Most megint fontos és vitaindító témával foglalkoznak a TRIO Best Practice szekcióban. Az a kérdés, hogy hogy mi legyen az antikoagulált, antitrombotikus kezelés alatt álló betegekkel, ha fül- orr- gégészeti, fej- nyaksebészeti beavatkozást szeretnénk elvégezni náluk (Can Anticoagulation Be Safely Continued in Most Otolaryngologic/Head and Neck Surgery?). Maradjon a vérhigítás, vagy függesszük fel?

A helyzet az, hogy a legtöbb fül- orr- gégészeti és fej- nyaksebészeti műtét vérzésveszély szempontjából nagy kockázatúnak mondható, az alábbiak miatt:
- A fül- orr- gégészeti beavatkozások jelentős része komoly szöveti sebzéssel jár, ahol nem csak a nagyobb erekből jöhet nem jól kontrollálható vérzés, hanem parenchymából, relatív nagy felületen. Sőt, bizonyos értelemben a nagyobb ereket sokszor könnyebb ellátni, mint a szöveti vérzést.
- De ha már nagy erek: a nyaki műtétek az agyba tartó, vagy onnan jövő nagyerek mentén történnek. Ha ezekből kontrollálatlan vérzés indul, akkor abból nagyon gyorsan lehet elvileg akár fatális kimenetel, elvérzés, vagy intracranialis komplikáció.
- Az orrban, a szájüregben, a garatban, vagy a gégében végzett műtétek a légutakkal szoros összefüggésben vannak, konkrétan annak részei. Ha ott benn van vérzés, akkor annak fulladás, de minimum aspirációs penumonia lesz a vége.
- Külső nyaki vérzés egy lezárt sebben akár légúti kompresszióhoz vezethet.

Szóval a fentiek miatt azt mondják az ajánlás szerzői, hogy ha lehet, hagyjuk el a véralvadásgátlást, antitrombotikus kezelést rövid időre, illetve állítsuk át a betegeket gyors hatású készítményre. Ugyanakkor a műtétet követően minél gyorsabban adjuk vissza az adekvát gyógyszereit. De mielőtt így teszünk, konzultáljunk a kezelőorvosával, belgyógyásszal, pláne a magas tromboembóliás rizikójú betegek esetében. Legyen közös a döntés! Viszont az is fontos, hogy kevés az evidencia, lényegében nincsenek RCT-k erre a kérdésre, és nem hiszem, hogy ilyen jellegű  ügyben nagy mennyiségű bizonyítékunk lesz valaha. Ez egy nehéz ügy, komoly mérlegelés kell sok esetben, nekünk is át kell gondolni többször is, hogy például tényleg ki kell-e venni azt a mandulát, pajzsmirigyet, tényleg nem lehet-e még hatékonyabban gyógyszerelni egy orrpolipos beteget, stb.

Az ajánlás szerzői többek között ezekből a cikkekből merítettek:
Hemostatic management of patients undergoing ear-nose-throat surgery
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy in Common Otolaryngologic Surgical Procedures: State of the Art Review

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések pedig ITT találhatók

A Radiológia blogon olvastam, hogy az Európai Radiológiai Társaság (ERS) kiadott egy ajánlást a cholesteatoma képalkotása kapcsán (ESR Essentials: imaging of middle ear cholesteatoma - practice recommendations by the European Society of Head and Neck Radiology). Fontos téma nekem, meg mindenkinek, aki füllel foglalkozik. Ha egy betegnél cholesteatoma igazolódik, akkor több különböző műtéti megoldás lehet, például endoszkópos tympanoplastica, vagy CWU, vagy CWU+BOT, vagy CWD, vagy CWR+BOT, vagy subtotalis petrosectomia, legalábbis ez a repertoár nálam. De ehhez látni kell a betegség kiterjedését, és az anatómiát, ezért kell a megfelelő képalkotó. A pars petrosa terjedés pedig máshogy nem is igazolható, maximum már kialakult agyideglézióból gondolhatunk rá. Emellett az utánkövetés ma már nem kötelezően második szakasz, ez is egyre inkább képalkotón múlik. Szóval ezért fontos ez az ajánlás. Bónuszként észrevettem, hogy az ajánlásban ránk is hivatkoznak :), egész konkrétan a mastoid obliterációs meta-analízisünkre. Eddig csak érdekelt ez az ajánlás, de innentől már elkezdtem figyelni is :).

