Tegnap bejelentkeztem Salzburgból, most folytatom a beszámolót. Ma először az allergiás nátháról és az asztmáról volt szó, másfél órán keresztül, ami mindenképpen említésre méltó. Az előadó Gerd Rasp volt, aki a helyi szervezők, a Paracelsus Orvosi Magánegyetem professzora. Az előadása végére kissé elfáradtam a sok study adattól, illetve a különböző publikációk elemzésétől, mégis nagyon sok fontos dolog elhangzott. Ezek nagyrészt nem újdonságok, de sohasem lehet elégszer olvasni róla.
Ömlesztve:

- Kisgyermekeknél, visszatérő középfülgyulladás esetén mindig gondolnunk kell az allergiára is.
- Gyermekkorban általában nehezebb Prick tesztet elvégezni, ezért egyszerűbb lehet a vérből IgE teszt elvégzése egy egyszeri vérvétellel. Az is megengedett, hogy kvázi tesztképpen kapjon anthisztamint a gyermek, ha felmerül az allergia gyanúja.
- Allergiát provokálhat más tényező is az allergéneken kívül, például vírusfertőzés, de gyógyszer is. Gerd Rasp szerint szinte az összes magasvérnyomásra adott gyógyszer esetén megfigyeltek már allergiaprovokatív hatást.
- A professzor nem nagy rajongója a conjuctiva provokációs tesztnek. Szerinte inkább felesleges, és a betegek nem igazán tolerálják.
- Allergia esetén mindig fontos az asztma kivizsgálása, kizárása, mivel ezek nagyon sokszor kéz a kézben járnak (20-80%). Néha az asztma csak egy nem múló köhögés formájában jelentkezik, nem kell, hogy fulladjon a beteg. De akkor is asztma, és annak megfelelően kell kivizsgálni és kezelni.


A másik nagyon jó előadást Vikash K. Modi tartotta, aki gyermek fül- orr- gégész a New York - Presbyterian kórházban, és elsősorban légúti problémákkal, szűkűletekkel foglalkozik. Pont azért tartom jónak az előadását, mivel én nem nagyon kezelek ilyen betegeket, és mégis, számomra is nagyon érthető és érdekes volt az előadás.
Beszélt arról, hogy ha choanalis atresia-ban szenved a gyermek, azaz az orrüreg hátsó része nem átjárható a garat felé, akkor mindenképpen gondoljunk a CHARGE szindrómára. Ugyanis a choanalis atresia mellé társulhat szem-, szív-, fül-, és húgyúti betegség is, valamint mentális retardatio. Szintén kiemelte a táplálkozási tünetek meglétét vagy hiányát légúti szűkület esetén. Ez pedig azért fontos, mert indirekt, de mégis jól érzékelhető jele lehet a légúti szűkületnek. Ugyanis a gyermekek esetében (is) fontosabb a levegő, mint a táplálék, ezért ha nem kap levegőt evés közben, akkor nem fog annyit enni, vagy szinte semennyit sem. Tehát ha nem gyarapodik, kapkodva, keveset szopik, akkor gondolni kell légúti szűkületre is.
Egyébként nem is gondoltam volna, de a csecsemőkori légúti szükületek oka 20 %-ban hangszalagbénulás, ezen belül 30 %-ban kétoldali a bénulás. Én például a subglotticus stenosist, azaz a gége alatt közvetlenül jelentkező szűkületet sokkal gyakoribbnak gondoltam, de az csak 15%-ban az ok.


Holnap lesz végre melléküregsebészet és fülsebészet, cholesteatoma is. Ahogy néztem, ez lesz a legjobb nap, legalábbis ami engem leginkább érdekel.

