Ismét eltelt 2 év, ismét volt nemzeti fül- orr- gégész kongresszus, ezúttal Szegeden. A helyszín, a lebonyolítás profin sikerült, ahogy az várható is volt. Az audiológiai első részén nem voltam, nekem az egyben túl sok lett volna az általános kongresszussal, így péntek délelőttől csatlakoztam be a vérkeringésbe. A szinkron 2-3 helyszín miatt limitált volt, hogy hova tudok bemenni, de azért próbáltam aktívan kihasználni a lehetőségeket.

A programból 2 olyan szekció volt, ami különösen bejött. Az egyik a laterális koponyaalapi sebészeti kerekasztal, ahova a világ talán vezető fülészeti-koponyaalapi sebészeti intézményből, a Mario Sanna-féle Gruppo Otologico-ból sikerült megnyerni egy előadót, Enrico Piccirillo-t. Sanna Professzort volt alkalmam élőben látni (EAONO 2012), és hát aki tőle jön, az jó eséllyel csak nagyszerűt mutathat. Így is történt, elég impresszív volt látni, hogy ahol mi fülsebészként megállunk, náluk adott esetben csak ott kezdődik az élet. Ez az a helyzet, ahol a fülsebészet és az idegsebészet már totálisan összekeveredik. Az ő felfogásukban az a felállás, hogy ők egy adott régióban operálnak, de ott mindent, ami elérhető, függetlenül attól, hogy az tradicionálisan fülészeti, vagy pedig idegsebészeti terület lenne. Az egy anatómiai megközelítés, és tökéletesen működik, mert miért ne működne.

A másik nagyon jó szekció a vasárnap délelőtti, Halmos Gyuri és Lőrincz Balázs által vezetett, recidív fej-nyak tumorokról szóló kerekasztal volt. Ez még jobban tetszett, mint a skull base surgery, annak ellenére, hogy inkább fülésznek tartom magam, mint fej-nyak sebésznek. De egyrészt operálok onkológiai dolgokat is, nyakat, gégét, másrészt pedig egy nagyon jó, mondhatni parázs filozofikus vita alakult ki, és ez volt az, ami igazán feldobta a szekciót. Mik voltak a pozíciók? Egyrészt funkciómegtartás kontra radikalitás, másrészt pedig guideline (statisztika)-based orvoslás versus tapasztalati orvoslás. Azért volt érdekes a vita, mert a maga módján mindenkinek igaza volt, de legalábbis érthető, védhető álláspontok voltak. Mint jelent ez? Ami a funkcionalitás kontra radikalitás kérdését illeti, az is elfogadható álláspont, hogy ne kezeljük túl a daganatos beteget, csak a legszükségesebb csonkoló műtétet (modalitást) kapja, így kevesebbet veszt az életminőségből, viszont nagyobb rá az esély, hogy kiújuljon a betegsége. Aki meg a radikalitás pártján áll, az is érthető, mert akkor nagyobb az esély a beteg túlélésére, bár nagyobb a csonkolás mértéke, ezért többet veszít a beteg az életminőségéből. Ami pedig a vita másik síkját illeti: az evidencia-, vagy guideline-, de minimum statisztika-based medicine egyfajta minőségbiztosítást jelent, van útmutatás, miheztartás, ami óriási mankó a Gauss görbe 95%-a alá tartozó orvosoknak és betegeknek. Ugyanakkor az orvosok egy kisebb hányadának, akik jelen esetben az onkológiában sokkal jártasabbak, mint a nagy többség, az evidence-based medicine szinte már béklyó is lehet, pláne, ha nem típusos beteggel találkoznak, akit a nagy tapasztalatuk alapján vélhetően jobban meg tudnának gyógyítani, mint az evidenciák mentén dolgozó átlagorvosok. Tehát ebben az esetben a tapasztalati orvoslás akár jobbat is tehet a beteggel, mint a guideline-ok világa. Nagyon izgalmas vita volt, még este is ezen gondolkoztam.

Egyébként a poszterek is nagyon jók voltak. Esetbemutatásra kiváló eszköz a poszter, nem is illik klasszikus előadásra eset, arra jobb, és szebb a poszter formátum, és szerencsére ez egyre jobban dominálja ezt a szekciót. Kiváló atípusos esetgyűjtemény jött össze.

