A daganatos betegségek TNM beosztásával ellentétben, a cholesteatoma esetében nincsen nemzetközileg elfogadott stádiumbeosztás, standardizálás.  Azt gondolom, hogy ez a betegség több nagyságrenddel ritkább és kevésbé súlyosabb volta miatt van így. Ugyanakkor mégis, többen is létrehoztak már különféle beosztási rendszereket. A létrehozók általában nagy betegszámmal rendelkező fülsebészek voltak, akik mindig tudtak mit javítani a korábbi, mások által létrehozott rendszereken. Egyébként ezek a beosztások a dobhártyából kialakuló hámzsákra vonatkoznak, a behúzottság mértékét hivatottak felmérni.

Talán a legismertebb beosztás a Tos- és a Sadé-féle rendszer. Mind a kettő 4 stádiumot különböztet meg.

A Tos-féle beosztás csak az ún. atticus cholesteatomákat rangsorolja:
I. - Minimális behúzottság a shrapnel hártya területén, de még van levegő a shrapnel és a kalapács markolata között.
II. - A shrapnel eléri a kalapács markolatát, rá is tapadhat.
III. - A dobhártya behúzottsága meghaladja a csontos dobgyűrűt, némi csontpusztulás is látható lehet, de a beteg fejének megfelelő fordításával a hámzsák minden pontja látható.
IV. - Egyértelmű csontpusztulás is észlelhető, a dobhártya letapadt az üllőre is, nem csak a kalapácsra. A hámzsák még mindig betekinthető.
(V. - +1 stádium, mikor már nem betekinthető a hámzsák egésze)

A Sadé-féle rendszer az egész dobhártyára vonatkozik, és a dobüregi légtartalomhoz viszonyít:
I. - Csak simán behúzott dobhártya.
II. - A dobhártya már eléri az üllőt, melyre rá is tapad.
III. - A dobüregben minimális a légtartalom.
IV. - Ún. adhezív processus jön létre, a dobüregben nincs levegő, a dobhártya végig rátapad a dobüreg nyálkahártyájára.

A fentieken kívül létezik még például a Charachon- illetve az Erasmus beosztás is, de azok talán még kevésbé elterjedtek. Viszont mindenképpen hasznosak a beosztási rendszerek, ha különböző műtéti technikákat, eredményeket akarunk összehasonlítani.

Indiai kollégánk, dr. Balasubramanian blogján olvastam nemrég a viszkető fülről egy frappáns összefoglalót. Ez egy elég gyakori panasz. Sokszor a fülviszketés egyenes utat jelent a hallójáratgyulladáshoz, mivel a betegek leginkább a hallójárat piszkálásával tudják leghatékonyabban csökkenteni a kellemetlen érzést.


Dr. Balasubramanian kategorizálta is a viszkető fül okait, ez alapján elkülönít primer (elsődleges) és szekunder (másodlagos) viszkető fül szindrómát.
A primer fülviszketésnél nem tudjuk kimutatni a pontos okot, csak sejteni lehet, hogy vagy a helyi pH viszonyok változtak meg, vagy túl nagy a hallójárat páratartalma, vagy a fülzsírkiválasztással van gond (vagy nem tudjuk...).
A szekunder fülviszketésnél valamilyen más betegség okozza a viszketést, ami egyrészt lehet helyi: seborrhea, ekzema, vagy más bőrbetegség, illetve lehet általános, például cukorbetegség, sárgaság, vagy veseproblémák.


A fülviszketés kezelése elsődlegesen helyi, Balasubramanian szerint:
- száraz hallójárat, helyi bőrbetegség esetén gyakori paraffinolajos csöpögtetés
- alkalmi szteroidtartalmú fülcsepp használat
- 2%-os ecetsav helyileg csepegtetve
- ezüst-nitrát helyileg
- allergiaellenes gyógyszer (antihisztamin)
A mindennapi gyakorlatban, legalábbis ahol megfordultam, elsősorban az első kettő, esetleg az első három kezelés volt az elfogadott. Kíváncsi vagyok, hogy esetleg az ezüst nitráttal van-e valakinek tapasztalata.

A preauricularis fistula, vagy fül előtti sipoly egy fejlődési rendellenesség, Heusinger írta le 1864-ben előszőr. Gyakorlatilag egy bőr alatti vakjárat, egy tömlő. Leggyakrabban a fül előtt nyílik a külvilág felé, de a fül körül máshol is, akár magán a fülkagylón is nyílhat. Ráadásul néha nagyon hosszú, akár jó pár centiméternyi is lehet, sőt elágazódhat is. A probléma az vele, hogy gyakran felülfertőződik, váladékozik.  Ezen kívül a betegek sokszor fájdalomról, duzzanatról is panaszkodnak.

