Aki füllel foglalkozik, rendszeresen találkozik a folyós krónikus középfülgyulladás kérdésével. Ahol aztán a végső megoldás a műtét, ez már sokszor elhangzott itt, de egyrészt a műtétig nem lenne rossz elállítani a folyást, ha pedig ez nem sikerül, akkor jó lenne tudni, mégis miféle élőlényeket viszünk be a steril műtőbe a beteg füle révén, illetve a posztoperatív szakban mire készüljünk. Ehhez ismernünk kell a mikrobiológiáját.
Voltak már erre kutatások, sőt, egész frissek is vannak, mint például az Evaluation of the current bacteriological profile and antibiotic sensitivity pattern in chronic suppurative otitis media című, tavaly megjelent maláj felmérés. Persze Malajzia nem Magyarország, simán lehetnek kicsit más baktériumok ott, de azért mindenkit meg tudok nyugtatni, hogy más kutatások, más országokból hasonló dolgokat találtak (lásd lejjebb). Illetve még egy fontos dolog megemlítendő a cikk kapcsán, nevezetesen hogy a kollégák csak mesotympanalis krónikus otitist vizsgáltak, azaz perforációkat, ezért ebben a study-ban cholesteatoma nincsen. Mindenenesetre náluk a minták bő kétharmadából (69.2%) csak egy kórokozó tenyészett ki, de 14.3%-ban polimikróbás fertőzésről volt szó, sőt, minden 10. esetben legalább 3 kórokozó együtt volt jelen a mintában. Leggyakrabban Pseudomonas aeruginosa volt kimutatható (32.6%), ezt Staphylococcus aureus követte (16.9%), illetve Klebsiella alfajok (5.6%), és nem ritkán gombák is voltak ott. A teljes lista ez:
Gram-pozitív baktériumok: Staphylococcus aureus (16.9%), Streptococcus spp. (3.4%), Enterococcus spp. (1.1%)
Gram-negatív baktériumok: Pseudomonas aeruginosa (32.6%), Klebsiella spp. (5.6%), Acinetobacter spp. (4.5%), Proteus spp. (4.5%), Pseudomonas spp. (4.5%), Enterobacter spp. (3.4%), Citrobacter spp. (2.2%), Escherichia coli (3.4%), Alcaligenes spp. (2.2%,) Haemophilus influenzae (1.1%), Serratia marcescens (1.1%)
Gombák: Candida spp. (7.9%), Aspergillus spp. (4.5%) Scedosporium spp. (1.1%)
Ami legalább ennyire fontos, hogy a Staphylococcusok csak 66.7%-ban voltak érzékenyek ciprofloxacinra, és a Pseudomonas sem 100%-ban. Ha az ő anyagukra hagyatkozunk, és empírikusan szeretnénk biztosra menni, akkor szinte kizárólag csak a karbapenem szintű, tartalék antibiotikumot érdemes adni.
(Pseudomonas aeruginosa; forrás: CDC)
Más országban is valamelyest hasonló a helyzet. Egy indiai kutatás (Microbiology of Chronic Suppurative Otitis Media in a Tertiary Care Setup of Uttarakhand State, India) szerint is a Pseudomonas aeruginosa és a Staphylococcus aureus a 2 vezető kórokozó, csak éppen fordított arányban: az aerobok között első a Staphylococcus aureus (48.69%), utána Pseudomonas aeruginosa (19.89%), majd Klebsillea pneumoniae (9.4%), és Escherichia coli (7.3%). Anaerobok (Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus, stb.) 29.41%-ban tenyésztek ki, míg 12.25%-ban gombák (Aspergillus Niger, Aspergillus fumigatus, Candida albicans). Ezek is mind perforációs, nem cholesteatomás fülek voltak. Malawi-ban is nagyon hasonló a szitu (Microbiology of chronic suppurative otitis media at Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi: A cross-sectional descriptive study), de ott előretört a Proteus mirabilis is. Persze mit is jelent, hogy előretört? Csak annyit, hogy akkor, ott, az adott módszerekkel ezt tudták kimutatni. A lista náluk ez:
Gram-pozitív aerobok: Staphylococcus aureus (20.1%), Coagulase-negatív staphylococcusok (4.0%)
Gram-negatív aerobok: Proteus mirabilis (28.6%), Pseudomonas aeruginosa (20.8%), Escherichia coli (8.4%), Klebsiella pneumoniae (4.0%)
Anaerobok: Bacteroides spp. (15.6%), Peptostreptococcus spp. (10.3%), Clostridium spp. (6.0%)
(Staphylococcus aureus; forrás: CDC)
Ha pedig a cholesteatomát is belevesszük, akkor kiderül, hogy olyan nagy különbség egyébként nincsen a mesotympanalis krónikus otitishez képest, nagyon hasonló a különböző patomechanizmusú krónikus fülek mikrobiológiája (Outcome of bacterial culture from mastoid granulations: is it relevant in chronic ear disease?), bár egyes kutatások apró különbségeket tudnak adni. Az egyik szerint a cholesteatomás, illetve korábban már operált fül esetében dominál a Pseudomonas aeruginosa (Analysis of pathogens and antimicrobial treatment in different groups of patients with chronic otitis media), míg egy másik, kínai kutatás szerint a cholesteatoma esetén gyakrabban van Proteus mirabilis, illetve Staphylococcus aureus, mint Pseudomonas aeruginosa (Analysis of main pathogenic bacteria and drug sensitivity in patients with chronic suppurative otitis media and middle ear cholesteatoma in China). Ehhez képest egy 2 hónapja publikált japán tanulmány szerint mégiscsak a Staphylococcusok vezetnek a cholesteatomákban, de egyálalán nem az aureus, hanem egy csomó minden más is ott van, pl. caprae, capitis, vagy lugdunensis (atyavilág, ezek mik?) (Cholesteatoma has an altered microbiota with a higher abundance of Staphylococcus species).
Tehát némileg különböznek azért az adatok, aminek hátterében véleményem szerint elsősorban vizsgálati módszertani különbségek állnak. Ugyanakkor az tendenciózusan látszik, hogy vannak a nagy játékosok, azaz a Staphylococcus aureus illetve egyéb Staphylococcusok, a Pseudomonas aeruginosa, és talán a Proteus mirabilis, míg mellettük a szórványosan, de azért rendszeresen felbukkanó mellékszereplők, mint az anaeorobok, vagy a gombák. A big picture birtokában fontos visszatérni viszont a rezisztencia kérdésére. Egy tavaly megjelent kínai kutatás szerint a krónikus középfülgyulladásban detektált Staphylococcus aureusok közel ötöde MRSA, és minden 10. Psudomonas aeruginosa fertőzést multidrug rezisztens Pseudomonas okoz (Bacteriological Profile of Chronic Suppurative Otitis Media and Antibiotic Susceptibility in a Tertiary Care Hospital in Shanghai, China), és egy nepáli felmérés szerint a krónikus középfülgyulladás során kitenyésztett baktériumok 85%-a legalább 6 vizsgált antibiotikumra ellenálló, 87%-uk pedig kifejezetten ciprofloxacinra (Patients with multidrug resistant infections denied ear surgery)! Szóval előbb-utóbb hozzánk, azaz a fülsebészekhez is bekopog a rezisztencia komoly problémája. Vagyis már itt van. Ezek alapján tenyészteni mindenképpen érdemes, és egy biztos: ha valamit ne adjunk empirikusan, az a szisztémás amoxicillin-klavulánsav.
