Vasvári Gergely, Heidelbergben dolgozó kollégánk adta a tippet, hogy a Deafness Research UK honlapján közzétett 10, a fül gondozásával kapcsolatos tanácsot továbbadjam itt a blogon. Ezek olyan alapvetések, amiket egyrészt nem áll semmiből betartani, másrészt tényleg sokat segíthetnek a fülproblémák megelőzésében és kezelésében.

1.
Soha ne nyúljunk a hallójáratba semmivel, még fültisztító pálcával sem! Egyrészt valamennyi fülzsír kell a fülbe, hogy ne száradjon ki a bőr, másrészt a zsírt ezzel csak beljebb lehet tolni, ami megnehezíti a spontán ürülését. Harmadrészt minden eszköz sérülést okozhat, még a vattás végüek is.

2.
A fül környékét, ami szabad kézzel elérhető, tartsuk tisztán!

3.
Ha bármilyen fülprobléma van, a fület tartsuk szárazon! A nedvesség mind a baktériumok, mind a gombák szaporodását segíti elő, mivel ők nedves környezetben érzik jól magukat.

4.
Ha valakinek száraz és gyakran viszket a hallójárata, használjon heti rendszerességgel paraffinolajat vagy olivaolajat! Ez egy védőréteget képez a hallójáratban, az esetlegesen beszáradt fülzsírt pedig feloldja.

5.
Olajhasználat esetén a spray hatékonyabb lehet, mint a csepp, mivel kevesebb olaj megy spray formátum esetén a fülbe, ezért nem rontja le még átmenetileg sem a hallást.

6.
Termálfürdőben ne merüljünk víz alá, ne menjen víz a hallójáratba! A meleg termálvízben sokkal nagyobb eséllyel lehet fertőzést összeszedni, mint a hidegebb folyóvizekben, vagy a fertőtlenített vizű uszodában.

7.
Ha nátha okozta fülkürthurut alakul ki füldugulással, orrfújásnál - nyelésnél recsegéssel, akkor inhaláljunk! Ez megnyugtatja az orrnyálkahártyát, oldja a váladékot, felszabadítja a fülkürtszájadékot az orrgaratban.

8.
Repülésnél gyakran egyenlítsük ki a nyomást nyeléssel, rágással, szükség esetén fel- és leszállás előtt lohasztó orrcsepp használatával! Kisgyermekeknél a fülek tartós befogásával lehet esetleg segíteni a nyomásproblémákon.

9.
Ne banalizáljuk el a fülproblémákat! Legtöbbször annál lassabban gyógyul a fül, minél később kerül felismerésre a betegség.

10.
Ha a hallást rossznak érezzük, és erőltetett nyomáskiegyenlítésre (befogott orral-szájjal történő erőlködés, nyelés) sem javul, forduljunk szakemberhez!

Kezdem azzal, hogy aki nem olvasta, és/vagy nem tudja mik azok az orrkagylók, lapozzon vissza IDE. Jó kis képek, részletes anatómiai-élettani magyarázat ott.

Ez a bejegyzés azért született, mert valami rejtélyes oknál fogva az utóbbi 2-3 hétben úgy és olyan betegek jöttek, hogy szinte minden nap előjegyeztem valakit alsó orrkagyló megkisebbítő műtétre. Ezeknek a betegeknek a fő panasza az orrdugulás volt, de a garatba hátracsorgó váladék is előfordult még a dugulás mellett. Viszont az orrsövényük egyenes, az elvégzett arckoponya CT-n légtartó melléküregek voltak láthatóak, és az allergiateszt is negativ lett. Az egyedüli eltérés mindegyiküknél az alsó orrkagyló duzzanat. Már-már felüdülést jelentett, ha legalább egy pneumatizált középső orrkagylót (concha bullosa, részletesebben ITT) találtam. Mindenki kapott orrspray formában szteroidot, de semmi javulás...