Tegnap este óta Ausztriában, Salzburgban vagyok. Az Amerikai-Osztrák Alapitvány (American Austrian Foundation - AAF) Open Medical Seminar néven évente a legtöbb orvosi szakterületen egy egyhetes továbbképzést szervez itt, és most éppen a fül- orr- gégészet van soron.  Megpályáztam, elfogadták, itt vagyok, örülök. :)

Meglehetősen jó előadások zajlanak reggeltől  estig. Az előadók fő bázisa a new yorki Weill-Cornell Egyetem New York - Presbyterian Korházának fül- orr gégészei, élükön a főnökkel, Michael G. Stewart professzorral. A New York - Presbyterian Kórhazról talán elég annyit elmondani, hogy az USA 6. legjobb kórháza az összes orvosi szakterületet illetően. Persze helyi erők is adnak elő, méghozzá a salzburgi Paracelsus Orvosi Magánegyetem fül- orr- gégészei, szintén kivaló szakemberek.

A mai előadások a horkolásról és alvási apnoeról, a mandula- es orrmandulaműtétről, az endoszkópos melléküregsebészet határterületeiről, valamint a hangszalagbénulásról szóltak. Ez utóbbi mindenképpen megér egy blogbejegyzést, annak ellenére, hogy korábban mar többször is szóba került itt. Két ok miatt is érdemes irnom. Egyrészt az előadó, Lucian Sulica nagyon sok személyes tapasztalatot mondott el, nem pedig csak az aktuális irodalmat ismertette, másrészt pedig tetszett a gondolkodása, mert nagyon érdekes és fontos, nem szokványos megközelitésből is beszélt erről a betegségről.

Példaul a hangszalagbénulás okainál bár irodalmi adatokat (is) mutatott, de kritikusan elemezte azokat. Egy skót cikk szerint például a bénulás oka több, mint 50%-ban daganat (főleg tüdő), azonban Skóciában eleve sokkal több a tüdődaganat, mint más nyugat európai országban. Vagy például egy francia cikk szerint 75%-ban trauma az ok, de mint kiderült, a cikk szerzői egy balesetsebészeti centrumban dolgoznak, ahol nagyságrendekkel több balesetes érkezik, mint esetleg tumoros. Ha valaki rendelkezik ilyen információkkal, egyből más szemmel nézi az adatokat. Én is elég sok cikket olvasok, próbálok mindent a helyi értékén kezelni, de sajnos nem minden esetben derül ki valami hasonló háttérsztori. Szóval cikket kell olvasni, de mindig kritikusan!

Szintén beszélt arról, hogy egyelőre kevés az adat arra vonatkozóan, hogy milyen képalkotóval lehet legjobban feltérképezni a bénulás okat, de úgy tűnik, hogy a kontrasztanyagos CT a legjobb választás. Kiemelte, és nagyon jó videókkal illusztrálta, hogy mennyire kitágulhat a sinus piriformis (algarat szélső része), ha az egész nervus vagus (bolygóideg, ez idegzi be a hangszalagot) működése sérül. Ugyanakkor viszont, ha nem komplett a bénulás, akkor önmagában az izomtónus csökkenéséből lehet következtetni a bénulásra, de ez legtöbbször csak stroboszkóppal látható jól.

Ami a kezelést illeti, még ha víruseredetre is van gyanú, 1-2 héttel a kezdet után már nem valószínű, hogy van értelme szteroidnak vagy vírusellenes szereknek, ő nem javasolja ezeket. Egyébkent az ismeretlen eredetű bénulás spontán javulási esélye nagyon valtozó az irodalom szerint 13 es 83 (!!) % környékén mozog, és legtöbbször hónapok alatt következik be. "Egyáltalan, mit nevezünk javulásnak?", tette fel a kérdést. Ha a beteg hangja jobb lesz, vagy ha a hangszalag láthatóan jobban mozog? Ugyanis a kettő nem mindig jár együtt teljesen. Ha hangképző beavatkozásra kerülne sor, ő a befecskendezhető anyagok híve, de ez manapság már nem a teflon. Saját zsír, hidroxilapatit, vagy cellulóz, ezek a legjobbak a tapasztalatai szerint. Egyébként nem is tudtam, hogy Brunnings volt az első, aki a világon előszőr fecskendezett be anyagot, méghozzá paraffint egy béna hangszalagba, 1911-ben. Az a Brunnings, akiről a melléküregműtéteknél használt eszközt is elnevezték.

