A vena retromandibularis a v. temporalis superficialis és a v. maxillaris egyesüléséből jön létre. A parotis hátsó részén fut le, majd érdekes módon kettéágazva az elülső ága a v. facialis anteriorral egyesülve létrehozza a v. facialis communist, a hátsó ága pedig a v. jugularis externában folytatódik, miután beleömlött a v. auricularis posterior. A v. retromandibularis azért érdekes, mert egy tájékozódási pont a parotisműtéteknél (cikk, cikk, cikk).

Most két egymást követő napon is szupervízor voltam parotisműtétben -amik nagyon jól sikerültek, jók voltak az operatőrök, hajrá lányok :)-, azonban mindkét alkalommal sikerült nem kikerülni a v. retromandibularist. Ennek következtében aztán egy csomót vacakoltunk a vérzéscsillapítással, miközben azt megelőzően pl. a n. facialist percek alatt sikerült azonosítani. Ráadásul azért is idegesítő ez az egész, mert mindkét betegnél hajszál pontosan ugyanolyan volt a lefutás, le is rajzoltam (bal oldal):

Pláne bosszantó, hogy ez megfelel a tipikus lefutásnak, tehát nem sokkal a facialis főtörzs oszlása után, mindkét nagyobb facialis ág alatt fut a véna. De lehetne olyan is, hogy a véna felületesen fut, vagy mondjuk az egyik ágtól medialisan, a másiktól lateralisan. Sőt, leírtak már egy olyan anatómiai verziót is, amikor a véna mindkét facialis törzset keresztűlfúrja (!!).

Mindegy, ez van, magunkkal szúrtunk ki. Bár három a magyar igazság, legközelebb már nem fogunk...

Amikor nyálmirigy duzzanat hátterében nem annyira gyulladást, hanem valami elfolyási zavart feltételezünk, akkor szinte mindig a nyálkő ugrik be szerintem nagyrészt mindenkinek. Nekem legalábbis az az első feltételezésem, de ahogy a beküldő kollégák ambuláns lapjaira, beutalóira próbálok visszaemlékezni, másnak is ez szokott lenni az első gondolata. Aztán mikor a beteget elküldjük képalkotó vizsgálatokra, az esetek nagy részében nem találjuk meg a követ, és idővel a betegek is jobban lesznek. Ekkor megnyugszunk, hogy hát biztos olyan kő volt, amit nem lehet kimutatni (nem ad röntgenárnyékot), illetve szerencsére spontán távozott. A helyzet viszont ennél egy fokkal bonyolultabb.

Elsősorban azért, mert nem csak kő tud ilyen elfolyási zavart okozni. Most megjelent a British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben egy cikk, ami szerint csak az esetek szűk egy harmadában (31%) igazolható kő. Sokkal gyakoribb, szinte pont kétszer annyi esetben csak besűrűsödött nyák(nyál)dugó okoz elfolyási zavart (60%-ban), de az esetek negyedében (23%) nyálvezeték szűkület áll a háttérben. Emellett 14%-ban kombinált, minimum kettős oka van a nyálpangásnak.  A nyákdugót a kőképződés előtti lépésnek szokás tekinteni, és alapvetően jó hír, hogy sokszor erről van szó, mert egy besűrűsödött nyáldugót könnyebb oldani, illetve fokozott nyáltermeléssel átpréselni a vezetéken. És megmagyarázza a sok igazolatlan követ és a sok spontán javulást is. Tehát nem okvetlen a diagnosztikai nehézségek miatt nem találjuk a követ. Vagyis persze vannak diagnosztikai nehézségeink, de nem is annyira a kövekre kell fókuszálni, ezért azt inkább kizárni kell.