A bosszantó az egészben, hogy nem tudom megmondani, hogy miért duzzadtak az alsó kagylók. Valami olyan genetikai eltérés lehet (túlzott, nem allergia jellegű immunválasz?, helyi növekedési faktorok túltermelése??), amit a környezeti tényezők, azaz szerintem a szennyezett levegő felerősít. Egyfajta allergia-szerűség, de nem konkrét allergia-alapú mechanizmus. Persze nem zárható ki a negativ tesz melletti allergia sem (részletesebben ITT), de ebben nem annyira hiszek. Vagyis nem hiszem, hogy minden fenti betegnek teszt-negativ allergiája lenne. Egy-egy lehet, de nem mind.

Ez a fajta orrdugulás (sem) halálos betegség, 100 évig lehet vele élni. De ha valakit bosszant, akkor nem marad más hátra, mint a sebészi  megoldás. Ennek az a célja, hogy az alsó orrkagylókat borító nyálkahártyát elhegesítsük, ezáltal összemegy, vagy részben eltávolítsuk. Ha csak a nyálkahártyát műtjük, az a mucotomia. Ha csontot is, az a turbinectomia, legalábbis a magyar nomenklatúra szerint. Külföldön inkább csak turbinectomiának hívják, bármit is csinálnak.
Ezt lehet ollóval csinálni, de lézerrel, ultrahangos vagy nagyfrekvenciás eszközzel is. Én lézerrel szoktam, de nem azért, mert a lézer a csodaeszköz. Az, hogy egy műtét lézeres, még nem feltétlen jelenti azt, hogy jobb, mint bármi más. Egyébként például a már több éve a fejlett és gazdag Hollandiában dolgozó Halmos Gyuri barátom mesélte, hogy ott az olló a sztenderd eszköz erre. Én azért szeretem a lézert, mert kézre áll, egyszerű, a műtét utáni szakban kevesebb a pörkösödés, és még nem találkoztam komoly szövődménnyel (pl. csont-elhalás). Próbálkoztam a nagyfrekvenciás eszközzel is, de ott úgy vettem észre, több a pörk, és hosszabb ideig tart a gyógyulási szak. Ugyanakkor szerintem a lézeres megoldás kevésbé tartós. De hát valamit valamiért.

Mindenesetre ezt az orrfelenként 5-10 perces beavatkozást lehet ilyen megmagyarázhatalan eredetű, gyógyszerre nem reagáló alsó orkagyló duzzanat esetében csinálni. Olyan műtét is meg nem is, nem nagy kaland, de általában nem egy életre szól. Viszont pont a kis trauma miatt nem probléma megismételni.

Update: Az utóbbi időben mégiscsak a nagyfrekvenciás eszközt helyeztem előtérbe, mégis úgy tűnik, hogy hatékonyabb, mint a lézer (2014.07.31.)

Az egyik legrangosabb fülészeti intézmény, a los angeles-is House Ear Institute közzétett egy listát, amin a potenciálisan halláskárosodást okozó (ototoxikus) gyógyszereket sorolják fel. Ennek továbbadásával egy régi, itt felmerült adósságomat is törlesztem.
 

A lista:
 

Szalicilátok (pl. Aspirin)
Nagy dózisban visszafordítható halláscsökkenést okozhatnak.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők
Elsősorban az ezen gyógyszerekre allergiásoknál figyeltek meg visszafordítható halláscsökkenést.
- Pirazlon-származékok (pl. metamizol - Algopyrin)
- Ibuprofen (pl. Algoflex)
- Ecetsav-származékok

Aminoglikozid antibiotikumok (pl. Neomycin, Streptomycin, Gentamycin)
A halláscsökkenés mellett egyensúlyzavart is okozhatnak.

Kinin-számazékok (pl.Chinidin)
Általában visszafordítható a halláscsökkenés.

Kemoterápiás szerek
- Platinaszármazékok (pl. Cisplatin)
- Bleomycin
- Vinca alkaloidák (pl. Vincristin)

Vízhajtók
- Kacsdiuretikumok (pl. Furosemid)
- Mannitol
- Acetazolamid



 

KONZÍLIUM 2.0

A következő Konzílium 2.0 február 15-én jelentkezik. Témája az ALKOHOL OKOZTA BETEGSÉGEK lesz, és az alábbi blogok adják:

Elmedoktor, Mentők blog, MedIQ, ENT House Budapest, Menta Egészségközpont, Kindler Medical, Pepita Zebra

Mi az a Konzílium 2.0? Részletek ITT.
Előző Konzílium 2.0 a fulladásról ITT.