Pár napja írtam az orr- és melléküregi papillomákról. Ezek közül számunkra a legfontosabb az invertált papilloma, mivel messze az a leggyakoribb fajta, amelyből vagy amely mellett később rosszindulatú daganat is kialakulhat. Mint azt akkor is írtam, ezt a betegséget a műtét során potenciálisan rosszindulatúnak kell tekinteni, és ennek megfelelő műtétet kell elvégezni. Viszont ahhoz, hogy tervezni lehessen és az eredményeket is össze lehessen hasonlítani, mindenképpen hasznos, ha van egy stádiumbeosztási rendszerünk. Mint arról már szintén írtam, a rosszindulatú daganatoknál van ilyen egységes rendszer, ez a TNM beosztás. Azonban az invertált papilloma különleges szövettani státusza (rákmegelőző állapot, precancerosis), valamint a melléküregrendszer bonyolult volta miatt a hagyományos TNM beosztás itt nem érvényesül.

Többen próbáltak már staging rendszert létrehozni az invertált papillomára. Az első ilyen beosztás Skolnick nevéhez fűződik, és 1966-ban született. Manapság a Krouse által 2000-ben létrehozott rendszer terjedt el leginkább. Ez a beosztás tartalmazza a kiindulás helyét, a terjedés irányát, és a malignitás (rosszindulatúság) jelenlétét vagy hiányát.

A Krouse-féle rendszer:
I-es stádium: Az invertált papilloma csak az orrüreg egy régiójára terjed, nem érinti a melléküregeket, és nem hagyja el az orrüreg területét. Malignitás nincs.
II-es stádium: Az invertált papilloma eléri az arcüreg szájadékának környékét (osteomeatalis komplexet), beterjed a rostákba és/vagy az arcüreg belső falára. Malignitás továbbra sincs.
III-as stádium: Az invertált papilloma az arcüreg belső falán kívül más arcüregi falat is érint, és/vagy beterjed a homloküregbe és az iköbölbe. Még mindig nem látható malignitás.
IV-es stádium: Az invertált papilloma az orr- és melléküregrendszeren túl növekedik, és/vagy megjelenik a malignitás, tehát laphámráksejtek a tumormasszában.

A staging rendszernek a kezelés meghatározásában döntő szerepe van. Míg az I-III-as stádiumban elvileg endoszkóppal is ki lehet venni a papillomát, addig a IV-es stádiumban már mindenképpen a külső feltárás jön szóba.

Nemrég publikáltak egy megdöbbentő cikket a Laryngoscope-ban, melyben a krónikus orr- és melléküregbetegek, allergiások által használt orröblítők palackjainak vizsgálati eredményeit publikálták az ausztrál kollégák. Úgy találták, hogy 6 hét elteltével az orröblítő palackok 97%-ában volt megtalálható valamilyen baktérium, ráadásul a betegek felénél ugyanolyan Staphylococcus fertőzést találtak az orrban, mint amilyen baktérium volt a palackban. Elektronmikroszkóppal is megvizsgáltak 6 üveget, és 4-nél már biofilmképződést is meg lehetett figyelni. Tehát ezeknél a palackoknál már egy komplett baktériumgyár állt fel ez idő alatt.

Ráadásul ezek a palackok a hagyományos tisztító módszerekre nem lettek kevésbé kontamináltak. Tehát azok a betegek sem jártak jobban, akiknek egyáltalán eszébe jutott kitisztítani ezeket a palackokat. Úgy tűnik, hogy a leghatékonyabb egy 2 perces mikrohullámú "kezelés" volt, az megölte a bacikat.

Szóval még erre is érdemes odafigyelni, mert tisztítás nélkül az orröblítő akár az alapproblémánál nagyobb bajt is okozhat, de legalábbis nem tölti be a neki szánt funkciót.

Az orr- és melléküregrendszerben előfordulnak ún. papillomák (sinonasalis papilloma), azaz hám eredetű jóindulatú daganatok. Három fajta papillomát különböztetünk meg, melyek előfordulási gyakoriságuk szerint a következők:
- Exophyt vagy fungiform papilloma
- Invertált papilloma
- Cylindricus sejtes papilloma, vagy más néven oncocyter schneiderian papilloma
A nevezéktanhoz hozzátartozik, hogy egyes szerzők az invertált papillomát is schneiderian papillomának hívják.

