A sorozat korábbi részeiben áttekintettük a gyermekkori nátha formáinak a legfontosabb ismérveit. Ebben a cikkeben a megjelenési formái, tünetei és társbetegségei kerülnek terítékre.

Az allergiás nátha leggyakoribb tünetei az átmeneti vagy tartós orrdugulás, orrváladékozás, orrviszketés, tüsszentés. A tünetek az allergén expozíciót követően már percekkel kialakulnak és órákon át fennállhatnak izolált expozíció esetén. Gyakran látni gyermekeknél aláárkolt szemeket, azaz az alsó szemhéj barnás elszíneződését, ami az orrban lévő váladékpangás következtében alakul ki és mértéke összefügg a betegség fennállásának hosszával. Az allergiás nátha megjelenése, főleg kisebb gyermekeknél nem mindig egyértelmű. Az allergiás nátha előfordulási gyakorisága az óvodás kortól tinédzserkorig folyamatosan emelkedik. 

A fertőzéses eredetű orrnyálkahártya gyulladásokat heveny és idült formákra osztjuk, előbbinél általában vírusos eredet áll fenn és utóbbit többnyire bakteriális, ritkábban gombás fertőzés okozza. A gyermekkori felsőlégúti hurutok gyakoriságára jellemző, hogy kisgyermekeknél átlagosan 11, óvodásoknál 6, iskolásoknál 4 náthás epizód zajlik évente, ezeknek 0,2-2%-ából alakul ki komolyabb bakteriális orrmelléküreg gyulladás. A fertőzéses eredetű orrnyálkahártya gyulladások előfordulása egyértelmű csökkenést mutat az életkor előrehaladtával.

Az orr anatómiai és élettani szempontból is szoros kapcsolatban áll a szemmel, orrmelléküregekkel, orrgarattal, középfüllel, gégével, alsó légutakkal, ezért könnyen belátható, hogy az orrnyálkahártya gyulladása együtt járhat kötőhártya gyulladással, krónikus köhögéssel, szájszárazsággal, orrhangzóssággal, horkolással, esetleg légzéskimaradással.

Az allergiás kötőhártya gyulladás a leggyakoribb járulékos megbetegedés az allergiás nátha mellett, legfőbb tünetei a szemviszketés, kipirulás, könnyezés, szemkörnyéki vizenyő.

A felső légutak idült allergiás gyulladása a nyirokelemek hypertrophiájához, az orrmandula és szájpad mandula megnagyobbodásához vezethet. Megfigyelték azt is, hogy pollen szezonban az allergiás gyermekek orrmandulája lényegesen nagyobb. Alvás laboratóriumban végzett vizsgálatok során derült ki, hogy gyermekeknél szoros összefüggés áll fenn az alvás közben észlelt légzéskimaradások és allergiás nátha tünetei, orrdugulás között.

Idült középfülgyulladás, fülkürtszellőzési zavarok, halláscsökkenés szintén lehetséges következményei az orrnyálkahártya gyulladásának.

Tanulmányoktól függően a gyermekek, tinédzserek felénél-negyedénél az allergiás nátha asthmával társul. Az asthma kialakulásának egyik fontos rizikófaktora az allergiás nátha. Egy nemzetközi vizsgálat szerint a gyermekek közel 3/4-énél az asthma diagnózisának felállításakor az allergiás nátha korai jelei már fennállnak. Az allergiás nátha ugyancsak növeli az asthma miatti kórházi ápolások számát.  Ezenkívül a sürgősségi ellátást igénylő gyermekeknél a legjelentősebb rizikó tényező az allergiával társuló asthma. Felsőlégúti vírusfertőzés, allergiás túlérzékenység és allergén expozíció együttes fennállása egymást erősítve jelentősen fokozza az asthma miatti kórházi ápolás kockázatát.      

Gyermekeknél valamennyi korcsoportban gyakoribb az ekcéma és az allergiás nátha együttes előfordulása. 

Keresztallergia gyermekkorban is előfordul, azaz bizonyos ételek fogyasztását követően hasonló tünetek jelentkeznek, mint az allergiát kiváltó allergén inhalációja után (pl. alma-nyírfa pollen), azonban gyermekekre vonatkozó tanulmányok jelenleg korlátozottan állnak rendelkezésre. 

