Most jelent meg frissen, ropogósan az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben egy konszenzus ajánlás a ballonkatéteres fülkürt tágításról (Balloon Dilatation of the Eustachian Tube - BDET) (Clinical Consensus Statement: Balloon Dilation of the Eustachian Tube). Az ajánlást a felnőttkori obstruktív fülkürtműködési zavarra fókuszálták, tehát 18 év feletti betegekről van benne szó. Összesen 28 tételt fogalmaztak meg a szerzők, amiket 3 csoportba szedtek, hogy könnyebben lehessen emészteni a dolgokat: 1. A betegek kiválasztása a beavatkozásra; 2. Perioperatív megfontolások; 3. Az eredményesség értékelése. Az alábbiakban ezeket fordítottam le. Az ajánlás lényegre törő, és nem nagyon igényel (szerintem) extra magyarázatot. Annyi csak, hogy számomra a konszenzusos mondások sorrendje nem túl didaktikus, több helyen sem ebben a sorrendben sorolnám fel a tételeket. De úgy hagytam, ahogy eredetileg szerepel, és az esetleges félrefordítást elkerülendő (vagyis inkább kármentési céllal :-) ) az eredeti szöveget is odamásoltam.

1. Betegek kiválasztása a beavatkozásra:

1. "A comprehensive history and physical exam, including otoscopy, are essential parts of the diagnostic evaluation of a candidate for BDET."
Azon betegeknél, akiknél felmerül a ballonkatéteres fülkürt tágítás (BDET) lehetősége, átfogó anamnézisfelvétel, és részletes fül- orr- gégészeti vizsgálat okvetlen szükséges, beleértve az otoszkópiát is.

2. "Nasal endoscopy is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
Az orrendoszkópia is elengedhetetlen a BDET előtt.

3. "BDET is contraindicated for patients diagnosed as having a patulous ETD."
A BDET kontraindikált tátongó fülkürt esetén.

4. "Nasal endoscopy in patients who are candidates for BDET is necessary for assessing the ET lumen and assessing the feasibility of transnasal access to the nasopharynx."
Az orrendoszkópia a fülkürt lumenének megítéléséhez szükséges, valamint eldöntendő, hogy transnasalisan megközelíthető-e az orrgarat.

5. "A diagnosis of patulous ETD is suggested by symptoms of autophony of voice, audible respirations, pulsatile tinnitus, and/or aural fullness."
A tátongó fülkürt diagnózis felálítása az alábbi panaszok alapján történik: autophonia, saját légzés hallása, pulzuszinkron tinnitus, és/vagy teltségérzés a fülben.

6. "The benefit of repeat BDET after a prior ineffective BDET has not been determined."
Előző sikertelen BDET után ismételt BDET sikeressége egyelőre nem ismert.

7. "Symptoms of obstructive ETD can include aural fullness, aural pressure, hearing loss, and otalgia."
Az obstruktív fülkürtműködési zavarhoz társuló panaszok a teltségérzés a fülben, nyomásérzés a fülben, halláscsökkenés, és fülfájás.

8.  "Tympanometry is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
A tympanometria elengedhetetlen része a BDET előtti kivizsgálásnak.

9. "Establishing a diagnosis of obstructive ETD requires ruling out other causes of aural fullness such as patulous ETD, temporomandibular joint disorders, extrinsic obstruction of the ET, superior semicircular canal dehiscence, and endolymphatic hydrops."
Obstruktív fülkürtműködési zavar iránydiagnózis esetén ki kell zárni más betegségeket: tátongó fülkürt, temporomandibularis izületi bántalom, külső fülkürt obstrukció, felső félkörös ívjárat dehistentia, endolymphaticus hydrops.

10. "Patient-reported symptom scores alone are insufficient to establish a diagnosis of obstructive ETD."
A beteg által jelzett panaszok önmagukban nem elégségesek az obstruktív fülkürtműködési zavar diagnózisának felállításához.

11. "Nasal endoscopy is necessary to rule out extrinsic causes of ETD."
Az orrendoszkópia a fülkürtműködési zavar extrinsic okainak kizárására (is) szükséges.

12. "Comprehensive audiometry is an essential part of the diagnostic evaluation prior to BDET."
Átfogó audiológiai kivizsgálás elengedhetetlen BDET előtt.

13. "BDET is appropriate in patients with obstructive ETD who have failed medical therapy for identified treatable causes."
BDET megfelelő kezelési lehetőség azok számára, akik az obstruktív fülkürtműködési zavar hátterében meghúzódó lehetséges okokra adott gyógyszeres kezelésre nem reagálnak.

14. "Common causes of obstructive ETD that benefit from identification and management are allergic rhinitis, rhinosinusitis, and laryngopharyngeal reflux."
A leggyakoribb igazolható okok az obstruktív fülkürtműködési zavar hátterében az allergiás nátha, a rhinosinusitis, és a laryngopharyngealis reflux.

15. "Medical management of known pathology that could affect nasal or ET function is appropriate to perform prior to BDET."
Ha bármilyen kézzelfogható patológia felmerül, akkor először azt kell kezelni, mielőtt BDET végzünk.

16. "Patients with a history of recurrent barochallenge, defined as uncomfortable pressure in the ear upon exposure to ambient pressure changes that cannot be easily relieved, may improve following BDET."
A BDET hatékony megoldás lehet azon betegeknél is, akiknél visszatérő nyomáskiegyenlítési zavar jelentkezik kényelmetlen nyomásérzés formájában, a külső légnyomás markáns változásának hatására.

