A hét második felében lezajlott a 43. nemzeti fül- orr- gégész kongresszus Tapolcán. Jó volt, szerintem hangulatilag az eddigi legjobb, ez utóbbi tényt alapjaiban meghatározták az esti sörözések és csocsómeccsek. Az előző kongresszuson szakmailag egyébként sztahanovistább voltam, de azért a csütörtök és péntek nagy részét végigültem, és most is sikerült több komoly gondolatébresztő előadásba belefutnom.

Külön ki szeretném emelni a péntek reggeli gyermek fül- orr- gégészeti szekció elején a Heim Pál Kórházból Csákányi Főorvosnő és Katona Professzor úr egymásra épülő előadásait a rossz tubaműködés és a mastoidüreg térfogatának összefüggéseiről, fülsebészeti megközelítésből. Azért volt nagyon impresszív ami elhangzott, mert szembement egy klasszikus fülsebészeti felfogással, azaz hogy minél nagyobb, szépen kidolgozott mastoidüreget készítsünk, ha már hozzányúlunk ehhez a területhez. Persze már régóta érződött, hogy ez a dogma nem szabad, hogy minden esetben uralja a mastoidsebészetet. Pl. Liktor Főorvos úr is egy jó ideje már csak egy mastoidectomiás "kémnyílást" fúr először, hogy megnézze meddig ér a hámzsák/cholesteatoma, és nem okvetlen fúrja szét az egész mastoidot. Most viszont a Heim Pál kórházban egy matematikai modell segítségével azt is megmutatták, hogy gyakran fülkürtműködési zavarral élő gyerekek esetében valójában az a jobb, ha minél kisebb térfogatú mastoidüreget hagyunk hátra, ez fülkürtproblémák esetén nyomáskiegyenlítési szempontból optimálisabb, mint a nagy mastoidüreg. Másik irányból megközelítve a dolgot: ha ki is fúrjuk az üreget, érdemes legalább részlegesen obliterálni, mindezt az Otology and Neurootology-ban nyáron publikálták is.

A másik, ami nagyon tetszett, az Lőrincz Balázs Bendegúz, Hamburgban dolgozó kollégánk előadása volt a funkcionális nyaki blokkdisszekciókról. Ennek háttere, hogy hát pongyola módon mindig funkcionális blokkdisszekciónak hívtuk a módosított radikális, ne adj Isten a szelektív blokkdisszekciókat is, ahelyett, hogy x típusú mRND, vagy SND néven neveztük volna őket. Ugyanakkor pedig az elmúlt évtizedekben szépen elfelejtődött, vagyis diplomatikusabb, ha úgy írom, hogy relativizálódott az eredeti műtéti leírás egyik nagyon fontos eleme, hogy a határos fasciaréteggel együtt, megpróbálva megőrizni annak folytonosságát, egyben vegyük ki a disszekátumot. Pedig hát ettől blokkdisszekció. Elsőre ez csak egy puszta nomenklaturális kérdésnek tűnik, pedig több annál. Ugyanis miért ne nevezzük funkcionálisnak, ha egyszer az a műtét, ez szemléletbeli dolog. Másrészt a funkcionalitás itt kettős: megőrizzük a lehető legtöbb funkciót (vénás elvezetés, izom, beidegzés), másrészt megőrizzük a műtét eredeti funkcióját: minél több potenciálisan tumoros nyirokcsomót vegyünk ki, ehhez viszont maga a műtéttechnikai szemléletünket kell újragondolni.

Végül Ráth Gábor kollégánk, a pécsi Gyermekklinika Fül- orr- gégészeti részlegvezetője alapos munkáját is érdemes megemlíteni a retrakciós öblök ellátásával kapcsolatban, mert rámutatott arra, hogy mennyire nincs konszenzus a nemzetközi szintű szakmában (sem), hogy mi a legjobb eljárás ilyen esetekben. Pont ilyenkor jó, ha jártas emberek megosztják a személyes tapasztalataikat, és how-I-do-it jelleggel irányt mutatnak.