Hosszú idő után láttam egy Ramsay Hunt szindrómás, azaz herpes zoster oticus-os, magyarul fül herpeszes beteget. Igazából önmagában a Ramsay Hunt szindróma megnevezés kevés, mivel ez a név több betegséget is takar, és a helyes kifejezés ebben a vonatkozásban a Ramsay Hunt szindróma, II-es típus. De a fül herpesz sem teljesen korrekt, mivel a betegség az arcideget, a nervus facialist érinti, csak hát az a fülön megy keresztül. Ennél a betegségnél a herpesvírus a n. facialis ganglion geniculi nevű idegdúcából támad, ami a középfül-belsőfül határán helyezkedik el, és elsősorban az ízérzésért felelős chorda tympani ideg működéséhez szükséges, bár egyéb paraszimpatikus és motoros rostok is vannak benne. Ez utóbbiak miatt a vezető panasz az arcidegbénulás, a beteg adott oldali arcmimikai izomzata részlegesen vagy teljesen lebénul. Emellett az arcideg a hallójárat bőrének beidegzésében is részt vesz, végül is ezért is fül herpesz, mert az érintett hallójárati bőrszakasz ilyenkor nagyon fájdalmassá válik, és a herpeszre jellemző hólyagok is megjelennek a bőrön.

Tulajdonképpen a fentiekből a jellemző tüneteket össze is lehet szedni:
- Arcidegbénulás
- Azonos oldali fülfájás
- Hólyagok a hallójáratban, esetleg a dobhártyán
- Ízérzés zavar, egész egyértelműen a nyelv azonos oldalán
- Esetleg szem- és szájszárazság a paraszimpatikus rostok miatt

Viszont a fentiek mellett még előfordulhat halláscsökkenés, fülzúgás, és szédülés is, mivel a halló- és egyensúlyideg (n. vestibulocochlearis) ott van a közvetlen szomszédban, ezért a gyulladás azt az ideget is érintheti. Illetve olyan is előfordulhat, hogy nem alakul mi minden tünet, mégis herpes zoster oticus a diagnózis. A leggyakoribb ilyen probléma, amibe személyesen belefutottam, az a herpeszes hólyagok hiánya a fülben. Több ilyen beteget is láttam, nagyon fájt a fülük, facialis-paresis is kialakult, még halláscsökkenésük is lett, de a hólyagok hiányoztak. Ezt az irodalom "zoster sine herpete" néven ismeri -ezt én is csak most tudtam meg-, és  úgy tűnik más is megküzd ezzel a differenciáldiagnosztikai kihívással. Ilyen esetben miért is ne kezdjünk azonnal antivirális kezelést (is)? Ez a gond ezzel rögtön meg is oldódik.

A betegség prognózisa nem kifejezetten rossz, de azért előfordul, hogy az adekvát kezelés ellenére nem javul meg tökéletesen az arcideg működése. Úgy tűnik, hogy a mozgató rostok és a paraszimpatikus rostok együttes érintettsége rontja a kilátásokat, legalábbis a szemzárási nehezítettség és a szemszárazság együttes fennállásánál ezt már megfigyelték., de az idősebb életkor, és a több ideg érintettsége sem túl jó jel.

1 bő éve már írtam róla, hogy a megemelt fejtartás csökkenti a FESS műtét során fellépő kisebb vérzéseket. Most kanadai kollégák tudományosan megnézték a fordított Trendelenburg helyzetet is ugyanezen célból. Kijött, hogy az általuk választott legnagyobb megdöntés, a 20 fokos anti-Trendelenburg bizonyult a leghatásosabbnak, szemben az 5 és a 10 fokossal. Ez nem meglepő, sima fizika, vagyis a fizikának az a része, amit még én is képes vagyok felfogni. Mi egyébként nem teljesen így emeljük meg a fejet, hanem félig felültetjük az alvó betegeket, de a lábuk vízszintben marad. Előkészületi szempontból is fontos ez a kérdés, mert a megemelésnél, megdöntésnél pláne nem mellékes a beteg fektetése, rögzítése, sőt a 20 fokos anti-Trendelenburgnak feltétele még a derékszögben felhajtott lábtartó  is, ami a fenti képen jól látható.

Amúgy én jobb szeretek előrefelé operálni, nem pedig lefelé, így két legyet ütök egy csapásra a fej megemelésével. Szóval ha nem lenne a vérzésmentesítő/csökkentő hatás, szerintem akkor is felültetném a betegeket.