17. "There is no scientifically proven or standard medical therapy for ETD."
Nincs tudományosan igazolt vagy sztenderdizált gyógyszeres kezelés a fülkürt működésének zavaraira.

18. "Pneumatic otoscopy can identify negative pressure in the middle ear space and can differentiate between adhesive and nonadhesive retractions of the tympanic membrane."
Pneumatikus otoszkópia segíthet kimutatni a negatív nyomást a középfülben, és segíthet különbséget tenni a dobhártya adhezív és nonadhezív behúzódása között.

2. Perioperatív megfontolások:

19. "Patients undergoing BDET concurrent with sinus ostial dilation should meet the same diagnostic criteria for BDET as those undergoing BDET alone."
Azon betegeknél, akik egy ülésben esnek, esnének át melléküreg szájadék tágításon is, ugyanolyan diagnosztikus kritériumok mentén kell megfelelniük fülkürt ügyben, mintha önmagában csak BDET történne.

20. "Potential risks of BDET that are relevant to patient counseling include bleeding, scarring, infection, development of patulous ETD, and/or the need for additional procedures."
A betegek szempontjából legfontosabb lehetséges rizikó, szövődmény lehetőség BDET során a vérzés, hegesedés, fertőzés, vagy tátongó fülkürt kialakulása, amik esetleg további kezelést igényelhetnek.

21. "Myringotomy with or without tympanostomy tube placement is not a mandatory prerequisite to BDET."
Paracentesis tubusbehelyezéssel vagy anélkül nem előfeltétele a BDET-nek.

22. "A dehiscent carotid artery identified on imaging is a contraindication to use of a device without a depth marker that demarcates insertion into the cartilaginous eustachian tube."
Ha képalkotón dehiszcens arteria carotis internát látunk, az ellenjavallata a mélységmérő nélküli eszköz használatának, ugyanis az engedné, hogy a katétert a csontos szakaszig felhelyezzük.

23. "Patients with a middle ear effusion at the time of BDET may benefit from concurrent myringotomy with or without tympanostomy tube placement."
Azon betegeknél, akiknél a BDET elvégzése során is savós otitis áll fenn, jobban járhatnak egyidejű paracentesissel és esetleges ventillációs tubus behelyezésével.

24. "BDET is an alternative to tympanostomy tube placement for obstructive ETD."
A BDET a ventillációs tubus alternatívája az obstrutív fülkürtműködési zavar kezelésében.

25 "Failure to relieve symptoms despite a functioning myringotomy or tympanostomy tube suggests a diagnosis other than obstructive ETD."
Azon betegeknél, akiknél átjárható paracentesis nyílás, illetve működő ventillációs tubus ellenére is megmaradnak a panaszok, az obstruktív fülkürtműködési zavartól eltérő problémát kell keresni.

3. Az eredményesség értékelése:

26. "Patient-reported symptom scores are useful in assessing baseline ETD symptoms and treatment outcomes."
A betegek panaszaira épülő score rendszerek hasznosak az alapprobléma mértékének objektivizálására, és az eredményesség megítélésére.

27. "The ability to perform a modified Valsalva maneuver is appropriate for assessing outcome after BDET."
Módosított Valsalva manőver elvégzésének képessége szükséges a BDET hatékonyságának kimondásához.

28. "Change in patient-reported symptom scores is appropriate for assessing outcome following BDET."
A beteg panaszainak változása eldöntheti a műtéti sikerességet.

Végül 1-2 érdekesség a cikkből, hogy mi NEM lett konszenzusos ajánlás:
- Képalkotó BDET előtt: Nem okvetlen szükséges CT a beavatkozás előtt.
- a BDET fülműtéttel (tympanoplastica) való viszonya: Egyelőre nincs (elég) bizonyíték, hogy tympanoplasticával egyidejűleg végzett BDET javítja a fülműtét sikerességi rátáját.
- Nincs elég bizonyíték a BDET hosszú távú hatékonyságára.

A nyugalom nagyon fontos a betegellátás során, mind a beteg, mind az orvos vonatkozásában. Érvényes ez a törött orrcsont helyrerakására is, ami előtt a betegek eléggé izgulnak, ami érthető, ez a dolguk. Pedig a törött orrcsont helyrerakása általában nem egy nagy műtét, sőt, azt az összesen sokszor csak 10-20 másodpercig tartó mozdulatsort nem is szabad műtétnek hívni. A beavatkozáshoz köthető izgalmat illetően az egyik legjobb beteganyag az ittas orrcsontörött. Ők az italtól sokszor egyáltalán nem izgulnak, és a fájdalomküszöbük is megnő. Viszont nem csak ittas állapotban törhet el valakinek az orrcsontja, és mondjuk nem biztos, hogy a legjobb ötlet minden józan beteget, sportsérültet, elesettet leitatni a beavatkozás előtt. Úgyhogy ilyenkor valami más nyugtatóhoz kell, hogy forduljunk. Ez lehet gyógyszer, de lehet pl. zene is, hiszen a zene átalában megnyugtat, nem véletlenül szól sokszor zene a műtőkben.

Most chilei kollégák egy prospektív vizsgálatban megnézték, hogy a zene tényleg nyugtató hatású-e a törött orrcsont helyrerakása során (Music Therapy for Pain and Anxiety Management in Nasal Bone Fracture Reduction: Randomized Controlled Clinical Trial). Mit ad Isten, azt találták, hogy mind objektív paraméterek (vérnyomás), mind szubjektív kérdőívek (vizuál analóg fájdalom skála, szorongással kapcsolatos kérdőív) formájában sikerült igazolni, hogy igen, a zene megnyugtatja a betegeket. Szóval a santiago-i fül- orr- gégészek azt javasolják, hogy hallgattassunk zenét a betegekkel, miközben elvégezzük a műveletet.

