Ugyan tortát nem sütöttem, de gondoltam érdemes megemlékezni egy kerek évfordulóról. Kifejezett büszkeséggel tölt el, hogy éppen ma 10 éve, 2009. április hatodikán startolt el az ENT House blog, és azóta több, mint 900 bejegyzés született itt valamilyen fül- orr- gégészeti témában.

A fene se gondolta volna ám, hogy ilyen kitartó leszek, hogy ennyit tudok majd írni, és pláne, hogy másokat is meg tudok fertőzni ezzel. Igazából a fül- orr- gégészetben alsó hangon tízszer, de lehet, hogy százszor ennyi téma is megérne bejegyzéseket, csak hát persze ez mind idő. Márpedig az idő nagy kincsünk, és az elmúlt években többször is éreztem azt, hogy időhiány miatt fel fogom adni a blogírást. De aztán mindig úgy alakult, hogy a grafománia felülírta az aktuális helyzetet. Ezt persze segítette a sok pozitív visszajelzés is, eleinte a betegek, később egyre inkább a kollégák, a szakma részéről. Ez utóbbi talán 2 éve csúcsodott ki az Orvosi Kamara Média díjával, ami nyilván nem lehetett volna így, ha nincs meg a közeg, amiben dolgozom.

Arról nem beszélve, hogy a blog dominószerűen indított el további izgalmas dolgokat. Például legjobb tudomásom szerint az ENT House rendelő volt az első magyar egészségügyi intézmény, amely facebook oldalt hozott létre (szintén még 2009-ben), ma pedig már egy magára valamit is adó rendelő, kórház, ott van a facebookon. Vagy hogy az ENT House angol nyelven üzemelő twitter fiókja tartósan, évekig benne volt a világ top 3 legtöbb követővel bíró fül- orr- gégészeti mikroblogja között, bár a twitterezést aztán pár év után kénytelen voltam feladni kapacitáshiány miatt. Aztán ha nincs a blog, nem írtam volna később cikket az információs forradalom orvosi vonatkozásairól a Lege Artis Medicinae-ben, nem vizsgáltuk volna meg az online egészségügyi információ minőségét az Orvostovábbképző Szemlében, nem mértük volna fel a betegek egészségügyi célú internethasználati szokásait egy Orvosi Hetilap cikk keretében, és nem jött volna létre az EgészségKommandó sem, és annak módszertanát sem közöljük le szintén az Orvosi Hetilapban. De nem lenne egyébként 3. ablak rovat a Fül- Orr- Gégegyógyászat újságban sem. Természetesen aztán ezek a projektek már nem egyszemélyes ügyek voltak, és meg kell köszönnöm a közreműködőknek. Elsősorban Meskó Bercinek, aki magát a blogot inspirálta, és azóta is támogatja, Varga Zsuzsinak, aki már jó pár éve rendszeresen ír ide is, és a kutatások jelentős részben neki köszönhetők, illetve Matics Katának, akivel az online egészségkommunikációs ügyeket kiszélesítettük, megteremtve az EgészségKommandót.

Szóval abszolút bejött, hogy egy jó dolog 10 másikat szült, ráadásul az egész alapja, a blog azóta is él és virul. Néha hejesírási hibák előfordulnak, meg elég sok az elütás, de egy átműtött, vagy agyon-ambulált nap után erre futja. Talán belefér. Adhatunk neki még 10 évet? Rajtam szerintem nem múlik, legfeljebb a technika szólhat bele. Nem biztos, hogy 10 év múlva még mindig ez a közlési forma lesz a legmegfelelőbb erre a célra itt a virtuális térben. De ezt majd meglátjuk. A blogírást pár éve sokan temették a social media, azaz ma már elsősorban a facebook előretörésével, és lám, nem teljesen lett igazuk. Mindenesetre ha nagy változás lesz a láthatáron, jó eséllyel -az eddigi hagyományokat folytatva- ez a médium úttörő lesz később is. Stay tuned és rock and roll!