Leggyakrabban a pirossal jelölt pontban található a preauricularis fistula nyílása:



A keletkezésére vonatkozó legelfogadottabb teória szerint fül fejlődésének már egy korai fázisában, a hatodik terhességi hét környékén alakul ki, így már újszülőtt és kisgyermekkorban is észlelhető.
A diagnózis felállítása a panaszok és az általános fül- orr- gégészeti vizsgálat alapján történik. Nagyon ritkán, de előfordulhat más szervben is társult fejlődési rendellenesség, leginkább a vesében. Sőt, a fül előtti sipoly komplett genetikai szindróma részét is képezheti, melyek közül talán a BOR (branchio- oto- renal) szindróma a leggyakoribb. Ez a preauricularis sipoly mellett halláscsökkenéssel, veseproblémákkal, nyaki sipolyokkal, valamint könnycsatorna problémákkal járhat.

A sipoly megoldása műtéti. Műtét után előfordulhat kiújulás, ez vélhetően a nem tökéletes kiírtás miatt fordulhat elő. Ennek sokszor az az oka, hogy a gyakran begyulladt tömlő összehegesedik a környékbeli szövetekkel. A kiújulást elkerülendő, ajánlott a temporalis izomtól kifelé elhelyezkedő szövetek teljes eltávolítása, sőt, adott esetben a fülkagyló porcának porchártyáját is részlegesen el kell távolítani.

Hasznos olvasnivaló a témában ITT.

A krónikus középfülgyulladás nem antibiotikumtól gyógyul meg, hanem fülműtéttel kezelendő, elsősorban tympanoplasticával. Ugyanakkor vannak bizonyos helyzetek, amikor antibiotikumot is kell adni, ha egyértelműen baktérium okozta felülfertőződés is áll a panaszok hátterében. Például ha szagosabbá válik a fülfolyás és megnő a váladék mennyisége, illetve legtöbbször a szövődmények hátterében is fertőzés áll.

A leggyakoribb kórokozó a Pseudomonas aeruginosa, egy fakultatív anaerob kórokozó, azaz nem okvetlen szükséges neki nagy mennyiségű levegő a jóléthez. Emellett Staphylococcus aureus is gyakran fordul elő, néha pedig Klebsiella, Proteus, vagy anaerob törzsek szaporodnak el. Alkalmasint előfordulhat polimikróbás, többféle kórokozóból álló fertőzés is. Főleg gram negatív és anaerob baktériumok szeretnek együtt lenni.

A krónikus középfülgyulladásban résztvevő kórokozók elég ellenállók az antibiotikumokra. A Pseudomonas önmagában is rezisztens nagyon sok antibiotikumra, de a többi kórokozó sem az az érzékeny fajta. Például az új Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben van egy új cikk erről a témáról, ahol például az esetek negyedében MRSA tenyészett ki, tehát a Staphylococcusok közül sem az érzékenyebbek, sőt. Ráadásul a tanulmány szerint a Pseudomonasok nagyon sokszor rezisztensek voltak a hagyományos kinolonszármazékokkal szemben, pedig ezek jelentik elvileg a Pseudomonas elleni kezelés egyik bázisát. Persze nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy egyrészt a cikk írói koreaiak, és arrafelé nem feltétlen ugyanazok az arányok a fertőzés kórokozóit illetően, mint nálunk. Másrészt pedig a kórokozó tenyésztés néha elég nehéz feladat. Mindenesetre ők például ceftazidimet ajánlanak első vonalbeli kezelésre, ha tabletta formátumban akarunk adni antibiotikumot. Ugyanakkor helyileg, fülcsepp formában továbbra sem tartják rossznak a kinolonokat, mivel így nagyobb koncentrációban juttatható oda a gyógyszer.

Még ha a fenti cikk eredményeit nem egy az egyben fogadjuk is el, vagy legalábbis kellő óvatossággal kezeljük, akkor is azért a tendencia látható: ellenálló, makacs törzsekről van szó. Hagyományos penicillinszármazékok, elsőgenerációs (sőt másodgenerációs) cephalosporinok, makrolidok nem alkalmasak a krónikus középfülgyulladás bakteriális fellángolásának kezelésére. Sőt, alapvetően nem is szisztémásan, tabletta formában kell kezelni, hanem helyben kell rendet csinálni: gyakori fültoalett, szárítás, mellé mehet a helyi, fülcsepp antibiotikum. Szisztémásan inkább csak szövődményes esetben érdemes próbálkozni, de akkor viszont gondolni kell arra is, hogy a szövődmény jellegétől függően a vér-agy gáton is át kell mennie az antibiotikumnak.