Én ezt egy teljesen jó ötletnek tartom, kérdés, hogy kit milyen zene nyugtat meg. A chilei kollégáik spotify-on elérhető, 60-80 bpm-es zenét raktak be a betegeknek, de el bírom képzelni, hogy ez bizonyos zenei stílus rajongóinál, inkább ellenkező hatást válthat ki. Lehet, hogy először meg kellene interjúvolni a betegeket, hogy mit szeretnének hallgatni, vagy esetleg a rádió, mint otthonos környezet is jó lehet. Csak vonja el a figyelmet.

A hecc kedvéért megnéztem, hogy van-e valami olyan zene a youtube-on, ami nevében hordozza a törött orrcsontot, és egyrészt találtam egy Broken Nose nevű ska-punk együttest Nagy Britanniából, akinek a Don't fuck with me című számát remélhetőleg nem a repozíciót tervező orvosnak címezték. Másrészt van egy '70-es évek eleji, Family nevű rockzenekar, akiknek van egy Broken nose című száma. Ez a hangvételét illetően egy fokkal barátibb, bár nekem személy szerint unalmasabb. De igazából egyik sem igazán alkalmas arra, hogy a betegnek azt tudjuk mondani, hogy az aktuális egészségügyi problémájához témájában is illeszthető, megnyugtató zenével tudunk szolgálni. Ne törött orrcsontos zenét rakjunk be!

(Dr. Daniel Lee megnyitja a konferenciát)

Részt vettem az idén Bostonban megrendezett, harmadik Endoszkópos Fülsebészeti Világkongresszuson. Nagyon jó volt, természetesen iszonyat inspiráló. Nem biztos, hogy annyira egy-az-egyben fogja átvenni az endoszkóp a mikroszkóp helyét a fülsebészetben, mint ahogy az a rhinológiában történt, de majdnem. Vagyis ez nem is igaz. Ha sikerülne még 2-3 technikai lépést megtenni (még vékonyabb, esetleg hajlítható optika és fúró, stb.), akkor de, mégiscsak olyan lesz, mint a FESS. Márpedig a technika fejlődni fog, biztos, hogy nem áll meg egy adott szinten. Valójában csak idő kérdése, ami lehet, hogy csak pár év, esetleg 2-3 évtized. De talán annál nem több. Meg hát lényeges, hogy melyik új eszköz mennyibe fog kerülni, ami főleg a mi környékünkön fontos szempont.

Mindenesetre még mindig elmondható, hogy új technikáról van szó, ami nagyon lassan szivárog be. Magyarországon csak páran vagyunk, akik mérhető mennyiségben végzünk endoszkópos fülműtétet (Pécsett és Budapesten), és a konferencián is egyedül voltam itthonról. De úgy általában Kelet-Közép Európából sem hiszem, hogy túl sokan vettek volna részt a kongresszuson, ha egyáltalán voltak itt (egy cseh előadás volt), legalábbis az elkapott beszélgetések és a bevillanó badge-ek alapján erre következettem.

A kuzus fő szervezői a Harvard fülsebészei voltak a Massachusetts Eye and Ear Infirmary-ről, dr. Michael Cohen és dr. Daniel Lee. A díszvendég meglepő módon David Kennedy volt, aki per pillanat talán a legnagyobb endoszkópos melléküregsebész a világon. De miért egy FESS expertet hívnak el? Azért, mert ő nagyon hitelesen tudta elmondani, hogy annak idején, a hetvenes években milyen nehezen fogadta el a szakma az endoszkóp bevezetését a rhinológiában, miközben ma az orrmelléküreg-műtétek 99,99%-át endoszkóppal végezzük. Azt mesélte, hogy akkor sarlatánnak titulálták, sőt, egy philadelphiai konferencián majdnem megdobálták. Egyébként érdekesség, de ő fülsebésznek indult, és már akkor lateral skull base műtéteket csinált. De egyszer megkérték az idegsebészek, hogy ő tárjon fel egy hypophysist transnasalisan, majd még párszor, és akkor úgy döntött, hogy inkább átnyergel az orra. Szintén elhívták a most már idősődő John House-t, aki annak a William House-nak az unokaöccse, akinek lényegében a cochleáris implantációt köszönhetjük. John House ugyan még aktív, és úgy fogalmazott, hogy "tanulni jött ide", de ezt nyilván a helyén kell kezelni. Respektálja az endoszkópos fülsebészetet, de már meghagyja az utódoknak.

Természetesen az endoszkópos fülsebészet nemzetközi, elismert nevei mind itt voltak. Talán a legnagyobb riszpektje Muaaz Tarabichi-nek van Dubai-ból, aki egy végtelenül szerény, szimpatikus úriember. Neki köszönhető, hogy elkezdett elterjedni ez a műtéti eljárás a '90-es évek végén, 2000-es évek elején a ma már az endoszkópos fülsebészetben leginkább jegyzett országokban: Olaszországban, Brazíliában, az USA-ban, Japánban. Minden mai nagy név nála kezdett, tőle tanult. Amúgy időben megelőzte őt Jean Marc Thomassin Marseille-ből, mert ő már a '80-as évek végétől végzett ilyen műtéteket, de ő valahogy nem tudta átadni, elterjeszteni ezt a módszert. Szintén nagyon szimpatikus volt a brazil Joao Flavio Nogueira, a modenai Daniele Marchioni, és az ausztrál Alexander Saxby is. Utóbbi azzal is belopta magát a szívembe, hogy Semmelweist idézte, mivel annak idején Semmelweisnek nagyon nehéz volt elfogadtatni a szakmával, hogy kezet kell mosni 2 beteg között, mint ahogy most meg az endoszkópos fülsebészetet nehéz elfogadtatni a szakmán belül, bár nyilván a dimenzió és a jelentősége más.