Mi volt még? Mi lehetne evidensebb dolog Szegeden, mint egy remek halászlé, emellett pont jókor tartották a chilli fesztivált, ami nekem, kapszaicin-függőnek maga volt a paradicsom. Ja és szokás szerint csocsó, és sör. Jó volt az egész.

Érdekes cikk jelent meg az egyébként szerintem elég jó újságnak számító Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery-ben. Azt írják benne párizsi kollégák, hogy 44, középfül-gyulladás, mastoiditis miatt hospitalizált gyermek CT felvételeit elemezve kiderült, hogy 6 esetben volt a temporomandibularis (TM) izületben is tályog, 2 esetben pedig ankylosis alakult ki. Tehát a TM izület érintettsége, arthritise, az otomastoiditis egy jóval gyakoribb szövődménye, mint aminek korábban véltük.

Sajnálom, tudom, hogy az én hibám, de ha meglátom az otomastoiditis szót, akkor azonnal átváltok a nem-fogom-szeretni-ezt-a-cikket negatív attitűdre. Valamiért utálom ezt a szót. Egyébként azt hiszem értem, hogy mi akar lenni: olyan esetek gyűjtőneve, ahol nagyrészt, de nem mindig mastoiditissel társuló középfül-gyulladásról van szó, amit így vagy úgy, szövődmények, képalkotó, terápia, stb. szempontjából vizsgálnak. Egy kicsit kitágított mastoiditis kör. Én akkor már inkább csak simán a középfül-gyulladás kifejezést írnám, szerintem az a valós, tágabb körű elnevezése ennek. De mindegy, lehet, hogy ha úgy kellene nekem is cikket írnom, hogy egy ilyen populációról kellene benne nyilatkozni, én sem tudnék jobbat. Hát, ebben a cikkben is szerepelt ez a szó, tehát helyből nem rajongtam érte, de mindegy. Zárójel bezárva.

Aztán amikor végigolvastam a cikket, akkor további gondjaim akadtak. A TM izület arthritise ritka szövődménye a középfül-gyulladásnak. Én speciel még egyet sem láttam 14 év alatt, bár ez persze semmit sem jelent, lehet, hogy csak nem voltam jókor, jó helyen. De az irodalom szerint sem gyakori, sőt raritás, ezt még a fenti cikk szerzői is írják. Tehát némi ellentmondást érzek a kifejezett ritkaság status és a több, mint 13%-os érintettség között. További gondom, hogy ez CT diagnózis, de szó sincs a klinikumról. Van ugye az a mondás, hogy nincs egészséges ember, csak rosszul kivizsgált. Az ebben a relációban azt jelenti, hogy mi van, ha egyébként képalkotón tényleg ilyen gyakran van eltérés, de ha egyszer a beteg panaszaiban ez nem jelentkezik, akkor kell-e vele foglalkozni? Ha tényleg gyakori lenne ez a probléma, akkor az sokkal inkább benne lenne a szakmai köztudatban. Hiszen nem is annyira régen -pár évtizede- még napi szinten találkozhattak a fül- orr- gégészek mastoiditissel, és ha akkor is kb. minden 8. betegnek lett volna TM izületi baja, akkor a mai napig benne lenne a protokollban, hogy azt is szanálni kell, nem csak a mastoiditist.

Szóval szerintem ez az ügy kicsit sántít, attól még persze oda lehet írni az ilyen is létezik listára.

A mastoiditis ma már annyira ritka, hogy ha találkozunk vele, sokszor nem hisszük el, hogy tényleg azzal állunk szemben, gyakran megy a bizonytalankodás. Főleg kezdő, rezidensi korban minden fül mögötti fájdalomról a mastoiditis jut eszünkbe (jobb esetben...), mert nem látunk tipikus eseteket, ezért nem tudjuk (még) jól elhelyezni az adott panaszokat. Illetve az is lehet, hogy adott esetben pont nem gondolunk mastoiditisre, vagy legalábbis indokolatlanul elhessegetjük az ötletet, pedig pont a csecsnyúlvány van begyulladva. Ilyenkor talán leggyakrabban a retroauricularis nyirokcsomó gyulladás, vagy erysipelas diagnózis merül fel. Ha viszont legalább eszünkbe jutott a mastoiditis, akkor szerencsére van egy jó pár olyan dolog, amit ha az ember algoritmus-szerűen végigfuttat a merevlemezén, akkor azért csak kijön, hogy most ez tényleg mastoiditis, vagy sem.