Szövődményes esetben (facialis paresis, vestibularis izgalom, stb.) egyébként azonnal műtét szükséges, nem elég önmagában az antibiotikum.

Relatív sok beteg jött az elmúlt napokban középfülgyulladással. Középfülgyulladás esetén a fülfájdalom után a leggyakoribb zavaró tényező a füldugulás, legalábbis az utóbbi napokban ezt hangsúlyozták ki a betegek. Sőt, volt akit maga a fájdalom nem is annyira zavart, de a dugulás és a "mintha dobozból beszélne" érzés nagyon. Viszont sajnos pont ez a panasz az, amit legkevésbé tudunk befolyásolni, illetve ami általában leghosszab ideig eltart.

Amikor a füldugulás időtartamára kérdeznek rá a betegek, egy ideje mindig a saját másodunokatestvérem jut eszembe. Neki kb. 1 éve egy elég komoly középfülgyulladás miatt fel is szúrtam a fülét, kapott antibiotikumot is, és ezt követően csak kb. 3-4 hét múlva kezdett el hallani normálisan arra a fülére. Eleve 2-3 hét után kezdett el csak recsegni-ropogni, de a teljesen jó halláshoz majdnem 1 hónap kellett.

Konkrétan a középfülgyulladás utáni füldugulásra vonatkozóan nem találtam tudományos statisztikákat, de biztos vagyok benne, hogy az átlag javulás valahol 1 és 2 hét közötti időtartamra tehető. A fülkürt nagyon lassan nyeri vissza a dobüregi nyomáskiegyenlítő funkcióját, márpedig ez alapvető a dugulás megszűnéséhez (a fülkürtről részletesebben ITT). Ilyenkor javasolt az orrcsepp, gyulladásgátló.
 De ami a legfontosabb, az a TÜRELEM.

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Krónikus orrmelléküreg gyulladás esetén elsősorban a CT és a beteg panaszai alapján lehet megítélni a betegség súlyosságát. De azért jó, ha történik orrendoszkópia is...
Cikk ITT.

Még egy krónikus orrmelléküreg gyulladásos cikk: A különböző jellegű panaszok mögött különböző biofilmet találtak. Eszerint akár a panaszok alapján felismerhető, melyik kórokozó okozta a felülfertőződést?
Cikk ITT.

Gombás koponyaalapi gyulladás elsősorban orrmelléküreg gyulladás talaján jön létre, míg bakteriális inkább fülgyulladás után. Jellemző, hogy a betegek fele cukorbeteg, negyede immunszuprimált.
Cikk ITT.

A fülzúgáshoz társult leggyakoribb kóros állapotok 14.000 beteg vizsgálata alapján: magas vérnyomás, dohányzik vagy dohányzott, zajártalom, és szorongás.
Cikk ITT.

Nincs szignifikáns különbség a műtét utáni fájdalomban akár lézerrel, akár nagyfrekvenciás eszközzel történik a mandulaműtét.
Cikk ITT.

Úgy tűnik, hogy szerencsére még mindig érzékenyek a malignus otitis externát (súlyos hallójárat gyulladást) okozó kórokozók ciprofloxacinra.
Cikk ITT.

Leginkább a kapszaicin és a liponsav tűnik hatásosnak az "égő száj" szindrómára.
Cikk ITT.

Az elmúlt 30 évben változott a szájüregi és garatrákok szövettani megjelenése és kezelési sikere: egyre kevésbé differenciáltak a daganatok (elvileg nem jó), viszont egyre jobbak a túlélés esélyei.
Cikk ITT.

Bár a reflux okozhat idült melléküreg gyulladást, úgy tűnik, hogy az orrnyálkahártya csillószőr aktivitását nem befolyásolja a gyomorsav.
Cikk ITT.

Az elvileg nem annyira agresszív papilláris típusú pajzsmirigyráknak is lehetnek az átlagnál veszélyesebb variánsai. Egyes szövettani típusoknál nem elégséges a hagyományos papilláris pajzsmirigyrák kezelés.
Cikk ITT.