Tehát az ERS összeszedte, hogy a cholesteatoma diagnózisát, menedzselését, utánkövetését milyen modern képalkotással lehet megtámogatni, mindezt evidence based, és ezekből szintetizált is egy ajánlást. Három fő megállapítás született:
- A cholesteatoma diagnózisához és a műtét előtti tervezéshez a nagyfelbontású CT javasolt, ez a műtéti anatómia bemutatáshoz jó, és az esetleges szövődményekhez is. MRI csak egyes esetekben szükséges (alacsony evidencia szint).
- Non-EPI vagy multi-shot DWI MRI javasolt a single-shot MRI-vel szemben, és ezek megbízhatóak a cholesteatoma kimutatására (közepes evidencia szint).
- Non-EPI DWI MRI kiegészítő anatómiai szekvenciákkal most már kulcsfontosságú a cholesteatoma utánkövetésben, amit legalább 5 évig kell folytatni (közepes evidencia szint).

És akkor az egyes képalkotó modalitások részletesebben:
CT:
(A CT-ről másfél éve írtam már itt, de mégis más, ha ezt az Európai Radiológiai Társaság mondja)
- Konvencionális CT: A nagyfelbontású középfül CT (HRCT) az alap vizsgálat. Megmutatja a csontos anatómiát, az esetleges destrukciót, és a kiterjedést is elég jól megmondja.
- CBCT: alapvetően jó, összemérhető a "hagyományos" CT-vel a felbontóképessége, alacsonyabb a sugárdózis, de a műtermékek esélye nagyobb.
- Photon-counting detector CT (PCD-CT): Nagyon jó felbontás, ezért főleg a hallócsontok vonatkozásában hasznos, de még nem terjedt el nagyon (mert drága).
- Fontos, hogy végig NATÍV CT-ről beszélünk. Kontrasztanyagot csak akkor kell adni, ha intracranialis szövődmény gyanúja van, elsősorban tályog, vagy sinus trombózis.
MRI:
- Standard MRI: A cholesteatoma T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, T1-en közepes-alacsony, de a "hagyományos" MRI nem igazán jó a folyadéktól, granulációtól való elkülönítésre (ahogy egyébként a CT sem). Kontrasztos, gadolíniumos MRI a CT-hez hasonlóan inkább csak a szövődmény gyanú esetén tesz hozzá a natív felvételhez.
- Diffúzió-súlyozott (DWI) MRI vizsgálatok: Na itt egy radiológus tudna jól rendet vágni :), de a lényeg, hogy van single-shot DWI MRI, multi-shot, és non-EPI DWI MRI, és bár a konvencionális MRI szekvenciákhoz képest mindegyik jobb a cholesteatomára szenzitivitás és specificitás vonatkozásában, a non-EPI a legjobb. És úgy kerek a történet, hogy megfelelő ADC értékekkel lehet kimondani a cholesteatoma diagnózist a jellegzetes non-EPI megjelenés mellett. Azaz a magas DWI jelintenzitás mellet max. közepes ADC értékek a jók, vagyis az a cholesteatomára gyanús. Akár 3 mm-es cholesteatomát is ki lehet így mutatni. Együtt elég megbízhatóak, ezért alkalmas az utánkövetésre, ad absurdum a II. szakasz műtét helyett is a célzott MRI. Viszont hosszú évekig kell követni a betegeket. Az ajánlásban 5 évet írnak, mert az első 1-2 év negatív MRI-jei után sajnos lehet később még pozitív...
- Rutinszerű MRI nem szükséges preoperatívan, de ha nem egyértelmű valami a CT-n, akkor jó. Például ha a mastoid érintettsége kérdéses, azaz hogy kell-e mastoidectomia, akkor jól jön.

Nijmegenben, Hollandiában vagyok, ahol holnap délelőtt ér véget az európai fülészeti társaság (European Academy of Otology and Neuro-Otology - EAONO) soros konferenciája. Bár egy csomó nemzetközi szakmai összejövetelen voltam az elmúlt években, valójában EAONO konferencián 12 éve jártam utoljára (és először is). Emiatt gondoltam azt, hogy ideje ismét eljönni. Ráadásul 8 éve pont itt, Nijmegenben voltam középfülsebészeti kurzuson, ami külön plusz vonzerőt jelentett. Egyébként volt bennem egy kis félsz, hogy nem lesz-e túl sok, vagyis inkább felesleges ide is eljönnöm, azok után, hogy júniusban voltam Dublinban, az európai nagy össz fül- orr- gége kongresszuson, de szerencsére végül egyáltalán nem éreztem ezt.

