A blogról

Ön az ENT House Budapest fül- orr- gégészeti rendelő blogját olvassa. A blogon szakmai témákat boncolgatunk, betegségeket és azok kezelését ismertetjük, friss kutatásokat, ajánlásokat elemzünk, érdekes eseteket mutatunk be, elsősorban kollégáknak, másodsorban betegeknek. Fül- orr- gégészet minden mennyiségben!

 

 

Podcastünkben élőszóban is beszélgetünk szakmai kérdésekről, 10-25 perces adások formájában. A csatornánkat itt találja:

 

spotify_2.jpg

 

Természetesen az itt leírtak nem helyettesítik a vizsgálatot, csak kiegészítő jellegű információk. Ezzel kapcsolatos részletes jogi nyilatkozatunk ITT érhető el. A blog íróinak nincs kapacitása, és jogilag sem találják vállalhatónak, hogy általuk korábban nem kezelt betegeknek email-ben egészségügyi tanácsokat adjanak.

 

 

A blog írói az ENT House Budapest mukatársai:

 horvatht_otsz.jpeg

dr. Horváth Tamás Ph.D.

fül- orr- gégész

érdeklődési terület: fülsebészet

email: horvathtamas[at]enthouse.hu

(drhorvathtamas.com)

 

 vargazsuzsi_ildi.jpg

dr. Varga Zsuzsa

fül- orr- gégész

érdeklődési terület: rhinológia, otoneurológia

email: dr.zsuzsa.varga[at]gmail.com

 

 

 hiteles_egeszsegugyi_weboldal_2017_pecset.png

 



Free Page Rank Tool

Címkék

Címkefelhő

Necrotizáló (malignus) otitis externa

2024.03.04. | drHorváthTamás | komment

Címkék: cukorbetegség fül hallójáratgyulladás otitis externa maligna necrotizáló hallójáratgyulladás

Két ok miatt került elő itt most a necrotizáló otitis externa (NOE), leánykori nevén malignus otitis externa. Egyrészt megtiszteltetés volt, hogy felkértek előadónak a IX. Budapesti Fül- Orr- Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Napok továbbképző tanfolyamon, ahol a fülműtétek előtti vizsgálatok helyes gyakorlata című előadásom után, a kérdezz-felelek részben előkerült ez a téma is. Másrészt az elmúlt hetekben-hónapokban valahogy megint többet látok ilyen beteget, illetve súlyosabb lefolyású formában, rezisztens kórokozókkal. Azt gondoltam, hogy ezek miatt nagyon itt az ideje elővenni ezt a témát.

Ha egy (hosszú) mondatban kell összefoglalni, hogy egyáltalán mi ez a betegség, akkor azt kell tudni, hogy a NOE a sima hallójáratgyulladás egy súlyos változata, ami szerencsére nem túl gyakori, de életveszélyes állapot, általában cukorbetegekben fordul elő, leggyakrabban Pseudomonas Aeruginosa okozza, és hetekig (minimum 6 hétig) kell szisztémásan antibiotikummal kezelni, néha pedig még műtétre is szükség van a gyógyuláshoz.

De eleve, miért necrotizáló otitis externa (NOE), és miért nem malignus otitis externa? Elsősorban azért, mert a nemzetközi szakirodalomban ma már sokkal inkább a NOE az elfogadottabb, és a necrotizáló jelző talán tényleg egy fokkal jobban leírja a betegséget, mint a malignus. Illetve néha előkerül a skull base osteomyelitis is, mint kifejezés, amit én először szinonímaként kezeltem, de most azt gondolom, hogy az egy skála súlyosabb vége. Az elején talán nem minden NOE tekintendő skull base osteomyelitisnek,de egy előrehaladott NOE = skull base osteomyelitis.

A klinikai megjelenésről annyit, hogy általában azzal kerül elénk a beteg, hogy már hetek óta zajlik egy hallójáratgyulladása, amit helyileg kezelnek, de nem javul, nagyon fáj a fülük, főleg éjszaka. Rosszabb esetben rágási nehezítettségük van, ha a rágóizület irányába megy a gyulladás, vagy alsó agyidegtünetek lépnek fel, ha a koponyalapon megy szét a folyamat. Az első fontos üzenet tehát, hogy ha 1 héten, esetleg 2 héten belül, de leges-legkésőbb 3 héten belül nem javul egy sima otitis externa, akkor gyanakodjunk NOE-ra. Persze az elhúzódás oka lehet egy gombás felülfertőződés is egy sima bakteriális otitis externa kapcsán, de minimum mint gyanúnak, a vállunkon kisördögként ott kell lenni a NOE-nak.

