Viszont nálam ez lenne az 1%-nyi felírás, azaz a kvázi kísérletek. Illetve ha éppen felülfertőződés van, akkor is mehet az antibiotikum, de abban az esetben az egyáltalán nem az orrpolipnak szól, hanem a következményes felülfertőződésnek.

Az antihisztaminnak valójában igazi szerepet még nem találtak ki ebben a betegségben. Nem hiszek benne, hogy valaha érdemi, kifejezett hatást el lehet érni a poliposoknál ezekkel a szerekkel. De ki tudja, majd a sokadik generációs készítmények hátha bizonyítanak.