Miért? Egyrészt ez egy sokkal kisebb, átláthatóbb konferencia. Az össz fül- orr- gégészeti nagy, európai kongresszuson gyakran a túlzott bőség zavara, a FOMO, az engem már-már zavaró óriási nyüzsgés, és néha az elveszettség érzése keveredik bennem. Ráadásul Dublinban kétszer is előfordult, hogy nem fértem már be egy kis terembe szervezett, de engem érdeklő előadásra, kerekasztalra. Itt Nijmegenben ilyenek nem voltak. A nagy témák, a keynote előadások idején általában csak 2 párhuzamos terem ment, és a kisebb instrukciós kurzusok, free paper session-ök kapcsán is max 4. Ráadásul az is jó volt, hogy a sebészi és a nem sebészi témák párhuzamosan futottak, nem egyszerre full sebészet minden teremben, utána meg mindenhol konzervatív ügyek. Végül szintén nagyon fontos, hogy míg Dublinban több volt az "alap" fülsebészeti előadás, tankönyvi prezentáció, amik inkább rezidenseknek, illetve fülsebészettel nem foglalkozó kollégáknak szóltak, itt a szint feljebb volt kalibrálva. Fülsebészek beszéltek fülsebészeknek.

Én célirányosan több témában is vártam, hogy információhoz jussak. Vagy azért, hogy van-e újdonság, vagy azért, hogy amit csinálunk, az jó-e. Az egyik ilyen volt a blogon mostanság gyakran előkerülő necrotizáló otitis externa (NOE). Ennek kapcsán egy nagyon alapos kerekasztalt szerveztek, az üléselnök pedig maga Daniel Kaplan professzor volt. Érdekesség, hogy a betegség aktivitását, utánkövetését tőlünk nyugatabbra ma már PET-CT-vel végzik. Nálunk mikor lesz ilyen indikációja a PET-nek? Szintén kifejezetten érdekelt a temporalis liquorrhea menedzsment, mivel én is pont ezt fogom előadni októberben Egerben a saját beteganyagunkból. Erről a manchesteri Simon Lloyd professzor adott elő, és itt inkább az a megnyugvás volt, hogy mi is hasonló elvek mentén dolgozunk. Persze ők sokkal komolyabb esetszámmal.

Cholesteatomában mindig van valami új. Most például olyan újdonság, ami nem is az: lézer szerepe a cholesteatoma sebészetben. Ezt John Hamilton angol fülsebész már jó ideje csinálja, és most volt is erről egy intrukciós kurzusa. Elég meggyőzőek az eredményei egyébként azzal, hogy a hagyományos disszekció végén végigégeti lézerrel a felületeket, hogy még véletlenül se maradjon ott elszarusodó laphám. Azonban időigényes, illetve KTP lézer kell hozzá, és valahogy az volt az érzésem, hogy nem győzte meg a hallgatóságot. Pedig jól dokumentált, pubikált anyaga van. Ezen kívül sok szó, több előadás és kerekasztal is volt a fülsebészeti regiszterekről, adatbázisokról, legalább 3-4. Úgy tűnik, ez most nagyon fókuszban van, és jogosan. Csillió különböző műtét létezik a sokfajta, műtétet igénylő fülbetegségre, ehhez viszont rendet is kell vágni, másrészt a riportálást unifomizálni kellene. Ezen kívül még ami kifejezetten érdekelt, mint előadás, azok a revíziós stapesműtétek, illetve hogy hogyan készüljünk fel a cholesteatoma műtétre, valamint a pars petrosa cholesteatomák.

Szóval sok érdekesség, és fontos dolog hangzott el, szerencsére emészthető formában. Ami kár, hogy csak én voltam egyedül magyar. Jó lett volna, ha más is meghallgatja ezeket az előadásokat, kerekasztalokat, instrukciós kurzusokat. Nijmegen pedig egy nagyon cuki hely. Abszolút megőrzött történelmi belváros, tipikus holland, millió biciklis, szűk utcák sok térrel tagolva, fák, virágok, csomó étterem, kávézó, pub mindig teletömve. Ha nem utálnám annyira azt a kifejezést, hogy "egy kis ékszerdoboz", akkor azt írnám, mert egyébként az.

