Az egy ismert dolog, hogy a mandula körüli tályog hajlamos a kiújulásra, pont ezért hazánkban a mai napig a mandulaműtét egyik javallata a peritonsillaris tályog. Ha kivesszük a mandulát, megszűnik a korábban kialakult tályog egyik fala, és egy vélhetően már nem jól működő mandulától, gócforrástól is megszabadítjuk a betegeket, legalábbis ezt gondoljuk, sejtjük. Tudni nem tudjuk, mivel az még nem derült ki, hogy egyes betegekben miért alakul ki ismét tályog, másoknál meg miért nem, ha esetleg úgy alakul, hogy mégsem vesszük ki a mandulákat.

Ezt a kérdést járja körül egy friss Laryngoscope cikk (Implication of Fusobacterium necrophorum in recurrence of peritonsillar abscess), amiben mikrobiológiai szempontból közelítették meg ezt a jelenséget. Azt találták, hogy azok, akiknél később újra kialakult tályog, a panaszok jóval markánsabbak voltak, például több betegnél volt szájzár, gombócos beszéd, nyelészavar, ÉS, jóval gyakrabban az anaerob Fusobacterium volt a fertőzés oka a tenyésztés alapján. Sajnos itt meg is kell állni, nincs tovább a cikk, hogy a Fusobacterium pontosabban milyen összefüggésben van a visszatérő tályoggal. Nem vizsgálták, hogy a Fusobacterium konkrét oka lehet-e ennek a problémának, vagy más jellegű, ennél távolabbi az összefüggés, és ha az oka, akkor miben is áll a patomechanizmus.

A Fusobacterium szerepe a torok betegségeiben egyre szignifikánsabb úgy általában. A Plaut-Vincent angina esetében ez egy közismert tény, de például 4 éve írtam, hogy úgy néz ki, hogy a klasszikus, tüszős mandulagyulladásnak véleményezett kórkép sem egy-az-egyben a Streptococusokra vezethető vissza, hanem az esetek meglepően nagy részében Fusobacterium áll a háttérben (Nagyon gyakori a Fusobacterium okozta mandulagyulladás). Ez azért derülhetett csak mostanában ki, mert az anaerobokat sokkal nehezebben lehet tenyészteni, mint az aerobokat, de a technikai itt is biztos fejlődik. 

Mindenesetre az én kedvenc baktérium témám, a biofilm  (Biofilm: terápiás kihívás) akár a Fusobacterium szerepét is magyarázhatja: Az amúgy is anaerob bacik a széttúrt mandulaszövet és sérült tok környéki hegekben, a környezettől elzárva megtelepednek, és csak az alkalmat várják, hogy reaktiválódhassanak, vagyis  újra elszaporodhassanak. Aztán vagy így lehet, vagy nem. De ha így lenne, az egy frappáns magyarázatot adna.

A dobhártyapótlás, tympanoplastica történetéről már volt szó a blogon, kiemelve, hogy az első dobhártya perforáció zárási kísérletet egy jávorszarvas körömdarabjára helyezett disznóhólyag lebennyel végezték el (A dobhártyapótlás eredete). Ezt azonban nem nevezhetjük még műtétnek, és nyilván a modern középfülsebészet, dobhártyapótlás eredete nem nyúlik ilyen messzire.

A legfontosabb, hogy manapság leginkább az úgynevezett "underlay" technika terjedt el a fülsebészetben, aminek az a lényege, hogy a dobhártya perforáció zárására szánt lebenyt a dobhártya belfelszínére helyezzük. Azaz nem csak úgy kívülről rakjuk rá a dobhártyára, fedve a lyukat, hanem feltárjuk a dobüreget, kiemelve a dobhártyát, és belülről tapasztjuk fel a lyukra lebenyt. Ennek az az oka, hogy belülről nyálkahártya borítja a dobhártyát, és oda könnyen ránő a behelyezett izombőnye (temporalis fascia), vagy porchártya, esetleg porcból képzett lebeny. Ezzel szemben a dobhártya külső felszínét elszarusodó laphám , lényegében vékony bőr borítja, amit először le kell kapirgászni, hogy esélyt adhassunk a lebenynek a beépülésre, mert a bőrre csak úgy simán nem fog ránőni. Ha ez utóbbi művelet (hám eltávolítás, lekaparás) nem sikerül, akkor egyrészt vagy nem épül be a lebeny, vagy pedig intramembranózus cholesteatoma alakulhat ki.