Nekünk örömhír, hogy most jelent meg a "Does The Type of Ossicular Chain Lesion Affect Outcomes in Chronic Suppurative Otitis Media Without Cholesteatoma?" című cikkünk a The Journal of International Advanced Otology-ban. Azt vizsgáltuk, hogy a nem cholesteatomás, mesotympanalis típusú krónikus középfülgyulladásban milyen jellegű hallócsontláncolati problémák fordulnak elő, azok milyen arányban, valamint, hogy a láncolati problémák jellege és a műtéti sikeresség hogyan függ össze. Az alábbi érdekességeket találtuk:

- Az általam előzetesen megtippelthez képest jóval nagyobb arányban fordult elő láncolati probléma a nem cholesteatomás krónikus középfülgyulladásban (27%).

- Habár általában elsősorban csak a necrosisra fókuszálunk (incus processus lenticularisa, hosszú szár distalis vége), az ilyen jellegű láncolati megszakadás mellett közel ugyanilyen arányban fordult elő valamilyen mobilitási probléma. Sokszor az incus hosszú szárát hegek rögzítették a medialis falhoz, de a kalapácsfej csontos fixációja sem volt ritka, sőt, 4 betegnél stapestalp fixációval is találkoztunk.

- Azon betegeknél, akiknél később a műtét közben láncolati problémát találtunk, nem meglepő módon a műtét előtti halláseredményük szignifikánsan rosszabb volt, mint a „sima” dobhártya perforációs betegeknek. Itt fontosak az értékek, mert ebből a szempontból kifejezetten nagy volt az elemszám. Egy sima lyuk átlag 22 dB halláscsökkenést (lég-csont köz, ABG) jelentett, míg a láncolati probléma 32 dB ABG-t. Tehát ha valakinél egy centrális perforáció esetén max. 20 dB körüli a lég-csont köz, akkor jó eséllyel nem lesz láncolati zavar, ha 30 dB vagy afölötti, akkor igen, erre készüljünk (és a beteg…).

- Ami a műtéti sikerességet illeti, körülbelül ugyanolyan sikeresen tudunk megoldani láncolati megszakadást, mint fixációt. Kivéve persze a stapestalp fixációt, mert az mindenképpen egy második ülést jelent, először a lyukat kell befoltozni, hogy steril lehessen a dobüreg egy stapedotomiához.

- Ugyanakkor a revíziós műtétek szignifikánsan rosszabb eredménnyel végződnek, elsősorban hallásjavítást illetően, mint a primer műtétek.

- Az volt a hipotézisünk, hogy a revíziós műtétek során más megoszlásban találunk majd láncolati problémát. Nevezetesen, hogy a korábbi műtét(ek) és a visszatérő gyulladás miatt több lesz a heg, a mobilitási zavar, és töbszörös láncolati eltéréseket fogunk találni, míg a primer műtéteknél inkább az incus necrosisa fog dominálni. Hát nem jött be, sőt, a primer műtéteknél jóval többször volt többszörös láncolati zavar, mint a primer műtéteknél, és mind a primer, mind a revíziós műtéteknél kb. ugyanolyan mintázatban jelentkezett láncolati probléma. Tehát a revíziós műtétek rosszabb sikerrátáját nem a láncolati lézió jellegének megváltozása okozza, nem arra kell kenjük a dolgot.

A cikk open access, ITT érhető el.

Már jó pár alkalommal előkerült itt a blogon, hogy miért is ne tisztítsuk a fület, mivel számos negatív következménye lehet ennek ténykedésnek (Balesetek, sérülések fültisztító pálca használata miatt; Köhögés és szívmegállás fültisztítás közben; Krónikus dobhártya-gyulladás), ráadásul messze a legtöbb ember füle öntisztuló, ha sohasem nyúl bele, akkor is folyamatosan, magától tisztul. Persze nyilván nem arról van szó, hogy ha a hallójáratbemenet tök fekete már a fülzsírtól, azt óvatosan nem lehet letörölni, de a rendszeres fültisztítás inkább felesleges és káros. Ugyanez vonatkozik a fültisztító mélyre dugására is, mert azzal csak még jobban be lehet tuszkolni az esetleg éppen kifelé készülődő fülzsírt, sőt mindenféle hám-, dobhártya- vagy egyéb sérülés lehet, vagy maga a vatta is bennmaradhat. Biztos, hogy 1-2 havonta látok olyan beteget, akinek azért kellett vizsgálat és ellátás, mert bennmaradt a vatta része a pálcának. Ők megspórolhattak volna pár óra várakozást a rendelőben, meg nekem is pár perc munkát, ha nem dugják túl mélyre a fültisztítót.