Sejtettük, de most bizonyítást nyert, hogy az aggódó szülők gyermekeinek jobban fáj a torka mandulaműtét után, mint a kevésbé szorongó szülők gyerekeinek, ezt igazolták egy portugál kutatásban (Keep Calm: Does parental preoperative anxiety affect post-tonsillectomy pain scores in children?). Érdekesség, hogy nem az aggódó alkat, hanem az aktuális aggodalom az, ami negatívan befolyásolja a gyógyulást. Erről a kutatásról és jelenségről beszélgetünk 20 percben.

Ez az adás:

Korábbi podcast adásaink ITT érhetők el.

Illusztráció: canva.com. A betegség potenciális kiterjedését, jellegét egész jól eltalálta... 

Régen találkoztam számomra érdekes TRIO Best Practice cikkel, viszont nemrég írtam a necrotizáló (malignus) otitis externáról (NOE), amivel mostanság nagyon gyakran, már-már napi szinten találkozom. Hálisten a két dolgot most össze tudom kötni, mivel a napokban jött ki egy Best Practice ajánlás arról, hogy mikor kell sebészileg hozzányúlni a NOE-s beteghez (Current Indications for Surgical Intervention With Lateral Skull Base Osteomyelitis). Ez azért érdekes, mert a fent idézett blogbejegyzésben is írtam, hogy nagyon megoszlanak a szakmai vélemények a műtét szerepét illetően NOE esetén. Például egyes neves fülsebészeti helyeken (itt a Gruppo Otologico-ra gondolok) soha nem is nyúlnak hozzá műtétileg, pedig ők nagyon vad dolgokat is meg szoktak operálni. Míg mondjuk 30-40 évvel ezelőtt, elsősorban a fluorokinolon antibiotikumok bevezetése előtt szinte minden NOE-s beteg műtősztalra került. Nincs nemzetközi egyetértés, mivel annyira nincs sok beteg, mondjuk centrumonként nincs évente több száz, de még pár tíz páciens sincs, heterogén a betegség megjelenése, a temporalis csonton belül (vagy azon túl) a kiterjedés, érintettség, stb. Szóval olyan, mint a főzés, kicsit mindenki máshogy csinálja, és mivel veszélyes betegség, senki nem mer nagyon változtatni az évtizedes gyakorlatán.

Akik a sebészi beavatkozás ellen ágálnak, vagy nagyon limitáltnak tartják a szerepét, azt mondják, hogy ez egy súlyos fertőzés egy általában immunkomprimált betegben, ahol sebészileg nem tudjuk uralni a betegséget, vagyis nem az a megoldás. Ezzel nehéz vitatkozni, mert alapvetően igaz. Ugyanakkor a test más területein is létezik a necrectomia, a tehermentesítés, mint rásegítés az antibiotikumos kezelésre. Illetve talán az antibiotikum hatékonyságát is javíthatja, ha a bacterial load-ot csökkentjük, bár ez -egyelőre- inkább csak elvi szinten van, egy elmélet.

Mindenesetre mit is ír ez a Best Practice ajánlás? Azt, hogy az egyik sebészi indkáció a betegség eradikációján túl a biztosabb bakteriológiai mintához való jutás. Ez nem bizonyított, a mélyebb szövetekből származó minták vagy ugyanazt adják jellemzően, mint a fülváladék, hallójárat, vagy pedig onnan sem jön ki semmi eredmény. Tehát ezért felesleges hozzányúlni.

Inkább a szövődmények vezetik a fülsebészek kezét, azon belül is talán az arcideg bénulás az, aminél leginkább világszerte szikéhez (és fúróhoz) nyúlnak a kollégák. De az elég heterogén, hogy végül mi is lesz a műtét. Leggyakrabban nyitott technikás üreg, de "sima" CWU mastoidectomia, illetve subtotalis petrosectomia is felmerül. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy az infektív környezetben az odahelyezett hasi zsír kevésbé élhet túl. De nem csak hasi zsírt, hanem nyelezett temporalis izom graftot is be lehet helyezni az üregbe, az működhet.

A másik helyzet, ahol sebészi intervenció merülhet fel, azok a refrakter illetve recidív esetek. Ahol vagy nincs terápiás válasz, vagy jól reagál az adekvát antibiotikus kezelésre a beteg, ennek ellenére később ismét kiújulnak a panaszok. Itt az is kérdés, hogy mennyi idő alatt várunk reakciót, terápiás választ. Ez minimum napok, sokszor több hét. A másik, hogy megkapta-e a beteg az adekvát terápiát, és úgy lett jól? A fentiekre a válasz, hogy az adekvát terápia per pillanat a minimum 6 hét antibiotikum. Tehát ha valaki 2 hétig kapott antibiotikumot, és jobban lett, de aztán visszaromlik, ott nem volt meg az adekvát kezelési idő. Már a márciusi bejegyzésben is írtam a 6 hetet, de ebben a Best Practice cikkben is azt írják, hogy "Refractory disease was defined as no clinical improvement after 6 weeks of first-line antibiotics".