- Van-e fül mögötti fájdalom? Általában innen indul a dolog: a betegnek fáj a füle mögött. Ha a beteg fül mögötti fájdalmat panaszol, kb. az első kizárandó dolog a mastoiditis. Alaposan nyomkodni kell a fület, mert a kérdés az, hogy a csont fáj-e, nem pedig egy jól körülírt, felületes nyirokcsomó, nem a kagyló, nem a tarkótáji nyakizmok, stb. Ha a csont fáj, akkor a gyanú már megvan.

- Van-e a betegnek középfül-gyulladása? Ez a második alapvető kérdés. A mastoiditis középfül-gyulladás szövődménye, és elég nehéz elképzelni úgy egy szövődményt, hogy nincs hozzá primer fertőzés. Tehát ha nincs a betegnek középfül-gyulladása, akkor a mastoiditis esélye közel nulla. Na persze nem pont nulla, mert lehet a mastoiditis extrém ritkán primer gyulladás is, pl. specifikus gyulladás esetén, mondjuk Wegener granulomatosisnál granulomatosis polyangiitisszel-nél (de hülyén lehet ezt így az új nomenklatúra szerint, duplán ragozva leírni!), de ez tényleg olyan, hogy kb. 20 évente egy eset. Mindenesetre középfül-gyulladás hiányában szinte biztos, hogy nem mastoiditisről van szó.

- Van-e a betegnek hallójárat-gyulladása? Ha van, akkor nagyon lecsökken a mastoiditis lehetősége. Természetesen itt is van kivétel, ráadásul több is: ha a betegnek a középfül-gyulladás kapcsán nagyon elkezd folyni a füle, akkor kialakulhat egy konszekutív otitis externája, mert a kifolyó genny irritálja, fertőzi a hallójárat bőrét, és másodlagosan begyullad. De akkor a beteg gondos kikérdezése során ki fog derülni, hogy először folyott a füle, és csak utána kezdett fájni a hallójárat bőre. Illetve még lehet a hátsó-felső hallójáratfal süppedése, ami bár tipikus jele a mastoiditsnek, de manapság már nem gyakori. Viszont ha a süppedést látjuk, akkor mivel ez azért már az előrehaladott mastoiditis jele, úgyis ott lesz a többi típusos jel is, és nem lesz kérdés, hogy miről van szó.

- Van-e fül mögötti pír? Ha van, ugyanaz a helyzet, mint feljebb a fájdalomnál, mindenképpen gondoljunk mastoiditisre. Ugyanakkor míg a fül mögötti fájdalom a legfontosabb panasz a mastoiditis esetén, a pír inkább már az előrehaladottabb, felszínre törő fázisban látható.

- Előemelkedik-e a fülkagyló? Ha ilyet látunk, erős gyanú a mastoiditisre, ráadásul még előrehaladottabb állapotban van, mint a sima pír esetén. Szokás mondani, hogy a posterior sulcus eltűnik, na ez ugyanez a helyzet.

- Van-e mastoid fedettség képalkotón? Bár alapvetően a mastoiditis klinikai diagnózis, de a mai világban nem szabad mellőzni a képalkotó vizsgálatokat, ami elsősorban CT-t jelent. A képalkotó természetesen segíthet eldönteni a kérdést, de érdekes módon egyáltalán nem okvetlen olyan effektivitással, mint pl. a fültükri kép. Például pont pár hete volt egy olyan esetünk, hogy a betegnek volt egy ismert dobhártya perforációja régről, ami kicsit folydogált, bár nem drámaian, és a fültükri képe sem volt nagyon ronda. Perforáció, kicsit lobos nyálkahártya, kevés váladék, ennyi. Viszont régóta fájt a füle mögött, igazából szinte évek óta, csak éppen nem intenzíven, de ez mostanság sokat romlott, most már eléggé, zavaróan fájt. Készült CT is, ami minimális nyálkahártya duzzanatot írt le a csecsnyúlványban. Végül megoperáltuk, és bár nem volt tele gennyel a mastoid, de ronda, vaskos nyálkahártya borította, és láss csodát, a betegnek a műtét után egy csapásra elmúlt például a fülfájdalma. Persze ez egy más eset, ez krónikus fülfolyamat exacerbatioja, nem pedig egy full akut történés.