Csatlakozz Te is, ha szakmai egészségügyi blogot írsz, és úgy érzed, hasznos, ha a Te szakterületedről is megismerhetnek az olvasók egy-egy adott betegséget!

A mély nyaki tályog, azaz helyesebben a nyaki phlegmone -az izmok közti kötőszövetek mentén terjedő gyulladás- egy életveszélyes állapot. Ilyenkor a kórokozók valamilyen fertőzéses gócból kiindulóan, a nyakizmok mentén gyorsan haladva gennyes gyulladást okoznak a szövetközi térben, ritkábban magukban az izmokban. Ez a gennyes gyulladás aztán lefelé a mellkasba is beterjedhet, vagy a mellkas bőre alatt halad tovább lefelé.

Legtöbbször mandula körüli tályogból, fogászati gócból, vagy elgennyedt nyirokcsomóból alakul ki. Kezelés nélkül halálos betegség, ráadásul gyorsan terjed a gyulladás: pár nap alatt kritikus állapotba kerülhet a beteg. A gyulladásos területet műtéti úton fel kell tárni, a gennyet el kell távolítani, majd alaposan fertőtlenítő szerekkel át kell mosni a sebet. Ezt naponta szükséges megismételni, amíg a gennyesedés megnyugtatóan meg nem szűnik. Ennek megfelelően a nyaki sebet nyitva kell kezelni, nem szabad zárni. Látványra sem egy vidám dolog: a beteg nyakán egy 15-20 cm-es (vagy akár nagyobb) nyitott seb, szabadon a nyakizmokkal...

A műtét mellett még természetesen antibiotikumot is kell adnunk, hiszen gennykeltő baktérium okozza a betegséget. Az antibiotikum kiválasztása fontos, hiszen olyat kell választani, ami biztosan hatékony, ugyanakkor kerülni kell az antibiotikum rezisztencia kialakulásának esélyét is. Magyarul oroszlánra ne csúzlival lőjjünk, de ne is föld-föld rakétával. Ha szükségtelen, akkor nem kell a vésztartalék legjobb antibiotikumot adni.

Egyébként pár napja a British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery-ben megjelent egy cikk, melyben a szerzők a fogászati eredetű nyaki phlegmone mikrobiológiáját vizsgálták, elsősorban a megfelelő antibiotikum adása miatt. 75 betegből áll a tanulmány, ami már egész komoly elemszám.

A műtét során a gennyből tenyésztésre mintát küldtek, de csak 40%-ban tenyészett ki kórokozó baktérium. Ez bármennyire is meglepően hangzik, annyira nem is meglepő. Egyszer majd a tenyésztés gyakorlati vonatkozásairól is érdemes lenne írni, az is megér egy misét...
Elsősorban streptococcusok és anaerobok tenyésztek ki. A jó hír az volt, hogy mindegyik kórokozó érzékeny volt második generációs cefalosporinra (legtöbbjük  penicillinszármazékokra is) és metronidazol kombinációra. Nem kellettek a féltett nagyágyú antibiotikumok.

Közben találtam egy 2006-os Journal of Medical Microbiology cikket is, ahol 118 betegnél nézték a különböző okok miatt kialakult nyaki phlegmone mikrobiológiáját. Ott is hasonló eredmények születtek. Sőt, ott a penicillinszármazék + metronidazol kombináció is mindenhol hatékony volt.

Az orrmandulaműtét egy rutinbeavatkozás, nagyon régóta végezzük kisgyermekeken a gátolt orrlégzés, gyakori fül- és arcüregproblémák megoldása céljából. Most kijött két cikk is, ami az evidenciákat kutatja az orrmandulaműtét és azok javallatát illetően.

Érdekes módon az derült ki az egyik cikkből (ITT), hogy a krónikus vagy visszatérő orrpanaszokon NEM evidens, hogy segít az orrmandulaműtét. Ezzel kapcsolatos tanulmányokat kerestek a szerzők, de csak egy idevágót találtak, abból leszűrték a fenti tanulságot.