Végül van még egy terület, ahol nagyobb szerepe lehet a sebészi kezelésnek, az a gombás gyulladás, amit tradícionálisan agresszívabbnak tartanak, mint a bakteriálist. De gomba esetén sem automatikus a műtét, csak az esélye nagyobb, hogy műtétben végződik a kezelés.

És akkor mit is operáljunk, mi legyen a műtét? Ezt írják ebben a cikkben: "The specific type of surgeries performed is often underreported, contributing to the ambiguity of surgical decision-making; this piece of information is critical in order to guide management because surgery for SBO can range from simple incision and drainage to temporal bone resection with free flap reconstruction, each with a different set of risks, benefits, and surgical objectives". Szóval ez aztán már abszolút egyedi, illetve helyi elbírálás alá esik. Egyrészt a műtét függ a betegség kiterjedésétől, másrészt pedig a helyi fülsebészeti kompetenciáktól. Ez utóbbi kapcsán fontos, hogy ez nem azt jelenti, hogy mindenképpen helyben meg kell oldani egy betegséget. Ezek elég fajsúlyos ügyek, amibe bele is lehet halni. Nem mindegy, ki és hogy nyúl hozzá.

Korábbi TRIO Best Practice bejegyzések: ITT

A Canva szerint ez az akut halláscsökkenés képregény stílusban. Hát igen, végül is a beteg hallását lehúzták a wc-n, de kérdés, hogy az ÁNTSZ mit szólna egy ilyen rendelői settinghez....

Az akut halláscsökkenésről (Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss - ISSNHL) sok mindent tudunk, és egy csomó mindent meg nem. Például azt tudjuk, hogy ha kellően időben szteroidot adunk, akkor azzal javítjuk az esélyét, hogy visszatérjen, de legalábbis javuljon a hallás, ugyanakkor a szteroid sem garancia a gyógyulásra. Ráadásul van némi hajlam a spontán regenerációra is. Ha nem tennénk semmit, a betegek egy részében akkor is javulni fog a hallás. Ezt fontos tudni beteg oldalról is, mert a szteroid kezelésnek lehetnek mellékhatásai, bár ha a mérleg serpenyőibe mindent belepakolunk, az esetek messze nagy részében valószínüleg jobban jár a beteg, ha kezelést kap, mint ha csak nézegetnénk.

De mennyi esély is van a spontán javulásra? Nekem azt tanították, hogy ez kb. 30%, de egyrészt, ahogy öregszem, ez a 30% olyan gyanúsan visszatérő szám. Van egy olyan érzésem, hogy ha valamiről fogalmunk sincsen, akkor arra 30%-ot mondunk, mert attól simán mindkét irányba van lehetőség később korrigálni, ha kiderül, hogy mégsem 30% :). Másrészt meg mit jelent a 30%, ha igaz ez a szám? A betegek 30%-ának megjavul teljesen a hallása, a többinek egyáltalán nem? Vagy 30%-ban lesz valamilyen mértékű javulás?

Ezekre a kérdésekre próbál választ adni egy nemrég megjelent metaanalízis (Natural History of Untreated Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss), ahol a kezeletlen ISSNHL-es betegek kórlefolyását, spontán javulását összegezték. Az 1980-as wilson-i kritériumoknak megfelelő ISSNHL-ről van szó, azaz 72 órán belül kialakult, legalább 3 frekvencián legalább 30 dB szenzorineuralis halláscsökkenés. Hat kutatásból összesen 319 kezeletlen beteget tudtak bevonni, ráadásul csak közepes volt a kutatások heterogenitása. A kezetlenség azt jelenti, hogy olyan betegek is benne vannak, akik prospektív kutatások placebo karján voltak. Mert egyébként etikai okok miatt majdnem, hogy nehezebb a mai világban a spontán lefolyást vizsgálni, mint egy valamilyen gyógyszer hatékonyságát, tehát nem könnyű ilyen beteget "szerezni".