(képforrás)

Szülők kérdezték, hogy miért csak 2-3 hét múlva szeretném látni kontrollon az akut középfülgyulladással diagnosztizált és kezelt gyereküket. Mondtam nekik, hogy ha gond van, a kezelés ellenére romlik a helyzet, vagy nem javul a láz, a fülfájás, akkor persze előbb is lehet, sőt kell is kontroll, de ha minden rendben van, akkor teljesen felesleges egy hét múlva megnézni. Olyankor még általában nem tisztul fel teljesen a dobüreg, még simán lehet benne savó, és nem lehet azt mondani, hogy minden OK. Legfeljebb csak azt, hogy javult a helyzet az előző héthez képest. Az akut középfülgyulladás gyorsan jön, pl. Pneumococcus esetén akár órák alatt is kialakulhat a manifeszt gyulladás, lázzal, akár egészen dobhártya-perforációig is eljuthat a dolog (a Streptococcus pneumoniae agresszivitásáról ITT írtam). Ehhez képest viszont sajnos lassan javul, inkább hetekben mérhető a teljes gyógyulás, mintsem napokban.

Gondoltam azért megnézem a pubmedet is, hogy ott mit mondanak erről a kérdésről. Találtam egy olyan 1984-es cikket, ami szerint a gyerkőcök 30%-nál egy hónapos kontrollon is volt savó a dobüregben. Ehhez képest egy nem túl régi, 2006-os finn kutatás szerint 1-2 héten belül általában már légtartó lesz a dobüreg, bár ők úgy találták, hogy ha kétoldali a folyamat, akkor azért ott jellemzően ennél lassabb a gyógyulás. Fel lehet tételezni, hogy '84 óta eltelt 30 év, ami olyan újabb gyógyszereket hozott, amivel felgyorsult a gyógyulás, de azért én legalábbis nagyságrendi előrelépést nem tartok életszerűnek. Elhiszem, hogy gyorsabb a gyógyulás, de talán nem annyival gyorsabb. Viszont a finn cikk is azt igazolja, hogy inkább 2 héttel később érdemes kontrollálni, mint az első héten, legalábbis egy panaszmentes gyereket.

Már korábban említettük itt, hogy 2013 nyarán megjelent a legújabb ajánlás fenti témában. Most áttekintjük a gyermekkorban előforduló leggyakoribb nátha típusok fontosabb  jellemzőit a legfrissebb állásfoglalás szerint, amelyeket az alábbiak szerint osztályozunk: 1. allergiás nátha, 2. fertőzéses eredetű nátha, 3. egyéb nem allergiás, nem fertőzéses eredetű nátha. 

Az orrnyálkahártya gyulladása kedvezőtlen hatással bír a testi-lelki és szociális jóllétre egyaránt, a váladékozás, orrdugulás következtében kialakuló kialvatlanság, nappali fáradtság, koncentrációs zavarok az iskolai teljesítményt is hátrányosan befolyásolhatják. 

1. A betegség lényege, hogy az allergiás egyén, bizonyos anyagokkal találkozva ellenanyag termelésbe kezd és az ismételt találkozások során az allergiát kiváltó anyag és az ellenanyag összekapcsolódása eredményeként gyulladásos folyamat indul el. Az allergiás nátha esetében ez a gyulladásos folyamat az orr- és orrmelléküregek-, garat-, torok nyálkahártyáján zajlik.

Szokás az allergiás náthát szezonális és perenniális (egész évben tartó) formákra osztani, ami jól reprezentálja a kiváltó allergén és tünetek időbeni megjelenésének viszonyát, ez a megközelítés azonban nem száz százalékosan elfogadott. Az ARIA (Allergic Rhinitis and it's Impact on Asthma) munkacsoport a tünetek időbeni fennállását figyelembe véve intermittáló és perzisztáló formákat különít el. Ez a megközelítés nem csak a tünetek leírásában hasznos, de az allergia életminőségre gyakorolt hatását és kezelésre vonatkozó iránymutatást is tartalmazza. Az ARIA munkacsoport az allergiás nátha életminőségre gyakorolt hatása alapján megkülönböztet enyhe, közepes és súlyos formát.