A japán fülsebészeti társaság új cholesteatoma klasszifikációs és staging beosztást hozott létre, és ezt most publikálták a japán fül- orr- gégészeti újságban, az Auris Nasus Larynx-ban. Az új beosztás célja a lehetőség szerinti egyszerűsítés, és az átláthatóság és logikusság növelése volt. Ez a stádiumbeosztásban egyértelműen sikerült is, amíg legalábbis csak az alapokat olvastam, a klasszifikációban viszont nem annyira. De ez utóbbit én nem a japán kollégák hibájának tartom, hanem a betegség jellegének, ez egyszerűen ilyen. Nekem mindenesetre tetszik a rendszerük alapja, ugyanakkor később bonyolódik a dolog, de először lássuk az alapokat:

Klasszifikáció:
I. Szerzett cholesteatoma
I/1. Hámzsák alapú cholesteatoma - primer szerzett cholesteatoma
  I/1/a. Pars flaccida (atticus) cholesteatoma
  I/1/b. Pars tensa cholesteatoma
  I/1/c. Kombinált (pars flaccida és tensa) cholesteatoma
I/2. Nem hámzsák alapú cholesteatoma
  I/2/a. Pars tensa perforáción át a dobüregbe kúszó elszarusodó laphám - szekunder szerzett cholesteatoma
  I/2/b. Laphám transzplantáció a dobüregbe, trauma, vagy iatrogénia (műtéti szövődmény, pl. egy sima centrális perforáció zárása kapcsán
II. Kongenitális cholesteatoma
III. Nem klasszifikálható cholesteatoma

Staging:
I. stádium: A cholesteatoma a középfül egy alrégióját érinti csak. A japánok a 4 alrégiós beosztást javasolják: protympanon (fülkürtszájadék a dobüregben és a supratubalis recessus), atticus, dobüreg, és a mastoidüreg.
II. stádium: A cholesteatoma 2 vagy több alrégióba terjed.
III. stádium: A cholesteatoma extracranialis és/vagy inratemporalis szövődményt okoz, azaz arcidegbénulást, labyrinthfistulát, a csontos hallójáratfal legalább felének destrukcióját, a teljes pars tensa letapadását (adhesiv processus, ez kissé kilóg a szövődmény sorból...), a pars petrosa destrukcióját, nyaki tályogot.
IV. stádium: A cholesteatoma intracranialis szövődményt okoz, azaz purulens meningitist, epiduralis- subduralis- vagy agytályogot, sinus thrombosis, stb.

Most jön még csak a java. Az egyes cholesteatoma típusok esetében további (al)stádiumbeosztást is létrehoztak. Pl.  az I/1/a-b cholesteatomák esetében (pars flaccida és pars tensa cholesteatomák) van I/a. stádium, amikor egy alrégió érintett, és nincs keratin akkumuláció, illetve van I/b. stádium, amikor pedig nem ürül ki a hámzsák. Ugyanígy van I/a és b stádium az I/2/a. típusú cholesteatomák esetében, azaz a klasszikus szekunder szerzett cholesteatománál, tehát mikor egy sima centrális perforáción át bekúszik az elszarusodó laphám a dobüregbe. Itt az I/a. stádium, mikor csak a dobhártya belfelszínén van az elszarusodó laphám, míg az I/b. stádium esetén rákúszik a m. tensor tympani inára, és/vagy a promontoriumra, a dobüreg medialis falára. Aztán még bonyolódik az ügy, mikor a kongenitális cholesteatoma stádiumbeosztására kerül sor, itt I/a-b-c stádium is van, attól függően, hogy a dobüreg elülső felében (I/a.), a hátsó felében (I/b.), vagy mindkettőben ott van-e a cholesteatoma (I/c.). Ez már azért kavarodás, nem? De mit lehet csinálni, ha egyszer a kongenitális forma egész más pathomechanizmussal jön létre?