Szóval jó volt, kár, hogy vége, de már csak két év van a következő nagy kongresszusig! :)

Azt olvasom az Allergy Notes blogon, hogy "Children with highest exposure to allergens and bacteria during first year of life were least likely to have wheeze and allergic sensitization". A lényeg, hogy az a gyerek, aki már az első életévében találkozik macskaszőr, egér, vagy csótány allergénnel, jóval kisebb eséllyel lesz allergiás asztmás, mint az, aki nem. Illetve aki mindezekkel, plusz Bacteroides és Firmicutes baktériummal is nagy mennyiségben érintkezik, az a gyerkőc még az egyéb atopiára is kisebb hajlamot fog mutatni. Mindezt egy Journal of Allergy and Clinical Immunology cikkben írták le.

Tessék a városi gyerekeket kivinni vidékre, és akkor nem lesz annyi allergiás! Sok egyéb más szempontból is hasznos lenne nekik!

Két napja találkoztam egy az International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology-ban megjelent új pittsburghi tanulmánnyal, ami az akut középfülgyulladás szövődményeiről szól. 15 év alatt 109 szövődménnyel találkoztak a kollégák, ami elsőre nem is tűnik kevésnek, de valójában nem sok, mert ha leosztjuk az évek számával, akkor alig több, mint 7 eset/év. Messze leggyakoribb szövődmény náluk a mastoiditis volt, ez 86%-ban fordult elő. A második leggyakoribb (38%) a subperiostealis tályog lett, míg harmadik helyen (17%) az arcideg bénulás, negyedik helyen (8%) a sinus sigmoideus trombózis, és ötödik helyen (7%) az epiduralis tályog végzett. Még több szövődményt is észleltek, amik között vannak enyhébb (pl. fül mögötti cellulitis), de egész durva dolgok is (agynyomásfokozódás, hydrocephalus, sőt, kisagyi infarktus, Gradenigo szindróma), de ezek szerencsére sporadikusak voltak, legfeljebb 1-1 betegnél észlelték őket. 33%-ban Streptococcus pneumoniae okozta a betegséget, ami kevesebb, mint korábban, nyilván ez részben az oltásoknak is köszönhető. Ami viszont meglepő, hogy ezek fele viszont multidrug rezisztensnek bizonyult. Egyébként 30%-ban nem tudtak érdemben kórokozót kitenyészteni, bár ennek egy része szerintem technikai probléma.

Azért is érdekes nekem ez az egész, mert pont most ügyeletben operáltam Halász Ági kolléganőmmel egy mastoiditises kislányt, és a fenti cikk első két leggyakoribb középfülgyulladás szövődményét mi is megtaláltuk, mastoiditis volt subperiostealis abscessussal. Kék nyíllal jelöltem be a már nagyrészt eltávolított, bőr alá törő tályog falát, a zöld nyíl pedig azt a lyukat mutatja, amin keresztül a folyamat kitört a mastoidüreg külső falán.

Megjelent a friss amerikai guideline a fülzúgásról. Érdekes, hogy alapvetően a legalább fél éve tartó fülzúgásra fókuszál, mivel azt írják, hogy csak a legalább 6 hónapja tartó fülzúgásra van elég kutatás, publikált vizsgálat ahhoz, hogy útmutatót lehessen belőle írni. Tehát azt ne várja senki, hogy ebből megtudja, hogy mi a hivatalos teendő az USA-ban, ha valaki beesik egy pár napos fülcsengéssel, fülzúgással. Erre való ajánlás még nekik sincs.

A lényegi dolgok viszont ebből:

- Nem biztos, hogy érdemes hallásvizsgálatot csinálni, ha minden egyéb panasztól mentes, jól halló, kétoldali fülzúgással bíró beteget vizsgálunk. De végül is csináltassunk. Vagy inkább ne? De mégis. Vagyis ránk van bízva. Az egyik bekezdésben ezt írják, utána meg azt, szóval inkább azért legyen legalább egy audiogramm, mi baj lehet ebből?

- Legalább fél éve tartó fülzúgás esetén nem kell képalkotó vizsgálatot kérni, kivéve, ha a következők közül legalább egy dolog érvényes: egyoldali a fülzúgás; aszimmetrikus a hallásgörbe; pulzáló a tinnitus; fokális neurológiai tünet is van. Tehát a hónapok óta kétoldali fülzúgó, minden egyéb panasztól mentes beteg esetében nincs mit várnunk a képalkotó vizsgálattól.

