Bár most már évek óta lényegében semmi közöm nincs az orrhoz, most megjelent egy annyira fontos kiáltvány, szakértői konszenzus ajánlás a II-es típusú krónikus sinusitis műtéti kezelése kapcsán (Expert Consensus on Surgical Management of Primary Diffuse Type 2-Dominant Chronic Rhinosinusitis), hogy nem bírtam megállni, hogy ne olvassam el, és ne írjam le a lényegét. Ha most 10 évvel ezelőtt lennénk, akkor azt írtam volna, hogy a FESS műtét szerepe a CRSwNP esetén, de ma már kikopott a funkcionalitást jelentő "F" a (F)ESS-ből, és a CRSwNP helyett is illik II-es típusú CRS-t mondani a fehér damaszt terítős asztalnál. Koncepcionálisan fontos megérteni, hogy miért érdekes az "F" betű alapvetően tévutas használatának eltávolítása az endoszkópos melléküreg sebészet megnevezéséből.

Ezt a közös állásfoglalást tényleg nagyágyú melléküreg sebészek adták ki, olyanok, akikről még én is sokszor hallok Horváth Barnabástól (Georgalas, Battaglia, Castelnouvo, Ferrari, Harvey, Lubbe, Patel, stb.). Szóval amit ők mondanak, arra illik minimum nagyon figyelni, de azt a gyakorlatot egy-az-egyben át is lehet venni. Magát a konszenzus létrehozásását nem fogom itt taglalni, sem azt, hogy melyik mondásnak milyen az erőssége. De a lényegi, tételes megállapításokat összeszedtem. Vannak köztük átfedések, illetve pár tételt nyugodtan egybe lehetett volna vonni, de hát nyilván én jobban tudom, mint az ajánlás létrehozói, hogy mit hogyan kellett volna :). Ennek az az oka, hogy külön blokkban foglalkoznak a primer műtéthez kapcsolt pre- intra-, és posztoperatív dolgokkal, ugyanezt leírták a revíziós műtéttel, végül mindkettő (primer és reop.) kiterjesztésével. Ezért is köszön vissza néha pár dolog. Jó sok mondás van, és ha mindenki felkötötte a gatyáját, akkor neki is lehet esni. A kedvenc kötőszavaimat, mint pl. a "természetesen"-t több helyre már én szúrtam be.

Na akkor most már tényleg a mondások: 

1. Minden műtétre váró II-es típusú CRS-es betegnek vékonyszeletes CT szükséges (<1mm szeletvastagság).

2. A CT-t mindenkinél el kell végezni az anatómia feltérképezése miatt.

3. Ezeket a területeket kell nagyon átnézni a CT-n: cribriform niche mélysége és esetleges aszimmetriája (na a niche-t itt még nem hallottam, csak a cribriform plate-et), lamina papyracea-t, hogy van-e dehiszcencia, Onodi- és Haller sejt, sinus sphenoidalis a n. opticus és az a. carotis csontos falainak esetleges dehiszcenciája miatt, és az a. ethmoidalisok.

4. A műtét célja a jobb helyi kezelés lehetőségének elérése.

5. Párhuzamos allergiás rhinitis, illetve CCAD fenotípusnál a konzervatív kezelés a műtét előtt és után is mehet, beleértve az immunterápiát is.

6. Akkor lehet/kell műtétet indikálni, ha legalább 3 hónapon át tartó konzeravítv kezelés nem hoz átütő javulást.

7. A betegség jelenlétét és kiterjedését CT-vel kell a műtét előtt igazolni.

8. Számot kell vetni, hogy a beteg által jelzett panaszok milyen mértékben javulhatnak a műtét révén.

9. Mivel a műtét célja a panaszok javítása, olyan betegnél indikálható a műtét, aki panaszos, ami lehet kontrollálhatatlan alsó légúti betegség is, kivéve a mucocele, illetve szövődményes betegség.

10. Prick vagy RAST teszt javasolt a szénanáthás vagy CCAD-s betegek esetében a megfelelő gyógyszeres kezelés megálmodásához, eléréséhez.

11. Ha még csak annyit látunk, hogy CRS-sel van dolgunk, a II-es típus igazolásához műtét előtt vizsgálatok szükségesek: asztma, aspirin allergia, szénanátha, szérum eosinophil szám, IgE, a megfelelő gyógyszeres kezelés beállításához

12. Műtét előtt fel kell venni a betegnél a SNOT-22 értéket, hogy később lehessen mihez hasonlítani a műtét sikerességét.

13. Ha nem elég hatékony a konzervatív kezelés, feleslegesen ne késlekedjünk a műtéttel. 

14. Szérum IgE és eosinophilia vizsgálat szükséges a megfelelő gyógyszeres és sebészi terv felállításához (volt már!).

15. Mindenképpen először gyógyszeres kezelés javasolt, beleértve a szteroidkibocsátó stentet, illetve szisztémás szteroidkezelést, hacsak nem kontraindikált.