Ami a vatta bennmaradást illeti, most a BMJ Case Reports-ban leközöltek egy elég durva szövődményt egy beragadt fültisztító vatta kapcsán. Egy ilyen vatta egy 31 éves, egyébként teljesen egészséges emberben malignus otitis externát és következménes subduralis tályogot okozott, amibe kis híján belehalt (Cotton bud in external ear canal causing necrotising otitis externa and subdural abscess). Tehát egy vacak vatta ún. rosszindulatú hallójárat gyulladást váltott ki, amit a veszélyes, Pseudomonas aeruginosa baktérium okoz, és szinte minden esetben csak olyan betegekben alakul ki, akiknél az immunválaszt befolyásoló betegség, például cukorbetegség áll fenn. Jelen esetben semmi ilyen nem volt, a vatta jelenléte önmagában képes volt egy makkegészséges emberben életveszélyes fertőzést okozni. Ráadásul a betegség nem állt meg itt, hanem vélhetően a vénás vérellátás révén a koponyán belülre is került, subduralis tályogot okozva. Malignis otitis externa esetében sokszor nem elég az antibiotikum, hanem még akár valamilyen műtétre is sor kerülhet. Ez ügyben egyébként nem egységes a szakmai álláspont, erről 3 éve már egy dupla bejegyzésben írtam (Beavatkozás kérdése malignus otitis externa esetén; Beavatkozás kérdése malignus otitis externa esetén 2).

Ezeket mind el lehet kerülni, ha nem tisztítjuk intenzíven (sehogy?) a fület. Nyilván nem arról van szó, hogy aki belenyúl a fülébe, annak kombinált fülsebészeti-idegsebészeti ellátásra kell számítania, de felesleges kockázat.

Egy régóta dédelgetett tervemet sikerült az elmúlt napokban komplettálni, vagyis előrukkolni vele. Már jó ideje tervbe van véve, hogy létrehozok egy olyan értelmező szótárt, amiben nagyon röviden, praktikus, nem okvetlen didaktikus megközelítésből magyarázok meg fül- orr- gégészeti fogalmakat. Ezek főleg betegségek, illetve fül- orr- gégészeti szervrészek latin elnevezései. Folyamatos gyűjtögetést követően most hétvégén jött össze annyi, hogy erre már azt mondtam, ki lehet vele jönni. Ezt meg is tettem, és az alábbi linken, a honlapunkon lehet elérni:

Fül- orr- gégészeti szótár

Szorosan a tárgyhoz kapcsolódik, hogy miután élesítettem a szótárt, 1-2 nappal később láttam a facebookon, hogy az általam nagyrabecsült Kótai Zsuzsanna Főorvosnő is nemrég létrehozott egy foniátriai kislexikont. A 2 eszköz, információs oldal nagyon jól kiegészíti egymást, illetve egymást erősíti. És itt megragadnám azt az alkalmat is, hogy az olvasók figyelmébe ajánljam Kótai Főorvosnő foniátriai blogját, amit most már 2 éve ír. Ez a téma eleve hiánycikk itt nálunk, mert hogy nem ez az elsődleges érdeklődési területem, illetve bloggertársamnak, Varga Zsuzsának sem. Kótai Főorvosnő alapvetően a laikusokat célozza meg, de sok olyan bejegyzés van -például a szakmatörténelmi írások-, amik miatt érdemes a kollégáknak is végigböngészni az oldalt. Sőt, természetesen a laikusoknak szólókat is, hiszen így egy nagy tapasztalatú fej-nyak sebésztől lehet megtanulni a foniátriai betegek edukációját, felvilágosítását. Jó olvasást hozzá!

Egy nagyon fontos és nagyon érzékeny témában jelent meg most egy kínai kutatás a Clinical Otolaryngology-ban Natural history of untreated squamous cell carcinoma of the head and neck címmel. Arról szól, hogy mi történik azokkal a betegekkel, akiknél nem kezeljük a felismert és igazolt fej-nyaki rosszindulatú daganatot, szájüregi rákot, nyelvgyökrákot garatrákot, stb. Érdekes módon pont gégerák nincs a vizsgálatban, de oda lehet azt is képzelni.