- Meg kell különböztetni a zavaró fülzúgást a nem zavarótól. Azaz ha a beteget nem zavarja a fülzúgás, akkor inkább hagyjuk az egész témát. Tényleg van olyan beteg, aki csak azért jön, hogy hát látszik-e valami a fülében, meg hátha valami egyszerűbben megoldható ügy, és akkor minden rendben lesz, de ha nem látok semmit, akkor megnyugszik, hogy legalább nem látszik semmi. Ilyen esetben nem kell erőltetni a további vizsgálódást, kezelési opciókat. Nyilván itt vissza kell utaljak az előző bekezdéshez: ha nem egyoldali, esetleg hallászavaral járó, vagy pulzáló, vagy egyéb (neurológiai) panasszal is járó tinnitusról van szó!

- A zavaró fülzúgással viszont foglalkozni kell, a gond csak az, hogy nem könnyű problémáról van szó. Például egyetlen egy gyógyszerről sem sikerült eddig kimutatni, hogy a régóta tartó fülzúgás esetén van bármilyen jótékony hatása. Semmi ilyen vegyszer nincsen, sem tablettában, sem intratympanalisan, sehogy. Ami jó lehet, az a maszkolás, a hangterápia, azaz elfedni a zajt, kondícionálni a hallópályát. Ez lehet MP3 lejátszóval, erre kifejlesztett maszkoló eszközzel, de az eszköz maga nem kőbe vésett. Emellett lelki kondícionálás is jól jöhet, a kognitív viselkedésterápiát kifejezetten javasolják, de például a repetitív transcranialis mágnesterápiát nem, és az akupunktúrát sem. Ez utóbbiról pont nemrég az Indexnek is megvolt a véleménye, én sem igazán hiszek benne.

Az egyik új technológia a melléküreg sebészetben a ballonos tágítás. Már 4 éve írtam róla, mostanra pedig már tengernyi irodalom van ebben a témában. Nagyon ígéretes minimálinvazív technika, de két gond van vele: egyrészt limitált az indikációja, mert elsősorban csak a természetes szájadékok lezáródása miatt létrejött betegségekre, panaszokra jó, márpedig ez a melléküregbetegségek csak egy nem túl nagy hányadára jellemző, a homloküreget kivéve. Másrészt pedig nem túl olcsó megoldás, ha az információim jók, olyan 200-300.000 ft között mozog az ára beavatkozásonként. Összehasonlításként annyit, hogy az OEP most kicsit több, mint 200.000 ft-ot fizet ki az egész FESS műtétre a kórházaknak. Tehát önmagában ez az eszköz többe kerülne, mint az egész beavatkozás, egyéb műszer-, gyógyszer, személyzeti-, és ápolási költséggel együtt, legalábbis OEP listaáron. Persze a magyar állami finanszírozásba nem szabad belemenni, mert az túl messzire vezetne, de ettől függetlenül a ballon technika nem olcsó. 

Mit tegyenek azok az országok -így Magyarország is-, ahol ez nem elérhető? Egyiptomi kollégák is ezzel a gonddal küszködtek, és egy elég egyszerű megoldást találtak. Az eredményeik alapján úgy tűnik, hogy akár a Foley katéter is jól működik a homloküreg betegségei esetén. A Foley katétert elsősorban az urológiában használjuk, ha vizeletürítési gondok vannak, vagy célirányosan, szabályozottan szeretnénk elvezetni a vizeletet. A húgycsőbe, majd a hólyagba bevezetjük, és a végét felfújjuk, ezáltal a helyén marad, nem csúszik ki. De a fül- orr-gégészetben sem ismeretlen ez a katéter, például az arcüreg falának töréseinél is ezt vezetjük be az orron keresztül az arcüregbe, és felfújva mintegy belső sámfázást ad a törött falnak, hogy ne roppanjon/nyomódjon be ismét. És pont ez, a felfújhatóság az, amit az egyiptomiak kihasználtak: a homloküreg természetes szájadékában fújták fel a katéter végét, ami a ballonos tágításnak megfelelően kitágította a recessus frontalist, és a 6 hónapos kontrollon a betegek jelentős részénél mind a szubjektív panaszok (SNOT-22), mind az objektív lelet (endoszkópia, CT) jelentős javulást mutatott. Nem bonyolították túl, és gyakorlatilag nem tűnik rosszabbnak, mint a direkt erre a célra kifejlesztett eszköz. Ügyes!

