Nagyon sok penicillin-allergiás beteggel találkozunk. Pontos százalékot nem tudok mondani, de szinte nincs olyan nap, hogy valaki ne jelezné, hogy gyermekkorban kiütése lett a penicillintől. Illetve sokan vannak, akik nem tudják, hogy pontosan miből is derült ki, mindenesetre úgy tudják, úgy informálták őket, hogy van penicillin-érzékenységük.

Olyan gyakori a penicillin-allergia, hogy az már gyanús. Biztos vagyok benne, hogy ezek jelentős része nem az, de sajnos sem az egészségügynek, sem a betegnek nincs kapacitása/pénze rendesen utánajárni minden esetben ennek a kérdésnek. Ezt a gyanút megerősítette egy általam az Allergy Notes blogon talált, Journal of Allergy and Clinical Immunology-ban megjelent tanulmány. Ebben a kutatásban 88 penicillin-allergiásnak kikiáltott gyermeket vizsgáltak ki alaposabban. Volt vérből IgE teszt, bőrteszt, provokációs teszt, stb. És láss csodát, a végén csak a gyermekek 6,8%-ánál igazolódott, hogy valóban penicillin-allergiáról van szó. Gyakorlatilag a penicillin-allergiások kevesebb, mint 10%-a tényleg az... Elgondolkodtató.

A kérdés azért fontos, mert legtöbbször a penicillin-allergia miatt vagyunk kénytelenek nem az elsőként választandó penicillin-származékot adni valamilyen orr- vagy torokfertőzés esetén. Ilyenkor másodvonalbeli szereket adunk, aminek esetleg nem annyira gyors/erős a hatása az adott betegségben, esetleg több a mellékhatása, vagy nem szeretnénk, hogy túl sok ezen antibiotikumokra rezisztens baktériumtörzs alakuljon ki, vagy pedig már most túl sok ellenálló kórokozó van. Tehát a fals információ megnehezíti a gyógyítást. Ugyanakkor a penicillin-allergia nem csak bőrkiütéssel járhat. Akár anaphylaxiás shockot is tud okozni, akár bele is lehet halni.

Hogy mentsük, ami menthető, ha felmerül az új penicillinallergia lehetősége, akkor azt érdemes az elején a minimumnál (vagyis a hárításnál) talán jobban körbejárni, legalább anamnesis szintjén. Hátha kicsit lejjebb lehet tornázni a rosszul elkönyvelt betegek arányát!

Vannak bizonyos faktorok, amik befolyásolják a tympanoplastica, azaz a dobhártya-helyreállító műtét sikerességét. Ilyen például biztosan -negatív irányban- a cukorbetegség, az immunhiányos állapot, az érbetegség, és nagy valószínűséggel a dohányzás is. Sőt, maga a lyuk elhelyezkedése is, mert például egy első-felső negyedi perforációt nehezebb zárni, mint egy hátsó negyedben elhelyezkedőt. Svéd kollégák pedig nemrég azt is megvizsgálták, hogy maga az elsődleges ok, ami miatt kilyukadt a dobhártya, vajon befolyásolja-e a végeredményt.

Úgy néz ki, hogy nem, pedig jogos felvetésnek gondolom. Eddig azért sokat nem töprengtem a kérdésen, viszont ha megkérdezték volna, hogy mire tippelek, akkor azt mondtam volna, hogy hát persze, hogy befolyásolja. Még ha az esetleg csak pár százalék erejéig is. Ugyanis ha valakinek teljesen véletlenül lyukad ki a dobhártyája, például sportolás közben, vagy rosszabb esetben egy pofontól, akkor ott a gyógyhajlamot jobbnak gondolnám, mivel a perforáció ebben az esetben teljesen, vagy szinte teljesen csak egy külső tényezőtől függ. Ugyanakkor annál a betegnél, akinél valamilyen gyulladásos állapot, főleg ha visszatérő gyulladásos betegség okozta a perforációt, én rosszabb beépülési arányt mondtam volna. Hiszen ott is megvan a külső faktor -fertőzés-, de ott valószínüleg a szervezet helyi vagy általános állapotának nem megfelelő volta is közrejátszik a lyuk létrejöttében.