Szokták kérdezni a betegek, hogy mennyire fertőző a betegségük, illetve ennek kapcsán többször felmerült az is, hogy csókkal át tudnak-e menni a kórokozók. Szerencsére a választ most megírta helyettem Michael Chang kollégám a Fauquier ENT blogon. Ő egy a Microbiome-ban megjelent holland tanulmányra hivatkozik, aminek szerzői úgy találták, hogy 10 másodpercenként 80 millióra tehető az átvitt baktériumok száma. Ez jó sok, bár a mikrobiológiában a milliók egyébként nem is annyira nagy szám. Mégis jó, hogy ha számszerűsíteni tudjuk ezt, mert akkor nem csak azt tudjuk mondani, hogy "az Isten szerelmére, ne csókolózzanak, ha az egyiknek valamilyen légúti fertőzése van, mert a másik el fogja kapni", hanem hozzá tudjuk tenni, hogy szám szerint milyen sok baci megy át. És akkor a betegek még jobban megértik a helyzetet, és soha többet nem fognak csókolózni senkivel, probléma megoldva.

Viszont ez a hír más szempontból is érdekes. Pont a Fauquier blogon olvastam, és aztán írtam is arról, hogy a potenciálisan rosszindulatú daganatot okozó HPV fertőzés nem vihető át nyállal, de úgy tűnik, ez mégsem biztos, mert egy pár nappal ezelőtt meg kiderült, hogy mégis. És ez logikus a fentiek tükrében, valamint egyúttal rossz hír is. Viszont a vakcináció ígéretes akár már kialakult HPV-okozta betegségben is, pl. szlovén kollégák most juvenilis gégepapillomatosisban is ezt igazolták, tehát az ügy azért nem reménytelen. 

Fülészeti szemmel elég érdekes ügyeletem volt most. Egy csomó bizarr dolgot sikerült lefényképeznem, bár a képek minőségéért én kérek elnézést. Ezeket sikerült összeszednem:

A beteg fülébe reggel bemászott egy nagy bogár, amit olaj becsepegtetésével sikerült megölni, de még ott maradt, és teljesen kitölti a hallójáratot az isthmustól medialisan:

A rovar (csótány?) eltávolítva:

Egy másik beteg panaszmentes fülébe egy hegesztés során bepattant valami olvadt fémdarab, legalábbis mint később kiderült. De mivel először azt mondta el, hogy tegnap horgászás közben kezdett fájni a másik füle, először azt hittem, hogy egy ólomsúly, de arra nem emlékezett, hogy a jó fülbe beleesett volna valami...

Ugyanennek a betegnek a másik fülén egy olyan gennyes középfülgyulladás volt, hogy hófehér volt a dobüreg, nem is láttam még ennyire fehérnek a gennyet:

Felszúrás után a kibuggyanó, sűrű, tejfehér genny:

És végül egy gombás hallójárat-gyulladást is sikerült fotóznom, bár ez kritikán aluli minőségű. De talán látszik, hogy a szűk hallójárat első fala mentén (jobb oldalon) vattaszálcsa-szerű gombatelepek láthatóak, alatta-mögötte meg ott a genny:

A tympanosclerosis a középfül üregrendszerének nyálkahártyájában és/vagy a dobhártyában megjelenő meszes plakkokat jelenti. Ez szövettanilag subepithelialis hyalin-felszaporodás és kalcifikáció, amihez adott esetben osteoneogenesis is társulhat. Tos és Bak-Pedersen vizsgálatai szerint ezek a meszes plakkok elsősorban ott jelennek meg, ahol kevesebb mirigy van a nyálkahártyában, és a ciliáris aktivitás is kisebb. Ez azért lehet így, mert a tympanosclerosis egyfajta végállapot, krónikus vagy visszatérő középfülgyulladásokból marad vissza, és a gyulladás a kollagénrostokat pusztítja, átalakítja, ebből lesznek a plakkok. Ez a folyamat könnyebben ki tud alakulni azokon a felületeken, ahol kevésbé folyik el a gyulladásos izzadmány, így logikussá válik Tos-ék elmélete. Ugyanakkor az utóbbi időben egyre gyakrabban írják le, hogy érdekes módon a ventillációs tubus beültetésen átesett betegek esetében is gyakrabban fordul elő tympanosclerosis, bár ezt már Tos is észrevette. Ennek egyébként talán a nyálkahártya sérülése, megkarcolása lehet az oka, mert a szívóval való manipuláció esetén is megfigyelték.