Ilyen esetekben jellemző, hogy a hallójárat granulál. Főleg az első és az alsó falon, az ishtmus környékén található a granuláció, mellette általában valamennyi, de nem extrém sok híg genny. Tehát legtöbbször nincs az a diffúz, egyenletes körkörös hallójárat szűkület, mint a sima bakteriális otitis externánál, és nem is az a kép, amikor egyáltalán nem szűk a hallójárat, de haragosvörös a hám. Kicsit eklektikus a látvány, a fültükri kép: van mindenből valamennyi, egyenetlen szűkület, granuláció, és genny vegyes képe. A granuláció, illetve a nem típusos klinikai kép, az elhúzódó tünetek kapcsán a rosszindulatúság, a tumor kizárása mindenképpen szükséges biopsziával, még akkor is, ha sejtjük, hogy ez egy NOE. A biopszia mellett ezeknek a betegeknek sürgős kontrasztos CT is szükséges a csontérintettség miatt, MRI pedig a koponyaalap, esetleg már lejjebb a parapharyngealis tér esetleges érintettsége kapcsán.

Ha ilyen beteggel találkozunk, az első kérdésnek annak kell lenni, hogy van-e cukorbetegség. Természetesen létezik cukorbetegség nélkül is NOE (A Different Era for Malignant Otitis Externa: The Non-Diabetic and Non-Immunocompromised Patients), de azért a nagyon nagy többség cukorbeteg, vagy más, komoly immunrendszert érintő szisztémás betegsége van. A nem cukorbetegek egyébként jobban reagálnak a terápiára, mint a cukorbetegek. A fent idézett kutatásba 36 beteget tudtak bevenni, ebből 32 volt cukorbeteg, sajnos négyen belehaltak a betegségbe, de a 4 nem cukorbeteg gyorsabban gyógyult, és egyik sem halt meg. Ez egyúttal rávilágít arra, hogy ez tényleg potenciálisan életveszélyes betegség, mert az előzőek több, mint 10%-os mortalitást jelentenek. Az is egyfajta ökölszabály, hogy cukorbetegeknél addig nem lesz gyógyulás, amíg a cukor be nem áll normál értékekre.

Ami a mikrobiológiát illeti, a klasszikus NOE Pseudomonas aeruginosát jelentett régen, de a kép sajnos már árnyalódik. Ma is talán leggyakoribb a Pseudomonas, de az néha multirezisztens, vagy néha nem is Pseudomonas a tettes, illetve akár több különböző baktériumfaj egyszerre is jelen lehet. Ráadásul még az is előfordulhat, hogy a több fajta baktérium még véletlenül sem ugyanazokra az antibiotikumokra érzékeny. Ezen kívül pedig akár gomba is lehet a háttérben (Necrotising otitis externa: A single centre experienceMalignant otitis externa: An updated review), és én is találkoztam már gombás esettel. Ez utóbbi kérdés akkor fontos, hogy ha nincs a kezünkben tenyésztési eredmény, adjuk a nagyon széles spketrumú tartalék antibiotikumokat, és nincs terápiás válasz, pedig telnek a hetek. Ilyenkor akár empirikusan is lehet gombaellenes kezelést adni, csak bírja a beteg mája, veséje. Ezeket Daniel Kaplan professzor mondta még a 2022-es CEORL-HNS kongresszuson, a témára vonatkozó invited lecture előadásában. És itt hangzott el az is (vagyis itt is elhangzott), hogy legalább 6 (igen, 6!) hét antibiotikum szükséges. Nem 2 hét, nem 3, hanem legalább 6, és ha empirikusan kezdjük, akkor ciprofloxacin kell, de tenyésztés mindig szükséges, akár hetente megismételve. Tudjuk, hogy nem jó ilyen sok antibiotikum, de még rosszabb belehalni egy koponyaalapi fertőzésbe.

Kaplan professzort még egyszer elő kell hozzam, méghozzá a műtét NOE esetén kérdéskör kapcsán. Azt is hangoztatta még Milánóban, hogy jelentősen csökkent a műtét szerepe, de időnként műteni kell ezeket a betegeket. Évtizedekkel ezelőtt a NOE diagnózis automatikusan radikális műtétet jelentett, de a modern antibiotikum éra ezt jelentősen megváltoztatta. Ma már sokkal ritkábban kell hozzányúlni ehhez a fertőzéshez, de időnként kell, erről Kaplanéknak kutatásuk is van (Surgery for necrotizing otitis externa-indications and surgical findings). Ha visszanézek az elmúlt kb. 2 évre a saját házunk táján, legalább 5-6 olyan esetet tudok, akinél hozzá kellett nyúlni a fülhöz. Ami nem a granuláció leszedését, illetve a necroticus porc és csontszekveszterek eltávolítását jelenti, mert az alap, az lényegében kötelező minden betegnél! Hanem "rendes" műtétre gondolunk. Az elmúlt 1-2 évben nálunk a kórházban volt legalább 2 mastoidectomia NOE miatt, 2 állkapocsizületi feltárás és részleges rezekció, sőt, egy subtotalis petrosectomia is. Ez utóbbi esetben liquorfolyás bezárására kellett ez a műtét, mert a gyulladás elvitte a tegment és a durát is. Egy beteg pedig minden erőfeszítés ellenére bele is halt ebbe a betegségbe. Ugyanakkor pl. a CEORL-HNS 2022-őn Kaplan professzor előadása után felállt Enrico Piccirillo a Gruppo Otologico-ból, aki kategórikusan kijelentette, hogy ők sohasem operálnak NOE miatt beteget, mert ez egy infekció, nem sebészi ügy. Bár óriási tisztelője vagyok a Gruppo Otologico-nak, ebben a kérdésben inkább Kaplan professzorral értek egyet. Az orvostudomány több évszados fejlődése ellenére a mai napig vannak olyan fertőzéses kórképek, ahol végül csak kell műtét, pl. necrotizáló nyaki fasciitis esetén. Tehát önmagában a fertőzés nem áll szemben a sebészi ellátással.