És csak hogy ne unatkozzunk, még vannak opcionális további beosztási lehetőségek pl. a mastoidüreg pneumatizációját illetően (MC0-3), valamint a stapes érintettsége alapján is (S0-3,N), de ez már tényleg kezd kicsit sok lenni így nagy hirtelen. Ugyanakkor meg hát valahogy tényleg van létjogosultsága a további beosztásnak is. Az MC0 azt jelenti, hogy nincs érdemben mastoid pneumatizáció, az MC1 hogy csak az antrum körül van légtartalom, MC2 a jól pneumatizált mastoidüreg, az MC3 pedig hogy még a labyrinthblokkban is van némi pneumatizáltság. Az S0, hogy a stapes körül nincs cholesteatoma, S1, ha a superstructura megvan, de körülötte/rajta cholesteatoma vagy granuláció van, S2, ha a superstructura eltűnt, de van talp, S3, ha a talp/fülke is masszívan érintett, SN, ha nincs megfigyelhető stapes maradvány.

Ennyike. Szóval egy közepesen ronda, régóta fennálló, de nem szövődményes, a mastoidüregbe is terjedő, a stapes superstructurát is involváló, klasszikus atticus cholesteatomát ezzel a módszerrel úgy lehetne leírni, hogy II-es stádiumú I/1/a.MC2.S1 cholesteatoma. Hát ja.

Pár napja jelent meg egy bejegyzés az Allergy Notes blogon a gyógyszerallergiákról, benne egy érdekes esetbemutatással, amiben egy olyan durva anaphylaxiás allergiás reakcióról számolnak be, amit a betegnél pont egy allergia-ellenes gyógyszer (antihisztamin), a cetirizin váltott ki. Az illető a cetirizin már nagyon kis dózisától meghalt volna, ha nem kap egyéb más, az allergiás reakciót gátló szert (szteroid, epinephrin).

Az antihisztamin okozta allergiás reakció ismert, ugyanakkor egyáltalán nem gyakori. Idéznék is egy cikkből: " Although widely used, antihistamines rarely produce hypersensitivity reactions and few cases have been reported". Szóval létezik, de nagyon ritka. Ehhez képest, eddig a pályafutásom során legalább 30-40 beteg említette már, hogy valamelyik antihisztaminra allergiás reakciója lett. Ez szinte biztos, hogy túlzás, valószínűleg inkább mellékhatásról van szó, ami elsősorban annak köszönhető, hogy bár az újabb szerek már egyre szelektívebbek, tehát tényleg csak azokon a receptorokon hatnak, amelyeken kellene nekik, de azért ez sosem 100%-os. Ugyanakkor lehet, hogy volt köztük pár beteg, aki tényleg valóban allergiás.

De ha tényleg allergiás, mi lehet emögött? Hogy lehet valaki pont egy allergia-ellenes gyógyszerre allergiás? Igazából nem tudni, de legalább 2 lehetséges magyarázat van rá. Egyrészt nem kizárt, hogy nem is magára az aktív gyógyszermolekulára alakul ki az allergiás reakció, hanem valamelyik vivőanyagra, színezékre, stb. Egy másik magyarázat, hogy valamilyen mutáció miatt az adott antihisztamin receptor az antihisztamin allergiás betegnél nem jól működik, akár pont ellentétes jellegű további sejten belüli, vagy sejtek közötti hírátvitelt indít el az eredeti funkciójához képest. De ezt elég nehéz bizonyítani, megkockáztatom szinte lehetetlen, bár amióta teljes genomvizsgálat is megoldott, lehet, hogy a tudomány már túl is lépett rajtam. Persze a nagy magyar egészségügyi valóságnál maradva mégsem rossz a lehetetlen kifejezés.