Nem éppen szívderítő ügyről van szó, és akkor még rendkívül finoman fogalmaztam. Itt nincs jó vége a történetnek, ez egy egyirányú utca. Ugyanakkor fontos tudni a korrekt betegtájékoztatáshoz és vezetéshez, még akkor is, ha utáljuk a helyzetet és nagyon nehéz erről beszélni a szerencsétlen beteggel vagy a hozzátartozóival. Nekünk nehéz, nekik meg aztán nagyon-nagyon nehéz... Viszont a tények segíthetnek meggyőzni azon betegeket, akiknél még kezelhető a rosszindulatú betegség, de hezitálnak, nem akarják a kezelést. Ahol mellesleg egy nagy, csonkoló műtét, vagy megterhelő és hosszas sugárkezelés és kemoterápia ellenére sem ígérhetünk biztos gyógyulást. De legalább esélyt adhatunk, mert kezelés nélkül esély sincs. Ha nincs kezelés, csak az a kérdés, mikor jön el a vég, és milyen formában. De terápia nélkül eljön, és keserűen ki lehet mondani, hogy tényleg csak a halál a biztos.

Mint ahogy azoknál a betegeknél is, akiket ebben a kínai kutatásban utánkövettek, és akiknél azért nem történt műtét vagy más kezelés (sugár, kemo), mert vagy nem egyeztek bele, vagy túl rossz volt az általános állapotuk, vagy egyéb társbetegség, távoli áttét miatt nem történt kuratív beavatkozás. A 202 beteg 57%-a nem élte meg az egy évet a diagnózis felállítását követően, és például algaratrák (hypopharynx) esetében csak 3% volt az egyéves túlélés. Ez kicsit jobb a szájüregi ráknál, ahol a betegek 31%-a élt még legalább 1 évet. A vezető halálok a táplálkozási elégtelenség volt, ez 89 betegnél volt így, ami végül is a cachexia, kvázi tumoros sorvadás okozta végelgyengülés. 41 beteg csillapíthatatlan vérzésben halt meg, 15 betegnél fulladás, 7 betegnél cardiocerebralis esemény volt a halál oka. A kezdeti tápláltsági állapot (BMI), a T stádium, illetve a tumor grade is túlélés idejét befolyásoló tényező volt.

Egyébként nem ez volt az első vizsgálat ebben a szörnyű ügyben. 2000-ben jóval több beteg, 808 kezeletlen fej-nyak rákban szenvedő ember untánkövetését közölték le brazil kollégák (Natural history of untreated head and neck cancer). Náluk a túlélés a felismerést követően 1 nap és 58 hónap között mozgott, de a betegek fele 4 hónapon belül meghalt. A statisztikai vizsgálatuk szerint itt is a daganat felismerése pillanatában észlelt általános állapot határozta meg a túlélés időtartamát. Aztán 2017-ben egy szintén sok embert vizsgáló koreai cikkben (Untreated head and neck cancer in Korea: a national cohort study) 605 beteget kísértek végig, és a medián túlélés 9 hónap volt. Szerepel egy ilyen mondat is, hogy "The untreated group showed poorer survival than the treatment groups", ami valljuk be, mondjuk minimum elvárás. Ha nem javítana a túlélésen a kezelés, akkor minek kezeljük a betegséget? Szintén a Clinical Otolaryngology-ban jelent meg még 2011-ben egy brit kutatás (The natural history of untreated squamous cell carcinoma of the head and neck: how we do it), ahol 44 betegnél asszisztálták le a kezeletlen fej-nyak rák alakulását (nyilván itt is meg volt az oka, hogy miért nem kezelték), és megdöbbentően kevés, 11 hét volt a túlélési medián, és legfeljebb 30 hétig éltek még ezek a szerencsétlen betegek.

Szomorú téma, elkeserítő adatok, de mindennek lehet haszna: a megelőzés, az időben elkezdett megfelelő kezelés, az orvosi javaslat megfogadása mind segítség lehet egy ilyen betegség kapcsán. Hátha lehet csökkenteni a probléma nagyságát a jövőben!