Szóval ez a NOE egy szemét betegség. Gondolni kell rá, mert nagyon könnyen olyan helyzetbe kerül a beteg, hogy az életéért futunk, beletöltjük a világ összes durva antibiotikumját, szétoperáljuk a fülét, és még az sem garancia a gyógyulásra.

Mesterséges intelligencia a cholesteatoma diagnosztikában

2024.02.10. | drHorváthTamás | komment

Címkék: fül mesterséges intelligencia cholesteatoma CT

Az elmúlt 1-2 év technológiai hívószavát, a mesterséges intelligenciát (MI) mostanság elsősorban a Chat GPT-vel azonosítottuk. Az, mint nyelvi modell például betegfelvilágosítás kapcsán hasznos lehet, ha cholesteatomával kapcsolatban keresünk információt (legalábbis angol nyelven). Ugyanakkor az MI-nek (vagy AI) csak egy leágazása a nyelvi modellek, egy csomó minden másban is tudnak segíteni az orvoslásban, azon belül a fül- orr- gégészetben, sőt, még szűkebb körben, a fülsebészetben is. Erről is írtam bőven a nagy hype előtt, már 6 éve, de talán pont a Chat GPT elszívó ereje miatt érdemes megint elővenni, hogy mi mindenre lehet jó például a cholesteatomák esetében.

Jelenleg két lehetséges felhasználása is van az AI-nak a cholesteatoma diagnosztikában:

1. A cholesteatoma felismerése. Milyen eredményességgel ismeri fel az AI a cholesteatomát a fültükri kép alapján? Azaz kiszűri-e, hogy nem normális a beteg füle (dobhártyája), és ha nem normális, az cholesteatomát jelent-e? Ennek jelentőségét egy tavaly megjelent japán kutatás világítja meg  (Use of artificial intelligence for the diagnosis of cholesteatoma), ahol találtak olyan AI modellt, ami 834 fültükri kép alapján 100% szenzitivitás mellett 88,2% specificitással mondta meg, hogy a betegnek cholesteatomája van, egy másik pedig 94.1% szenzitivitás mellett 100% specificitást mutatott cholesteatomára. Ha most nagyon egyszerűen átlagolok, akkor azt mondom, hogy ez kb. 95%-os szenzitivitást, és ugyanennyi a specificitást jelent, ha megfelelő AI modellt használunk. Tudom, ez nem igaz így, de kb. akkor is :). Jöhet a következő kérdés, hogy vajon egy szakrendelőben dolgozó átlagos fül- orr- gégész kiszűri-e 20-ból 19-szer, hogy valami komolyabb baj van a beteg fülével, és szintén 20-ból 19-szer eltalálja-e, hogy az a betegség cholesteatoma? Talán igen, de ha igen is, akkor is ezt ma már egy megfelelő "robot" is tudja. Ehhez nem kell más, csak hogy valaki dugjon be egy kamerát a beteg fülébe, készítsen egy elfogadható fültükri képet, és küldje be az infot a "központba", ami szintén nem egy nagy kaland fejlesztési oldalról.

