Az elmúlt napokban részt vettem Bernben a 2017-es endoszkópos fülsebészeti tanfolyamon (SEES 2017 - Swiss Endoscopic Ear Surgery course). Ami az endoszkópos fülsebészetet illeti, egyelőre van egy érezhető szkepszis vele szemben, de ez érthető: egy teljesen más megközelítés, műtéti típus, mint amit eddig évtizedek át megszoktunk. Annak idején, 25-30 éve is komoly ellenállás volt az endoszkópos melléküreg műtétekkel szemben, hiszen mindenki jobb esetben mikroszkóppal, rosszabb esetben szabad szemmel operálta a melléküregeket, sokszor külső feltárásból, elfogadható (?) sikerrel. Minek valami új, ha általában a régi sem rossz? Ehhez képest most a melléküreg műtétek több, mint 99%-a endoszkóppal történik. Én a magam részéről biztos vagyok benne, hogy aki most kezdi a szakmát, a középfülsebészetet már minimum részben endoszkóposan fogja majd végezni érett szakorvosként. Lehet, hogy nem pont ugyanolyan arányban, mint a melléküregek esetében, de a műtéteket igénylő középfülbetegségek nagy része megoldható lenne endoszkóppal.
Hogy mi nem, mik a kontraindikációk, azt Francesco Mattioli, Livio Presutti professzor tanítványa vetítette fel:
- szűk hallójárat
- kiterjedt mastoid érintettség, elsősorban persze cholesteatomáról van szó
- liquorfistula
Minden más középfülproblémát endoszkóppal oldanak meg Modenában, ami azért valljuk be, nem rossz.
Természetesen a legnagyobb sztár maga Livio Presutti volt, aki Európa vezető endoszkópos fülsebésze Modenából, Olaszországból. 3 bemutató műtétet is végzett, egy endoszkópos stapedotomiát, egy secunder szerzett cholesteatomát, végül egy vestibularis schwannomát. Ez utóbbit viszont csak endoszkópos asszisztenciával, de alapvetően mikroszkóppal. Itt fontos megjegyezni, hogy az endoszkópos fülsebészet nem azt jelenti, hogy okvetlen mindent meg kell tudni oldani endoszkóppal, hanem ha olyan a helyzet, csak igénybe vesszük az endoszkóp adta széles látószög lehetőségét, például az antrumba tekintéshez, vagy a sinus tympaniba, tubaszájadékba, stb.
Prof. Livio Presutti operál
Presutti professzor azt is külön hangsúlyozta, hogy az endoszkópos fülsebészet nem csak azért jó, mert minimálinvazívabb, mint a klasszikus mikroszkópos fülműtét, kisebb a kozmetikai probléma, nem kell tampon, nagy kötés, kisebb a sebfelület, hanem mert intakt marad a mastoidüreg, aminek komoly szerepe van a középfül gázcseréjében, és a dobüregi nyomás pufferelésében. Ha ehhez "feleslegesen" hozzányúlunk, akkor a mucosa helyét elfoglaló hegszövet már nem fogja tudni ugyanazt a funkciót betölteni, amit előtte. Nem véletlen az idézőjeles felesleges szó, mert a hagyományos mikroszkópos technikánál, egyszerűen nincs más mód egy cholesteatoma kiterjedésének felmérésére, ha az az atticus hátsó öblén túlnyúlik. Emellett az is lényeges, hogy a szelektív epitympanalis diszventillációt okozó nyálkahártyaredők oldása is szinte csak endoszkóppal lehetséges.
Ilyen az intraoperatív látvány
Ugyanakkor persze a kontraindikáción túl vannak egyéb hátrányai is az endoszkópos fülsebészetnek. Ilyen az egykezesség, mivel a másik kézben van az endoszkóp, és ami pl. a vérzés kezelését megnehezíti. Ezen kívül külön instrumentárium is szükséges hozzá, illetve ez mégis csak egy új technika, el kell sajátítani. Erről csak annyit, hogy azért elég sok fülben jártam már, és naponta használok az orrban endoszkópot, gondoltam csak összerakom a kettőt, és ennyi. Hát, ennél azért bonyolultabb, de az egész napos kadaver disszekció végére egész automatikussá kezdtek válni a mozdulatok. Persze a disszekción ment a szokásos ereszd el a hajam. Az alábbi képen a gyémántfúró a promontoriumon van, a jobb felső pereménél látszik a cochleostomia helye, még feljebb és jobbra a kibontott nervus facialis. A fúrótól balra, a tuba alatt az arteria carotis interna kibontott függőleges szakasza van, alul a szívó a bulbus venae jugularis felett. Izgalmas anatómiai pontok...
Szóval endoszkópos fülsebészetre fel!