A rossz helyen megjelenő meszes plakkok elsősorban vezetéses halláscsökkenést okoznak. A plakkok lehetnek például a dobhártya lamina propriájában, és a dobhártya mozgását akadályozza, míg ha az atticus peremén, vagy a láncolat bármelyik eleme körül alakulnak ki -pláne, ha csontújdonképződés is van-, akkor maga a hallócsontláncolat mozgás is romlik. Így sokszor zárt, légtartó dobüreg mellett vezetéses halláscsökkenés a panasz, de olyankor azért a dobhártya meszes plakkjai és az anamnesis már felhívják a figyelmet arra, hogy mondjuk nem otosclerosisra van gyanú. De a tympanosclerosis lehet a krónikus középfülgyulladás része is, tehát egész színes formában is jelentkezhet, pl. lyukas dobhártya mellett is.

A kezelése elvileg műtéti, de kérdés, hogy mindenáron érdemes-e hozzányúlni egy amúgy ezek szerint a különböző ártalmakra ilyen rosszul reagáló dobüregi nyálkahártyához. A kérdés mindig egyedi elbírálás alá kell essen, függően a látott képtől és a panaszoktól. Ezzel együtt, elvileg a plakkokat le lehet szedni, a dobhártyát, láncolatot lehet mobilizálni, aztán bízzunk benne, hogy nem alakul ki megint...

A fontanellákat 1870-ben Zuckerkandl írta le, és ezek az arcüreg belső falának azon felületei, amelyet nem borít csont, azaz a processus uncinatus. Az elülső fontanella a processus uncinatus előtt és alatt, míg a hátsó fontanella a processus uncinatus farka mögött helyezkedik el. Előfordul, hogy a fontanellákon egy vagy több lyuk van, melyeket az arcüreg járulékos szájadékainak hívunk. Pl. a Wormald-féle FESS könyv szerint kb. 10%-a a népességnek érintett ebben az ügyben, tehát nem ritka jelenségről van szó.

A fontanellákon lévő extra arcüregi járatokkal két probléma is lehet. Egyrészt nazálendoszkópia vagy FESS műtét során össze lehet keverni a természetes szájadékkal, és azt is hihetjük, hogy jól működik az osteomeatalis egység, mert jó a drainage, van lyuk, miközben nem is azt látjuk, amire gondolunk. Másrészt előfordulhat, hogy a természetes szájadékon át kiürülő arcüregi nyák a fontanella lyukon keresztül visszafolyik az arcüregbe, így a nyák egy zárt körforgásba kerül, és hozzájárulhat a krónikus sinusitis kialakulásához. Emiatt műtét során a fontanella nyílásait egybe kell nyitni a természetes szájadékkal.

Van viszont pozitív dolog is a fontanellákban. Például az első fontanellán át uncinectomiát lehet végezni, így egy szűkebb felső infundibulum esetén kisebb eséllyel gyalogolunk át a lamina papyraceán az orbitába.

Hosszas előkészületi munkálatok után pubmeden már elérhető a széles nyaki feltárást igénylő nyaki fertőzésekről szóló, European Archives of Oto- Rhino- Laryngology-ban megjelenő cikkünk. Az a lényege, hogy meglepően sokfajta banális fej-nyaki fertőzés (fogászati gyulladás, mandula körüli tályog, torokgyulladás, sőt, halszálka) vezethet a nyak rétegeiben és tereiben olyan súlyos fertőzéshez, ami megfelelő kezelés nélkül simán halálos lehet, mivel továbbterjedve a mellkasi szervekre húzódik (mediastinitis), vagy a gégében ödéma miatt fulladást okoz, vagy szepszishez vezet, stb. A széles külső nyaki feltárás és a nyitott sebkezelés az a terápia, ami leginkább garantálja a túlélést ilyen esetekben, természetesen kiegészítve megfelelő antibiotikus kezeléssel. Ennek persze hátránya, hogy később kozmetikai problémát tud maga után hagyni, illetve hetekig tart a sebgyógyulás. De nem szeretjük a beteg életét kockáztatni, tehát ilyen formában ez nem opció. Simán 5-20%-os halálozás is van az irodalomban, nálunk meg nem.