Egy új cholesteatoma elmélet jelent meg a napokban a European Archives-ban, egy "A new theory interprets the development of a retraction pocket as a natural self-healing process" című cikk formájában. Két szempontból is érdekes ez a cikk. Egyrészt azért, mert a cholesteatoma kialakulása kapcsán számos elmélet látott már napvilágot, de egyik sem makulátlan, önmagában egyik sem magyarázza meg a cholesteatoma kialakulását minden egyes esetben. Egy a fülsebészetben kicsit is járatos fül-  orr- gégész mindegyik elmélet kapcsán tudna mondani olyan esetet, amit az adott teória nem magyaráz meg. Nem véletlenül írtam már egy csomószor erről a kérdésről, hirtelen kapásból 4 blogbejegyzést is találtam, ami ezzel a kérdéssel foglalkozik:
Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására
Egy érv a cholesteatoma "mucosal traction" elmélete ellen
Szelektív epitympanalis diszventilláció: egy szimpatikus cholesteatoma elmélet
Cholesteatoma patogenezis: ventillációs zavar, majd epithel proliferáció
Ez is azt jelenti, hogy nem lezárt az ügy, tehát minden új ötlet érdekes lehet.

A másik érdekesség, hogy a cikket Hüttenbrink kölni fülsebész professzor jegyzi, akit már többször is volt szerencsém élőben látni előadni és műteni (Hollandiában és Szlovákiában), és mindig olyan mély nyomot hagyott bennem, hogy muszáj volt róla írnom. Ő tipikusan az az ember, aki valamilyen érzelmet mindenképpen kivált az emberből, vagy helyből rajongunk érte, vagy nem szeretjük, de semlegesség nem maradhat. Én egyértelműen szimpatizálok vele, részben mert brilliáns fülsebész, de legfőképpen azért, mert nagyon érdekesen, asszociatívan gondolkodik, kilát a dobozokból. Szóval ha ő publikál egy ilyen cikket, szerintem arra érdemes odafigyelni.

De mit is mond ebben a közleményben a cholesteatoma keletkezésével kapcsolatban? Itt is egy nagyon érdekes távoli asszociációval él. Azt írja, hogy az emberi szervezet egyik ismert reakciója az üreges szervekben, hogy gyulladás esetén a gyulladás "epicentruma" -ha szabad így fogalmazni- odavonz a környékről szöveteket, amik immunológiailag aktívak lehetnek, és ezzel a szervezetünk megpróbálja lokalizálni a folyamatot és lezárni, obliterálni az üreget. Például appendicitis esetén a gyulladt appendix felé fog vándorolni az omentum majus, vagy pl. a pleura vagy a pericardium gyulladása esetén az adott területen hegesedés lesz, megszűnik a pericardium vagy a pleura adott szakaszán a két lemez közti üreg. Hüttenbrink professzor azt mondja, hogy szerinte a tyúk vagy a tojás volt előbb kérdés a cholesteatománál fordított, mint amit eddig gondoltunk. Előbb lesz a dobüregben egy valamilyen granuláció képződéssel járó gyulladás, és az valahogy odavonzza, magára húzza a dobhártyát az appendix - omentum majus mintájára, nem pedig először hámöböl, és után granuláció a dobüregben. A dobhártyában található Langerhans sejtek segítenek a gyulladás megoldásában, maga a dobhártya pedig beborítja a gyulladt területet, így alakul ki eszerint a hámöböl. Az elmélet szerint így egy száraz hámöböl valójában egy lezajlott dobüregi mucosa gyulladás maradványállapota, de nem aktív folyamat. Legalábbis addig, amíg a keratin ürülés nem sérül, de ha az nem működik, akkor lesz manifeszt cholesteatoma. És mindez azért főleg az atticusban vagy a hátsó pars tensa negyedeknél alakul ki, mert ott nincsenek akkora szabad terek, a láncolat és a szűkösebb viszonyok miatt könnyebb a letapadás a medialisabb felületekre.

Én nagyon érdekesnek tartom ezt a teóriát, bár az a láncszem nekem nagyon hiányzik, hogy hogyan is kezd el közeledni a dobhártya a dobüregi struktúrákhoz? Mi az első momentum a dobhártya behúzódásában, mi az inger, és mi a mechanika? Ez nem került kifejtésre a cikkben, miközben az viszont többször említésre kerül, hogy Hüttenbrink professzor nem hisz a negatív dobüregi nyomás elméletnek. Pedig az pont illene ide, mint első stáció. Ha azt feltételezzük, hogy van egy negatív dobüregi nyomás a gyulladás során (részben esetleg azért is jön létre gyulladás), az elkezdi behúzni a dobhártyát, akkor már akár érthető is. Illetve be lehetne hozni a mucosal traction elméletet is, ami nem okvetlen mond ellen ennek az új modellnek. Lehet, hogy a mucosa húzása esetleg csak a granuláló felületeken jön létre, és valójában egy öngyógyító folyamat része? Ezek az izgalmas dolgok a fülsebészetben...

