"-Tádáááám! Végre megjött, amire régóta vártunk adatok szintjén! Most publikáltak egy meta-analízist, hogy javasolt-e mastoidectomia a nem cholesteatomás középfülgyulladás műtéti megoldása esetén, vagy elég a tympanoplastica önmagában (Tympanoplasty With and Without Mastoidectomy for Chronic Otitis Media Without Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-analysis).
- Szóval akkor ugye végre papírunk van róla, hogy teljesen felesleges mastoidectomia egy sima lyukas dobhártya műtéte esetén?
- Hát őőő, nincs, sőt...
- De hát az elmúlt 1-2 évtizedben megdőlt az a dogma, hogy mindenképpen fel kell fúrni a mastoidot, ha be akarunk foltozni egy sima lyukat, nem? Még itt is volt róla szó 6 éve (A mastoidectomia szerepe a nem cholesteatomás krónikus otitis kezelésében)!
- Hát igen, azt hittük megdőlt, de ez nem igaz. Úgy tűnik, hogy sajnos jobbak az eredmények, ha mégis kifúrjuk.
- Ne már, ez tök hülyeség!
- Nem hülyeség, mert a meta-analízis szerint ha a lyuk befoltozásával egyidőben mastoidectomiát is végzünk, akkor nagyobb eséllyel zárható a dobüreg, mint mastoidectomia nélkül, 16.4% vs. 14.2% arányban.
- Basszus, ez nem is igaz.
- De igaz, ez jött ki az összes idevágó és összemérhető adatok alapján.
- Ez nem ér!"
Kinek van igaza a fenti beszélgetésben? Az igazság szokás szerint itt is a részletekben rejlik. Felületes átfutás után érdemes szétszedni és átgondolni részleteiben a dolgot. Ekkor ki fog derülni, hogy nem szabad elkeserednie a rutinszerű mastoidectomia elleneseknek is, mint amiyen pl. én vagyok, mert mindkét fenti félnek igaza van. Sőt, én a magam igazságát jobban kiolvasom belőle, az alábbi szempontok miatt:
- Ebben a vadiúj meta-analízisben 27, a témával foglalkozó kutatás feldolozása kapcsán közel 3.000 műtét eredményeit elemezték a meta-analízis szerzői, tehát érdemes odafigyelni a végső konklúzióra.
- Az jött ki, hogy az audiológiai eredmények hasonlóak mastoidectomia esetén, mint anélkül, tehát a hallás szempontjából teljesen felesleges a matoidectomia. Viszont szignifikánsan jobb eséllyel tudjuk zárni a perforációt mastoidectomiával, mint anélkül.
- Vélhetően a relatív nagy elemszám miatt jött ki a szignifikáns különbség, de 2,2%-os (!!) különbségről beszélünk, ami klinikailag nem igazán meggyőző. Sőt, szinte semmi. Óvatosan mondom ki, de szerintem lényegében nincs különbség a 2 csoport között. Nem véletlenül írtam 2 éve a Fül- Orr- Gégegyógyászatba a klinikai és a statisztikai különbség kérdéséről.
- Figyelembe kell venni, hogy milyen minőségű adatok alapján jött ki ez az eredmény. Ugyan nem férek hozzá, hogy milyen jellegű kutatásokat tudtak bevenni a metába, de feltételezem, hogy ezek jellemzően nem prospektív vizsgálatok, pláne nem RCT-k voltak, mert azokról olvashattunk volna eleget, ha lennének. De nem teng túl az irodalom ilyen jellegű prospektív kutatásban, szóval elég biztos vagyok benne, hogy ezek főleg (vagy kizárólag?) retrospektív adatfeldolgozások voltak, és onnantól kezdve elég nagy a bias bennük. Egy főleg retrospektív kohorsz, vagyis case-control adatfeldolgozásra épülő 2,2%-os különbség a szignifikancia ellenére nagyon határeset. Teljesen más lenne a helyzet, ha a különbség mondjuk egy nagyságrenddel nagyobb, 20% feletti lenne.
- És akkor érdemes a mastoidectomiáról is beszélni. Egyáltalán nem mindegy, hogy egy nagy retroauricularis feltárásból kell megoldani a perforációt, vagy mondjuk endoszkóppal, szinte metszés nélkül. Nem mindegy, hogy plusz 30-60 percig fúrunk, vagy ennyivel rövidebb a műtét. Nem mindegy, hogy kockáztatunk-e durasérülést, sinus sigmoideus sérülést, n. facialis sérülést, vagy labyrinthsérülést, ami mastoidectomia nélkül nincsen. Nem mindegy, hogy a beteg füle hetekig eláll, vagy sem. Nem mindegy, hogy kell-e fájdalomcsillapítót szednie. vagy sem. Nem mindegy, hogy a beteg 3 nappal a műtét után már munkába állhat, vagy csak 3 hét múlva. Mert a mastoidectomia során az összes fenti negatívum játszik. Mindez 2,2% kapcsán.
Szerintem pont jól illusztrálja a mastoidectomiát, mint plusz munkát, és plusz kockázatot a 10 évvel ezelőtti, sino-duralis szögletről szóló bejegyzésemhez készített ábra (A Citelli szöglet és a Trautmann háromszög):
Szóval szerintem ez az új meta-analízis a statisztikai szignifikancia ellenére valójában azt támasztja alá, hogy ne végezzünk rutinszerűen mastoidectomiát.