2. A következő fő kérdés, hogy hol helyezkedik el pontosabban a cholesteatoma? Elsősorban az lényeges, hogy beterjed-e a mastoidüregbe, és így csak a klasszikus retroauricularis metszésből, mastoidectomia révén tudjuk eltávolítani, vagy a dobüregben maradt a folyamat, és meg lehet oldani transcanal endoszkóppal. Természetesen mi orvosok is ezt valamilyen hatékonysággal el tudjuk dönteni, de nem jobb-e a robot? Erre is van már kutatás (Preoperative prediction by artificial intelligence for mastoid extension in pars flaccida cholesteatoma using temporal bone high-resolution computed tomography: A retrospective study), amiben az AI ugyanolyan szenzitívnek bizonyult a műtét előtti CT képek alapján, mint a hús-vér fül- orr- gégész, de a specificitása 10%-kal jobb volt a gépnek. Persze itt lehet mondani, hogy miért CT, ott van ma már a targetált és nagyon érzékeny MRI, ami jogos felvetés, de azért van pár szempont, ami miatt a CT kérdést nem szabad elvetni. Egyrészt néha nem tudunk csináltatni MRI-t, vagy csak nagyon műtermékest (pl. BAHA, egyéb fém implantátum miatt), illetve a non-epi DWI MRI felbontása nem kifejezetten jó. Emellett pont az a határ, hogy endoszkópba beleférne-e, vagy mindenképpen mikroszkópos-fúrós műtét kell, az 1-2-3 mm, egy csontos szűkület (aditus) környékén, ahhoz az MRI nem elég finom, ha kérdéses a terjedés.

Nagyon fontos azonban, hogy mivel -egyelőre- az AI csak kívülről bevitt adatokból tanul és számol, akkor tud megbízhatóan működni, ha a bevitt adatok jók. Ehhez nagyon sok adat kell, és jó minőségű. Ezekből egyelőre nem mindig áll rendelkezésre elégséges mennyiség, de ez inkább csak idő kérdése, a folyamatok pedig egy irányba mennek...

A Canva pedig így gondolkodik a mesterséges intelligencia és a cholesteatoma házasságáról: 

cholesteatoma_ai.jpg

Podcast #26: Orrcsepp függőség

2024.02.01. | drHorváthTamás | komment

Címkék: podcast orr orrcsepp orrcsepp függőség

Az orrcsepp függőség egy meglepően gyakori probléma. A jelenség fontosságát jelzi, hogy nemrég az Indexen is megjelent egy rövid interjú, videó ezzel kapcsolatban dr. Zacher Gábor toxikológussal. Mint fül- orr- gégészek, örülünk, hogy a téma még nagyobb teret kap, ugyanakkor bármennyire is tiszteljük és szeretjük Zacher Gábort, a videóban nincs minden szakmailag a helyén. Elsősorban azt vitatjuk, hogy az orrcsepp függés tisztán pszichés alapon jön létre. Egy podcast adás formájában szeretnénk ehhez hozzátenni, javítani, kiegészíteni, a beszélgetőtárs ezúttal dr. Vasvári Gergely.

Az adásban szakmai forrásokra is hivatkozunk, (például Rhinitis Medicamentosa, Management of Rhinitis Medicamentosa: A Systematic Review), de kis színes bulvárként visszautalunk arra a 2,5 évvel ezelőtti blogbejegyzésre is, amiből kiderül, hogy a nemi élet az orrot is kidugítja.

Itt a bő 20 perces adás:spotify_2.jpg

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

A Canva pedig ezt gondolja a lohasztó orrcsepp függésről, nem is rosszul :)

canva_rhintis_medicamentosa.jpg

Podcast #25: A garat-gége reflux és annak objektív vizsgálati lehetőségei

2024.01.21. | drHorváthTamás | komment

Címkék: podcast reflux LPR laryngopharyngeal reflux

A garat-gége reflux (LPR - Laryngo-Pharyngealis Reflux) egy manapság gyakori fül- orr- gégészeti probléma, mondhatni népbetegség, amit persze sokszor könnyen rá is sütünk olyan bizonytalan panaszokra, mint krákogás, gombócérzés, rekedtség, köhögés, stb. Az adást a nemrég megjelent, "Triological Best Practice: What is the Appropriate Objective Testing for Patients with Suspected Laryngopharyngeal Reflux?" című ajánlás ihlette, ami az objektív vizsgálatok szerepét helyezi el az LPR vonatkozásában. Mi különbözteti meg az LPR-t a hagyományos refluxtól, a GERD-től (Gastro-Esophageal Reflux Disease)? Miért ilyen gyakori manapság? Mik a tünetei, hogyan vizsgáljuk? Mik a jellemzői az objektív teszteknek? Ezekről beszélgetünk ebben a szűk 20 perces adásban:spotify_2.jpg

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

És a Canva szerint az LPR, tádááám:

lpr_canva.png

Alkalmas-e a Potsic rendszer a műtéti sikeresség predikciójára? - cikkünk a European Archives-ban

2024.01.12. | drHorváthTamás | komment

Címkék: cikk fül cholesteatoma cholesteatoma congenitalis potsic rendszer meta-analízis

Négy éve írtam a blogon a Potsic rendszerről, ami a leggyakrabban használt congenitalis cholesteatoma beosztás. Anno is írtam, hogy nekem szimpatikus, ahogy a szerzők azt is meghatározták, hogy mi a fontos egy staging rendszer esetén:
1. legyen egyszerű, könnyen használható;
2. az eseteket egyértelműen lehessen kategorizálni;
3. alkalmazható legyen predikcióra;
4. ne legyen az elemszámokat illetően jelentős aszimmetria.