És akkor igaz-e a 30%? Majdnem, de tényleg. Arra jutottak, hogy a panaszok felléptétől számított 3 hónap múlva a betegek 36%-ánál észleltek legalább 30 dB-es hallásjavulást, tehát a betegek több, mint egyharmada kezelés nélkül is jelentősen javult. 70%-nál pedig legalább 10 dB-t javult a hallás, tehát a többségnek egy valamilyen mértékű hallásjavulása volt, bár mondjuk 85 dB PTA-ról 75-re javulni, nem jelent okvetlen klinikailag szignfikáns változást. Talán kevésbé fontos adat, de az átlagos hallásjavulás minden beteget belevéve 24 dB, ami egyébként nem kevés. Ami engem érdekelt még volna, de nem találtam erre vonatkozó infot. hogy a betegek hány százalékának tért vissza teljesen a hallása, és egyébként mennyi idő alatt. De ezt továbbra sem tudjuk. Viszont ami kiderült, hogy az idősebb életkor, és a szédülés, mint kísérő tünet negatív prognosztikai faktor a spontán javulásra.

Szóval a 30% nagyságrendileg igaz, bár az információt lehetne még tovább finomítani. Most még azt kellene esetleg kikutatni, hogy végül is mi a túró ez az ISSNHL...

Az európai fül- orr- gégészeti és fej- nyaksebészeti szervezetek konföderációjának (CEORL-HNS - Confederation of European Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery) a következő, 7. kongresszusára most Dublinban, Írországban került sor, és tegnap ért véget. Mielőtt kijöttem a konferenciára, megfogadtam, hogy ezúttal kizárólag nem füles előadásokra fogok beülni, hogy egy kicsit újra képbe kerüljek a fül- orr- gégészet többi részével is, amennyire 3-4 nap alatt lehet. Nos, természetesen nem sikerült betartanom ezt a fogadalmamat (sem), de azért annyit fejlődtem Milánóhoz képest, hogy voltam pajzsmirigyes, anterior skull base-es, és refluxos előadáson, kerekasztalon is. A többi persze megint fül, és lateral skull base.

Összességében mint minden ilyen esemény, ez is nagyon feltöltött, inspirált. Még több technológia, naponta több előadás a mesterséges intelligenciáról, még inkább specializáció, miközben még komolyabb közeledés egyes társszakmákhoz, és még inkább evidence based medicine, ezek a trendek. Szóval nagyon intenzív pár nap volt. Mondanám, hogy milyen jót netvörköltem is, viszont abban én nagyon gyenge vagyok, de azért magahoz képest még ez is sikerült. Egy-két dolog volt csak a mérleg másik serpenyőjében, például jó pár előadást túl kicsi teremre szerveztek, és emiatt kétszer sem jutottam be olyan dologra, ami érdekelt volna, a szervezők pedig állóhelyre sem engedték bemenni az embereket. De nyilván, ezt nehéz előre jól belőni, és kongresszust szervezni nagyon nehéz. Azért ez mégiscsak a legnagyobb európai fül- orr- gégészeti esemény, ahol most 3300 kolléga vett részt.

Egyébként most sem egyedül mentem, sőt. Harminc feletti számban voltunk magyarok, és ebből az egyik legnépesebb delegáció tőlünk, a Bajcsy Kórházból jött:

Varga Zsuzsi munka-, podcast-, és bloggertárs a másodlagos endolympahticus hydrops 3 teslás MRI dianosztikája kapcsán összegyűjtött eseteit még e-poszter formában be is mutathatta:

Az írek pedig nem kifejezetten a bezárkozó, otthon szomorkodó népség, és mi is igyekeztünk felvenni a ritmust:

Elfogultságot kell jelentsek rögtön a bejegyzés elején, mert Kelemen Csaba dr. nőgyógyász-endokrinológus nagyon jó barátom, és most az ő weboldalát fogom ajánlani pajzsmirigy göb ügyben. De jó okom van rá a barátságon túl, mert amit most írt, az nagyon hasznos. Az ajánlás részben azoknak a -szerencsére egyre számosabb- betegeknek szól, akik a saját egészségük érdekében hajlandók utánamenni dolgoknak, másrészt a hozzám hasonló, csordultig telt RAM memóriával dolgozó kollégáknak, akik már nem bírják fejben tartani az egyes beosztási rendszereket, és keresnek egy helyet, ahol helyettük megjegyeznek dolgokat. A PAJZSMIRIGY GÖB ÉRTÉKELÉSE egy ilyen oldal, ahol ha én lettem volna Csabi, odaírtam volna a címhez, hogy "ultrahangos", mert még van a citológiai  (TBS) értékelés is, de abban tökre igaza van, hogy először az ultrahang jön, és szúrni úgyis csak azt követően fognak, ha kell. Szóval végül is mindegy, lehet, hogy tényleg felesleges odaírni. Na mindegy.