A klasszikus krónikus melléküreggyulladás nem műtétes betegség, mivel nagy valószínűséggel genetikai nyálkahártya- vagy lokális immunológiai probléma áll a háttérben, vagy ki tudja, mi. De nem egy egyszeri elváltozást kell műtéti úton megoldani, hogy a beteg panaszmentes legyen. Mivel műtéttel nem tudjuk örökre meggyógyítani a beteget, emiatt egyre inkább a gyógyszeres kezelésre kerül a hangsúly, így a 2012-es európai ajánlásban már előrébb sorolták a szteroidot a műtétnél, ami mögött persze teljesen érthető okok állnak, műtéti kockázat, költségek, stb. De vajon most már el kell vessük a műtétet, vagy tényleg csak másodvonalban vegyük elő?

Most san diego-i kollégák publikáltak egy cikket, ami szembemegy ezzel a trenddel. Az ő megfigyelésük szerint a műtét egyértelműen jobban javítja a betegek major panaszait a gyógyszeres kezeléssel szemben. Egyedül a szaglás és ízérzés lett jobb a gyógyszeres csoportban, de az orrdugulás, orrfolyás, és az arctáji teltségérzés mind többet javult műtéttel, mint gyógyszerrel. Persze az absztraktból nem derül ki, hogy pontosan mit is takar a gyógyszer, de ez kizárásos alapon csak valami szteroidkészítményt jelenthet. Egyébként ez a munkacsoport már tavaly is hasonlót talált, sőt, már 2011-ben is emellett kardoskodtak.

Arról nem is beszélve, hogy a szteroid sem old meg mindig mindent. És azoknál a betegeknél, akiknél a szteroid nem segít eleget, abszolút érdemes műtéttel próbálkozni, ezt most is megerősítették. Szóval egész nyugodtan lehet fenni a szikét, van még helye a sebészetnek a krónikus melléküreg-gyulladás kezelésben.

Most ér véget Kerepestarcsán a facialis - recurrens - accessorius idegfunkció megőrzésről és helyreállításról szóló kurzus. Bár még csak az első ilyen kurzus volt, nem nagyon volt gyermekbetegség érzésem, és az is nagyon jó, hogy van cadaver gyakorlat. Persze mivel mi fül-orr- gégészek eleve kevesen vagyunk (és egyre kevesebben...), a hallgatóságban rezidensektől kezdve az öreg szakorvosokig, főorvosokig mindenki előfordult, ennek megfelelően egyes előadások inkább csak a kezdőknek szóltak, míg más előadások az adott beavatkozásokat már eleve nagy számban végzőknek volt csak emészthető, hasznos. De ez van, el kell fogadnunk, erre nincs jelen helyzetben megoldás, attól még rendben volt a kurzus. Ugyan csináltam jegyzeteket, de nem akarok spoilerezni (aki többre kíváncsi, jövőre menjen el :-) ), úgyhogy csak 2 gondolatot osztanék meg.

Gerlinger professzor úr felhívta a figyelmet, hogy a Bell paresises betegek 15-20%-ánál nem következik be spontán -vagyis konzervatív kezelésre- teljes gyógyulás, és az ilyen esetekben segíthetne az arcideg műtéti feltárása. Ezzel csak annyi a gond, hogy úgy néz ki, a mastoidectomia nem elég, mivel a probléma 96%-ban a belső hallójárat intracranialis bejáratánál van. Ez pedig csak idegsebészeti feltárásból, craniotomiából érhető el, és a műtét jellegéből, helyéből adódóan pedig a hallásvesztés (cochleasérülés, esetleg a VIII-as agyideg sérülés) benne van a pakliban. Professzor úr vezette a cadaver gyakorlatot, ahol ezt a feltárást meg is mutatta, le is fényképeztem a preparátumát: 

Jobb temporalis csont felülről, a középső skála felől, a belső hallójárat teteje már el van fúrva, alatta az idegek duraborítása látszik. A nyíl a meatalis foramenre, a Bell paresis epicentrumának helyére mutat, a kürettkanállal pont ez került feltágításra. Itt van egy kb. 0.7mm-es szűkület, amit a Bell paresis esetén bekövetkező idegduzzanat már nem bír el. Szóval a terápiarezisztens Bell paresisre lehet megoldás, csak az egy rizikós idegsebészeti műtét.