Azt vettük észre, hogy ami közös ebben a heterogén betegcsoportban, hogy a gyorsan kialakuló, feszes, fájdalmas nyaki duzzanat szinte mindig adott, és ehhez majdnem 200uG/l-es CRP átlagérték társul. Ilyen mértékű emelkedés csak súlyos fertőzésekben és égésekben szokott mutatkozni (cikk), tehát egy mezei CRP segíthet eldönteni, hogy az eleve gyulladásosnak tűnő nyaki elváltozás mennyire veszélyezteti a beteg életét.

Az elektív blokkdisszekció lényege, hogy fej-nyaki daganatos betegség kezelése során olyan esetben is kivesszük a nyaki nyirokcsomókat -vagy azok egy részét-, mikor még nincs detektálható áttét a nyakon, de arra van némi esély, hogy mikrometasztázisok már kialakultak egy vagy több csomóban. Ilyen esetben módosított radikális, de még inkább szelektív nyaki disszekciót szokás végezni, azaz nem az összes nyaki régiót takarítjuk ki, hanem csak egy meghatározott területet a nyakon, amit pedig az elsődleges daganat helye határoz meg. Tehát pl. egy ajakrák esetében a submentalis-submandibularis régiót biztos bele kell venni, míg egy hypopharynx daganat esetén azt pont nem, de a III-as, IV-est viszont biztosan.

Két kérdés merül fel ennek kapcsán. Az egyik, hogy mekkora mikrometasztázis esély esetén érdemes elvégezni az elektív disszekciót? Erre általában 20-25%-os esélyt szokás mondani, de van egy szelektív blokkdisszekciós összefoglaló a már 2 éve is emlegetett, online fül- orr- gégészeti műtéttan könyvben, ahol kicsit lejjebb vitték ezt az értéket, és 15-20%-ra teszik. A másik kérdés pedig ebből adja magát, hogy OK, legyen mondjuk 20%, de az végül is mit jelent? Honnan lehet tudni, hogy egy tumornál már megvan a 20% esély? Ezt pedig az adott daganat T stádiuma határozza meg, bár a tumor differenciáltsági foka sem mindegy (cikk). Ezek miatt nem okvetlen könnyű eldönteni a kérdést, amire bizonyíték, ha ránézünk a pubmed-ben fellelhető elektív blokkos cikkek számára. Az mindenesetre összességében elmondható, hogy a jó nyirokellátású területek daganatánál nagyobb eséllyel alakul ki nyirokcsomó áttét, ezért a nyelv, a szájüreg, a nyelvgyök, a supraglottis, illetve a hypopharynx tumorainál akár T1 stádiumban is jobban jár a beteg egy elektív blokkdisszekcióval, míg mondjuk egy glotticus gégerák esetében a T3 stádium az, amikor már okvetlen kell számolni mikrometasztázissal N0 nyak esetén is.

Azaz a glotticus gégerákot kivéve, szinte minden más esetben a tumor felfedezése pillanatában már lehet mikrometasztázissal számolni, így szóba jön nyaki blokkdisszekció. Aztán persze a választott kezelés (műtét vagy sugárkezelés) a következő, ami meghatározza, hogy elektív disszekció, vagy wait and see legyen a nyakkal, ahol szerencsére még a szekunder blokkdisszekció szóba jöhet, ha az elsőként választott terápiás modalitás nem a műtét volt, és manifeszt áttétet találunk később. 

Egyre több a szénanáthás beteg, ennek számos lehetséges oka van, amikről már írtam ITT, ITT, és ITT is. Nagyon rossz dolog, mivel a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel egyelőre inkább csak többé kevésbé panaszmentességet tudunk garantálni, mintsem a teljes gyógyulást, bár az immunterápia egyre ígéretesebb. Ráadásul bár alapvetően ártalmatlan betegségről van szó, mégiscsak akár halálhoz is tud vezetni.