16. A revíziós műtétnél is mindenképpen kell vékonyszeletes CT (sőt, akkor még annál is jobban kell...). 

17. Revíziós műtétnél a recessus frontalis dimenziói fontosak, emellett a pneumatizáció, a korábban nem eléggé megnyitott rostasejtek, a középső kagyló, az esetleges reziduális processus uncinatus, synecchiák, stenosisok keresendők.

18. Revíziós műtéteknél is természetesen szükséges műtét előtt CT a gyulladás kiterjedésének megítélésére és a műtét megtervezésére. 

19. Ha az első műtét nem javít a beteg állapotán, akkor biológiai terápia, vagy revíziós műtét, vagy mindkettő megfontolandó.

20. Ha az első műtét nem javít a beteg állapotán, de a helyi kezelést megnehezítő maradvány eltérések mutatkoznak a CT-n (pl. meg nem nyitott rostasejtek), akkor inkább még egy műtét javasolt, mintsem biológiai terápia.

21. Biológiai terápia előtt teljes (gondolom full house) ESS javasolt.

22 Revíziós műtét javasolt, ha a betegnek az első műtét után panaszai vannak, recidív polipjai, és meg nem nyitott rostasejtjei.

23. Revíziós műtét előtt tisztázni kell, hogy a beteg tartotta-e a konzervatív terápiát.

24. Minden társbetegség tisztázása szükséges a revíziós műtét előtt (allergia, immunhiány, ciliaris dyskinesia, CF, autoimmun betegség).

25. Revíziós műtét javasolt, ha a beteg alkalmas biológiai terápiára, de nincs jó terápiás válasz 6 hónap után sem, vagy eleve nem alkalmas rá.

26. Mind a primer, mind a revíziós műtét célja minden polip és beteg nyálkahártya eltávolítása, hogy ideális legyen a terület a helyi kezelésre.

27. ESS után megfelelő gyógyszeres kezelést kell alkalmazni, ami magában foglalja a tengervizes orröblítést és a szteroid kibocsátó helyi eszközöket, stentet is.

28. Műtét esetén ne feletjsük el a "ne árts" orvosi eszmét.

29. A polypectomia nem adekvát műtét.

30. Főleg revíziós műtéteknél hasznos a navigáció vezérlés.

31. Primer műtét esetén Draf III-as homlok feltárást is lehet végezni, egyéni faktorokat figyelembe véve (pl. AERD, betegség lefolyás, stb.).

32. Az adekvát sebészi terápia minden polip eltávolításás túl az egységes, nem szeptált üregrendszer kialakítását jelenti, szükség esetén a homoküreg és az iköböl feltárásával, az ideális helyi kezelés biztosítása céljából.

33. A primer műtét kiterjesztése sok mindentől függ: a patológiától, a sebészi céltól (ahogy ez már feljebb többször előkerült), a preoperatív CT-n látható anatómiától, és a sebész tapasztalatától.  

34. Gyógyszeres kezelésre nem jól reagáló iköböl érintettség esetén, széles első sphenoid feltárás után megfontolandó a sphenoid drill out, főleg, ha csontújdonképződés van, vagy széltében nem elég a hely (gondolom a "narrow lateral diameter" ezt jelenti...).  

35. Primer műtét esetén is hasznos lehet a navigáció.

36. Normál esetben illik megtartani a középső és a felső orrkagylót, de ha szükséges, ésszel azért hozzá lehet nyúlni. Na ezt egy kicsit szebben írták a konszenzus szerzői: "In adequate sinus surgery for primary diffuse type 2-dominant CRS, the middle turbinate and superior turbinate should be preserved if technically possible, but can be trimmed or modified if needed to create the appropriate neo sinus cavity".

37. Sphenoid érintettség esetén szélesen fel kell tárni az iköböl természetes szájadékát.

38. Ugyanaz, mint a 32-es pont, csak revíziós műtétre vonatkozik: ne legyen maradék szeptáltság az üregrendszerben, és ha szükséges, a homlok és az iköböl is legyen kinyitva.

39. Draf III-at lehet végezni, hogy jobb legyen a helyi kezelés hatékonysága a homloküreg vonatkozásában.

40. A műtét kiterjesztését egyénileg kell meghatározni, szükség esetén modifikációval (pl. Draf III, medialis maxillectomia, sphenoid drill out).

41. Ha a Draf IIa nem volt elég, a revíziós műtét inkább Draf III legyen.

42. Draf III-at kell végezni, ha nem jó a recessus frontalis kontroll polip vonatozásában, és a beteg panaszos marad.

43. A polipszövetet hisztológiai vizsgálatra kell küldeni a szöveti eosinophilia és Charcot-Leyden kristályok kimutatása céljából.

44. Ha a szaglórésben vagy a septumon is polip van, biopsziát kell venni respiratoricus epithelialis adenomatoid hamartoma (REAH) kizárására.

45. Draf III-at nem csak a polipok, hanem a sűrű, lezáró nyák eltávolítása céljából is lehet/kell végezni.

Még közel 20 olyan tétel volt, amiben nem lett végül konszenzus, azokat nem írtam le. Sok köztük árnyalatnyiban volt csak más, mint valamelyik feljebbi tétel, és persze sok szempontból érdekes az is, hogy mi volt az a nüansz, ami miatt nem ment át a testületen, de arról majd írjon más :).