(dr. Saxby diája Semmelweisről)

Nogueira professzor mondta talán a legjobb dolgokat, például (bár ezt pont valakitől idézte), hogy nincs rossz műtét, csak rossz feltárás és vizualizáció. Kihangsúlyozta a tanulási görbét is, ami jelen esetben azt jelenti, hogy mikroszkóppal gyorsabban lehet megtanulni operálni, mint endoszkóppal, viszont a végén az endoszkóppal jóval több régióhoz lehet hozzáférni, mint mikroszkóppal, legalábbis kisebb feltárásból. Ebből következik, hogy az endoszkóp előnye nem azt jelenti, hogy könnyebb operálni endoszkóppal, sőt. Ráadásul itt is előkerült, hogy csak az kezdjen endoszkóppal fület operálni, aki képes az adott műtétet mikroszkóppal is elvégezni, mert lehet, hogy váltani kell műtét közben. Itt voltak annak a svájci kurzusnak a szervezői is természetesen, amin 2 éve én is részt vettem (Endoszkópos fülsebészeti tanfolyam Bernben: SEES 2017), Lukas Anschütz, és a modenai fülsebészek. Ők hihetetlen aktívak, és elismerésre méltó, amit ezen a területen végeznek.

Szóba került, hogy mi a jövő, mit mondanak a legnagyobb szakemberek, mit várnak, mit szeretnének?:
- Még jobb optikákat, fúrókat, még vékonyabbakat, flexibiliseket
- Többkezes műtétet lehetővé tévő mini-robotsebészetet
- Személyre szabott, 3D nyomtatott hallócsontokat a pótlásra
- Fülkürtön keresztül történő középfül vizualizációt, adott esetben manipulációt
Nem rossz, bárcsak ezek hamar összejönnének...

Mondjuk valami már alakul, például az endoszkóptartó robotkar:

Végül itt feszítek én is:

Talán nem sokan hallottak eddig a dobhártya masszázsról, ami nem lenne csoda, mivel nem végzünk ilyen beavatkozást. Már nem. Viszont a fülész elődeink 1-200 évvel ezelőtt a dobhártya mechanikus (lég) masszázsa segítségével kívánták javítani a dobhártya, de főleg a hallócsontok mozgását, ha ezek mozgászavara merült fel a beteg halláscsökkenése hátterében. Erről van egy kiváló összefoglaló cikk is Ossicular calisthenics: Pneumomassage of the tympanic membrane címmel.

Az egész még a mikroszkópos fülsebészet előtt kezdődött természetesen, mikor még nem volt lehetőség műteni ezt a kicsi, de bonyolult anatómiájú területet. Viszont masszázs már létezett, és mivel mást csinálni akkor még nem nagyon tudtak, nagyon hittek abban a kollégák, hogy mechanikus bemozgatással sok mindent, például a halláscsökkenést is kezelni lehet. Az 1700-as évek közepén Cleland mutatott be egy olyan eszközt -valójában egy elefántcsont katétert, csövet-, amit a dobhártyára szorosan, passzentosan rá lehetett helyezni. Cleland nemes egyszerűséggel a szájával vákuumot csinált a csőben, azaz óvatosan (reméljük óvatosan) szívta a dobhártyát, hogy mobilizálja. Egyébként ugyanő a fülkürtön át is vezetett csövet a középfülbe, és abból az irányból is próbálta jobb mozgásra bírni a dobhártyát és a hallócsont-láncolatot.

Ígéretesnek tűnt a dolog, legalábbis az elmondható, hogy valaki próbálkozott valamivel, de Cleland után mégis 100 évnek is el kellett telni, hogy ezen a vonalon további újításokkal jöjjenek elő elődeink. A Politzer ballon 1863-as bemutatása után azt nem csak a fülkürt, hanem a hallójárat felől befújva is elkezdték alkalmazni dobhártya- és láncolatmozgás javítási céllal, és Politzertől függetlenül Lucae is feltalált egy hasonló ballont, amit a külső hallójárat felől használt. Ezek eddig mind egyszerű eszközök voltak, a technológiai újítást az 1880-as években Delstanche hozta egy általa „rarefactor”-nak elnevezett pneumatikai rendszer képében. Ez az eszköz egy emelőkaros kézi pumpa, ami negatív nyomást csinál a hallójáratban. Pár évvel később maga Delstanche fejlesztette tovább a masináját azzal, hogy nem csak negatív, hanem pozitív nyomást is képes volt alternálva, gyorsan képezni a hallójáratban, ezáltal az oszcilláló nyomáshullámok ki-be mozgatták a dobhártyát, és vele együtt a láncolatot. Ez az új eszközt már „dobhártya masszőr”-nek hívta. Wegener volt az, aki ezt 1896-ban még tovább gondolta, és már nem kézi, hanem gépi erőt vetett be a pumpálásra, a pozitív és negatív nyomáshullámok még gyorsabb generálására, Lake pedig 1904-ben mutatta be az „oto-masszőr” elnevezésű eszközét. A dobhártya masszőr és az oto-masszőr kifejezés nagyon jó, bár inkább egyfajta relaxációs foglalkozás ugrik be róla inkább, nem pedig egy hallásjavító eszköz.