Abban a megtiszteltetésben volt részem, hogy meghívást kaptam a Telekom által újonnan indított MOST fórum elnevezésű kerekasztal-sorozat első eseményére, ami az egészségügy digitalizálásáról szólt. Egy nagyon jó, előremutató, több, mint egyórás beszélgetés volt, szinte teltházas érdeklődéssel, az egészségügy digitalizációjának helyzetelemzésével, mindez megspékelve sok-sok gondolatébresztéssel, jóslással :).

A Telekom egyébként így reklámozta az eseményt:

"Vajon merre tart az orvostudomány a digitalizált világban? Hogyan alakulnak a digitális térben a betegutak és hogyan segíthetnek a modern eszközök az egészség megőrzésében? Többek között ezekre a kérdésekre keressük a választ neves szakértők segítségével a Magyar Telekom újonnan indított innovációs rendezvénysorozatának, a MOST Fórumnak első eseményén.
Kerekasztal-beszélgetés résztvevői:
Kohanecz Margó –Healthcare and Life Sciences igazgató, KPMG
Lévay György – egészségügyi mérnök, mesterséges intelligencia segítségével saját robotkezét fejleszti
Dr. Horváth Tamás – fül-orr gégész szakorvos, blogger, az Egészségkommandó alapítója
Aszódi Gábor - Egészségügyi üzletág igazgató, T-Systems Magyarország
Srágli Attila – projektigazgató, Állami Egészségügyi Ellátó Központ
A beszélgetést Várkonyi Andrea vezeti."

Az eseményt a Telekom a YouTube csatornáján élőben közvetítette, de aki lemaradt, itt megnézheti:
(egyelőre a 40. perc után kezdődik a beszélgetés)

Igen, nem csalás, nem ámítás, ezzel a címmel (Is it Safe to Kiss in Era of HPV Head and Neck Cancer ‘Epidemic’?) jelent meg egy TRIO Best Practice ajánlás, és nekem rögtön az a rosszmájú gondolat ugrott be, hogy meg kellene jelentetni egy olyan cikket, aminek az a címe, hogy "Biztonságos-e levegőt venni a légszenyezettség érájában?", vagy egy olyat, hogy "Biztonságos-e táplálkozni a vegyszeres mezőgazdaság érájában?", ami persze nagyon inkorrekt hozzáállás részemről. Egyrészt akkor kritizáljon az ember egy Laryngoscope ajánlást, ha maga is ír(na) oda, másrészt a felvetés teljesen rendben van, mivel a HPV most már egyértelműen felzárkózott az alkohol és a dohányzás rákkeltő hatásához a fej-nyak régióban, erről már egy rakás bejegyzést írtam itt a blogon (HPV). Ugyanakkor a cím megfogalmazásával tényleg nem értek egyet, esetleg érdemes lett volna hozzátenni, hogy "vadidegenekkel", vagy "promiszkuitásban", vagy hasonlót, hiszen az az érzésem, hogy az ajánlás szerzői elsősorban ezt a kérdést az óvszer és szex szintjére szerették volna elhelyezni. Azaz nem egy stabil, és mellesleg HPV negatív párkapcsolatnál merülne ez fel, hanem ha "új nyál" kerül a képbe (hát ez milyen így leírva...).

Szóval a cikk lényege az lenne, hogy mennyire kell félnünk, ha olyan valakivel csókolózunk, akinek nem tudjuk a HPV státuszát, ami talán nem az a kategória lesz, mint az egyéjszakás kaland védekezés nélkül, de abba az irányba mutat. Mindenesetre az ajánlás azt mondja, hogy nincs elég adat, evidencia arra, hogy azt javasoljuk a betegeknek, hogy ne csókolózzanak, ugyanakkor tudni kell, hogy az orális HPV fertőzés egy létező jelenség.  Amiben a mai napig sok a bizonytalanság, például 6 évvel ezelőtt már megírtam, hogy a HPV fertőzés nem vihető át nyállal (Átvihető-e nyállal a HPV okozta szájüregi rák?), aztán meg 5 éve azt is, hogy de mégis (A nyállal átvihető fertőzésekről). Persze az idő haladtával tisztul a kép, és most már úgy tűnik, hogy nem csak orális szex révén, hanem ténylegesen nyállal is átvihető a HPV, de még sok mindent nem tudunk. De beszélni kell róla, az tény, és fontos. És hát érdemes lenne megkonzultálni az illetékesekkel, hogy miként lehet megállni, hogy valakik ne csókolózzanak a nagy vágy hevében, vagy ha igen, miként lehet a HPV ellen védekezeni lokálisan? Mert egyébként szisztémásan már lehet, védőoltások formájában. Ez utóbbi lehet az igazi garancia hosszú távon.