Mikor elterjedtek a bevásárlóközpontokban, óriási fonott kosarakban, ömlesztve árusított szemüvegek, először eléggé megrökönyödtem, hogy ezt így hogy lehet eladni, ki vesz így szemüveget. Én is szemüveges vagyok, anyukám pedig szemész, és abban nőttem fel, hogy szemészeti szakvizsgálat alapján dől el, hogy mennyire rossz valakinek a látása, milyen egyéb eltérések vannak (pl. cilinder), aztán a lelet alapján pedig optikában, szakember, személyre szabottan elkészíti a szemüveget. Aztán később megértőbb lettem, mert belegondoltam, hogy egy szemvizsgálat, utána szemüvegkészítés az optikában jó pár tízezer forintba kerül, és nyilván sokan nem engedhetik meg maguknak ezt a "luxust". Tulajdonképpen akár ésszerű választásnak is tekinthető, ha nagyságrendekkel (vagy legalábbis egy nagyságrenddel) olcsóbban vesz valaki egy olyan szemüveget, amivel elfogadhatóan lát, még ha nem is tökéletesen jól. Mert azért tökéletes szemüveget így kifogni szerintem kb. lehetetlen.

Hallókészülék vásárlás így, óriási kosárban turkálás formájában -még- nem elérhető, de a neten már lehet rendelni hallókészüléket hallássegítőt. Vasvári Gergely kollégánk hívta fel a figyelmem az Átverős Oldalakon tárgyalt Hear Clear Pro 2 nevű eszközre. Érdemes rákattintani a fenti linkre, és végigvenni, hogy mivel próbálnak operálni egy ilyen készülék árusítói. Egyrészt papíron nem lehet belekötni, mert hallássegítő eszköznek hívják, nem pedig hallókészüléknek, kérdés, hogy az átlagembernek ez feltűnik-e. Szerintem nem, ezeket a finom szemantikai különbségeket sajnos a laikusok nem veszik le, csak azt látják, hogy sokkal olcsóbban tudnak venni hallókészüléket, pedig az nem is hallókészülék, csak hallássegítő. Ügyes trükk. Másrészt viszont az eszközt reklámozó oldal tele van nettó hazugsággal, a kamu betegsztoriktól kezdve a lopott képen át a kamu, 30 másodpercenként történő aktuális vásárlásokig, ezeket viszont az Átverős Oldalakon részletesen kitárgyalják, úgyhogy nem is megyek jobban bele.

Ami fontos, hogy a jó szemüveghez hasonlóan elég sokan nem tudnak kifizetni egy hallókészüléket, és nekik pont kapóra jöhet ez a lehetőség. És akár még azt is mondhatnánk, hogy hát milyen jó, mert ha nem is fog tökéletesen hallani az illető, de mégis csak jobban fog valamennyire, és akkor az egyfajta köztes megoldásként nem is annyira rossz üzlet. Ugyanakkor ezzel több potenciális gond van. Egyrészt ez a hallássegítő csak webáruházból rendelhető, tehát nem lehet kipróbálni, letesztelni, és ha nem jó, akkor visszatenni a kosárba. Kíváncsi lennék, hogy hány esetben adnak vissza pénzt egy már megvásárolt készülék visszaküldése után. Fogadni mernék, hogy a pénztártól való távozás után reklamációt nem fogadnak el. Másrészt a látásromláshoz hasonlóan, ahány ember, annyiféle rossz hallás, különböző frekvenciákon különböző mértékű halláscsökkenés, na ezt egy univerzális eszköz nem fogja megoldani. Van az a mondás is, hogy a mindenre jó, az semmire sem jó. Még az egyénre szabott hallókészülék sem minden esetben komfortos a betegnek, nem okvetlen jól erősít, zavaró lehet a zaj felerősödése, stb. Végül az egész tálalása, ez a weboldal, ami tele van hazugsággal, ez nem korrekt, sőt. Szóval vigyázat!

Múlt héten írtam arról, hogy egy új tanulmány szerint az antibiotikum használat vélhetően a melléküregi flóra diverzitásának csökkentésével (és a Staphylococcus kiszelektálásával) növeli a krónikus melléküreg-gyulladás kialakulásának esélyét. Erre mintegy rímelve, Michael Chang dr a Fauquier ENT blogon 2 napja írta, hogy most folynak kutatások probiotikus orrspray-vel, aminek segítségével vissza lehet állítani a normál állapothoz közeli baktériumflórát a melléküregekben, és így majd csökkenthető lesz a gyulladás mértéke, legalábbis remélhetőleg.

