Már korábban is többször fejben nekifutottam, hogy írok egy bejegyzést a CT szerepéről a cholesteatoma diagnosztikájában, de időhiány miatt ez rendre elmaradt. A megíráshoz végül most sem a Puffin adott erőt, és mindent legyőző akaratot, hanem az, hogy a legutóbbi Híradóban beszámoltam egy metaanalízisről (The diagnostic utility of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and high-resolution computed tomography for cholesteatoma: A meta-analysis), amiben a CT és az MRI cholesteatomára vonatkozó diagnosztikus hatékonyságát hasonlították össze, és elég érdekes eredményre jutottak. A cikk konklúziójában azt írják, hogy "DWI and HRCT have similar levels of high sensitivity and specificity in detecting various cholesteatomas. Also, the diagnostic efficiency of HRCT or DWI for recurrent cholesteatoma is identical to that of primary cholesteatoma. Therefore, HRCT may be used in clinical settings to reduce the use of DWI and save clinical resources." Ez azért fontos, mert ezt így leírni elég bátor dolog. Sőt, először azt akartam írni, hogy ez így, ebben a formában nem igaz. De talán az nem igaz, hogy nem igaz :), de ez a pár sor félrevezető lehet.
Miért? Ehhez kicsit jobban bele kell merülni ebbe a cikkbe. Remélem, hogy ennek kapcsán nem kezdek el itt most önmagamat is becsapva Eminence-based medicine szerűen viselkedni, és nem az adatok valódiságát kérdőjelezem meg. De itt egyrészt nem csak a gold standard cholesteatoma diagnosztikának tartott non-EPI DWI MRI-t vették be, hanem minden MRI-t. Másrészt az elemszám nem túl nagy, és aszimmetrikus. Jóval több MRI-s beteget tudtak belevenni, mint CT-st, ez utóbbi alig több, mint 200 beteget jelent. Emellett a primer, hámzsák alapú cholesteatoma, és a recidíva esetén maga a klinikai állapot, a fültükri kép már megmondja, hogy mi a helyzet, csak a reziduális betegség esetén kell mindenképpen a képalkotóra támaszkodni, és ebben a metaanalízisben nincs szétszedve a recidíva és a reziduum. Végül pedig lehet, hogy statisztikailag nincs szignifikáns különbség, de a Figure 2. forest plot-ot és a Figure 3. SROC-ot elnézve azért van némi különbség a CT és az MRI között. Igen, itt kell óvatosnak lennem, mert ez a mondatom viszont már eminence-based, és nem evidence-based. De akkor is :).
Összességében akárhol jártam, itthon, pláne külföldön, mindenhol arra a kérdésre, hogy ha valami bizonytalanságot látunk, és el akarjuk dönteni, hogy az cholesteatoma, illetve ránézésre jó fültükri kép mellett reziduumot szeretnénk kizárni, akkor a non-EPI DWI MRI-t ajánlják, nem pedig a CT-t. Ugyanakkor a CT nagyon jó kiegészítő vizsgálat, sőt. Mi például minden cholesteatoma műtét előtt csináltatunk középfül HRCT-t, mert ezekre nagyon hasznos:
- Cholesteatoma kiterjedés felmérése, elsősorban a mastoidüreg irányába. A mastoidüregben gyanús lehet, ha a fedettség mellett lekerekítettek és elsimultak az üreg csonthatárai, nincsenek trabeculák, csonttüskék, stb. Ez cholesteatomát jelent. Ritka, de esetleg pars petrosa cholesteatoma diagnózis felállítása is ezzel lehet. A mastoidealis terjedés felismerése a megfelelő műtéti feltárás kiválasztásához szükséges. Pl. alapvetően dobüregi pars tensa cholesteatoma, kis kiterjedésű atticus cholesteatoma endoszkóppal is megoldható, míg a mastoidot nem tudjuk endoszkóppal kitakarítani.
- Csonthiány, csontpusztulás előrejelzése ott, ahol dolgozni fogunk: tegmen, facialis csatorna, labyrinthblokk, hallócsontok, stb. épek-e.
- Főleg a fúrómunkát igénylő feltárások esetén nem mindegy, hogy mire készülünk, már az elején mennyire fúrhatunk bátran. Főleg ezek fontosak: mennyire fekszik elől a sinus sigmoideus, mennyire lóg le a középső skála dura, és facialis csatorna lefutása.
De cholesteatoma utánkövetés kapcsán önmagában kizárólag a CT-re én nem mernék hagyatkozni. Persze nyilván a CT is információ, a semminél mindenképpen több, ha egy ilyen minimumcélt ki lehet tűzni. És persze mint a fenti metaanalízis is mutatja, van irodalma, sokan nézték, használják már. Például az előzőleg készült CT-khez képest a csontkontúron észlelt változás jó prediktív a cholesteatoma reziduumra (Improved assessment of middle ear recurrent/residual cholesteatomas using temporal subtraction CT). De ne felejtsük el, ez meg egy csomó sugárterhelés, és a cholesteatomás betegeket hosszú évekig kell utánkövetni, akkor kapjanak csak emiatt 4-5 CT-t a fejükre? Emellett a CT utánkövetés nagyon pontos, jól ismételhető, egymásra vetíthető felvételeket tesz szükségessé. Szóval utánkövetésben szerintem sokkal inkább non-EPI DWI MRI a jó, ahol meg persze kapacitás gondokkal nézünk szembe...