Miért érdekes és fontos ez az oldal?
- A kézhez kapott leleten leírt pajzsmirigygöböket EU-TIRADS és TIRADS szerint is tudjuk értékelni. Interaktív, csak be kell ikszelni a megfelelő rubrikákat. Egészen olyan, mintha a XXI. században lennénk... Beteg vagyok, megkapom a leletem, beírom, és jobb esetben kiderül, hogy nincs teendőm, nem kell azonnal bejelentkeznem egy féléves várólistás OEP rendelésre, vagy egy több tízezer forintos magánrendelésre. Jeeee!
- Tovább tudunk lépni, hogy mit kell csinálni, ha EU-TIRADS vagy TIRADS 1...5-ös göbeink vannak, vagy a betegünknek van ilyen. Ez beteg oldalról további prompt eszköz a felesleges pánik megszüntetésére, orvosi oldalról pedig google keresést spórol meg.

Úgyhogy használják, használjátok!

"Today there is nothing interesting, just middle ear"

Nem kellett sokat gondolkoznom, hogy mi legyen a 3. Gruppo Otologico-s kalandom mottója, amely kijelentés egyébként Enrico Piccirillo dr. szájából hangzott el múlt csütörtök reggel, minősítve az aznapi programot, amelyben éppen nem volt semmi koponyaalapi műtét, "csak" 4 tympanoplastica, 3 stapedotomia, és egy cochlearis implantáció. Fül, fül, fül, és ha éppen nem a kisagy-híd szögletben, vagy a fossa jugularisban kell dolgozni, akkor az már teljesen csak rutin, már-már uncsi. Piccirillonak lehet, de nekem még nem.

Mikor eldőlt, hogy megint jövök Piacenzába observership célzattal, többen is úgy reagáltak, hogy de hát minek, már kétszer is voltál. A dolog összetett. Egyrészt korábban már a fülsebészet és főleg az oldalsó koponyaalapi sebészet Mekkájaként hivatkoztam a Gruppo Otologicora, és ezt továbbra is tartom. Ide el kell zarándokolni, le kell venni a kalapot a bejáratnál, majd térden, szigorúan lehajtott fejjel becsúszni, és ha az ember ezt életében többször is megteheti, akkor annál jobb a lelkének. Tehát egyrészt szakrális okok miatt is jöttem. Másrészt 2.5 fél évvel ezelőtt, mikor először jöttem ide observer-ként, elkezdtem megtanulni a koponyaalapi sebészet alapjait, a sebészi repertoárt, a feltárási módokat, láttam szövődményt, a döntési algoritmusokat, stb. Itthon ezt a tudást elkezdtük alkalmazni, subtotalis petrosectomiák, lateralis temporalis csontrezekciók, labyrinthectomia formájában. Aztán tavaly voltam a hivatalos kurzuson is, ahol szisztematikusan végigmentünk az oldalsó koponyaalapi sebészeten A-tól Z-ig. Akkor került igazán rendszerbe minden. Ez aztán otthon az első infratemporal fossa A műtét elvégzését is lehetővé tette, valamint revideáltuk az eddigi ilyen irányú sebészi tevékenységünk. Most azért vagyok itt, hogy megnyugodjak, hogy amit csinálunk azt jól csináljuk, illetve most jött el a tippek-trükkök-praktikák kérdése: hogy is tartja a csipeszt? mikor kauterizál? meddig is emeli fel a tympanomeatalis lebenyt? meddig fúr előre? És még egy csomó apróság, amire most már tudok figyelni, miután bizonyos alapvetések beégtek az elmúlt években.

Szóval ezért jöttem, és bár kicsit tartottam tőle, hogy nem így alakulnak a dolgok, de végül az lett, amit szerettem volna. Jöttem, láttam, visszajönnék. Természetesen messze nem tudok még mindent. Soha nem is fogok tudni mindent, de próbálkozom, és úgy érzem megint léptem egyet előre. Újabb mozaikdarabok kerültek a helyükre. Végül, bónuszként egy take home message: Mikor azt kérdezgettem, hogy hogyan vizsgálják, vagyis próbálják megtippelni műtét előtt a fülkürt működését, kiderült, hogy állítólag William House (vagy a John House, de valamelyik House) azt mondta anno, hogy a fülkürtműködést legjobban akkor lehet megtudni, ha elvégezzük a tympanoplasticát :). Hát igen, legkésőbb akkor megtudjuk...