Egy másik érdekességet Boér főorvos úr mondott: 25 éves korban a népesség kb. 10%-ában lehet pajzsmirigygöböt találni, ami elég nagy szám, de ezzel a statisztikával le lehet szerelni a túlságosan aggódó beteget. Persze ez nem azt jelenti, hogy nem kell foglalkozni a pajzsmirigy göbökkel, de egyáltalán nem ritka. Az életkor előrehaladtával ez az elváltozás pedig még gyakoribbá válik, 70 éves korban már 55%-ban fordul elő, tehát az idősebbek több, mint fele érintett.

Persze nem csak a fenti két dolog volt említésre méltó, de nem írok többet, inkább ajánlom, hogy a következő kurzusra minél többen menjenek el!

A kettővel ezelőtti hírlevélbe bekerült két friss cikk is a hallócsontláncolat pótlására használatos csontcementekről (1, 2). Gondoltam is írni róluk, mivel elég jók a tapasztalataink, bár ugyan mi nem pont csontcementet használnuk, hanem az ahhoz hasonló ionomer cementet. Aztán mégsem írtam, de végül egy tegnapi műtét aktualizálta a kérdést, úgyhogy gondoltam mégis szóba hozom.

A biocementes hallócsont-rekonstrukció nagyon jól működik, ha csak egy kis láncolati megszakadást kell újraépíteni, jellemzően az üllő és a kengyel feje közti ún. incudo-stapedialis izületet. Pont erről szólt a második hírleveles cikk is. Ez az izület megy tönkre leggyakrabban krónikus középfülgyulladás során, illetve a cholesteatoma is ezt eszi meg először. De nem csak az izületet, hanem akár az üllő hosszú szárát is egész jól vissza lehet építeni biocementtel, ezt elég gyakran csináljuk mi is. Most viszont azt tapasztaltam, hogy az egy évvel ezelőtt eképpen összerakott izület teljesen szétment, egész komoly távolság volt az üllő és a kengyel feje között. Érdekes helyzet.

Az ionomer cementnél két dologra kell figyelni. Egyrészt, hogy ne maradjon a csontfelületeken nyálkahártya, másrészt pedig ne legyen ott vér, mert sem a nyálkahártyára, sem a vérre nem tapad oda rendesen a cement (cikk). Ennél a betegnél elvileg mindkét dolog megtörtént, a lehetőségekhez képest levakartuk a stapesfejről a nyálkahártyát, illetve a cement rárakás előtt mindig kicsit oda is szoktunk szívni, persze mindkettőt elég nehéz úgy csinálni, hogy ne legyen baja az egyébként jó stapesnek, ne luxáljuk, szóval nem szabad túl rámenősnek sem lenni. Most, hogy ez a sima ionomer cementes megoldás nem működött tökéletesen, eggyel stabilabb, és klasszikusabb dologhoz nyúltunk: a hiányzó processus lenticularist egy ún. csont interpozitummal pótoltuk, ami szerencsére pont olyan lett, mintha oda találták volna ki, majd erre még rákentünk egy kis ionomer cementet. A történethez hozzátartozik, hogy én pont 90 fokban merőlegesen tudtam csak odatenni az interpozitumot, amit aztán Liktor főorvos úr egy elegáns mozdulattal állított normál pozícióba:

Oldalnézetben könnyebben elképzelhető, hogy miről van szó:

A rendszer most működik, a beteg jobban hall, és az ionomer cement is csak hab a tortán, valószínűleg anélkül is jól funkcionálna. Ritkán használunk interpozitumot, sokkal gyakoribb az olyan anatómiai szituáció, hogy columellára van szükség,  de ha ilyen helyzettel találkozunk, akkor nagyon hasznos.