Nagyon érdekes, hogy milyen véletlenek viszik előre az orvoslást, és az underlay módszer kialakulása is így történt. Shea 1957 elejétől kézfejről vett vénagrafttal kezdte zárni a kerekablakot kerekablak ruptura esetén. Azonban kb. fél évvel később, egy ilyen műtét során beszakadt a beteg egyébként folytonos dobhártyája, miközben azt Shea megpróbálta kiemelni, hogy hozzáférjen a kerekablakhoz. Mivel éppen ott volt a már kipreparált vénagraft, úgy döntött, hogy annak a graftnak egy részéből képez egy kisebb lebenyt, és azzal fogja bezárni a véletlenül kialakult dobhártya perforációt belülről, ha már egyszer ki van nyitva a dobüreg, és kvázi kifordítva a dobhártya. A műtét végül jól sikerült, a dobüreg záródott, így Shea attól fogva ezzel a módszerrel kezdte zárni a lyukas dobhártyákat, végül az eljárást 1960-ban közölte le (Vein Graft Closure Of Eardrum Perforations).

Azóta egyébként a vénagraft, mint lebeny nem terjedt el, sőt, lényegében már nem használjuk. Storrs 1961-ben rájött, hogy a fül feltárása során kéznél van a temporalis izom fasciája lebenyképzésre, így nem kell külön a kézfejet is izolálni, lemosni, külön feltárni a grafthoz. Illetve ugyanezen okok miatt a tragus, vagy concha perichondriuma, és maga a porc is. Viszont Shea-nek köszönhetően a megközelítés, az underlay módszer átvette a hatalmat, és azóta is nagyrészt így operáljuk a fület, bár kétségtelenül az overlay vagy inlay módszer nem tűnt el, csak sokkal kevesebben alkalmazzák.

Az évzáró bejegyzés szokás szerint egy visszatekintés az idei évre itt a blogon, az előzőekhez hasonlóan két listával. Az első a legnépszerűbb 2018-as posztok az olvasók szavazatai alapján, azaz a legtöbb like-ot kapott 5 blogbejegyzés kerül ide. A második lista pedig azokból a posztokból áll, amik szerintem szakmai szempontból a leghasznosabb bejegyzések voltak 2018-ban, időrendben, nem fontossági sorrendben.

Olvasói lista:

1. A mandulaműtét hosszú távon tényleg növeli a légúti fertőzések és allergia esélyét?

2. Az orvoslás pár alaptörvénye

3. A fülzúgás fajtái a kezelhetőség alapján

4. Okostelefon a dobhártya vizsgálatához, extra kütyü nélkül

5. SOTE Mikrosebészeti fülkurzus 2018

Saját listám:

Az influenza a fertőzés során növeli a szívinfarktus kialakulásának kockázatát

A szubjektív vizuális vertikális (SVV) vizsgálata egy szimpla vödör segítségével

Evidence-based antibiotikus védelem a fül- orr- gégészeti műtétek során

Pajzsmirigy eltávolítás utáni mellékpajzsmirigy alulműködés

Bréking: új ajánlás a rekedt beteg menedzselésére

Megengedhető-e a várakozás (nem műtét) pajzsmirigyrák esetén?

Mindenkinek boldog karácsonyt és új évet!

Most jelent meg az Orvosi Hetilapban egy tavaly, Varga Zsuzsi kolléganőm és bloggertársam által vezetett kérdőíves kutatásunk "Betegpreferenciák az egészségügyi célú internethasználatban" címmel. Ebben a felmérésben több, mint 200 betegnél térképeztük fel kérdőívek segítségével az egészségügyi célú internethasználati szokásokat.