2. A fertőzéses eredetű heveny orrnyálkahártya gyulladásokra általánosságban jellemző, hogy vírusfertőzés következményeként alakulnak ki, az idült gyulladások többnyire bakteriális, ritkábban gombás eredetűek. Statisztikai elemzések szerint kisgyermekkorban évente átlagosan 11, óvodáskorban 8, iskoláskorban 4 heveny felső légúti fertőzés zajlik gyermekeknél. Bakteriális felülfertőződések következtében kialakult krónikus mucopurulens váladékozás hátterében meghúzódhatnak egyéb kórállapotok, mint az orrmandula túltengése, anatómiai eltérések, primer immundeficiencia, primer ciliaris dyskinesis vagy cisztás fibrosis is.

3. A nem allergiás, nem fertőzéses eredetű orrnyálkahártya gyulladások mögött gyakran valamilyen légúti irritációt kiváltó anyag, gyógyszerek, hormonális változás, reflux betegség, idegrendszeri tényezők állnak.

A folytatásban a gyermekkori allergiás nátha előfordulásáról és tüneteiről lesz szó, hangsúlyozva a felnőttkori formától való eltéréseket.

Orrcsepp függőség létező dolog, már több alkalommal is írtam erről itt a blogon (maga a jelenség, okai, mit okoz a nyálkahártyában, stb.). A TV2 Egészségmánia című műsorában, most vasárnap került adásba egy velem készült, ezzel kapcsolatos rövid riport. Az itt leírtakhoz képest nagy újdonságot nem mondok, de jó, ha ezzel is szélesebb körben ismert lesz az a tény, hogy bár az orrcseppek nagyon sokat segítenek rövid távon, de a tartós használatuk kifejezetten káros.

Kb. 5:50-től indul az érintett része a műsornak:

A Laryngoscope-ban olvastam egy absztraktot az arcidegbénulás okairól, amit a Massachusets Eye and Ear Infirmary-ben működő Arcideg Centrum munkacsoportja publikált közel 2000 eset feldolgozásával. Ez olyan nagy elemszám, hogy muszáj rá odafigyelni, és nagyon érdekes, hogy egy csak erre specializált intézményben mivel találkoznak a kollégák.

Ők 1989 beteg adatai alapján a következő okokat találták az arcidegbénulás hátterében:

- Bell paresis 38%
- Akusztikus neurinoma műtét 10%
- Rosszindulatú daganat 7%
- Iatrogén sérülés 7%
- Varicella-zoster (herpesz vírus fertőzés) 7%
- Jóindulatú elváltozás 5%
- Veleszületett bénulás 5%
- Lyme kór 4%
- És 17% erejéig sok minden más, nem felsorolva

A feljebb felsorolt listából én eddig csak Bell paresissel, zosterrel, rosszindulatú daganattal (parotis tumorral), és iatrogén bénulással találkoztam, a többi külön megnevezettel nem. A Lyme gyakorisága nekem meglepetés. Érdekes az is, hogy ennyire nincs a gyakori okok közt a szövődményes középfülgyulladás, ami persze sokkal ritkább, mint mondjuk 100 éve, de azért előfordul. Például életem első mastoidectomiáját is egy lebénult arcideg, szövődményes mastoiditis miatt végeztem. Talán azért nem kiemelt ez a kórkép egy arcideg centrum esetében, mivel a bénulás a fülműtét után rendeződni szokott, és a beteg egyszerűen nem jut el odáig. Ezen kívül eszembe jutott még egy entitás, a traumás arcidegsérülés. Sohasem dolgoztam traumatológián, szóval nem tudom mennyire gyakori a temporalis csont vagy más törés kapcsán kialakult facialis bénulás, de az biztos, hogy itt a fenti top 8-ba nem került bele, mint ok.

Én is egyértelműen legtöbbször Bell paresissel találkozom. Ha meg kellene saccolnom, az összes beteg közel vagy legalább fele Bell lehetett, a többi (iatrogén sérülés, zoster, tumor) elég ritka.

A Mayo Clinic nemrég megosztott egy cikket, amely szerint a klasszikus gyógyszeres kezelés megfázás ellen nem olyan hatékony, vagy közel egyformán hatékony a hagyományos házi gyógymódokkal. Az amerikai FDA (Élelmiszer és Gyógyszer Hatóság) például azt tanácsolja a szülőknek, hogy 2 éves kor alatt, bizonyos esetekben 6 éves kor alatt ne adjunk megfázásra való, vény nélkül megvásárolható szereket (a cikk nem tér ki pontosan milyen hatóanyagokra érti ezt).

Amerikában egyre több gyermekorvos és szülő részesíti előnyben inkább a házi gyógymódokat a nátha kezelésében. Kétség kívül a húsleves, a méz és a puncs kiállta az idő próbáját.