Ami az én gondolatmenetemben vitatható, az az, hogy például nem volt-e a traumás eredetű dobhártyalyuk hátterében már eleve egy elvékonyodás a dobhártyán, atrophia. Mert végül is úgy lenne kerek a vizsgálat, ha megnéznénk, hogy ugyanaz a pofon vajon hány embernek lukasztja ki a dobhártyáját, illetve hogy ugyanannak a betegnek, akinek egy pofon kilukasztotta a dobhártyáját, vajon az a középfülgyulladás, ami másnál lyukhoz vezetett, nála okoz-e perforációt? Húúú, ez kezd bonyolódni...

Ez mindenesetre nehezen vizsgálható kérdésnek tűnik, és most nem szeretnék ilyen evidencia szintekre pályázó study tervezésén gondolkozni. Viszont azért mégs megnyugtató hír lehet azoknak, akinek gyulladás következtében alakult ki lyuk a dobhártyájukon, mert nem indulnak rosszabb sanszokkal a műtétnek, mint a traumás eredetű lyukkal bírók.

A fenti címmel írt egy részletes bejegyzést dr. Balasubramanian a blogjában. Tulajdonképpen azt járja körül, hogy míg régen ez egy rutinreavatkozás volt, addig manapság meglehetősen ritkán végezzük, sőt, hajlamosak vagyunk azt gondolni, hogy már teljesen felesleges. Pedig azért ez nem igaz. Korábban már idéztem egy jó mondást Michael G. Stewart-tól, ami itt is megállja a helyét: "Amióta feltaláltuk a kalapácsot, azóta mindent szögnek látunk". Szóval amióta van FESS műtét, infundibulotomia stb., azóta a jó öreg alsó kagyló alatti behatolásról el szoktunk felejtkezni, pedig néha jól jöhet! A mellőzésnek egyébként nem csak technikai okai vannak. A 80-as években napvilágot láttak olyan kutatások, melyek szerint hiába készítünk kiegészítő nyílást az arcüregen az alsó kagyló alatt, a termelődő váladék kikerüli azt, és kizárólag a természetes szájadékon át ürül. Ami valójában nem biztos, hogy teljesen igaz.

Dr. Balasubramanian szerint az alábbi esetekben érdemes az alsó kagyló alatt is az arcüregen nyílást ejteni:
- FESS műtétre nem javuló idült arcüreggyulladás
- Olyan betegeknél, akiknél a mucociliaris clearence, a nyálkahártya öntisztulása csorbát szenved, pl. cisztás fibrózis esetén
- Gombás arcüreggyulladás (mycetoma, vagy fungus ball esetén)
- Ha nem elég jó a rálátás bizonyos érintett arcüregi területekre
- Ha műtét után gyakori arcüreg gondozást igényel a beteg

A fentiekkel nagyrészt egyetértek, de mindenképpen hozzáfűznék 1-2 gondolatot. Például a harmadik esetben én inkább talán Luc-Caldwell műtétet csinálnék, persze ez esettől függhet nagy mértékben. Sőt, lehet, hogy a negyedik esetben is inkább a szájpitvar felől hatolnék be, mivel a 0 fokos optika mellett még 30, 45, és 90 fokos optika is rendelkezésre áll, és ha a természetes szájadék felől ezekkel sem látok valamit, akkor esélyes, hogy az alsó kagyló alól sem. Persze ez nem feltétlen igaz, de szerintem legtöbbször igen.

Emellett a fentieket kiegészíteném még egy javallattal: ha valakinek szinte biztosak vagyunk benne, hogy többször is meg kell majd öblíteni az arcüregét, akkor érdemes egyből nagy szájadékot csinálni, nem csak egy kis szúrásnyit. Tehát nem csak felszúrni az arcüreget, hanem rendes, sinuscopiára is alkalmas nyílást érdemes létrehozni. A beteg jobban jár vele, legalábbis a többszöri öblítés sokkal barátibb lesz, mint ha csak sima arcüreg felszúrás lenne.