Azért is mérföldkő ez a kutatás, mert egyrészt eddig ilyen széles spektrumban nem igazán vizsgálták Magyarországon az egészségügyi célú nethasználati szokásokat. Most mi megnéztük, hogy úgy általában mennyit interneteznek a betegek, milyen eszközökön, milyen gyakran keresnek egészségügyi információt, hisznek-e az ott leírtaknak, kommunikálnak-e orvosukkal online, mennyire bíznak ebben a csatornában, használnak-e egészségügyi alkalmazásokat és kütyüket, betegfórumoznak-e, vagy hogy keresnek-e online orvost, és így tovább. Másrészt a felmérést valódi orvos-beteg találkozáson részt vevők között végeztük, tehát ténylegesen betegeken, nem pedig interneten elérhető kérdőívek segítségével, ahol eleve többségben vannak a nethasználók, akik nem is okvetlen betegek. Limitációként felmerül, hogy persze ez egy magánrendelőben végzett kutatás, ami a teljes népességet illetően nem reprezentatív, de az ezen lovaglóknak megnyugtatásul tudom mondani, hogy folyamatban van az állami egészségügy feltérképezése is :).

Az eredményeink alapján levont következtetésünk mindenképpen megér egy bemásolást ide, mert van egy csomó üzenetünk az egészségügy minden szereplőjének, orvoskollégáknak, betegeknek, biztosítóknak, kormányzatnak, stb.:

"A betegek nagy arányban az internetről tájékozódnak az egészségükkel kapcsolatban. Az ott fellelhető információ minőségével nem teljesen elégedettek, viszont orvosuktól elfogadnák, ha ajánlana honlapokat. Növelné a betegmegelégedettséget, akár a kezelés hatékonyságát is, ha a betegek online kommunikálhatnának orvosukkal. Az egészségügyi jellegű okostelefon-alkalmazások, digitális eszközök terén nem érezni igazi áttörést, az elvi igény is mérsékelt, és az online betegközösségek sem kifejezetten népszerűek. Viszont az orvostársadalomnak szembe kell néznie a ténnyel, hogy az orvosválasztás egyre nagyobb arányban a világhálón fellelhető információn alapul."

Akit érdekel, hogy eddig miket derítettünk ki az online egészség-kommunikáció kapcsán, olvassa el a korábban megjelent cikkeinket:
Online egészségügyi információ: pozitívumok, problémák, megoldások (Orvostovábbképző Szemle)
Rendszer az egészségügyi weboldalak hitelesítésére (Orvosi Hetilap)

Nem tervezem, hogy a blog kizárólag a Laryngoscope Trio Best Practice magyar szócsöve legyen, de most megint kijöttek egy nagyon hasznos ajánlással a gyermekkori orrsövényműtéttel kapcsolatban (When Should Pediatric Septoplasty Be Performed for Nasal Airway Obstruction?).

Erről már közel 9 éve is írtam itt (Miért nem operáljuk meg a gyermekek ferde orrsövényét?), mert fontos kérdés. Ugyanis ha egy még fejlődésben lévő arckoponyában végzünk beavatkozás az orrsövényen, az esetlegesen befolyásolja a középarc fejlődését, és később kozmetikai problémákhoz vezethet. Nekem pl. a HIETE-n anno úgy tanították, hogy 18 éves kor alatt nem szabad hozzányúlni az orrsövényhez. Viszont a dolgok azóta némileg változtak, legalábbis árnyaltabbá váltak.

Az ajánlás írói 3 dolgot hangsúlyoznak ki. Egyrészt, kutatások azt mutatták, hogy a lányoknál kb. 14 éves korra, a fiúknál kb. 15 éves korra befejeződik az orrsövény növekedése, tehát legalábbis a 18 éves határt ilyen szempontból le lehet vinni 14-15 éves korra. Másrészt sok esetben egy nagyon komoly gátolt orrlégzés további egészségügyi problémákhoz vezethet, hiszen kiesik az orr melegítő és védekező funkciója a szájlégző gyerekeknél, illetve maga a nagyon ferde orrsövény is deformálhatja az orrot. Végül pedig, azon intézményekben, ahol a fentiek tükrében végeztek gyermekkori orrsövényműtétet, érdemben nem tapasztaltak negatív hatást a középarc későbbi megjelenését illetően. Mindazzal együtt kihangsúlyozták, hogy csak a komoly életminőségi problémát okozó orrsövény esetén jön szóba műtét, és lehetőség szerint minimálinvazív módon, pl. endoszkóppal. Egy hivatkozott review-ból külön is idéznek, hogy "septal cartilage should not be separated from the perpendicular plate because this area is important for the growth of the nasal septum and dorsum", tehát az a feltételezés, hogy a lamina perpendicularis - septum találkozás különösen érzékeny része az arckoponya fejlődésének, azt mindenképpen kímélni javasolt.