Invertált papilloma a jobb rostákban, coronalis síkú arckoponya CT-n:


Orrendoszkópiával:

A papillomákban közös, hogy mindig egyoldali megjelenésűek, ezért egyoldali orrpolip esetén mindig gondolni kell a papillomákra! Külső megjelenésükben is eltérnek a hagyományos orrpolipoktól. Míg a sima orrpolip inkább kocsonyás, lágy állagú, fehéres-áttetsző, homogén, addig a papillomák felszíne sokszor egyenetlen, nem annyira áttetszők, inkább szürkés, esetleg vörhenyes kinézetűek, tömöttebbek.

A 3 fajta papilloma közül az első, az elvileg leggyakoribb fungiform papilloma a legjobb betegség. Ugyanis ezt csak simán el kell távolítani, legrosszabb esetben újra kinő. Leggyakrabban egyébként az orrsövényről indul ki, és szövettanilag sima nyálkahártyaburjánzás látható egy kötőszövetes nyélen.

A fungiform papillomával szemben az invertált és a schneiderian papilloma esetén 5-15% százalék az esély arra, hogy kezelés nélkül, vagy nem megfelelő kezeléssel később orrüregi rosszindulatú daganat, rák alakuljon ki. Pontosan emiatt ezt a két papillomafajtát potenciálisan malignusnak, rosszindulatúnak kell kezelni, tehát úgy kell eltávolítani, hogy megfelelő ép szél legyen. Kiindulásukat és kinézetüket tekintve nagyon hasonlítanak egymáshoz, legtöbbször csak a szövettani vizsgálat után derül ki, hogy a kettő közül melyikről van szó. Szövettani vizsgálat során, a schneiderian papilloma esetén inkább cylindricus, hengeres-köbös sejteket látni a stromán sok miriggyel, míg az invertált papillomáknál a hám belenő a strómába, innen ered az elnevezése. Mindkettő papillomafajta inkább az orr oldalsó faláról indul ki, sokszor az arcüreg szájadéka környékéről. A sztenderd műtét ilyen esetben a medialis maxillectomia. Ilyenkor a felső állcsont egy részét, a belső falát -ami az orrüreg oldalsó fala- kell eltávolítani. Természetesen ha nem a típusos helyről indul ki, akkor nem feltétlen medialis maxillectomiát kell végezni, illetve lehet, hogy az önmagában nem lenne elég. Mindenesetre a rákra való hajlam miatt ezeket a betegeket nagyon sokáig kell követni.

Ehhez kapcsolódik, hogy valójában az még nem eldöntött tény, hogy az invertált (vagy a schneiderian) papilloma alakul át adott esetben rosszindulatú daganattá, vagy pedig ugyanazon ok miatt jön létre később rosszindulatú laphámrák az orrüregben, ami miatt először csak papilloma. Szintén nem tudni pontosan,hogy mi miatt alakulnak ki ezek a papillomák, de nagy valószínűség szerint, mint egy csomó más betegség esetén, itt is a humán papillomavírusnak (HPV) van szerepe.

forrás: Ballenger's Otorhinolaryngology, head & neck surgery, 16.kiadás, 2003.
képforrás: saját gyűjtemény

Érdekes dolog az átszakadt dobhártya. Az esetek nagyon nagy részében ugyanis szerencsére magától meggyógyul, akármit is csinálunk, bár erről már korábban is beszéltünk Vasvári Gergely kollégámmal itt a blogon.

Maga a gyógyulás mechanizmusa egy nagyon bonyolult dolog, nagyon sok faktor befolyásolja. Számos kérdés is felmerül ennek kapcsán, például hogy az elszarusodó laphám vajon miért nem nő befelé, a dobüreg felé a lyukon át? Mindenesetre az American Journal of Otolaryngology-ban megjelent cikk szerint az érújdonképződésnek úgy tűnik nagy szerepe van a dobhártyaszakadás záródásában. Legalábbis a vascular endothelial growth factor-nak (VEGF), ami az érképződés egyik szignálmolekulája. Ez pedig egész komoly terápiás potenciált rejthet magában akkor, ha tympanoplastica műtét során alkalmaznánk, hogy biztosabban beépüljön a lebeny. Hiszen a dobhártya pótlása során nem 100%, hogy megtapad a lebeny, illetve hogy végül a perforáció egészét lefedi. Főleg bizonyos társbetegségek fennállása esetén, pl. cukorbetegség nő a sikertelenségi ráta.