Aztán még számtalan különböző próbálkozás volt, később elektromos áram vezérelt műszerrel, sőt, varrógép meghajtású eszközzel, azonban a vezetéses halláscsökkenés kezelésében átütő sikert nem sikerült elérni. Ami nem csoda, hiszen mondjuk egy otoscleroticus fixáció esetében előbb fog letörni a superstructura a talpról, minthogy holmi masszázsra javuljon a talp mobilitása. Talán emiatt is, de más indikációval is próbálkoztak a kollégák, például egy idő után már a tinnitus, illetve az idült savós otitis, valamint az adhezív állapotok is az eljárás javallatát kezdték képezni. Maga Politzer is állást foglalt az eljárás mellett az 1909-ben megjelent fülészeti tankönyvében, így nyilatkozva: „When a catarrhal adhesive process is associated with a retracted membrana tympani, rarefaction of the air in the external auditory canal is a good local therapeutic measure. It very often brings about not only a striking improvement in the hearing, but also a diminution in the subjective noises and the removal of the troublesome head symptoms.”

Tehát a dobhártyamasszázs egy idő után már inkább a krónikus gyulladás, elsősorban adhesív vagy scleroticus folyamatok esetén merült fel, de aztán az 1900-as évek közepére lényegében eltűnt a szakmai repertoárból, viszont műtétileg általában már tudunk javítani ezeken a problémákon. De mindenképpen figyelemre méltó, és logikus próbálkozás volt a maga idejében.

További érdekesség, hogy a dobhártyára kifejtett pozitív nyomást, mint terápiát újra elővették az 1980-as években, de teljesen más indikációval: A Meniere betegség kezelésére fejlesztettek ki az USA-ban egy a korábbi masszázseszközökre hasonlító készüléket, bár állítólag nem hivatkoztak a feljebb felsorolt elődőkre. Ezt az eljárást egyébként az FDA is befogadta, és „Meniett” néven kereskedelmi forgalomba is került, bár sajnos a korábbi kísérletekhez hasonlóan az igazi átütő eredményre még mindig várunk. Kérdés, hogy lesz-e valaha átütő eredmény.

Messze a legtöbb fej-nyaki rosszindulatú daganat, rák esetében a daganat kialakulásának egyik legfőbb oka a dohányzás. A dohányfüst roncsolja a nyálkahártyát, benne a sejtek örökítőanyagát. A sejtosztódás kapcsán egyre aberráltabb sejtek jönnek létre, amik egy végső mutáció kapcsán fékezhetetlenül elkezdenek szaporodni, és kész a daganat. Én a szakmában eddig eltöltött közel 17 év alatt 2-3 olyan gégetumoros betegre emlékszem, akik nem dohányoztak, ezzel szemben az összes többi (pár száz?) viszont mind dohányzott.

A dohányzás a többi fej-nyak ráknál is fontos, de pl. a szájüregi- vagy a garat- és algaratráknál az alkohol is legalább akkora tényező, sőt. Nem véletlenül van egy légúti "daganat tengely" a füst kapcsán (gége - tüdő), és egy tápcsatorna tengely az alkohol kapcsán (algarat - nyelőcső - gyomor), attól függően, hogy melyik carcinogén anyag milyen nyálkahártya felülettel érintkezik (Második daganat korábban fej-nyaki rák miatt kezelt betegekben: a légúti és a tápcsatorna "tengely"). Emellé ez utóbbi lokalizációban -mármint szájüreg, garat, algarat- a HPV is kezd feljönni az alkohol és dohányzás mellé, mivel a tápcsatorna felső szakaszával kontaktusba kerülhet. De ez nem érvényes a gégerákra, ott lényegében csak a dohányzás van, de az viszont szinte mindig.

Az a helyzet, hogy ez a dogma most megdőlni látszik. Egy most publikált izraeli - USA retrospektív multicenter study szerint (The rising rate of nonsmokers among laryngeal carcinoma patients: Are we facing a new disease?) egyre nagyobb az aránya a nemdohányzóknak a gégerák esetében is, ráadásul nem ez a kutatás volt az első, aminél ezt észrevették. Most azt találták, hogy a vizsgálatba bevont, összesen 330 tel-avivi és los angelesi gégerákos betegből 75 (22,7%) sohasem dohányzott, ráadásul elég hasonló arányok voltak az egyes vizsgálati site-okon (22 és 25%), 2 különböző kontinensen. Ez felveti annak lehetőségét, hogy kezd kialakulni, vagyis elterjedni a gégerák egy új fajtája, aminél nem a dohányfüst a carcinogenetikus faktor, hanem valami más. Ráadásul lehet, hogy még ez sem egy homogén entitás, hanem többfajta tényező is szerepet játszhat. Ugyanis azon túl, hogy ezek a betegek mind glotticus tumorban szenvedtek (a dohányzóknál sok supraglotticus is volt), arányaiban kétszer annyi volt a nő a nemdohányzóknál, mint a dohányzó csoportban, és érdekes módon az életkori eloszlást illetően 2 csúcs is volt. A betegek 75%-a vagy 40 évnél fiatalabb, vagy 75 évnél idősebb volt, ami legalább 2 további etiológiai alcsoport gyanúját veti fel.