Összességében a legfontosabb mondanivaló ez:
"Septoplasty should be performed in patients with functional problems related to congenital anomalies or trauma, whereas a deviated septum causing NAO symptomatology also represents a reasonable and supported cause for early septoplasty in children as young as six years of age."
Azaz annyira ne is féljünk a gyermekkori orrsövényműtéttől, legalábbis ne zárkózzunk el tőle dogmatikusan. Írom le ezt úgy, hogy én továbbra sem szívesen nyúlnék egy gyerkőc orrsövényéhez, és ha fel is merülne, akkor biztos gyermek fül- orr- gégész kollégához küldeném elbírálásra az ügyet, mert legautentikusabban ők tudnak nyilatkozni. Egyébként a munkám során elég sok gyereket kell vizsgáljak általános, banálisabb betegségek miatt, és a felnőttekhez képest eleve jóval ritkábban látok kifejezetten ferde orrsövényt. 

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Kell-e szteroid vestibularis neuronitisben? - Best practice
Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

Kínzó kérdésre próbálnak használható választ adni a Laryngoscope TRIO Best practice sorozatban, azaz, hogy adjunk-e szteroidot vestibularis neuronitisben, vagy sem (Do steroids improve recovery in vestibular neuritis?). Mert ha az ember mondjuk ügyeletben felvesz egy vestibularis neuronitises beteget, akkor másnap viziten nyilván vagy az a baj, hogy adott szteroidot, vagy az, ha nem adott. Ugyanis ebben a kérdésben nincs érdemi evidencia, nincsenek évtizedes bevett, egyértelműen hatékony gyakorlatok, hanem csak ízlések és pofonok, megközelítések.

Eleve az a gondunk, hogy nem tudjuk, hogy mi okozza a vestibularis neuronitist. Persze erős gyanú van a vírusfertőzésre, de ez egy csomó más betegséggel ellentétben a mai napig max. gyanú, de nem 100%. A belsőfül nagyon nehezen vizsgálható infektológiai szempontból, például összehasonlítva a torokkal, orral, vagy a külső- és középfüllel. Tehát legfeljebb csak modellezni tudjuk ezt a betegséget, de direktben nem lehet - egyelőre - igazolást szerezni. Viszont mivel sok minden arra utal, hogy ez egy vírusfertőzés, ezért kézenfekvő próbálkozás a szteroid, ami egyes vírusfertőzésekben sokat tud segíteni, lásd torokgyulladás (Szteroid torokgyulladásra - ajánlás és metaanalízis).

Mindenesetre a most megjelent Best practice-ben a következő szerepel:
- Eddig 5 randomizált prospektív kutatás volt ebben a kérdésben, melyből 4 azt igazolta, hogy a szteroid felgyorsítja a panaszok javulását, azaz rövid távon segít a betegeknek.
- Ugyanakkor már rövid távon is egyes betegeknél jelentkeztek mellékhatások (pl. gyomorfekély), szóval itt is igaz, hogy azért a szteroid nem játék.
- Hosszú távon eddig nem sikerült igazolni egyértelmű, a szteroid adásához köthető jótékony hatást.

