A Radiológia blogon olvastam, hogy az Európai Radiológiai Társaság (ERS) kiadott egy ajánlást a cholesteatoma képalkotása kapcsán (ESR Essentials: imaging of middle ear cholesteatoma - practice recommendations by the European Society of Head and Neck Radiology). Fontos téma nekem, meg mindenkinek, aki füllel foglalkozik. Ha egy betegnél cholesteatoma igazolódik, akkor több különböző műtéti megoldás lehet, például endoszkópos tympanoplastica, vagy CWU, vagy CWU+BOT, vagy CWD, vagy CWR+BOT, vagy subtotalis petrosectomia, legalábbis ez a repertoár nálam. De ehhez látni kell a betegség kiterjedését, és az anatómiát, ezért kell a megfelelő képalkotó. A pars petrosa terjedés pedig máshogy nem is igazolható, maximum már kialakult agyideglézióból gondolhatunk rá. Emellett az utánkövetés ma már nem kötelezően második szakasz, ez is egyre inkább képalkotón múlik. Szóval ezért fontos ez az ajánlás. Bónuszként észrevettem, hogy az ajánlásban ránk is hivatkoznak :), egész konkrétan a mastoid obliterációs meta-analízisünkre. Eddig csak érdekelt ez az ajánlás, de innentől már elkezdtem figyelni is :).
Tehát az ERS összeszedte, hogy a cholesteatoma diagnózisát, menedzselését, utánkövetését milyen modern képalkotással lehet megtámogatni, mindezt evidence based, és ezekből szintetizált is egy ajánlást. Három fő megállapítás született:
- A cholesteatoma diagnózisához és a műtét előtti tervezéshez a nagyfelbontású CT javasolt, ez a műtéti anatómia bemutatáshoz jó, és az esetleges szövődményekhez is. MRI csak egyes esetekben szükséges (alacsony evidencia szint).
- Non-EPI vagy multi-shot DWI MRI javasolt a single-shot MRI-vel szemben, és ezek megbízhatóak a cholesteatoma kimutatására (közepes evidencia szint).
- Non-EPI DWI MRI kiegészítő anatómiai szekvenciákkal most már kulcsfontosságú a cholesteatoma utánkövetésben, amit legalább 5 évig kell folytatni (közepes evidencia szint).
És akkor az egyes képalkotó modalitások részletesebben:
CT:
(A CT-ről másfél éve írtam már itt, de mégis más, ha ezt az Európai Radiológiai Társaság mondja)
- Konvencionális CT: A nagyfelbontású középfül CT (HRCT) az alap vizsgálat. Megmutatja a csontos anatómiát, az esetleges destrukciót, és a kiterjedést is elég jól megmondja.
- CBCT: alapvetően jó, összemérhető a "hagyományos" CT-vel a felbontóképessége, alacsonyabb a sugárdózis, de a műtermékek esélye nagyobb.
- Photon-counting detector CT (PCD-CT): Nagyon jó felbontás, ezért főleg a hallócsontok vonatkozásában hasznos, de még nem terjedt el nagyon (mert drága).
- Fontos, hogy végig NATÍV CT-ről beszélünk. Kontrasztanyagot csak akkor kell adni, ha intracranialis szövődmény gyanúja van, elsősorban tályog, vagy sinus trombózis.
MRI:
- Standard MRI: A cholesteatoma T2 súlyozott felvételeken magas jelintenzitású, T1-en közepes-alacsony, de a "hagyományos" MRI nem igazán jó a folyadéktól, granulációtól való elkülönítésre (ahogy egyébként a CT sem). Kontrasztos, gadolíniumos MRI a CT-hez hasonlóan inkább csak a szövődmény gyanú esetén tesz hozzá a natív felvételhez.
- Diffúzió-súlyozott (DWI) MRI vizsgálatok: Na itt egy radiológus tudna jól rendet vágni :), de a lényeg, hogy van single-shot DWI MRI, multi-shot, és non-EPI DWI MRI, és bár a konvencionális MRI szekvenciákhoz képest mindegyik jobb a cholesteatomára szenzitivitás és specificitás vonatkozásában, a non-EPI a legjobb. És úgy kerek a történet, hogy megfelelő ADC értékekkel lehet kimondani a cholesteatoma diagnózist a jellegzetes non-EPI megjelenés mellett. Azaz a magas DWI jelintenzitás mellet max. közepes ADC értékek a jók, vagyis az a cholesteatomára gyanús. Akár 3 mm-es cholesteatomát is ki lehet így mutatni. Együtt elég megbízhatóak, ezért alkalmas az utánkövetésre, ad absurdum a II. szakasz műtét helyett is a célzott MRI. Viszont hosszú évekig kell követni a betegeket. Az ajánlásban 5 évet írnak, mert az első 1-2 év negatív MRI-jei után sajnos lehet később még pozitív...
- Rutinszerű MRI nem szükséges preoperatívan, de ha nem egyértelmű valami a CT-n, akkor jó. Például ha a mastoid érintettsége kérdéses, azaz hogy kell-e mastoidectomia, akkor jól jön.