Magáról a cholesteatomáról, a középfülben növő, daganatként viselkedő hámzsákról már írtam ITT. Most éppen egy nagyon jó, 2004-es összefoglaló European Archives of Otorhinolaryngology cikket olvasok, ahol nagyon részletesen összeszedték többek között a történelmi hátterét is ennek a betegségnek.

Eszerint a francia anatómus, Duverney volt az első, aki 1683-ban leírta a cholesteatomát, de akkor még egyértelműen tumornak vélte az elváltozást. A cholesteatoma történelmében a következő említésre méltó személy szintén francia, méghozzá a patológus-anatómus Cruveilhier, aki 1829-ben gyöngydaganatnak, "tumeur perlée"-nek nevezte el a betegséget, utalva annak megjelenésére. Egyébként a gyöngydaganat kifejezés azóta is előfordul hazánkban. Én megmondom őszintén nem szeretem, mivel szerintem nem hangzik jól, és téves leíró név is. Hiszen végül is sem nem daganat, sem nem gyöngy, bár nyilván a vizuális leírás nem lenne rossz megközelítés. Amúgy persze a latin kifejezés is teljesen rossz, mivel koleszterint (chol-) és zsírt (-stea-) tartalmazó jóindulatú daganatot (-oma) jelöl, ami semmivel sem jobb, mint a magyar név. Mégis szebb a fülnek, legalábbis tudományosabban hangzik...

Maga a cholesteatoma kifejezés egyébként a német élettanásztól, Johannes Müllertől származik, méghozzá 1838-ból. Jellemzően ekkor még mindig nem derült ki, hogy nem valódi daganatról van szó. A legendás német orvos, Rudolf Virchow 1855-ben, sőt, Politzer Ádám 1869-ben is valódi tumornak véleményezte a betegséget. Végül 1889-ben a hangvilla-vizsgálatokról és a csecsnyúlvány gyulladásról elhíresült német fülész, Friedrich Bezold jött rá, hogy itt nem igazi daganatról, hanem csak úgy viselkedő hámtasakról van szó.

Elméletek jöttek-mentek később is a pontosabb kialakulási mechanizmust illetően. Az viszont már elfogadott tény, hogy messze leggyakrabban a dobhártya tartós behúzottsága a döntő lépés a cholesteatoma létrejöttében.

A rosszindulatú daganatos betegségek kiterjedésére, stádiumbeosztására évtizedekkel ezelőtt kidolgoztak egy univerzális rendszert, ez a TNM beosztás. Ez hasznos, mert ha az ember daganatos betegséggel találkozik, a TNM alapján könnyebben meg tudja tervezni a megfelelő terápiát, az eredmények összevethetőkké válnak, és jobban meg lehet jósolni a kimenetelt.

A TNM rövidítés 3 paramétert takar:
T: Tumor, azaz az elsődleges daganat kiterjedésére vonatkozik
N: Lymph Node, azaz nyirokcsomóáttét megléte vagy hiánya, nagysága, száma, oldalisága
M: Metastasis, azaz távoli áttét. (Valójában a nyirokcsomók is áttétek egyébként)

Az elsődleges daganat kiterjedése alapján (T) 0-4 stádiumot különböztetünk meg, a nyirokcsomókra vonatkozóan (N) 0-3, míg a távoli áttétek esetén (M) 0-1 stádiumok léteznek. A fül- orr- gégészeti daganatokat is ennek megfelelően lehet TNM szerint beosztani. A fej-nyak területén messze nagy többségben vannak a laphámból kialakult daganatok, a TNM beosztás alapvetően az ilyen típusú rákra érvényes. De más eredetű daganat esetén is alkalmazható. Ilyen az orrgarati rák, ahol a leggyakoribb szövettani típus a nasopharyngealis carcinoma, a fültőmirigy daganat, ahol több fajta szövettani típus is előfordul, vagy például a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai is, ahol szintén nem annyira laphám kiindulású tumorok lehetnek.

A TNM beosztás a fej-nyakon régióként változik. Más a TNM beosztása a gégeráknak, más a nyelvtumornak, stb. Alapvetően a T stádiumban vannak különbségek, bár a legtöbb esetben a kiterjedés számít: általában 2 centimétereként lép egy stádiumot előre a daganat.

Az egész témát egyébként azért vetettem fel, mert előbb-utóbb lesz olyan bejegyzés, ahol a TNM-re majd hivatkoznék, és jó az, ha az alapok itt is megvannak.