Tök igazuk van, ezek nagyon lényeges szempontok. Azt is írtam akkor, hogy számomra a 3. pont a legfontosabb, hiszen az dönti el igazából, hogy van-e értelme egy staging rendszernek. Ugyanis ha nincs különbség, abban, hogy mi lesz a betegség/kezelés hosszú távú kimenetele, akkor nem sok értelme van besorolgatni a betegeket a különböző stádiumokba. Több centrumban is vizsgálták már ezt a kérdést, és ezek között voltak olyanok, akik egyértelműen azt hozták ki a saját beteganyagukból, hogy egy előrehaladott stádium rosszabb prognózist jelent, azaz gyakrabban újul ki, mint egy kezdeti stádiumú congenitalis cholesteatoma. Így elvileg akár működhet is a predikció.

De mivel a congenitalis cholesteatoma elég ritka, ezért ezekben a study-kban jellemzően maximum pár tíz beteg volt, az alapján meg elég nehéz egy 4 stádiumos rendszert alapul véve statisztikai bizonyosságot nyerni. Ezért úgy döntöttünk, hogy ezt megvizsgáljuk a jelenleg elérhető legmagasabb evidenciaszinten, azaz összerakunk belőle egy metaanalízist. Hála Körmendy Bori PhD hallgatóm szorgos és kitartó munkájának, valamint a Semmelweis Egyetem Transzlációs Medicina Központjának, ki is derítettük, hogy maga a Potsic rendszer alkalmas-e megjósolni a kimenetelt. A "Predicting residual cholesteatoma with the Potsic staging system still lacks evidence: a systematic review and meta-analysis” című anyagot most fogadták el a European Archives of Oto-Rhino-Laryngology-ban.

Feldolgozva az összes rendelkezésre álló, a témában eddig publikált kutatást, 259 beteg adatát, legnagyobb meglepetésünkre az jött ki, hogy nincs különbség az egyes stádiumok között, azaz egy kicsi, I-es stádiumú cholesteatoma ugyanolyan eséllyel újul ki, mint egy legrosszabb, IV-es stádiumú, akár a középfül teljes üregrendszerét öntvényszerűen kitöltő betegség, bár fontos hozzátenni, hogy szinte az összes bevont cikk magas risk of bias-szel bírt.

Mit jelent ez? Nem tudjuk, hehehe :). Na jó, tudjuk, de ez 2 dolgot is jelenthet: Egyrészt lehet az, hogy a Potsic rendszer bár nagyon szimpatikus az elvei alapján, de a legfontosabb szempontot tényleg nem teljesíti jól, és sajnos nem alkalmas predikcióra (szóval mehet a kukába...). Illetve az is lehet, hogy de igen, alkalmas a predikcióra, csak a nem jó minőségű alapanyag, a magas risk of bias-os kutatások miatt ez nem derül ki. Így ez alapján szintén 2 üzenetünk van ezzel a cikkel: Egyrészt kezeljük óvatosan a Potsic rendszert, mert nem tudni, hogy működik-e. Másrészt ha publikálunk, figyeljünk oda, hogy jó minőségben adjunk közre adatokat, mert nem mindenből lehet várat építeni.

És most a végére: ehhez a poszthoz is a Canva-val rajzoltattam képet, szerinte ez egy, vagy ez A congenitalis cholesteatoma. Rosszul fogok aludni, ha sokáig nézem basszus...

untitled_design.png

 

Podcast #24: Fül- orr- gégészet TikTokon, és az orvosi influenszerkedés

2023.12.21. | drHorváthTamás | komment

Címkék: internet podcast tiktok

tiktok-b003064e1dfa4459bd31c37e7db390a1.jpg

 

Van-e fül- orr gégészeti élet a TikTok-on? Az idei legutolsó podcast adásunkban ezt a kérdést egy nemrég publikált kutatás (A descriptive analysis of otolaryngology presence on the social media platform TikTok) mentén járjuk körbe, és a generációs különbségeket figyelembe véve még az orvosi influenszerkedésre is kitérünk ebben a 25 perces adásban:spotify_2.jpg

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Podcast #23: Élménybeszámolója az antwerpeni mastoid obliterációs fülsebészeti kurzusról - dr. Bajor Bence

2023.12.05. | drHorváthTamás | komment

Címkék: podcast élménybeszámoló fül fülműtét mastoidüreg

A legújabb podcast adásunk egy élménybeszámoló, amit kis fáziskéséssel, interjú formában most tudtunk összehozni. Kollégánk, dr. Bajor Bence Antwerpenben járt egy speciális fülsebészeti kurzuson. A tanfolyamnak helyet adó intézmény, a European Institute for ORL - HNS - SBS elismert centruma a mastoid obiterációs cholesteatoma sebészetnek, amely eljárással jelentősen lehet javítani a cholesteatoma sebészet hatékonyságát, azaz csökkenteni a recidivizmust. Egyébként a beavatkozás hatékonyságról bő egy éve a Laryngoscope-ban jelent meg egy metaanalízisünk. De ez mit is jelent pontosan ez az egész, kik és hogyan dolgoznak ott, mi a folyamat? Erről beszél most Bajor dr. bő 20 percben itt:spotify_2.jpgEz a kurzus honlapja: BOT kurzus