Gyermekkorban ugyanolyan gyakran fordulhat elő gátolt orrlégzés, mint felnőttkorban. Sőt, megkockáztatom, talán még gyakrabban is, ami elsősorban a gyakori orrmandula megnagyobbodás miatt lehet. Ugyanakkor az okok nem ugyanazok, mint felnőttkorban. Vagyis sok átfedés van, de bizonyos orrdugulást előidéző tényezők gyakorlatilag csak gyermekkorban fordulnak elő, míg mások felnőttkorban is. A szinte csak gyermekkorban előforduló okok leggyakrabban veleszületett anatómiai eltérések, fejlődési rendellenességek. Ezekre majdnem mindig nagyon hamar fény derül, mivel már akár újszülött korban is panaszt okoznak. A leggyakoribb észrevehető jelenség ilyenkor a tartósan nyitott száj, illetve a táplálkozási nehézség/elégtelenség.

Fejlődési rendellenességek:
- choanalis atresia (az orr hátsó nyílásának csontos vagy kötőszövetes lezáródása)
- meningocele, meningoencephalocele (az agyhártya vagy akár az agy egy nyíláson történő betüremkedése jelen esetben az orrüreg felé)
- egyéb arckoponya fejlődési rendellenesség
- dermoid, teratoma, chordoma, vagy egyéb veleszületett daganat
- ciszták (nasoalveolaris- vagy nasopharyngealis (Thornwald) ciszta)

Egyéb strukturális eltérések:
- megnagyobbodott orrmandula
- orrsövényferdülés
- orrpolip
- megnagyobbodott orrkagyló
- idegentest az orrban
- trauma okozta eltérések, következményes hematoma

Gyulladásos betegségek:
- orrmandulagyulladás
- allergiás nátha
- krónikus melléküreggyulladás (rhinosinusitis)


Az orrdugulás okának kiderítéséhez általános fül- orr- gégészeti vizsgálatra, esetleg orrendoszkópiára, képalkotó eljárásra (röntgen, CT), és vérvételre is szükség lehet. Bizonyos problémák meggyógyíthatók, vagy karban tarthatók gyógyszeres úton (pl. allergiás nátha, krónikus melléküreggyulladás), míg mások, elsősorban a fejlődési rendellenességek sajnos csak műtéti úton rendezhetők. Sőt, az orrmandula esetében akár több műtétre is szükség lehet.

Nem, ezt a kérdést nem én tettem fel most magamnak, hanem a betegek szokták kérdezni. Konkrétan most kedden is elhangzott egyszer. Sajnos nincs univerzális válasz, elég sok oka lehet az orrdugulásnak. Viszont az egész kiderítése valójában semmi extra, egy sima orrdugulás kivizsgálás az egész, csak van egy nulladik lépcsője. Ráadásul ehhez a nulladik lépéshez még fül- orr- gégész sem kell.

Pofonegyszerűnek hangzik: első körben abba kell hagyni az orrcseppet! Ugyanis hátha csak egy elhúzódó nátha vezetett a túlzott használathoz, csak a beteg utána rajta maradt az orrcseppen. Tudom, könnyű ezt mondani, viszont annál nehezebb - főleg éjszaka - cseppentés nélkül létezni. Igen ám, de amíg valaki rendszeresen használ ilyet, addig nem biztos, hogy pontosabb diagnózishoz jutunk, főleg, ha semmi egyértelmű kóros nem látható az orrba nézve. Például nincs durva orrsövényferdülés, vagy nincs orrpolip. Lehet, hogy látunk alsó orrkagyló duzzanatot, de az valójában még csak az orrcsepp okozta reaktív vizenyő, és esetleg javul, ha nem használja tovább a beteg cseppeket. Lehet, hogy a melléküreg CT-n látható, rostatájéki mérsékelt fátyolozottság sem egy krónikus melléküreggyulladás, csak orrcsepp mellékhatás.