Érdekes dolog, és megint előjön a tyúk vagy a tojás kérdése. A baktériumtörzsek számának csökkenése vajon oka a krónikus gyulladásnak, vagy csak velejárója? Míg az előző, antibiotikum-használatos bejegyzés alapján ez a kérdés tulajdonképpen nyitva marad, addig a probiotikumos orrspray, mint terápiás lehetőség viszont eléggé az oki faktor mellé teszi a voksot. Ez jelentősen leegyszerűsítené a dolgot, ha általánosan működne, a betegek jól járnának ezzel a hipotézissel. Ugyanakkor nekem továbbra is az a véleményem, hogy ez a betegnek csak maximum kis részében segíthet, mert nem gondolom, hogy pusztán annyi a gond a krónikus sinusitises betegeknél, hogy túl kevés fajta jó baktérium van az üregekben. Valami más probléma is van ott, nem csak ez.

Érdekes tanulmány jelent most meg a Laryngoscope-ban: úgy tűnik, hogy az antibiotikum használat növeli a krónikus sinusitis (CRSsNP) kialakulásának esélyét. Azt találták, hogy azoknál a betegeknél, akik az elmúlt 2 évben valamilyen nem melléküreg-gyulladás eredetű fertőzés miatt antibiotikumot kaptak, több, mint kétszerese a CRS kialakulásának esélye, mint azoknak, akik nem kaptak antibiotikumot. Azzal magyarázzák a szerzők ezt az eredményt, hogy az antibiotikum használat csökkenti a melléküreg flóra diverzitást, és alapvetően a Staphylococcust szelektálja ki, amiről régóta köztudott, hogy valamilyen köze lehet a krónikus sinusitishez. De mi a köze? Én azt gondolom, hogy alapvetően a Staphylococcusok jelenléte inkább csak következménye, nem pedig az oka a krónikus gyulladásnak, vagy legalábbis csak közvetett oka, csak médiuma. A probléma az esetek nagy részében inkább a nyálkahártya működésével van, aminek következtében könnyeben telepedik meg a beteg melléküregeiben Staphylococcus, mint az egyébként egészséges nyálkahártyájú emberben. Vagy pedig a Staphylococcusra adott immunválasz a hibás, de önmagában csak a Staphylococcus, mint minden baj forrása szerintem kevés. Ez a kutatás viszont látszólag megfordíthatja a tyúk-tojás dolgot: végül is kiszelektáljuk a Staphylococcust, ami elindítja a folyamatot. Igen ám, de akkor miért "csak" kétszeresére növeli a CRS kialakulásának esélyét? Miért nem tizenkétszeresére, vagy ötvenszeresére? Hát szerintem azért, mert csak abban a betegben jön létre CRS, akiben erre van hajlam. Aztán persze ki tudja.

A fenti képen a neonzöld nyíllal jelzett dobhártyaszakadás egy jobb fül hátsó-alsó dobhártya-negyedében alakult ki, mivel a beteg saját bevallása szerint nem megfelelő stílusban beszélt az édesapjával, akinek meglendült aztán a keze. Szerencsére a család már békességben érkezett vizsgálatra, ahol végül is a várakozás álláspontjára helyezkedtem. Elég jók a sanszok a spontán gyógyulásra, bár persze nem 100%. Például egy kínai vizsgálat során 504 esetből 451-ben (89%) spontán záródott a dobhártya szakadás, de egy régebbi norvég kutatás is 88%-os spontán gyógyulásról számolt be.

Ami kicsit tovább bonyolíthatja a dolgot, hogy esetleg a hallócsontláncolat is sérülhet a pofontól. Ennek aztán tényleg nagyon kicsi az esélye, de előfordulhat, sőt, még kerekablak ruptura is beleférhet, komoly szenzorineuralis halláscsökkenéssel, akár teljes süketséggel. Ami a láncolatot illeti, egy régebbi, nagy esetszámú (n=166) francia traumás vizsgálat során érdekes módon messze gyakrabban találtak izületi sérülést, mint hallócsont-törést. Pláne érdekes, hogy leggyakrabban az incudomalleolaris izület vált szét, és nem pedig az incudostapedialis izület, bár nem sokkal maradt le mögötte. Ennél jóval ritkábban fordult elő az incus diszlokációja, illetve az incus és a malleus együttes elmozdulása. Még kevesebb esetben fordult elő stapes luxatio, és ahogy feljebb írtam, csak pár esetben tört az incus, a malleus, vagy a stapes szárai. A dolgot árnyalja, hogy ezek temporalis csont traumás betegek voltak, nem pedig a hallójárat felől érkező pofonról volt szó, de vélhetően -legalábbis szerintem- a lézió mintázata olyan nagyon sokban nem különbözhet, ugyanakkor egy temporalis csont törésnél gondolom sokkal nagyobb az esély láncolati érintettségre, mint egy pofon esetében.