Ez pedig a képanyag :)

img_20230510_215204.jpg

img_20230512_153953.jpg

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Podcast adás a fej-nyak rákszűrésről

2023.11.24. | drHorváthTamás | komment

Címkék: podcast onkológia gégerák szájüregi rák garatrák

Eddig nem írtam arról itt a blogon, hogy létezik a Magyar Fül- Orr- Gége és Fej- Nyaksebész Orvosok Egyesületének (MFOE) is egy podcast csatornája, mert ez elsősorban a kollégáknak, és nem annyira a nyilvánosságnak szánt felület, nagyon szakmai. Most viszont egy nagyon fontos témában vettünk fel egy podcast adást, konkrétan a fej-nyak rákszűrésről laikusoknak is érthető formában, és jó lenne, ha ez a dolog nagyobb nyilvánosságot kapna.

Ugyanis a fej-nyaki rosszindulatú daganatok,  a szájüregi-, a garat, a gége-, és az algarati rák lassan leelőz számos, jobban ismert daganatfajtát, gyakoribb, illetve "halálosabb", mint a melanoma vagy a méhnyakrák. Ráadásul Magyarország sajnos dobogós helyezett a világranglistán, az előfordulásban, és a halálozásban is. Persze van a klasszikus rizikócsoport, a dohányzók, alkoholfogyasztók, de sajnos a HPV miatt ma már senki sincs garantált biztonságban. Viszont ezekhez a betegségekhez képest a fej-nyak rákszűrés sokkal lassabban indult be, de legalább most már létezik. Mit is jelent a fej-nyak rákszűrés, mennyire hatékony, ezen a vonalon hazánkban mi a helyzet? Ezekre ad választ dr. Dános Kornél, a Semmelweis Egyetem Fül- Orr- Gégészeti és Fej- Nyaksebészeti Klinika adjunktusa, fej-nyaki onkológusa, a hazai fej-nyak rákszűrés élharcosa. Az adásban szó esik egy friss, az eddigi nemzetközi fej-nyak rákszűrések eredményeit összegző cikkről (Methods, Detection Rates, and Survival Outcomes of Screening for Head and Neck Cancers), ami alátámasztja a szűrés hatékonyságát a rizikócsoportban.

Az adás itt hallgatható meg:

spotify_2.jpg

Remélem minél több helyre eljut az üzenet!

A porc jobb graft dobhártyapótlásra, mint a fascia, RCT-k metaanalízise alapján

2023.11.17. | drHorváthTamás | komment

Címkék: fül porc dobhártya tympanoplastica dobhártya perforáció fascia lebeny

Most jelent meg az eddigi legmagasabb evidenciaszintű kutatás, amiben a temporalis fascia és a porc graftot hasonlították össze primer, I-es típusú tympanoplastica során a perforáció zárás sikeressége szempontjából (Comparison of temporalis muscle fascia and cartilage grafts for primary type 1 tympanoplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials). Azaz az összes eddig a témában publikált prospektív vizsgálatból szintetizáltak egy metaanalízist, hogy melyik a jobb lebeny. Fontos, legalábbis én első blikkre benéztem a címet, tehát nem porchártya, hanem PORC.

Kizárólag RCT-kből tudtak csinálni egy nagy adatbázist, tehát tényleg magas evidenciaszintű cucc. Több, mint ezer beteg adataiból született meg a végső vélemény, de azért van ám némi játék a számokkal, mert az eredmények rész így kezdődik: "Graft success was measured in seventeen trials (n = 1233). Three trials (n = 160) were excluded, because they did not specify the follow-up point [14, 17, 18].". Mindegy, a lényeg, hogy ezek mind összehasonlító kutatások végső soron összesen tényleg ezernél is több beteggel, amikben a porcot és a fasciát hasonlították össze 2 random generált csoportban. Kizárólag 1-es típusú tympanoplasticát vettek be, tehát a cholesteatomát és hallócsontláncolati problémával társult perforációt kizárták. Ugyanakkor mind endoszkópos, mind mikroszkópos műtétes kutatások is belekerültek. Talán ez a fajta heterogenitás nem akkora probléma, ha adott kutatásban, mindkét csoportnál ugyanaz volt a technika. Szintén nem számított, hogy teljes vastagságú, vagy elvékonyított porcot használtak, aminek inkább audiológiai szempontból van jelentősége. Vagyis lehetett volna, mert lejjebb majd látjuk, hogy talán nincs is jelentősége.