Ezek alapján a szerzők bátran ki is mondják, hogy "There is insufficient evidence to warrant a general recommendation", szóval mindenki döntse el maga. Én mindenesetre itt a szteroid ellen vagyok, ellentétben pl. az orrpolippal. Ugyanis ez utóbbi esetben a beteg panaszai kizárólag szteroidtól és/vagy műtéttől fognak javulni, tehát a várakozás nem opció. Ezzel szemben a vestibularis neuronitises betegek előbb-utóbb megjavulnak maguktól is, és szerintem a szteroid mellékhatás veszélye itt fontosabb, mint hogy 1-2 nappal hamarabb múlnak a panaszok. Ráadásul azt sem lehetett eddig igazolni, hogy a szteroidnak köszönhetően később a panaszok nem azért múltak, mert helyreállt a működés, szemben a placebo csoporttal, akiknél továbbra is alulműködött az adott oldali vestibularis rendszer, csak éppen kompenzált. Tehát a szteroid nem "gyógyít" ebben az ügyben, ha érthető, mire gondolok.

A TRIO Best practice sorozat eddigi részei:

Meddig legyen szívódrain a nyaki sebben? - Best practice
Használhatjuk-e a másik fület az adott oldali fülkürt működésének megítélésére? - Best Practice
Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén - Best Practice
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során - Best Practice
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez - Best Practice

A parotis feltárását tradícionálisan egy úgynevezett Blair metszésből, vagy más néven cervico-mastoid-facialis metszésből végezzük. Ha minden igaz, Blair ezt 1917-ben írta le a "Surgery and Diseases of the Mouth and Jaws" című sebészeti tankönyvének harmadik kiadásában. A témában folytatott nyomozómunkámban eddig tudtam eljutni, mivel ezt a könyvet már nem tudtam megszerezni. Ami tulajdonképpen annyiból nem tragédia, hogy ezt a metszést Bailey módosította, és azóta mindenki erre, immáron módosított Blair metszésnek hívott behatolásra hivatkozik Bailey egy British Journal of Surgery-ben publikált 1941-es cikke alapján (The tumors of the parotid gland with special reference to total parotidectomy).

Bailey ott ezt írja: "The incision should be placed as near as possible to the cartilage of the ear. When it is desired to remove the whole parotid gland, the inferior end of the incision can be extended to the tip of the mastoid process and thence downwards along the anterior border of the sternomastoid."

Ez a feltárás kiválóan biztosítja azt, hogy lépésről lépésre azonosítsuk azokat a landmarkokat, amik az arcideg felkeresését és megőrzését megkönnyítik a fültőmirigy eltávolítása során:
- processus mastoideus
- m. sternocleidomastoideus első éle
- n. auriculotemporalis
- m. digastricus hátsó hasa
- fascia parotideo-masseterica
- porcos hallójárat, a végén a Conley tövissel

Létezik, és egyre többen használják a parotis-sebészetben a facelift (rhytidectomy) metszést is, amelynél a fül tövét megkerülve nem hátra, majd lefelé-előre vezetik ki a nyakra a metszést, hanem a fültő mögött is felvezetik a metszést egészen a hallójárat magassága fölé, majd hátrakanyarítják a postauricularis hajas fejbőrre. Itt az előny a nyaki sebzés hiánya, az elvi hátrány pedig a parotis alsó része alatti térség feltárása, bár már számos kutatás igazolta, hogy ez nem akkora probéma (An anatomical comparison of Blair and facelift incisions for parotid surgery, Further anatomical approaches to parotid surgery).

Nagyon érdekes és fontos kérdés, hogy ha fület operálunk, be akarunk foltozni egy lyukas dobhártyát, vagy egy cholesteatomát akarunk szanálni, akkor a műtét közben szembesülhetünk azzal, hogy hoppá, valamelyik hallócsont is érintett. Ez általában az incus destrukcióját jelenti, és szerencsés esetben a fültükri képen is már látható (a perforáción át), vagy a műtét előtti CT-n, de sokszor csak a már kinyitott dobüregben találkozunk a problémával.

Erre fel kell készülni, de hogyan? A műtét előtti hallásvizsgálat segíthet ebben. Persze az audiológiai kivizsgálás sem tudja biztosan megmondani, hogy érintett-e az incus, de bizonyos statisztikai esélyt ad rá. Most már számtalan vizsgálat igazolta, hogy 25-30 dB, vagy afeletti preoperatív lég-csont köz (air-bone gap, ABG) minimum gyanús, hogy valami láncolati problémát is jelent, ami krónikus otitis esetén messze leggyakrabban az incus processus lenticularisának vagy hosszú szárának pusztulása.