A VEGF alkalmazása technikailag nem is lenne feltétlen nagy ördöngősség, esetleg VEGF-fel átitatott gelfoam darabokat tehetnénk az új dobhártyára. Ezzel javítani lehetne a hatékonyságon, ami fontos, mert a fülműtét nem annyira kis műtét, és nem is veszélytelen, tehát minimálisra kellene csökkenteni a második műtét esélyét.

Egyébként még egy tanulsággal szolgál a cikk: a szteroiddal kezelt állatoknál a dobhártyaperforáció nem záródott, ennek pedig autoimmun betegek esetében lehet klinikai jelentősége.

Rendben lezajlott csütörtök és péntek között a kétévente megrendezett nemzeti kongresszusunk. Idén mintha több külföldi meghívott lett volna, mint eddig, és ez jó. A pár, már-már hazajáró külföldi, például Bernard Ars belga, és Juraj Koval szlovák professzorok mellett például itt volt a német középfülsebész Holger Sudhoff, de még egy japán professzor, Haruo Takahashi is eljött, és még sokan mások.

Az embert ilyenkor mindig elég sok impulzus éri, ráadásul, mivel két teremben párhuzamosan folynak az előadások, a feléről eleve lemarad. Plusz egy csomó ismerős, kivel mi történt, úgyhogy elég nagy a kavalkád. Mindenesetre voltak emlékezetes pontok. Bernard Ars professzor előadása nyomán: a gondoltnál jóval nagyobb hangsúlyt érdemes fektetni az akut középfülgyulladás kezelésében a gyulladásgátlásra, mivel a középfül üregrendszerében kialakult negatív nyomást nem kizárólag a fülkürt elégtelen működése okozza/fokozza, hanem a középfül gyulladt nyálkahártyájában a kitágult erek is nagyobb mértékben "szívnak fel" levegőt az üregből. Aztán Keresztesi Márk kollégám, barátom Székesfehérvárról elég meggyőző statisztikákat mutatott az ún. á chaude ("azon melegében") mandulaműtétről, tehát amikor a mandula körüli tályog esetén nem csak megnyitjuk a tályogot, aztán később vesszük ki a mandulákat, hanem egy ülésben történik mindez. A gennyes gyulladás ellenére úgy tűnik egyáltalán nem rosszabbak az eredmények, és ezt elég nagy esetszám bizonyította. Szintén rendkívül érdekes volt a szegedi kollégák endoszkópos nyaki műtétekről szóló előadása, illetve a János Kórházban dolgozó Zaránd Rajmund esetismertetése egy szegény kisgyermekről, akinek egy gördeszkabalesetből kifolyólag nehezen diagnosztizált agytályogja alakult ki.

Az egyik központi téma az életet veszélyeztető mély nyaki fertőzések volt, ezzel kapcsolatban egy kerekasztal megbeszélést is szerveztek. Ennek kifejezetten örültem, mivel az egyik előadásom pont az erről szerzett tapasztalatainkról szólt. Így legalább kiveséztük a témát, mindenki profitált belőle Az én előadásaim egyébként ITT tekinthetők meg.

Viszont amin legközelebb szükséges javítani, az a poszterszekció. Természetesen nem a kihelyezett anyagokkal volt a probléma, sőt, hanem a hangosítás volt kritikán aluli. Konkrétan nem volt hangosítás, tehát csak kb. 2 méteres körben lehetett hallani a szerzőket. A másik, hogy érdemes lenne kissé szellősebben elhelyezni a posztereket, így el lehet kerülni a tumultust.
 

Tegnap óta zajlik a kétévente megrendezett, nemzeti fül- orr- gégészeti kongresszus. Két előadással is szerepelek, egyik a mély nyaki fertőzések kezelésével kapcsolatos dilemmákról szól, és holnap délután kerül rá sor. A másik pedig az internet adta szakmai önképzés lehetőségeit mutatja be, és ma délután fogom prezentálni. Később tervezem, hogy valami ízelítő összefoglalót is írjak a konferenciáról.