Ha ez így van, akkor mégis mi lehet a rák oka a nemdohányzóknál? Egyelőre csak ötletelés van, bizonyosság, igazolás még kevés. Elsősorban genetikai mutációk merülnek fel, amik hátterében sok minden megbújhat, vegyszerek, táplálkozás, légszennyezés, nem tudjuk. Ez egy kiváló terep lehet akár az összeesküvés elméletek hívőinek is. Természetesen előjön a HPV is, amit korábban elvileg nem igazoltak (Human Papillomavirus Infection in 674 Chinese Patients with Laryngeal Squamous Cell Carcinoma), de ki tudja. És hát az LPR reflux is előkerült, de egyértelmű, biztos igazolás erre sincs. Marad a találgatás, meg egy kicsi félsz, hogy már a dohányzás mellőzése sem garancia a gégerák elkerülésére. Ugyanakkor a dohányzás biztosan oka ennek, tehát elbagatellizálni nem szabad. A félreértések elkerülése végett, a fentiek nem a dohányzás jelentőségét csökkentik, hanem új tényezők lehetőségét vetik fel.

Nem túl rég, végre rászántam az időt, és valóra váltottam egy régi tervet a Fül- orr- gégészeti szótár létrehozásával. Most egy másik ilyen ügyre került pont azzal, hogy a honlapunkon kialakítottam egy Legfrissebb fül- orr- gégészeti ajánlások elnevezésű menüpontot. Persze olyan formában nem került pont az ügyre, hogy a lista nem teljes, és soha nem is lehet az, mert kérdés, hogy pontosan mi minősül elismert ajánlásnak, és mindenáron mindent egy helyre akarunk-e rakni, nem felesleges-e mondjuk 10 különböző ajánlást kirakni az arcüreggyulladásról. Mindenesetre törekedni fogok a folyamatos bővítésre, legalábbis a betegségek vonatkozásában, hogy minél több kórképről legyen valami. Persze ezt csak akkor lehet megtenni, ha van ajánlás.

Miért tartom ezt fontosnak? Az evidence based medicine világában nagyon komoly mankók az ajánlások, még akkor is, ha egy csomó betegségről nincs konszenzusos ajánlás, amiről meg van, az is csak a populáció (esetek) bizonyos százalékát (mondjuk 95%?) tudják lefedni, és nem mindenhatóak. De majdnem azok. Emiatt régóta vágytam rá, hogy ezek közül minél több legyen elérhető egy helyen. Hát most már van egy ilyen. Minden további javaslatot ajánlásokra szívesen fogadok egyébként.

Ács Patrícia doktornő kolléganőnk már veterán vendégszerző itt a blogon. Most egy olyan témát aktualizált, amiről 2011-ben már írtam. A Keros-féle beosztásról, vagyis annak egy frissítéséről van szó, ami a FESS műtétek tervezéséhez hasznos (Mélyre belógó elülső koponyagödör (Keros-féle beosztás FESS műtéthez)).

"Keros még 1962-ben csoportosította az elülső koponyabázis mélységét az esetleges durasérülés elkerülése céljából. Ismétlésként:

Keros I: < 3mm
Keros II: 4-7mm
Keros III: 8-16mm

Az endoszkópos éra megjelenésével az anatómiai nézőpontunk is sokat változott, részletgazdagabb lett. Felmerül a kérdés, hogy egy közel 60 éves beosztás mennyire ad(hat) biztos támpontot az esetleges koponyabázis sérülések illetve a következményes ligourcsorgás elkerüléséhez, az optikával párhuzamosan nem lehet-e ezt a beosztást is javítani.

Egy olasz munkacsoport munkássága adhat segítséget a kérdésben. (A.Preti-R.Gera-P.Castelnouvo és mtsai: Lateral lamella of the cribriform plate, a keystone landmark: proposal for a novel classification system.). 2012-2016 között végzett meglehetősen nagy beteganyagot feldolgozó kutatásuk (6023 ESS műtét 4 központban, több mint 10 éves tapasztalattal rendelkező operatőrőkkel) egyik erdeményének tekinthető a számunkra is talán megszívlelendő Gera-féle klasszifikációs séma: A Keros beosztással ellentétben ez egy kiszögellést/szögletet vesz mértéknek, pontosabban a lamina cribrosa horizontalis sikjának meghosszabitásával képződő vonal és a fovea ethmoidalis részét képző os frontale orbitalis nyúlványának szögletét. (CT coronalis sík) (kék a fenti ábrán) Ezen szögfok mértéke utal az esetleges koponyabázis sérülésre kockázatára.

Gera I.: >80 fok, alacsony kockázet
Gera II.: 45-80 fok, közepes kockázat
Gera III.:<45 fok, magas kockázat

A 6023 endoscopos beavatkozás során 24 esetben alakult ki iatrogen liqourcsorgás. Ezen betegek preoperatív CT-jét hasonlították össze egy 100 fős kontrollcsoporttal. A kontrollcsoport tagjait az érintett kórházak betegei közül választották ki ugyanezen időintervallumban, ők mindannyian szövődménymentes FESS műtéten estek át. A vizsgálatból kizárták a 18 éven aluliakat, a korábban traumán áteső, vagy velesztületett fejlődési rendellenségben szenvedő alanyokat. Ezen két csoport preoperatív CT-jét áttekintve nézték a két beosztás szenzivitását, specificitását, a pozitív illetve a negatív prediktív értékét. (Gera: 79% szenzitív, 96% specifikus)
A szerzők továbbá hangsúlyozzák, hogy ez a beosztás nem helyettesítésként, inkább kiegészítésként értelmezendő a Keros féle klasszifikáció mellett. Továbbá kiemeli a térbeli érzékelés fontosságát (mindhárom síkot kell preooperatívan értékelni), illetve, hogy külön kell értékelni az oldalakat (nem vagyunk szimmetrikusak)."