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Mikor ajánlott vagy szabad gyermekkorban orrsövényműtétet végezni? - Best practice
Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

Nagyon érdekes és sikamlós témát, bizonyos szempontból etikai kérdéseket is feszegetnek a Laryngoscope-ban, ahol most a betegek műtét előtti kivizsgálására próbálnak javaslatot tenni evidenciák alapján (The evidence‐based preoperative assessment for the otolaryngologist). A témaválasztás jogos, ugyanis a fül- orr- gégészeti műtétekre váró betegek (is) rutinszerűen átmennek egy csomó vizsgálaton, miközben bizonyos értelemben ezek teljesen feleslegesek. Ezt persze így merész volt kimondani, mert például a véralvadási zavarokat csak vérvétel során lehet kideríteni, és ez az információ egy mandulaműtét előtt életmentő lehet. Ugyanakkor a jelenlegi rutinszerű kivizsgálás során becslésem szerint kb. 100 fül- orr- gégészeti műtétre váró betegnél csak 1-2 embernél derül ki valami turpisság, ami ellenjavallata lehet a műtétnek, vagy legalábbis további kivizsgálást igényel, mielőtt belevágnánk a szikét.

Tehát érthető az a felvetés, hogy nem lehetne-e egy kicsit optimalizálni ezeket a műtét előtti vizsgálatokat, mert irdatlan mennyiségű pénzt és egészségügyi kapacitást visznek el, és messze nagyrészt utólag feleslegesnek bizonyulnak. Az esetlegesen ebből felszabadíható összegből és humán kapacitásból egy csomó mindenen lehet javítani az egészségügyben. Nem lehet-e valahogy kiszűrni, hogy kinek kell vérvétel, célirányosan a műtét előtt? Muszáj mindenkinek mindent, rutinszerűen? Érdekes adatokat is közölnek mindehhez a felvetéshez. Például, hogy a fül- orr- gégészeti betegeknek csak kb. 10%-a nagy rizikójú, miközben a perioperatív mortalitás 80%-ban ehhez a csoporthoz köthető. Vagy hogy a rutinvizsgálatok eredményei és a perioperatív váratlan negatív események között nem sikerült statisztikai összefüggést kimutatni (Knowing the risk: a review of the peri-operative care of surgical patients. A report by the National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death.), ami azért szintén elgondolkodtató. Ide kapcsolódik, hogy az alacsony rizikójú betegek 60%-ánál lehet találni valami eltérést a laboreredményekben, "csillagos" értékekeket, miközben, 0,3%-ban fordul elő valamilyen műtéthez köthető szövődmény.

Szóval a helyzet adott, de a kérdésre egyáltalán nem könnyű választ adni. A cikk írói onnan indítanák a kivizsgálás szükségességét, hogy a betegeket a tervezett műtétek alapján besorolnák, ami kis- közepes- és nagy/komplex műtétet jelenthet. Ezt a táblázatot idemásoltam:

A műtét nagysága, kiterjesztése, rizikóssága mellett egy alapos anamnézisfelvétel és vizsgálat segíthet algoritmikus alapon eldönteni, hogy kinél kell kivizsgálás, és pontosabban micsoda. Ezt az algoritmust is bemásoltam ide:

A kikérdezés, anamézisfelvétel során elsősorban belgyógyászati, azon belül is kardiopulmoniális irányban kell vizsgálódni, amit a szerzők két kardiológiai (METS - metabolic equivalents; RCRI - Revised cardiac risk index), és egy aneszteziológiai (ASA status) indexre alapoznának. Ezek határoznák meg, hogy mit lépjünk a műtétek előtt. A METS-hez egyébként itt egy értelmező táblázat is:

Érdekes lenne látni, hogy miként működne egy ilyen rendszer. Illetve nyilván az altatós team-nek is lenne ehhez 1-2 szava. Sőt, valójában ez az ő terepük, csak a műtétet igénylő betegség fül- orr- gégészeti, így kerülünk mi a képbe. Szóval érdekes téma, és tényleg jó lenne valahogy úgy áramvonalasítani a kivizsgálásokat, hogy közben a betegek rizikója ne nőjjön.