Egy szó, mint száz, az első, hogy próbáljunk meg leszokni a cseppről, hátha elmúlik magától is a dugulás! Persze nem az a cél, hogy valaki hetekig ne aludjon az esetleg újra kialakuló komoly orrdugulás miatt. Sőt, az esetek nagy részében önmagában az orrcsepp elhagyása nem is oldja meg a problémát. De néha viszont igen.

Szóval mielőtt ilyen problémával jön valaki fül- orr- gégészeti vizsgálatra, akkor érdemes tenni egy próbát! Van egy trükk, amit egy beteg mondott: egyre jobban felhigította az orrcseppet, és úgy szokott le. Teljesen logikus, és nekem eszembe sem jutott addig ez a lehetőség... :( Persze ha nem megy a leszokás, tudunk segíteni, lehet használni helyette szteroidos orrsprayt, nyilván meg tudjuk nézni belülről az orrát, és lehet CT-t, allergiavizsgálatot is csináltatni. Ha kell, tudunk adni gyógyszert, meg is tudjuk műteni.

De még akár fül- orr- gégész sem kell az ok kiderítéséhez és a leszokáshoz.

Már korábban is írtam róla, hogy a tartós fülzúgást nagyon sok (a legtöbb?) esetben már nem belsőfül vagy hallóideg eredetűnek tartjuk. Sokkal inkább az agy plaszticitása miatt létrejött központi idegrendszeri eltérések, rossz idegi kapcsolatok tarthatják fenn, erre egyre több jel mutat. Nemrég a Nature-ben publikáltak újabb bizonyítékokat texasi agykutatók ebben a témában. Patkányokban sikerült elnyomniuk a tinnitust úgy, hogy intenzív zajhatásnak, és ezzel egy időben nervus vagus (10-es agyideg, a "bolygóideg") ingerlésnek vetették alá őket. Úgy tűnik, hogy ez a kettős inger elég volt, hogy újraszervezze a hallópálya fülzúgásért felelős részét, vagy legalábbis felülvezérelje azt.

Ígéretes, kezdjük becserkészni ezt az aljas fülzúgást! Az sem kizárt, hogy már csak a megfelelő agyideg stimulálási mintát kell kitalálni, és átültethető lesz a klinikumba az eljárás.

A kutatók egyébként egy a MicroTransponder nevű cég eszközét használták, erről a medGadget írt is. Ilyen elven működő eszközt tesztelnek például a fájdalom és a szorongás kezelésében is.

Nemrég olvastam az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben, hogy a betegek mennyire utálják és nem tartják be a gégediétát, azaz mikor valamilyen hangszalagprobléma kezelése képpen egy ideig tilos beszélniük. Meglepett, ugyanis azt tudtam, hogy nem rajonganak érte, de a kezelőorvosuknak ritkán szokták bevallani, hogy ennyire nem is tartják be. Ezért pontos képünk nem is nagyon volt a betegek együttműködéséről, és arról sem, hogy milyennek élik meg ezt a terápiás formát.

Most nashville-i kollégák végeztek egy felmérést ezzel kapcsolatban, és kiderült, hogy a betegek 1/3-a tartja csak be (saját bevallása szerint) a gégediétát, azaz nem igazán beszél 1 hétig. Hát ez nem túl jó arány... Ugyanakkor érthető a betegek oldaláról a dolog: mindenféle életminőségi (qualitiy of life - QoL) paramétereket néztek a vizsgálatot végző orvosok, és elég sok, a kezelésből, vagyis a némaságból adódó hátrányt soroltak fel a betegek. Főleg a 60 évnél fiatalabbak, és a professzionális hanghasználók (énekesek, tanárok) érezték zavarónak, és életminőség rontónak a gégediétát. A QoL romlása arányos volt a némaság hosszával. A betegek közel fele nem volt képes dolgozni, és több, mint egyharmaduk romlást észlelt a szociális életében emiatt.

