(A piramiscsúcsi problémákat a canva ábrázolta nekünk)
Mostanság többször kellett foglalkoznom a piramicsúcsi elváltozások differenciáldiagnosztikai problémakörével. Az egy nehéz ügy olyan értelemben, hogy nem lehet biopsziát venni, vagy úgy általában, hogy "akkor nézzük meg a saját szemünkkel". Egy átlagos anatómiájú betegnél vagy transoticus feltárásból helyből szétfúrjuk a csigát (=siketség), vagy transnasalisan az a. carotis interna horizontalis szakasza környékén fúrjuk fel a piramis belső végét, vagy esetleg máshogy, de semmiképpen sem egyszerűen és veszélytelenül tudnánk odajutni. Szerencsére nem is okvetlen kell mintát venni, mivel a radiológia és a klinikum általában elég jól megmondja, miről van szó. Viszont a radiológia az kombinált CT és MRI elemzést jelent, és főleg ez utóbbi a klasszikus fül- orr- gégészetnek -khmmm...- nem áll a fókuszában.
Valamelyik kongresszusról vagy tanfolyamról, talán a tavaly őszi Gruppo Otologico-s lateral skull base tanfolyamról, de lehet, hogy a 2022-es ESBS-ről van egy összefoglaló fotóm, hogy a radiológia+klinikum kapcsán hogyan lehet elkülöníteni az egyes léziókat, amiket kicsit kibővítve lejjebb fel fogok sorolni. Fontos, hogy most elsősorban arra gondolok, amikor mellékleletként, lényegében releváns tünet nélkül kerül elénk egy lézió. Vagy legalábbis nem a klinikumból nyílegyenesen következő diagnózisról. Ez alól az alábbi listában a vége felé vannak kivételek, mert az apicitises, illetve az osteomyelitises beteg szinte biztos, hogy pont a tünetek miatt kerül kivizsgálásra, de az expanzív elváltozások, pl. cholesteatoma, mucocele esetén is azért valószínüleg van tünet, fejfájás, esetleg halláscsökkenés, n. abducens paresis. Ugyanez érvényes a malignus tumorokra (chordoma, chondrosarcoma, osteosarcoma, plasmocytoma, metastasis, stb.), ahol szinte biztos, hogy tünetekkel indul a vizsgálat, de legalábbis ismert malignitás az anamnézisben. Szintén fontos, hogy ez utóbbiak halmozzák a kontrasztot, ami a legtöbb nem malignus elváltozásra nem jellemző, és masszívan destruktívak. Pont ezért a rosszindulatú daganatokat nem is vettem bele a listába.
Összességében, ezek a szóba jövő entitások:
Piramiscsúcsi csontvelő: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n kifejezetten magas jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.
Folyadék (effusion): Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség és megtartott csontos septumok láthatók, nincs expanzív illetve destruktív növekedés.
Cholesterol granuloma: Lassan növekvő benignus lézió.
Radiológiai jellemzők: T1 és T2 súlyozott MRI-n magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.
Cephalocele: Alapvetően ártalmatlan jelenség, általában melléklelet, néha expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, CT-n homogén fedettség látható, de a csontos septumok eltűnnek, bázisdefektus van a középső skála felé, lassú expanzív növekedés.
Piramiscsúcsi cholesteatoma: Lassan nővő, destruktív elváltozás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nagyon jelintenzív, ADC-n mérsékelten, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.
Mucocele: Lassan nővő, de potenciálisan expandál.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, kontrasztot nem halmoz, non-EPI DWI MRI-n nincs diffúziógátlás, CT-n homogén fedettség és destruált septumok láthatók, lassú expanzív illetve destruktív növekedés.
Apicitis: Gyorsan progrediáló, akut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 magas jelintenzitás, széli kontraszthalmozás, CT-n homogén fedettség és irreguláris destrukció. Klinikaliag rossz általános állapot, láz, retrobulbaris fájdalom, esetleg n. abducens paresis látható.
Piramiscsúcsot is érintő osteomyelitis: Progrediáló, szubakut gyulladás.
Radiológiai jellemzők: T1 súlyozott MRI-n inkább alacsony jelintenzitás, T2 közepes jelintenzitás, kontraszthalmozás, CT-n inhomogén fedettség és irreguláris csontdestrukció, valamint a környező lágyrész szövetek beszűrtsége, ödémája. Klinikailag jellemzően progrediáló necrotizáló otitis externának megfelelő kép.
Van még egy pár olyan nagyon ritka kórkép, ami nem szerepel a fenti listában. Ilyen a fibrózus dysplasia, vagy a Paget kór. Ezeket azért nem emeltem ki, mert ezek elég tipikusak önmagában már CT alapján is. Aztán lehet a. carotis interna aneurysma is, az pedig angio CT-vel elég jól detektálható. Persze mint jelent az elég jól, de mindegy. Ezek a kórképek tényleg ritkák, és az "azért gondoljunk ezekre is" take home message nem jó. Ugyanis mivel alig találkozunk velük, el fogjuk felejteni, hogy egyáltalán vannak. De erre az esetre mégiscsak itt lesz ez a bejegyzés. Illetve nagyon ajánlom a radiopaediát, én sokat tanultam, tanulok onnan. Az meg talán a legfontosabb üzenet, hogy ilyen kérdésekben nagyon nagy szükség van egy jó radiológus-fülsebész kooperációra. Szeressük a radiológusokat!