Érdekes dolog ez az evidence based medicine. Vajon fognak-e még csinálni a fenti kérdésekre study-kat, csak azért, hogy kimondhassuk, EVIDENS, hogy jót csinálunk az orrmandulaműtéttel, ha nem kap levegőt a gyerek az orrán keresztül és egyéb orrpanaszok esetén? Vagy pedig az egyik leggyakoribb és legrégebbi fül- orr- gégészeti beavatkozás és az egyik legfontosabb javallata között nem lesz evidencia szintű kapcsolat?

Nagy kő eshet le a szívünkről: szerencsére a másik cikk inkább alátámasztja a gyakorlatot. Legalábbis idült savós középfül gyulladás esetén evidenciaszintű, hogy hasznos az orrmandulaműtét (cikk ITT)...

UPDATE:
Most olvasom, hogy ha nem is evidencia szinten nézték, de kijött egy tanulmány az orrmandula radiológiai mérete és a tympanometria (dobüregi nyomásmérés) eredménye közötti összefüggés vizsgálatára. Nincs összefüggés szerintük.

Az előző bejegyzésben, a fülműtétek kapcsán emlegettem a cholesteatomát. Eddig erről részletesebben nem volt szó, és már régóta esedékes volt, most végre pótolom.

(Update: 2017.05.03-án "Lehetséges elméletek a cholesteatoma kialakulására" egy részletesebb, szakmai jellegű bejegyzés került ki a cholesteatoma keletkezéséről)

A cholesteatoma, ill. cholesteatomás középfül gyulladás valójában egy daganatként viselkedő, keratinnal teli hámzsák a középfülben. A zsák belfelszínét borító, elszarusodó laphám által termelt keratin nem tud kiürülni, ezért egyre csak nő a zsák átmérője. A hámzsák a növekedésével és visszatérő elfertőződésével pusztítja a környezetét, például a hallócsontokat, a dobüreg falait, vagy idegeket. Emiatt a cholesteatomás középfül gyulladást mielőbb meg kell szűntetni, mely műtéti úton lehetséges

De hogyan kerül egy hámzsák a középfülébe?

Számtalan elképzelés született már a cholesteatoma létrejöttét illetően, de igazából csak két elméletet ismertek el szélesebb körben. Az összes többi teória vagy nem eléggé bizonyított, vagy pedig legfeljebb a cholesteatomák egy-egy kicsi részcsoportjának kialakulását magyarázhatja csak.

Az általános vélekedés szerint messze leggyakrabban az ábrán látható mechanizmus vezet a cholesteatoma kialakulásához. A rajzokon rendkívül leegyszerűsítve a dobüreg látható, melyet a dobhártya (piros) választja el a tölcsérszerűen némileg szűkülő hallójárattól, a külvilágtól.

A dobhártya kifelé, a hallójárat felé hermetikusan zárja a dobüreget. Viszont a dobüregben is levegő van, ami a fülkürtön át az orrgaratból kerül oda (fülkürtről részletesebben ITT). A fülkürt az ábrán a dobüreg jobb alsó pólusából indul.
A fülkürtön keresztül normálisan percenként 2-3-szor, nyeléskor, rágáskor, ásításkor áramlik levegő az orrgaratból a dobüregbe. Ez elég ahhoz, hogy a dobhártya két oldalán nagyjából megegyező légnyomás legyen (dobhártyára mutató kék nyilak, 1-es ábra), így a dobhártya úgymond szintben álljon. A 2-es ábrán a fülkürt működése akadályozott, ilyenkor első lépcsőben a dobhártya egy része a nagyobb külső légnyomás miatt benyomódik. Ha ez az állapot tartóssá válik (3-as ábra), akkor a bedomborodás egy a dobhártyába szájadzó zsákká nő meg. Egyszercsak a már túl mély zsák belső borítását adó hám által termelt keratin sem tud rendesen kiürülni. Ilyenkor akkor is tovább nő a hámzsák (azaz itt már cholesteatoma) ha netán az orrgarati szellőzés mégis helyreállna. Ez pláne így lesz, ha a zsák szájadéka lezárul (4-es ábra), és a keratin tovább halmozódik.