És akkor az eredmények: Rövid távon, pár hetes, és pár hónapos utánkövetéssel nincs különbség a két graft típus között sikeresség szempontjából, azonban 1 éves kontrollon szignifikánsan jobb a porc (odds ratio= 2,24), 2 éves kontrollon pedig még inkább stabilabbnak tűnik (OR= 2,96). Azaz a fascia esetén nagyobb a reperforáció esélye. Eközben ami a hallásjavulást illeti, az ABG változásban nem volt különbség a 2 graft között 6 hét és 1 év vonatkozásában. Vagyis szignifikáns különbség nem, bár a fascia eleinte jobb, ugyanakkor hosszú távon kiegyenlítődött, legalábbis csökkent a(z amúgy sem nagy) különbség. Mindehhez még az is jön, hogy szövődményt szignifikánsan többször jelentettek a fascia csoportnál, amit árnyal, hogy a graft failure-t is szövődménynek veszik. Tehát ha egyszer ritkábban reperforál a porc (vagyis marad reziduális perforáció), akkor valójában ugyanazt a patront kétszer is ellövik, tehát a (valós) szövődmény kérdésben nincs különbség. Ezt a megbeszélésben be is vallják: "Excluding graft failure as a complication, the pooled odds ratio revealed that complication rates were similar between the two grafts." Ezen túlmenő egyéb (valódi) szövődmény összesen 14 esetben fordul elő a több, mint 1000 beteg esetén, amiből nem lehet levonni következtetést. Talán a limitációkat érdemes kiemelni még, mert az befolyásolja az eredmények értékelését. Egyrészt ugyan sok beteg került a metaanalízisbe, de olyan kutatásokból, amik között volt jópár alacsony elemszámú is. Emellett pl. a perforáció mérete is meghatározó tényező lehet, de erre vonatkozó konkrét következtetésre a nem elégséges mennyiségű adat miatt nem volt lehetőség.

Több ok miatt is érdekes szerintem ez a kutatás. Egyrészt bár logikus, hogy a porc stabilabb, de most ez igazolást nyert. Másrészt a stabilabb volta ellenére a legtöbb centrumban mégis ritkábban használják a porcot, mint a fasciát. Btw én is ritkábban használok porcot I-es típusú tympanoplasticához. Ennek szerintem legalább 2 oka van. Az egyik, hogy macerásabb, hosszabb idő kivenni, megformálni. Egy retroauricularis vagy egy endauralis metszésből gyakorlott kézben kb. 3 perc temporalis fascia graftot venni, a porchoz ehhez képest sokkal több idő kell. Mert vagy külön metszést kell ejteni a traguson, vagy retroauricularis metszés esetén a cavum conchae-hoz hozzá kell férni további preparálással, plusz még a kivett porcot formálni kell, esetleg vékonyítani. Ezek 15-20 perces mutatványok, szóval időt lehet spórolni a fasciával. Másrészt fasciából akár egy lábtörlőnyi lebenyt is lehet venni, illetve akár több műtétre is elég. A porcból kevesebb van, bár egyébként nem zsugorodik, nem kell akkora graft. Ami még fontos, hogy audiológiailag rosszabbat gondolunk a porcról, ugyanakkor ezt most pont ez a metaanalízis megcáfolta, bár ehhez lehet, hogy Hüttenbrink professzoréknak lenne 1-2 szava.

Mint feljebb írtam, én szintén nem annyira gyakran használok porcot, legalábbis első műtét esetén, sima perforációhoz, pedig egyébként szeretem. Mert van pár dolog, amikre viszont nekem nagyon bevált:
- revíziós műtétek
- cholesteatoma végén rekonstrukció
- nagy (subtotalis) perforációk
- masszívan folyós fül
De a fentiek kapcsán megfontolom, hogy ne használjam-e többször.

Carcinoma kialakulásnak esélye pleomorph adenoma talaján

2023.10.20. | drHorváthTamás | komment

Címkék: onkológia parotis pleomorph adenoma malignizálódás

parotid_tumor.jpg

 

Kezdjük a fun fact részével, a mesterséges intelligencia képgenerátor (jelen esetben a Canva) a fenti ábrát hallucinálja "parotid tumor" kulcsszóra. A jobb oldali kis képsor nekem a fő rejtély, de a nagy fej is elég bizarr. Zárójel bezárva.

A pleomorph adenoma a nyálmirigyek, elsősorban a parotis leggyakoribb valódi jóindulatú tumora (mert ugye a Warthin nem is daganat). A pleomorph adenoma egyik kellemetlen tulajdonsága, hogy rosszindulatú daganattá tud átalakulni a betegek egy részében. Erről mindenképpen fel kell világosítsuk a pácienseket, mikor kiderül, hogy mivel állunk szemben. A kérdés csak az, hogy ez mekkora rizikó, mennyire kell ettől félnie a betegnek.