Például tudományosan igazolt tény, hogy a húsleves hatékonyan csökkenti az orrdugulás tüneteit azáltal, hogy gátolja a neutrophil granulociták mozgását és serkenti a szervezetben a váladék áramlását, kiürülését. 

A nyers méz kulcsfontosságú antibakteriális és antimikrobális hatása miatt, a benne lévő kén pedig enyhíti a torokfájást és gyorsítja gyógyulás folyamatát.

Felnőtteknél tanácsolják a forró puncs ital fogyasztását, ami még a húslevesnél is hatékonyabbnak tűnik. Az alkohol kitágítja az ereket ezáltal a fehérvérsejtek könnyebben felveszik a versenyt a fertőzéssel, továbbá enyhe szedatív hatásából adódóan elősegíti a pihentető éjszakai alvást.

Az orrnyálkahártya gyulladásos megbetegedése gyakori probléma kisgyermekeknél, tinédzsereknél, amely kedvezőtlen hatással bír a testi-lelki és szociális jóllétre egyaránt. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság munkacsoportja 2013 júliusában bocsátotta ki állásfoglalását (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.12235/full), amely a gyermekkori nátha kivizsgálására és kezelésre irányuló ajánlást tartalmazza.

Az  orrnyálkahártya gyulladását az alábbiak közül legalább két jellegzetes tünet együttes fennállása esetén állapíthatjuk meg: orrváladékozás, orrdugulás, tüsszögés vagy orrviszketés. Az orrnyálkahártya-gyulladásokat alábbiak szerint osztályozzuk: 1. allergiás nátha, 2. fertőzéses nátha, 3. egyéb nem allergiás és nem fertőzéses eredetű nátha. Hasonló tüneteket produkálhat ugyanakkor például az orrsövény ferdülés, a megnagyobbodott orrmandula, vagy orrpolipok jelenléte is.

Az allergiás nátha diagnózisában segítségünkre van a fizikális vizsgálat és bőrteszt elvégzése. Allergiás nátha esetén a kiváltó allergének kerülése feltétlenül ajánlott, első vonalbeli kezelésüket tekintve az antihisztamin tartalmú orrspray, vagy tabletta, vagy szteroid tartalmú orrspray egyaránt hatékony, azonban ez utóbbi hatásosabbnak bizonyult. A biztonságos alkalmazás érdekében gyermekeknél a szteroid tartalmú orrspray napi egy alkalommal történő használata ajánlott. Kiegészítő kezelésként hasznos lehet leukotrién receptor antagonista típusú készítmény, lohasztó orrcsepp/orrspray rövid ideig történő alkalmazása, tengervizes orrmosó és antikolinerg hatású orrspray használata. Az igazoltan IgE-mediált allergiás nátha eseteiben az allergén specifikus immuntherápia (SLIT) hasznos lehet a betegség súlyosbodásának megelőzésében. 

Vettem egy nagy levegőt, és végre lerajzoltam az általam korábban ábrázolhatatlannak gondolt, fülkürt működésével kapcsolatos izmokat. Nyilván ez sem tökéletes kép, de talán segítség lehet a megértéshez. Ez egy jobb fülkürt átmetszeti képe, az orrgarati szájadékhoz közel, kb. szemből:

A fülkürt C alakú porca kék a képen, maga a lumene a fekete cső, az izmok pirosak. A fülkürthöz 4 izom kapcsolódik, a musculus tensor veli palatini (a képen 1), a m. levator veli palatini (2), a m. salpingopharyngeus (3), és a m. tensor tympani. Ezek közül az utolsó, a m. tensor tympani csak ott van, a fülkürt mellett fut, de a fülkürt működéséhez nincs köze, nem is rajzoltam oda. A maradék háromból is elsősorban a m. tensor veli palatini az, amelyik a passzív állapotában zárt fülkürtöt kinyitja. A tensor mellett a m. salpingopharyngeus nyelésnél közrejátszik a nyitásban, illetve jelzetten a levator izom is, de annak igazából nagy szerepe nincs ebben a folyamatban. A rajzon látható is, hogy a levator nem is abban a síkban fut, hogy effektíven nyitni tudjon, histzen többé-kevésbé párhuzamosan fut a tubával. Az igazi nyitó izom látatóan az egyes számmal jelölt tensor veli palatini.