Összeszedtem egy pár cikket, amikben a preop ABG átlag 27-35 dB közé esett azon betegeknél, akiknél incus destrukció került felismerésre a műtét előtt, vagy alatt cholesteatoma esetén (The relationship between individual ossicular status and conductive hearing loss in cholesteatoma), cholesteatoma és mesotympanalis krónikus otitisben (Relationship of preoperative findings and ossicular discontinuity in chronic otitis media), vagy csak mesotympanalis otitisben (Ossicular Chain Lesions in Tympanic Perforations and Chronic Otitis Media without Cholesteatoma.). Tehát ha ilyet látunk, akkor ne okvetlen reménykedjünk abban, hogy ha kinyitjuk a fület, akkor csak be kell foltozni a dobhártyát, hanem a láncolatot is rendezni kell.

Az apropót az adta, hogy egy gyerekkori középfülprobléma felnőttkori megoldás során egy ilyen szép incus(hiány)t találtam: az incus csak egy heg-húr volt (kék nyíl), felett a chorda (zöld nyíl).

Az illető betegnek a beszédfrekvenciákon átlag 40 dB volt az ABG-je. Beraktam egy rövid columellát (zöld nyíl), és bízom benne, hogy ez majd megoldja a problémát.

Cholesteatoma műtét esetén, a lehetséges második szakasz szükségességének kérdéséről már többször is írtam, legutoljára tavaly, egy TRIO Best Practice-t tolmácsolva (Második szakasz cholesteatoma műtét után - Best Practice). Most Egyesült Államokbeli kollégák azt kutatták, hogy vajon a cholesteatoma műtéte során végzett endoszkópia értelmezhető-e a későbbi második szakasz kiváltójaként (Clinical and cost utility of an intraoperative endoscopic second look in cholesteatoma surgery).

Ők is arra hivatkoznak, hogy a cholesteatomák esetében nagyon gyakori a kiújulás, 20-50%-ot említve, és hogy ennek részben, vagy főleg a nem tökéletes eltávolítás az oka. Ennek hátterében a középfül rendkívül kicsi, mégis nagyon zegzugos, mikroszkóppal bizonyos területeken nem jól áttekinthető, bonyolult anatómiája áll. Ebben segíthet az endoszkóp, mert azzal jobban be lehet látni bizonyos rejtett anatómiai helyekre. Nekem is volt már ilyen esetem: mikroszkóppal úgy tűnt, hogy uralom a helyzetet, de aztán az endoszkópot berakva kiderült, hogy a hypotympanonban hagytam cholesteatomát, erről írtam is (Endoszkópos fülműtét klasszifikáció cholesteatomás esetekre).

Az amerikai kollégák azt csinálták, hogy klasszikus módon, mikroszkóppal megoperálták a betegeket, aztán mikor úgy érezték, hogy végeztek az eltávolítással, belenéztek endoszkóppal. Először 0 fokossal, majd utána 45 fokossal is. Tulajdonképpen nem meglepő módon, az esetek 14.6%-ában, azaz 110 betegből 18-nál észleltek a mikroszkópos műtét végén, az endoszkópos ellenőrzés során még reziduális cholesteatomát. Ebből a 18 betegből 4-nél már a sima 0 fokos endoszkóp is meglátta a maradék betegséget, míg a többi beteg esetében csak a 45 fokos optikával sikerült igazolni, hogy nem komplett az eltávolítás. A jellemző legkényesebb lokációk az epitympanon, a sinus tympani, és a supratubalis recessus voltak. Mind a 0-ás, mind a 45 fokos endoszkópok itt segítettek megtalálni még a maradék cholesteatomát. Egyébként 2 éves utánkövetéssel csak 3 betegnél alakult ki később recidíva (2.7%), ami elég szép eredmény, már-már túl szép.