Ez az elmélet jól magyarázza az ún. szerzett cholesteatomák nagy részét. A másik elfogadott elmélet az úgynevezett congenitalis (veleszületett) cholesteatoma teória. Ugyanis ritkán, de előfordul, hogy a dobhártyától független elszarusodó laphám tartalmú tömlőt találunk valahol a dobüregben, vagy akár azon kívül is. Márpedig a fenti hosszabb, ábrás elmélet szerint a dobhártya kell a cholesteatoma kialakulásához. Ezt hidalja át a veleszületett cholesteatoma elmélete, mely szerint az embrionális egyedfejlődés során, a kívülről, a testfelszínről a fülbe növő hámcsapok nem kapnak időben stopjelzést, emiatt olyan helyre is elszarusodó laphám szövet kerül, ahova nem szabadna.

Ez a két elmélet elég és jó magyarázat a cholesteatomát illetően. Főleg a fenti, rossz dobüregi nyomásviszonyokon alapuló teória vezethető le logikusan, és egyszerűen.

A cholesteatoma kezelése egyébként műtéti, ún. tympanoplastica műtétet kell végezni. Majd egyszer azok fajtáiról is írok részletesebben, addig is ITT van azért információ.

Szerdától szombat délutánig Pécsett voltam az idén nagykorúvá vált, 18 éves fülsebészeti tanfolyamon. Már voltam ott 3 vagy 4 éve, és biztosan vissza fogok még menni. Ugyanis a 18 éve alatt a "Bauer-fültanfolyam" (Prof. Bauer Miklós) -szigorúan jó értelemben véve- kikerülhetetlenné vált a magyar fülsebészek, érdeklődő kollégák számára. Jó szervezés, rangos előadók, használható gyakorlati oktatás, jó hangulat, közös programok, eszem-iszom, stb.

Ennek kapcsán, a fülműtét előtt állók részére legalább egy pár alapgondolatot szeretnék átadni, mivel egy blogbejegyzésbe a tanfolyamon elhangzott összes szakmai részletet nem lehet belesűríteni. Önmagukban csak az egyes fülműtéti típusok elemzése is külön-külön tankönyveket tölt meg. (Ha jól emlékszem, egyszer Z. Szabó Professzor Úr azt mondta nekem, hogy a fülműtétekhez több, mint 50 féle metszési-behatolási típust ismer az irodalomból. És az csak a műtétek legeleje...)

Mindenesetre azt hiszem ezeket érdemes a műtét előtt átgondolni:

- A műtenivaló fülbetegséget általában fülkürtműködési probléma okozza (az orrgarat és fül viszonya ITT). Ez jó esetben kézzelfogható probléma (orrmandula, orrsövényferdülés, allergia, stb.). De néha lehet egy rossz adottság is, amin nem lehet segíteni, és oka lehet újabb és újabb fülműtétnek.

- A fülműtét ráadásul nehéz műtét, veszélyes terepen. Néha miliméternyi helyeken, idegek közt kell mikroszkóp segítségével fúrni, izombönyéből vett 1-2mm-es lebenyeket kell egy hosszú de szűk hallójáratban az eredeti dobhártya mögé tuszkolni... Tönkre mehet a hallás, arcidegbénulás, fülzúgás, ízérzészavar, de akár koponyán belüli szövődmény is felléphet. Ugye de jól hangzik? Ugyanakkor ezek a problémák maguktól következhetnek be, ha nem kezeljük a betegséget. És természetesen nem csinálnánk ilyen műtéteket, hogy ha a veszély aránytalan lenne a várható állapotjavuláshoz képest. Egy kis mezei dobhártya lyuk esetén a szövődmény esélye is jóval kisebb, de egy súlyosabb ún. cholesteatoma esetén nyilván a műtét is rizikósabb. A cholesteatomáról tervezek egyébként még írni.