Aktuális antibiotikum rezisztencia ügyben keresgéltem a neten, és szerencsére nagyon hamar beleszaladtam az Országos Epidemiológiai Központ honlapjában, ahol megtaláltam tavalyi év jelentéseiből készített táblázatokat. Nagyon jó, hogy össze van szedve az összes fontos baktérium, és hozzá a leggyakoribb antibiotikumok is. A rossz viszont az, hogy a fül- orr- gégészetben leggyakrabban alkalmazott amoxicillin-klavulánsav kombó csak 1-2 kórokozónál van feltüntetve, és cephalosporin adatok sincsenek túl sokszor megadva. Ennek nem tudom, hogy mi az oka, de sajnálatos, hogy nincsenek róluk számok, hiszen nekünk ezek a legfontosabbak.

Azért a minket érintő összes fontosabb adatot kimásoltam ide egy táblázatba. A táblázat szubjektív, kifejezetten lényegi, elsősorban a fül- orr- gégészetben előforduló kórokozókat és az általunk leggyakrabban használt antibiotikumokat vettem be. Az MRSA és a Koaguláz negatív invazív Staphylococcus aureusok iszonyatosan rezisztensek mindenre, oda nem is írtam le az összes eredményt, mert mindenre kb. 30-90%-os a rezisztencia. Ezeknél csak az érdemi érzékenységet (Vancomycin), valamint a számomra meglepő Sumetrolimot írtam be a táblázatba. Aminglikozidokat nagyrészt kihagytam, azokat a toxicitás miatt kifejezetten ritkán használjuk, max. lokális szerként. Egyedül a fül problémák miatt a Staphylococusnál és a Pseudomonasnál írtam oda. Az erythromycint pedig azért raktam be, mert mostanság többször is hallottam, hogy lassan itt az ideje revideálni, és újra előtérbe helyezni ezt a gyógyszert. Hát szerintem nincs itt az ideje, elég ránézni az adatokra. A Streptococcusoktól már nem is írtam le, azok is elég rezisztensek rá. A másik érdekes szer a clindamycin, amit a mai napig egész sokszor adunk, miközben nagyon jelentős, jellemzően 25% körüli rezisztencia van a legtöbb kórokozó vonatkozásában, ez alapján ezt sem kell erőltetni. Pseudomonas aeruginosa és Klebsiella pneumoniae gyanúja esetén pedig úgy tűnik, hogy egész fontos tenyészteni, mert a legtöbb szerre kisebb-nagyobb rezisztencia van. Aztán érdekességnek írtam még az Enterococus faecalis és faeciumról is, itt inkább a kettőt hasonlítva össze elsősorban az Ampicillin vonatkozásában.

Antibiotikum rezisztencia 2013

Lefotóztam egy nyitott technikás fülműtétet:

Még nem teljes a műtét, a facialis küszöbön kicsit még simítottam, és a bemeneti plasztika is hátra volt még. A betegnek már négyszer volt fülműtéte, és nagyon elege volt ebből, ezért azt beszéltük meg, hogy megpróbálunk a lehetőségekhez képest biztosra menni. Így többek között emiatt, valamint a státusz miatt is nyitott technikás üreg kialakítása mellett döntöttünk (a hátsó hallójáratfal hiányzott az isthmustól befelé, a cholesteatoma az antrumot kitöltötte). Hallójáratfal rekonstrukció is szóba jött, de úgy kevésbé tudnánk garantálni, hogy ez lesz az utolsó műtét, és az adhesiv processus miatt hallásjavítás amúgy sem jön szóba.

Ezek mellett még két érdekességet mindenképpen érdemes kiemelni. Az egyik, hogy egy korábbi műtét során bekerült az elvett lateralis atticusfal pótlására, esetleg mastoid-obliteráció részeként egy tragus porc darab, ezt felül benyilaztam. Sajnos kicsit kifordulhatott az évek során, mert pont az volt a baj, hogy annak hátsó felszínén bekúszott az elszarusodó laphám az atticus hátsó öblébe és az antrumba, tehát volt egy cholesteatoma recidíva. Emellett pedig a korábbi műtét(ek)ről annyi információm még volt, hogy valahol szabadon van/volt a dura. Nos ez nagyon hamar kiderült, a mastoidüreg felső peremén, nem sokkal a linea temporalis alatt bekanyarodott a dura, ezt is odanyilaztam.