Az egyoldali arcüreggyulladások hátterében akár 75%-ban is fogászati ok állhat (Műtétet igénylő egyoldali arcüreg-gyulladás = fogászati ok?). Ennek kapcsán egy visszatérő dilemma, hogy ha egy beteg ezzel a problémával jön hozzánk, akkor mivel kezdjük a kezelést? Az arcüreggel, vagy pedig először a fogászok oldják meg a probléma forrását, a rossz fog kezelését, eltávolítását? Egyáltalán, ha a fogászok rendezik az ő területüket, vajon biztosan kell-e arcüregi kezelés?

Erre a kérdésre kerestek választ detroiti kollégák, akik egy összehasonlító vizsgálatuk eredményét közölték most le a Laryngoscope-ban (Optimal timing of endoscopic sinus surgery for odontogenic sinusitis). Ők 37 beteget vizsgáltak, akik közül 11-nél fogászati beavatkozás történt először, míg 26-nál pedig egyből az arcüregi sanatio volt az első lépés, és csak utána jött a fogász. Azt találták, hogy az elsődlegesen arcüreg műtéten átesett betegek melléküreg szempontból gyorsabban javultak a műtét után, mint azok a betegek, akik először a fogászati sanation estek át. Ugyanakkor a 11, fogásznál kezdő betegből 4-nél később nem is volt szükség arcüregműtétre, mert a fogászati beavatkozás után helyrejött az arcüreg is, FESS műtét nélkül is.

Konklúzióképpen a detroitiek azt mondják, hogy nem kell mindenképpen góctalanítani a beteget először, az akár rá is érhet, sőt, bizonyos szempontból jobban jár a beteg, ha először van a FESS műtét. Viszont ezt a dolgot én azért árnyalnám kicsit. Egyrészt például az a 4 beteg, aki a fogászati beavatkozás után, FESS műtét nélkül is meggyógyult, felesleges arcüregműtéten esett volna át, ha a beteg nem ezt a sorrendet választja. Egyébként a megbeszélés részben írják is a cikk szerzői, hogy az American Academy of Endodontics 2018-as ajánlása szerint 50% az esély a fogászati beavatkozást követő teljes gyógyulásra. Ugyan jelen esetben a 11 eset nem annyira nagy elemszám, de ebből 4 azért mégis csak a betegek több, mint harmada. Tehát ha megfordítjuk a dolgot, és ragaszkodunk ezekhez a számokhoz, akkor a betegek harmadánál-felénél nem is okvetlen kell arcüregműtét, csak hát az több hónap, amíg kiderül, hogy kell-e, vagy sem. Addig el kell viselni az arcfájdalmat, az orrdugulást, és a büdös orrfolyást, illetve reménykedni kell, hogy nem lesz további szövődmény.

A másik fontos dolog pedig pont ez utóbbihoz kapcsolódik. Van olyan szituáció, amikor nem nagyon lehet mérlegelni, hogy mi legyen előbb, az legfeljebb csak egy akadémikus vita: ha szövődmény van az arcüreggyulladásból, pl. orbitalis terjedés. Ebben az esetben nem kérdés, hogy azonnal meg kell operálni az arcüreget, a foggal meg majd lesz valami.

Én a fentiek alapján úgy foglalnám össze, hogy a beteg arcüreges panaszai gyorsabban javulnak, ha előbb FESS műtéten esik át, bár ha van türelme, lehet, hogy a fogászati beavatkozás után az arcürege is meggyógyul. Ez utóbbi nem biztos, sőt, inkább csak egy esély. Viszont szövődmény esetén semmiképpen sem várjunk a fogászra.

Annak ellenére, hogy hazai kereskedelmi forgalomban nem elérhető Magyarországon is terjed az IQOS-láz. Szerintem az IQOS elsőre egy vezeték nélküli mobiltelefon töltő (power bank) benyomását kelti, amit egyébként az Apple dizájnere Jony Ive tervezett és már több, mint 6 millióan használnak 41 országban világszerte. 

A Philip Morris által fejlesztett "kiber pipa" a valódi és az elektromos cigi hibridje. Valódi cigaretta helyett úgynevezett dohánytartalmú speciális rudakat "heatStick"-et kell beletölteni, amelyet a hagyományos cigivel szemben  alacsonyabb hőmérsékletre, csak 350 fokra hevít fel, így működése sem füst, sem kátrány keletkezésével nem jár. A dohányzás ceremóniája külsőségekben változatlan, szív-kipufog, a felhasználók szerint a dohányízű pára is a dohányzás élményét adja vissza. 

2016-ban a gyártó cég az Amerikai Élelmiszer-, és Gyógyszer Ellenőrző Hatóság elé vitte a terméket, azonban vizsgálatok nem igazolták, hogy a kizárólag IQOS használók esetében alacsonyabb lenne az egészségkárosító hatás kockázata a hagyományos cigarettához képest. A Pubmeden böngészve az IQOS keresési szóra 48 közlemény jelenik meg 2016 március - 2019 április között. Legutóbb ausztrál-indiai kutatók in vitro körülmények között végzett vizsgálataik során igazolták, hogy az IQOS potenciálisan fokozza az oxidatív stressz, gyulladás, fertőzések, légutak átépülésének kockázatát, továbbá elősegíti az epitheliális-mesenchimális átalakulást. Egy libanoni-amerikai tanulmány szerint a hagyományos cigarettázással szemben az IQOS használat során alacsonyabb mértékű reaktív oxigén- és karbonil-vegyület inhalációval kell számolni. Ugyanakkor amerikai kollégák az elektromos cigarettához képest kibocsátott dohány-specifikus nitrózaminok szignifikánsan magasabb szintjére hívják fel a figyelmet, amellett hogy szintjük a hagyományos cigarettához képest kedvezőbb.