Hallócsontok pótlására, cseréjére több okból kifolyólag is szükség lehet. Többek között a krónikus középfülgyulladás egyik lehetséges szövődménye a hallócsontok elpusztulása. Ennél a betegségnél leggyakrabban a középső hallócsont, az üllő (incus) szokott elhalni, az ő vérellátása a leglabilisabb, ez a legérzékenyebb a tartós gyulladásra. Az idült középfülgyulladás műtétének, a tympanoplasticának az egyik célja - a zárt, légtartó dobüreg kialakítása mellett -, hogy az esetlegesen hiányzó hallócsontok pótlásával javítsuk a hallást. Ez Magyarországon manapság legtöbbször az ún. columella behelyezésével történik.

A columella egy egyenes csontpálca, ami nevét a madarak hasonló alakú hallócsontjáról kapta. A columellához való parányi csontdarabkát a halántékcsontból vesszük ki vésővel vagy esetleg fúróval, majd formára igazítjuk. A columellát úgy kell beültetni, hogy az egyik vége a dobhártyának feszüljön, a másik vége a kengyel hallócsont fején helyezkedjen el. Ezt hívják rövid columellának. Néha azonban nemcsak az üllő, hanem a kengyel (stapes) egy része, a szárai, az ún. superstructura is elpusztul. Ilyenkor a kengyel talpát kell a dobhártyával összeköttetésbe hozni. Ez egy hosszabb csontpálcával kivitelezhető, ezt meglepő módon hosszú columellának hívjuk.

A lenti első képen a normál hallócsontláncolat látható (pirossal), a másodikon egy rövid columella (kékkel) az üllő helyett, a harmadikon pedig egy hosszú columella az üllő és a kengyel superstructura helyett.






A columella megfelelő hallást tud biztosítani. Egyébként néha, ha az üllőnek csak egy kisebb része pusztul el, akkor nem feltétlen kell columellával pótolni. Ilyenkor meg lehet próbálni rekonstruálni az üllőt, mivel akkor a természetes állapothoz jóval közelebb álló szituációt lehet teremteni. Erre alkalmas például a ionomer cement, amit ha minden igaz fogászok használnak előszeretettel, de itt is kiváló.

A szédüléses betegségek kivizsgálásához -leszámítva 1-1 nagyon egyértelmű esetet- hozzátartozik valamilyen, a koponyát belülről ábrázoló képalkotó vizsgálat elvégzése. Ez vagy koponya MRI, vagy koponya CT vizsgálatot jelent. A kettő között a különbség kissé leegyszerűsítve az, hogy az MRI a lágyrészeket ábrázolja jobban, míg a CT a csontos struktúrákat. Ennek megfelelően MRI-t akkor szoktunk csináltatni, ha például keringési vagy más probléma miatt kialakult központi idegrendszeri betegséget, esetleg valamilyen koponyán belül növekedő daganatot kell kizárnunk/keresnünk. CT pedig például akkor, ha a betegnek korábban már volt fülműtéte, és olyanok a panaszai, amelyek felvetik a középfül-belsőfül csontos részeinek kóros állapotát, vagy ha a belsőfül eredetűnek véleményezett szédüléséhez vezetéses halláscsökkenés is társul. Ugyanígy, ha szédülő gyermekek esetében látható fül fejlődési rendellenesség van.

Így tulajdonképpen nem lehet azt mondani, hogy az egyik jobb vizsgálat, mint a másik, mivel az egyik inkább erre, a másik pedig arra alkalmasabb eszköz. Viszont mivel az esetek nagyon nagy hányadában a panaszok és az egyéb vizsgálatok inkább koponyán belüli lágyrészbetegség kizárását teszik szükségessé, ezért nagyságrendileg többször kérünk MRI-t, mint CT-t.

Sokan nem szeretik az MRI-t, mivel nagyon hangos, és a klausztrofóbiások nem tudnak megmaradni a szűk csőben. Azonban pontosan a fentiek miatt általában érdemes ragaszkodni az MRI-hez, mivel a legtöbb betegnél több hasznos információval szolgál, mint a CT, kivéve természetesen a már említett csontot érintő betegségeket. Tehát ilyen értelemben viszont a betegek nagy részénél jobb az MRI, mint a CT.

Ha probléma van a zárt MRI-vel, meg lehet próbálkozni nyugtatóval, vagy egyes helyeken már van nyílt (félig nyílt) MRI gép. Ha végképp nem lehet a beteget "betuszkolni" az MRI-be, akkor persze lehet CT is, mert az is jobb, mint a semmi. De sajnos tudni kell arról, hogy a legtöbb szédülős betegnél ez információvesztéssel jár.