Bajor Bence kollégámmal részt vettünk a 3 napos Pécsi Sziklacsont Kurzuson, ami a több év kihagyás után újrainduló legendás pécsi fülsebészeti tanfolyam. Már 3 alkalommal voltam ezen a kurzuson, utoljára 2010-ben (A 18. pécsi Fülészeti Microchirurgiai Kurzus margójára - fülműtétekről), és nem véletlenül járok vissza. A pécsi fülsebészet mindig is úttörő volt, és most is az, aminek alapja, hogy folyamatában a legrégebb óta regnáló fülsebészeti centrum itt van Magyarországon, kezdve Bauer Professzor Úrral, majd Pytel Professzor Úrral, és jelenleg Gerlinger Professzor Úrral, aki már lateralis koponyaalapi sebészetig is elvitte a fülsebészetet.

Azért is jó ott lenni, mert nem okoz csalódást, az ember nem tud mellélőni vele. A nyilvánvalóan alap tevékenységek, mint a látástól-vakulásig való temporalis csont fúrás, és az esti sörözés/borozás mellé az újrainduló tanfolyamra Lujber Tanár Úr egy a nyugat-európai tanfolyamakot megidéző, sőt, felülmúló gyakorlati műszerparkot is felvonultatott, és a klasszikus mikroszkópos műtétek mellett most már az endoszkópos fülsebészetet is lehetett gyakorolni, hála Szanyi Tanár Úrnak. És hát még vannak olyan további tényezők, amiket muszáj kiemelni. Például manapság nagyon divatos kifejezés a "komprehenzív", és ez a tanfolyam esetében pont tökéletesen meg is állja a helyét: teljesen átfogja a fülsebészetet a kezdeti lépésektől a lateral skull base műtétekig. A másik fontos dolog a didaktikus, step-by-step megközelítés. Ez azt jelenti, hogy egy adott terv szerint, a legkisebb beavatkozástól zajlik a gyakorlati rész, mely a metszésektől egészen a subtotalis petrosectomáig, már-már idegsebészeti műtétekig tart.

Egyébként a sok disszekció kapcsán, a nagy számok törvénye alapján egy nagyon fontos "műtéti lelet" is előkerült. Balogh Illés kollégánk a Heim Pál kórházból egy olyan sziklacsontot kapott és fúrt ki, amiben extrém nagy helyet foglalt el a sinus sigmoideus, vagyis extrém prolabált a mastoidüregbe. Az alábbi képen látható, hogy a megnyílt sinus sigmoideus (piros nyíl) előtt lényegében nincs hely a hallójáratig (zöld nyíl), így a mastoidectomiás üreg egy rendkívül kicsi, kerekded járat lett a sinus felett (kék nyíl). Egy ilyen anatómiai szituációban a fúrás 5. percében már ömlik a vér a sinusból...

Az alábbi ábrán pedig a piros jelzés azt mutatja, hogy a sinus mennyire felületesen helyezkedett el, mennyire kevés corticalis csont fedte:

Csak összehasonlításként a normál anatómia: EAONO2012 - Kifúrt temporalis csont.

Pontosan ezek azok a helyzetek, amik miatt érdemes elmenni mindenkinek legalább egy ilyen fülsebészeti kurzusra, aki valaha fülhöz szeretne nyúlni (vagy már nyúlt is). De ez érinti a sima akut ügyeletet vállalókat is, hiszen mastoidectomiát elvileg mindenkinek tudni kell végezni, és az előfordulhat ügyeletben is. Ráadásul Pécsett ennél sokkal többet lehet kapni. Idén (tavaly) nagyon gyorsan elfogytak a helyek, szóval szemfülesnek kell lenni a következő tanfolyam meghirdetése kapcsán. És drukkoljunk, hogy a nagy meló szervezés nem vette el a kedvet, hogy jövőre is nekifussanak!