A tanulmányok további vizsgálatok elvégzését hangsúlyozzák a lehetséges káros hatások felderítése érdekében, mindenesetre az IQOS nem alkalmas a dohányzásról való leszokásra, hiszen ni­kotintartalma révén nem szünteti meg a függőséget, hanem fenntartja azt. 

Irodalom:

IQOS exposure impairs human airway cell homeostasis: direct comparison with traditional cigarette and e-cigarette. ERJ Open Res. 2019 Feb 11;5(1). pii: 00159-2018. doi: 10.1183/23120541.00159-2018. eCollection 2019 Feb. Sohal SS¹, Eapen MS¹, Naidu VGM², Sharma P^3,4. 

Free-Base and Total Nicotine, Reactive Oxygen Species, and Carbonyl Emissions From IQOS, a Heated Tobacco Product. Salman R, Talih S, El-Hage R, Haddad C, Karaoghlanian N, El-Hellani A, Saliba NA, Shihadeh A. Nicotine Tob Res. 2018 Nov 23. doi: 10.1093/ntr/nty235.  

Tobacco-specific nitrosamines (TSNA) in heated tobacco product IQOS. Leigh NJ, Palumbo MN, Marino AM, O'Connor RJ, Goniewicz ML. Tob Control. 2018 Nov;27(Suppl 1):s37-s38. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054318. Epub 2018 Sep 21.

Az egyik kedvenc, talán legtöbbet boncolgatott témám itt a blogon a cholesteatoma létrejöttének kérdése. Most is tudok hozni egy idevágó cikket, ráadásul az eddigiekhez képest egy merőben más megközelítést, ami egy az Annals of Otology, Rhinology & Laryngology-ban leközölt eset (Spontaneous Resolution of Cholesteatoma in a Patient on Long-Term Infliximab). Nem akárhol, hanem a Yale Egyetemen, illetve a Massachusetts Eye And Ear Infirmary-ban dolgozó kollégák mutatták be a betegüket, aki biológiai terápiát, infliximabot kapott, egy tumor necrosis factor-alpha (TNF-alfa) gátló gyógyszert nem fül- orr- gégészeti indikációval. A betegnek a kezelés előtt, fizikális vizsgálattal és képalkotó vizsgálattal is igazolt cholesteatoma volt a fülében, ami kapcsán ilyen-olyan okok miatt nem történt műtét, és a biológiai terápia alkalmazása során a cholesteatoma szép lassan eltűnt.

Ez így leírva, illetve akár az absztraktot is hozzáolvasva, egy nagyon szép és érdekes sztori. Mi a mechanizmus, hogyan hat a biológiai terápia a cholesteatomára? Miként lehet ezt összeházasítani a mucosal traction elmélettel, vagy a szelektív epitympanalis diszventillációval, vagy hogy a gyulladás magára húzza a dobhártyát? A biológiai terápia milyen módon tudja meggátolni a hámzsák kialakulását, jobban mondva hogyan tudja visszafordítani ezt a folyamatot? Én ezekre a kérdésekre vártam választ, és hát nem kaptam. Ugyanis erről konkrétan semmi sincs leírva a cikkben. Aztán mikor figyelmesebben, másodszor is elolvastam, akkor jöttem rá, hogy ez nem is egy hámzsák alapú (rectration pocket type acquired cholesteatoma), azaz a klasszikus nomenklatúra szerint primer szerzett cholesteatoma, hanem egy secunder szerzett cholesteatoma (non-retraction type acquired cholesteatoma), bár ez így, ebben a formában nem hangzik el. Mindenhol csak azt írják, hogy a betegnek ismert dobhártyaperforációja volt, és keratinmasszát láttak a dobüregben, de a hámzsák sehol sem szerepel. Ha összerakjuk a képet, akkor ez nem lehet más, mint egy valódi perforáció, amin keresztül az elszarusodó laphám bekúszott a dobüregbe, tehát egy immigrációs szekunder szerzett cholesteatoma (A kalapács a kulcs a migrációs cholesteatomáknál?). Ami bizonyos szempontból teljesen más entitás, mint a hámzsák alapú, klasszikus cholesteatoma.

Így egyből más a gyerek fekvése. Nem mondom, hogy milyen könnyű megmagyarázni a biológiai terápia hatását ebben az esetben, de talán könnyebb, ha legalább azon nem kell gondolkozni, hogy a hámzsákot hogyan szünteti meg ez a kezelés. Viszont az infliximab hatásmechanizmusának ide adaptálása lehet egy kulcs annak megértéséhez, hogy a száraz hámzsák hogyan alakul át valódi cholesteatomává. Lehet, hogy ott már jóval egyszerűbb gyulladásos folyamatok vezetnek fokozott keratintermeléshez és akkumulációhoz, és ezt tudja meggátolni, vagy akár visszafordítani a biológiai terápia. A TNF-alfa szerepét már vizsgálták cholesteatomában, de klinikai megközelítésből még nem, mármint ilyen jellegű igazolás eddig nem volt. Illetve az infliximabot használják bőrbetegségekre, tehát a hám különböző gyulladásos folyamatainak egy speciális manifesztációja is lehet a cholesteatoma. És akkor lehet egy olyan merész kijelentést is tenni, hogy esetleg van egy sima száraz hámzsák, a cholesteatoma pedig nem más, mint ennek egy gyulladásos verziója. Ami az izgalmas, hogy a gyulladást vajon az akkumulálódott keratinmassza pangása, felülfertőződése indítja el, vagy pedig valami egyedi rossz hámtulajdonság miatt ez egyes embereknél eleve elrendeltetett? Hátha a későbbiekben ezekre is kapunk választ...