A fentiek alapján - illetve némi költségszámítással kiegészítve - végül nem mondják így ki a kollégák, hogy az a műtét közben használt endoszkóp kiváltja a második szakaszt, inkább csak a cikk címében sugallják ezt. Viszont az tény, hogy ha annyira sokat javít az endoszkóp a recidiva/reziduális cholesteatoma arányon, hogy az csak 2.7%, akkor tényleg lehet arról beszélni, hogy a második szakasz felesleges lehet majd rutinszerűen. Ehhez hozzájön még az is, hogy ugye a non-EPI DWI MRI-k meg képalkotás szintjén tudnak nagyon sokat segíteni az ügyhöz, és esetleg a kettő együttes alkalmazásával lehetne ténylegesen kiváltani a rutinszerű 2. szakaszt.

Két évtizednyi szünet után indult újra a SOTE-n fülsebészeti kurzus, amit Polony Gábor Tanár Úr, PhD harcostársam szervezett, és amihez természetesen Tamás László Professzor Úr teremtette meg a hátteret. A Bajcsy Kórház részéről főnököm, Liktor Főorvos Úr is tevőleg részt vett a kurzuson előadással, bemutató műtétekkel, amiket az én feladatom volt narrálni, valamint segítettünk a csontlaborban a gyakorlati rész lebonyolításában.

A kurzus szerintem kifejezetten jól sikerült, bár nyilván, mivel most nem a hallgatói oldalt képviseltem, könnyebben mondom azt, hogy jó volt :). Mindenesetre a visszajelzések megerősítették ezt az érzésem. Jó bemutató műtétek voltak, kifejezetten nehéz esetekkel is, pl. stapesfixáció incusfixációval, első-alsó negyedi perforáció, kombinált pars flaccida - pars tensa cholesteatoma labyrinthfistulával, traumás láncolati szakadás, és így tovább. Mindez még azzal együtt is jól jött, hogy alapvetően a kezdőket célozta meg a kurzus, mert az előadások, a köztes diszkussziók, és a cadaver gyakorlat az alapoktól indította a témát. Flottul mentek a műtétek, a betegcserére nem kellett várni, sőt, jó volt kivetítés, szóval az egész klinika nagyon odatette magát.

Ami az okítás részét illeti, a temporalis csontlaborban látottak alapján kirajzolódott pár típus kérdés, amik többszörösen visszaköszöntek a résztvevőknél, és gondoltam ezekről érdemes még egyszer szólni:

- Ha valaki kiemeli a dobhártyát, akkor még nem okvetlen látja kapásból a hallócsont-láncolatot, sőt. Egy átlagos anatómiai helyzet mellett simán lehet, hogy csak a malleus manubriuma fog látszódni, de az incushoz, és az incudostapedialis izülethez el kell venni a scutum, a lateralis atticusfal egy részét, és csak akkor kezd láthatóvá válni az incudostapedialis izület, vagy az incus hosszú szára, és csak a legvégén a stapes. Tehát nem kell megrémülni, hogy nincs hallócsont, el kell kezdeni az atticotomiát, és majd lesz :).

- A mastoidectomia során sok landmark van, ezekről már milliószor írtam itt a blogon (EAONO2012 - kifúrt temporalis csont, A Henle tövis, Az arcideg fülészeti anatómiájához, A hallójárat és a sinus sigmoideus közti távolság), de a legfontosabb a tegmen. A tegmen vezet a mastoidealis térségből az atticus felé. A dura át kell, hogy tűnjön, és akkor lehet biztonsággal menni, ha ezáltal megvan tisztán a tegmen, azaz az üreg felső teteje. Ha ennél lejjebb próbálkozunk, akkor el lehet tévedni, és a mélyebb térségben bele lehet fúrni egy pár nemes képletbe, pl. labyrinth.

- Szintén fontos, a fentivel együtt, hogy a legfontosabb dolgok ott vannak, ahol szoktak lenni :). Azaz a spina suprameatum (Henle tövis) és a linea temporalis vetületében lesz lenn az antrum. Annak alsó-caudalis határa a labyrinth blokk, az is ott lesz. Ha megvan az incus rövid nyúlványa, akkor attól felszínesebben nem lesz a n. facialis, tehát ott meg azért nem kell félni.

Szóval még egyszer, nagyon jó volt a kurzus, várjuk jövőre is!