Szóval gond, mert kezelés nélkül a betegek orra folyik, dugul, tüsszögnek, szemük viszkethet, éghet, torkuk kaparhat, köhöghetnek, stb., és ezek erősen leronthatják az életminőséget. Képzeljük el ugyanezt egy szerencsétlen kisgyerek esetében! Alig élt mondjuk egy évtizedet eddig, és már is sikerült egy krónikus nyavalyát összeszednie, ami megkeseríti a mindennapjait. Ráadásul náluk felmerül egy speciális vonatkozása is az allergiás náthának. Koreai kollégák publikáltak egy Plos ONE cikket arról, hogy a kezeletlen allergiás gyerekek nem képesek úgy figyelni, mint az egészségesek. Szóval annyira zavaró lehet az allergia, hogy az iskolai teljesítményt is mérhető módon leronthatja. Most elképzelem, hogy a gyerek otthon le van teremtve a rossz jegyek miatt, miközben nem képes figyelni, mert úgy viszket az orra... Jó hír viszont, hogy a tanulmány szerint egy év kezelés és lehetőség szerinti panaszmentesség elérése után ez a helyzet jelentősen javult, tehát azért az ügy nem reménytelen.

Ami viszont mégiscsak rossz hír ebben, hogy nem ritka, hogy valaki azért nem szed gyógyszert, mert nem telik rá. És hát az alacsony jövedelműek nagyobb eséllyel az alacsonyabb iskolázottak közül kerülnek ki, aminek alapja az iskolai teljesítmény. Itt tehát egy 22-es csapdája lehet, amire nehéz megoldást találni. És emellett még ott van a betegcompliance kérdése is, ami egy gyermek esetében beteg és szülője együttes compliance-t jelent.

Pont a kongresszus előtti napon, vagyis 0. napján, szerdán csináltam egy teljes gégeeltávolítást és egy egyoldali II-IV. szelektív nyaki disszekciót egy betegnek, és tegnap szóba került a nyeléspróba, a per os táplálás elkezdésének kérdése. Mi tradicionálisan a 8-9. napon szoktuk elkezdeni a szonda melletti per os táplálást, de a szondát legkorábban csak a per os újrakezdés másnapján, vagy harmadnapján vesszük ki, ha látjuk, hogy minden jól működik. De vannak olyan közlemények, amelyben úgy vélik, nincs probléma, ha akár a műtét után 48 órával, sőt már 24 óra múlva szájon át kezdik etetni a beteget. A korai per os táplálás mellett kardoskodók két fő érve, hogy nem lesz nagyobb eséllyel sipolyuk ezeknek a betegeknek, és a hospitalizációs idő is lecsökkenhet. Ja és még egy érv, hogy valamennyi nyálat úgyis lenyelnek ezek a betegek, ami még rosszabb az emésztőenzimek miatt, mintha mindez higítva futna végig a garatvarratsoron.

Egyébként sok kolléga fantáziáját izgatja a korai táplálás. Most legutoljára szeptemberben jelent meg egy eset kapcsán csatolt review erről a kérdésről az International Journal of Surgery-ben, ahol elég részletesen összeszedték azokat a cikkeket, amik erről szólnak, de pl. májusban volt már egy Head and Neck review is, áprilisban pedig egy Journal of Laryngology and Otology közlemény is, ezeket anno a hírlevélbe is beraktam. Nem nagy meglepetésre mindig az jött ki, hogy nem probléma, ha nem várjuk ki azt a bő hetet, bár a hospitalizációs idő több tanulmáy szerint nem lett kevesebb, így általában maximum némi kényelmi előnyt tudnak felmutatni a korai per os táplálásos csapatok. Meg pl. a JLO cikkben ugyan statisztikailag nem szignifikáns az eltérés a fistula előfordulását illetően, de százalékosan mégis kétszer annyi esetben lett sipoly a korai csoportban, mint a későiben, tehát a szokásos "statisztikai trükkök" is ott vannak (bocs a kifejezésért, amúgy minden elismerésem a statisztikusoké, nem értek hozzá).

Én azért olyan túl bátor dolognak tartom a korai szájon át táplálást, nem kifejezetten érzem biztonságos vonalnak. Azt el bírom képzelni, hogy ha sikerül nagyon alaposan kideríteni, hogy mik azok a faktorok, amik a sipolyképződést elősegítik (pl. cikk), akkor majd egy körülírt, rizikómentes betegcsoporttal meg lehetne próbálni. És még egy dolog. Habár már elég régóta felmerült ez a kérdés (állítólag Medina-ék már a '80-as években elkezdték gyűjteni a Laryngoscope-ban 2001-ben publikált cikkükhöz a betegeket), mégsem terjedt el a szakmai köztudatban annyira ez az opció. És az ilyen mindig gyanús.