- A fülműtét elsődleges célja a gyulladást fenntartó állapot megszűntetése, és csak másodlagos a hallásjavítás (részletesebben ITT és ITT). Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy általában van lehetőség a rossz hallás megjavítására, de ezt nem mindig lehet egy ülésben megcsinálni, hanem szükség esetén csak egy második, amúgy is szükséges revizíós műtét segíthet. Ez is a cholesteatomára jellemző, ilyenkor ugyanis fél-egy év után meg kell győződni arról, hogy nem tért-e vissza a cholesteatoma, biztosan sikeres volt-e az első műtét. A fülműtéteknél nem az a jó sebész, aki egy cholesteatomát okvetlen egy szakaszban próbál megoldani. Annak hosszú távon meglehet a böjtje.

Majdnem pont egy hónapja írtam a betegek párban járnak orvosi mítoszról. Most megint ilyesmi történt: az elmúlt pár napban két olyan beteget is láttam, akik torkában ez a nem túl szép, szerencsére nem is túl gyakori látvány fogadott:

(képforrás: http://www.uclouvain.be/md.html) 

A lágyszájpad hátsó részén, valamint a mellső garatíven látható fekélyes elváltozások a herpangina nevű betegség következtében alakultak ki. Ez a megbetegedés kinézetre hasonlít az aphtára illetve a herpesre. De a herpesfertőzéshez képest körülírtabb, aphtából meg kevesebb van, és nem annyira azon a tájékon, hanem jellemzően a fogsorhoz közelebb. A herpanginát coxsackie, ritkábban echovírusok okozzák. A vírusos eredet miatt kísérhetik általános tünetek, mint magas láz, vagy hasi fájdalom, de ez nem feltétlenül szükséges. Például most egyik betegnek sem volt még csak hőemelkedése sem. A másik pedig, hogy elvileg legfeljebb 7-10 napig tartanak a tünetek, de ez most mindkét esetben bőven 10 napon túl volt. Sőt, egy harmadik jellemzőt sem találták el igazán, mert nem gyermekek vagy tizenévesek voltak.

Érdemi oki terápia a vírusos eredet miatt nincsen, általános gyulladáscsökkentés és fájdalomcsillapítás segíthet. Illetve fokozott szájhigiéné, például szájfertőtlenítővel gargarizálás, gyakori fogmosás szükséges a felülfertőződések elkerülésére. Nemcsak felülfertőződhet, önmagában is fertőző. Tehát beteggel közös evőeszköz vagy pohár használata nem javasolt, ellenben a gyakori kézmosás igen.

A Biomedcentralon pár napja megjelent egy cikk, melyben egy kalandos, szerencsére jól végződő történet kapcsán világítanak rá az orrgarati daganatok lehetséges diagnosztikai buktatóira.

Az elején lelövöm a nem vicces poént: egy nagy, az orrgaratot kitöltő, jóindulatú, nyálmirigy eredetű daganatot rosszindulatú laphámráknak néztek. Az aspirációs cytológia (biopszia) eredménye ez utóbbit valószínüsítette, és a képalkotó eljárások (CT) is inkább, sőt egyértelműen a rosszindulatúság jeleit mutatták. Azonban a sugárkezelés hatástalan volt, és a további vizsgálódások alapján derült ki, hogy egy nyálmirigy pleiomorph adenoma (jóindulatú vegyes nyálmirigy daganat) állt a háttérben.

Mik voltak azok a pontok, ahol a szerzők a diagnosztika buktatóit utólag felfedezni vélték?

- A patológiai lelet nagyon valószínüsítette a laphámrákot, de nem igazolta. Sőt, a patológus inkább a szövettan ismétlését javasolta, mely nem történt meg. Az okot lásd lejjebb.
- A közben elvégzett CT-n gyakorlatilag egyértelmű volt a malignitás (rosszindulatúság), ez a szövettan ismétlése ellen volt.
- Orrgaratban extrém ritka a pleimorph adenoma. A szerzők utólag 5 esetleírást találtak, tehát mondhatni nem rutinszerű a diagnosztikája azon a tájékon.

Itt nagyon speciális esetről van szó, és szerencsére a kollégák  rosszabbra gondoltak, mint amilyen a valós szituáció volt. De egy nagyon fontos általános üzenetet azért hordoz magában a történet:

A szövettan dönti el a kezelést, ezért főleg daganat lehetősége esetén meg kell ismételni a szövettani mintavételt, ha az nem igazol, hanem csak valószínüsít.