A láncolati érintettség elég jól megtippelhető egy hallásvizsgálattal: ha kicsi a halláscsökkenés, akkor a láncolat vélhetően nem sérült, ha nagy (kb. >30dB), akkor pedig igen. Valamilyen eséllyel képalkotó (CT) segítségével még inkább finomíthatjuk a tippünket, de azért a CT diagnózis sem biztos. Célszerű inkább a beteget követni, és ha bezáródik a perforáció, és nincs érdemi maradvány hallászavar, akkor a láncolati kérdés is megoldott.

A mastoidectomia az az alap fülműtét, amit mindenkinek tudnia kell csinálni, aki például vállal fül- orr- gégészeti ügyeletet. Ugyanakkor nem veszélytelen műtét, hiszen el lehet fúrni a n. facialist, a labyrinthblokkot, a durát szét lehet szakítani, luxálni lehet az üllőt, és még lehetne sorolni. És nem is kell, hogy valami extra rossz, krónikusan gyulladt, scleroticus mastoidüreg legyen, csak elég egy határozott Körner tövis (1, 2), és máris megzavarhatja az ember fejét, és megnő a szövődmény kialakulásának esélye.

Emiatt lehetőség szerint illik kerülni ezt a beavatkozást, értem ezalatt, hogy ha hozzányúlunk a fülhöz, nem kell automatikusan, helyből mindig elvégezni. Itt elsősorban a "sima", nem cholesteatomás fülekre gondolok, azaz a száraz centrális perforációra, vagy az aktív, folyós krónikus otitisre, illetve a hámöböl is valójában ide tartozik, legalábbis a Scott-Brown tankönyvben, Browning szerint. Az ilyen kázusokban nem nagyon van mit várni a mastoidectomiától, mivel a betegség jellegéből adódóan ott nagy eséllyel nem találunk semmit, ami a kimenetelt befolyásolja. Csak hogy rögtön ellent is mondjak magamnak, a hámöböl két szempontból lehet kivétel. Egyrészt ha a hámöböl nagyon beterjed az atticusba illetve az antrumba, és széles atticotomia során sem érünk a mélyére, akkor esetleg egy mastoidectomiás kémnyílás segíthet az öböl aljának a kiemelésében. A másik kérdés, hogy a hámöböl létrejöttében szerepe van/lehet a dobüregi nyomáskiegyenlítés zavarának, amihez viszont a mastoidüregnek köze van, tehát ha valaki nagyon kötözködni akar, a hámöbölnél tud. De a centralis perforáció, vagy krónikus mesotympanalis otitis esetén ez elég egyértelmű.

Most ki is jött egy review az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben erről a kérdésről, akik azt írják, hogy "The current literature supports an evidence-based practice of not routinely performing therapeutic mastoidectomy in the chronic noncholesteatomatous ear but instead considering it only in cases where prior tympanoplasty has failed, antimicrobial resistance has been found, middle ear environment is found to be particularly unsuitable, or in the case of patients with sclerotic mastoids. Even then, tympanoplasty alone may still suffice." Szóval a reoperációnál, vagy valami nem cholestes, de ronda fülnél lehet szerepe, de ott sem egyértelmű, a többi nem cholesteatomás esetben evidencia, hogy nem kell rutinszerűen mastoidectomia. Meg hát mi a ronda fül (middle ear environment is particularly unsuitable), hehe. Persze a cikkírók főleg a költség oldaláról nézték, mármint, hogy felesleges költség, de a beteg oldaláról nézve meg felesleges teher, rizikó.