Miután pár napon belül 2 pleomorph adenomát is operáltam, realizáltam, hogy csak azt tudom, hogy ritkán fordul elő a malignizálódás, pár százalékban, de pontosabb adatot is jó lenne, illene tudnom. Úgyhogy feltúrtam ennek kapcsán a szakirodalmat. Nem sok releváns info van, konkrétan 4 cikket találtam, de azok elég jó újságokban jelentek meg (pl. Head & Neck). Persze lehet, hogy egy systematic review többet adna ki, mindenesetre a pubmed "similar articles" funkciója kb. ezt tudta. Azért nehéz egyébként pontosan nyilatkozni az ügyben, mert csak úgy lehetne hiteles adatokhoz jutni, ha mondjuk több száz (több ezer) pleomorph adenomás beteget követnénk évtizedekig kezelés nélkül. Csak hát ezt nem lehet, mert egyrészt nincs ennyi beteg, másrészt nem etikus, mert azon kívül, hogy idővel egyre nagyobb lesz a tumor, és a beteget a dudor zavarja a füle előtt/alatt, még azt is tudjuk ugyebár, hogy rosszindulatúvá válhat ez az eredetileg jóindulatú elváltozás. Ezért ha felfedezzük, hogy ilyen daganata van a betegnek, akkor kivesszük. Így viszont nem tudjuk pontosan megmondani, hogy mekkora is a rosszindulatú transzformáció rizikója, mert hogy menet közben kivettük. Ez az orvostudomány klasszikus csapdája. Így főleg a megműtött, de kiújult daganatos betegekből nyerhető adat, vagy azokból, akik visszautasítják a kezelést. De ezekből kevés van, meg aki pl. visszautasítja a kezelést, az kontrollra sem biztos, hogy mondjuk évente el fog jönni.

De elég a hosszú pettingből, jöjjennek akkor azok a cikkek, amikből idevágó info nyerhető ki:

- Risk of Carcinoma in Pleomorphic Adenomas of the Parotid: Ez egy 260 beteget felölelő kutatás volt, itt 3,2 % a kalkulált malignizálódási ráta. A tumor mérete, valamint a beteg életkora számított rizikófaktornak a rosszindulatú átalakulás szempontjából. Viszont nem lett rizikótényező az, hogy mióta hordozta a beteg a parotisában a tumort.

- Salivary gland pleomorphic adenoma in the Netherlands: A nationwide observational study of primary tumor incidence, malignant transformation, recurrence, and risk factors for recurrence: Ez egy több ezer (3.500) főt feldolgozó nagy holland kutatás. Itt csak 0,15 % malignizálódási rátát igazoltak, viszont a rekurrens tumoroknál ez az arány felment 3,2 %-ra.

- Pleomorphic adenoma of the parotid gland 1985-2010: A Danish nationwide study of incidence, recurrence rate, and malignant transformation: Ez meg egy dán kutatás, 3,3%-ban alakult ki a recurrens pleomorph adenomában carcinoma. Zárójeles megjegyzés: Ezért is szeretem az északi népeket, mert úgy gondozzák az adataikat, mintha az életük múlna rajta. Ja, végül is igen, igazuk van, az életük is ezen múlik....

- Recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland: A population-based study with emphasis on re-recurrence and malignant transformation) Ez egy kínai ügy, itt csak a kiújult pleomorph adenomákat nézték, amiből volt 168 (hát elég nagy az ország, van ennyi beteg). A többször is kiújuló pleomorph adenomák esetében 15,48% a malignus átalakulás 

A fentiek alapján tehát nem lehet pontosan megmondani a malignizálódás esélyét, de a 3% környéki adat rendre visszatér a kutatásokban. Ugyanakkor ezek főleg a kiújuló pleomorph adenomákra vonatkoztatott számok, amik egy másik összefüggésre mutatnak rá: nem is biztos, hogy a primer esetekben a malignizálódás esélye a fő kérdés, hanem hogy elsőre jól tudjuk-e kivenni. Ha recidíva van, akkor megjelenik a malignitás potenciális szelleme. Ha pedig többször kiújul, akkor az utolsó, kínai cikk szerint egyre nő a malignitás esélye. Szóval elsőre kell jól kivenni, talán ez a legfontosabb.

Illetve az pedig egy külön pszichológiai-filozófiai kérdés, hogy vajon a beteg szempontjából, a döntéseire vonatkozóan, hol a határ, milyen malignizálódási rátánál? Nyilván az nem mindegy, hogy 1% vagy 50% az esély, de vajon különbség-e, ha 3% vagy ha 15%? Nem biztos, de az jó, ha mi valahova be tudjuk lőni az esélyeket.

süti beállítások módosítása