(Ez nem Piacenza, hanem a közeli Bobbio, ami sokkal szebb, viszont itt nincs oldalsó koponyaalapi sebészet, de még fülsebészet sem. Talán még kórház sincs.)

(Köszönjük a Canva-nak a fül teltségérzés ábrázolását!)

Gondolom minden kollégának ismerős az a szituáció, hogy a beteg azzal jön, hogy teltségérzés van a fülében, feszül, vagy dugul a füle, de úgy dugul, hogy a hallását nem érzi rosszabbnak, legalábbis ezt állítja. Minden elismerésem azoknak a munkatársaimnak, akik minden ilyen esetben rá tudnak mutatni a kivizsgálási folyamat végén az egyértelmű kiváltó okra, és meg tudják oldani azt. Sajnos nekem már jó párszor nem sikerült a végén kiderítenem, hogy mi van, ezért is gondoltam magamnak, és másoknak is okulásképpen összeszedni, hogy egyáltalán miben kell, miben érdemes gondolkodni.

Ha még nem néztünk be a fülbe, akkor ezek a leggyakoribb lehetséges diagnózisok jönnek szóba, a fenti panaszok esetén:
- Cerumen, fülzsírdugó
- Idegentest a fülben, pl. hajszál a dobhártyán
- Nyomáskiegyenlítési nehezítettség
- Annak következő fokozata, savós középfülgyulladás
- Barotrauma
- Dobhártya perforáció
- Cholesteatoma
- Szerzett hallójárat szűkület
- Akut halláscsökkenés (ISSNHL)
- Presbyacusis
- Autoimmun belsőfül betegség
- Állkapocsizületi (TMJ) betegség, probléma
- Orrgarati, koponyalapi térfoglalás 
- Meniere betegség (endolympha hydrops)
- Trigeminus neuralgia
- Kisagy-híd szöglet térfoglalás, akusztikus neurinoma
- Nyaki gerinc/izom bántalom
- Krónikus ethmoiditis, sphenoiditis
- És még biztos van 1-2 ezeknél is sokkal ritkább dolog... 

Nyilván nagyon szimpatikus, hogy ilyen hosszú a differenciál diagnosztikai lista, de azért a fent felsorolt betegségek nagyobb részénél van más panasza is a betegnek. Tehát illik az anamnézist jól felvenni, mert ugye jó anamnézis egyenlő fél diagnózis, és ehhez a fenti lista talán egy jó segítség. Aztán rögtön a fülbe nézéssel 5-6 betegséget ki is lehet zárni, vagy jobb esetben meg lehet találni az okot. Ezt követően az audiológia tud kizárni vagy megerősíteni további pár diagnózist. Az első nagy fejvakarás akkor jön, ha eddig minden negatív. Akkor újra anamnézisfelvétel, és további vizsgálat, képalkotás, konzultáció bizonyos társszakmákkal. A szakirodalom leggyakrabban (a fülkürt problémákon túl) a TMJ-t hozza elő a fül teltségérzésre, de persze a fenti lista bármelyik elemére lesz cikk, csak keresni kell.

A fentiek alapján ezek a vizsgálatok jönnek szóba:
- Fülbenézés, otomikroszkópia, Valsalva
- Teljes fül- orr- gégészeti vizsgálat, epipharyngoscopia, nyak és TMJ tapintás
- Audiometria
- Tympanometria
- Képalkotó:
  - CT: arckoponya, középfül
  - MRI: TMJ, belsőfül (Meniere, illetve hydrops gyanúra a 3 Teslás MRI az igazi)
- Neurológia
- Szájsebészet - TMJ szakember
- Reumatológia

Ha ezeken végigmegyünk -és nem eszetlenül-, akkor azért jó eséllyel megtaláljuk a panasz forrását, de fel kell magunkat is, és a beteget is készíteni, hogy néha nem derül ki semmi. Ilyenkor azért van az a jó hírünk, hogy legalább nagy baj nincs...

Olvasnivalók a témában:
Clinical Manifestations of Aural Fullness
The prevalence of eustachian tube dysfunction symptoms in temporomandibular joint disorder patients
Endolymphatic hydrops mimicking obstructive Eustachian tube dysfunction: preliminary experience and literature review
Temporomandibular Joint Disorders as a Cause of Aural Fullness