Szeretem a bórsavport, az egyik legjobb szer a gombás hallójáratgyulladás ellen. Sőt, nem az egyik legjobb, hanem szerintem A legjobb szer.

Miért?

Szárít.
Savasítja a fertőzés során lúgos irányba tolódott hallójárati pH-t.
Könnyen alkalmazható.
Nincs szisztémás mellékhatása.
Nincs helyi mellékhatása.
Nagyon sokszor elég egy kezelés.
Olcsó.

A fentiekkel szembe egyedül csak az a hátrány állítható, hogy azért nem mindig elég egy kezelés a teljes gyógyuláshoz, bár legtöbbször szerencsére elég. Kiemelendő, hogy csak úgy effektív a bórsavpor, ha előzetesen alaposan kitakarítjuk a hallójáratot, ezért mikroszkóp és szívó is szükséges. Ez valójában kulcskérdés, ugyanis maradvány váladékkal nem elég hatékony. Figyelni kell arra is, hogy a befújt bórsavpor ne képezzen egyfajta falat, amely mögött (vagyis a fal és a dobhártya között) nem szellőző üreg jöjjön létre, mert akkor megintcsak nem lesz hatásos.

Eddig sohasem láttam olyan gombás hallójáratgyulladást, ami ne gyógyult volna meg bórsavporra, bár persze mindig benne van a pakliban, hogy a beteg nem hozzám jön vissza kontrollra... De azért visszajönnek, és a bórsavpor még sohasem okozott csalódást. Ellenben gombaellenes fülcseppet már sokszor láttam hatástalannak, a tablettáról nem is beszélve.

Apropó, kontroll: a bórsavpor sokszor magától is kiürül, de persze a kontroll és tisztítás sosem árt. Egyébként nem csak a gombás hallójáratgyulladás ellen jó, hanem a dobhártya-granulációra (vadhúsképződés) is, sőt, bármilyen váladékozó felszíni sebre.

Korábban már írtam arról, hogy az akut arcüreggyulladás diagnózisának felállításához nem szükséges arcüreg röntgen. De vajon manapság már egyáltalán nincsen szükségünk arcüreg röntgenre? Elsőre azt mondtam magamban, hogy nem igazán, legfeljebb góckutatásra. De aztán rájöttem, hogy ezen kívül még azért van pár eset, amikor hasznos lehet.


Tehát mikor érdemes igénybe venni az arcüreg röntgent, mint diagnosztikus eszközt?

- Góckutatás során. Anno Tóta tanárnőtől tanultam, hogy a góckutatás csak arcüreg röntgennel komplett. Ennek köszönhetően már találtam több néma, panaszt nem okozó arcüregi gennygyülemet, ami gócnak minősül.

- Heveny arcüreggyulladás monitorozásakor. Ha nem javulnak a panaszok az arcüreggyulladás konzervatív gyógyszeres kezelése során, akkor érdemes megnézni röntgennel, hogy szükség van-e öblítésre.

- Válogatott esetekben idült melléküregbetegeknél, aktuális, gyors státuszfelmérésre. Van olyan általam kezelt beteg, akinek az orrpanaszai néha csak rhinitist jelentenek, néha viszont az arcürege is tele van, és öblíteni kell. Miközben a panaszai mindkét esetben nagyjából ugyanolyanok. Az alapprobléma nála egyébként fogászati góc.

- Olyan ismeretlen eredetű arcfájdalom kivizsgálása esetén, amikor bár alapvetően nem arcüreg eredetűnek tűnik a panasz (pl. neuralgia), de azért nem lehet 100%-ban csak klinikai vizsgálattal kizárni az arcüreggyulladást.

Végülis csak összejött pár javallat... Ezzel együtt, a rutinszerű arcüreg röntgentől borsózik a hátam. Akut esetben tényleg el lehet dönteni a kérdést anélkül is, krónikus vagy szövődményes esetben pedig CT szükséges!