Valami ilyesmi eredményeket várhatnánk szerintem itthon is. Ráadásul még van egy faktor, ami az USA-hoz képest nálunk még inkább ront az egészen: a dohányzás. Nagyon sok beteg, aki némaságra van ítélve dohányzik, és kétlem, hogy akár a töredékük is abbahagyná. Én legalábbis még nem találkoztam olyan beteggel, aki kihasználta volna az alkalmat a leszokásra, és legtöbben is jó esetben csak mérsékelték, de nem tették le a cigarettát még erre az időre sem. A nashville-i gégészek ezt sajnos ott nem nézték.

A gégediétának ráadásul van egy komoly pikantériája: igazából nem tudjuk, hogy pontosan mennyit javít a betegségen, a szövődménymentes gyógyulás esélyén az átmeneti némaság. Talán ezt is meg kellene nézni egyszer pontosabban, sőt, több, randomizált prospektív study keretében, hogy az evidenciára éhesek is jóllakjanak.

Örömmel jelenthetem, hogy a rendelőnk tavasszal végre megszervezi első akkreditált, pontszerző tanfolyamát! Sőt, egyszerre kettőt, vagyis egyet, de két részletben. A tanfolyam célcsoportja elsődlegesen a háziorvosok, de természetesen minden orvoskollégát szívesen várunk, akit érdekelnek a fül-orr-gégészeti és határterületi kérdések. A kurzus ingyenes, 10 illetve 5 kreditpontot lehet szerezni.

Gyakori fül-orr-gégészeti kérdések a családorvosi gyakorlatban I. rész

Időpontja: 2011.03.19. (szombat)
Helyszíne: Marczibányi Téri Művelődési Központ, 1022 Budapest, Marczibányi tér 5/a.
Tanfolyam díja: ingyenes
Megszerezhető kredtipont: 10 

Manapság szinte minden tankönyvet pdf-ben szerzek meg. Így fel tudom rakni őket a google docsba, vagy dropboxba, sőt, most már a telefonomra is, és bárhol vagyok, bele is tudok nézni bármelyikbe. De én akkor is a nyomtatott könyveket szeretem jobban, és próbálom gyűjteni is őket. A hétvégén szert is tettem két új darabra. Az egyik "új" egy igazi gyöngyszem, egy 1868-as (!!) Bőke Gyula-féle Fülgyógyászat tankönyv.

Be is scanneltem a címlapot:


Hihetetlen érzés beleolvasni. Már 1868-ban is sejtették az otosclerosist, és egyértelműen különbséget tettek az akut és a krónikus fülkürtműködési zavar kórélettana között, de mégis nagyon messze volt a tudomány a mai viszonyokhoz képest. Ez persze mindenképpen jó hír, mert azt jelenti, hogy volt fejlődés az elmúlt 150 évben... :)
A nyelvezetet is meg kellett szoknom, mivel például a polipot habarcz néven említi, míg a belsőfület tömkelegnek nevezi.

A másik könyvet félig-meddig vakon vettem. Tudtam, hogy nem hagyományos tankönyv, hanem valamilyenfajta szupplementum-szerűség, aminek az önképzéshez van köze, de be volt nejlonozva, és nem lehetett kibontani. Byron Bailey írta, az ő sima tankönyve már megvan, és annak nem olyan volt a borítója. Mindenesetre megvettem, és kiderült, hogy egy tesztkönyv. Beleolvastam, hát finoman szólva fogas kérdések is vannak benne. Mindenesetre ez is elég jó lesz szárazedzésre. Majd lehet, hogy lefordítok 1-2 kérdést belőle, aztán felrakom valahova, például a posterousra, aztán majd lehet közösen gondolkodni, önképződni.



Most pedig jöhetnek a habarczok élőben!

Bár még csak év eleje van, máris itt van egy nagyon fontos újdonság, szerintem minimum a hónap híre: A Fauquier ENT blogon olvastam, hogy az USA-ban a helyi hivatalos fül- orr- gégészeti szakmai szervezet, az American Academy of Otolarygology - Head and Neck Surgery (AAOHNS)  kiadta a gyermekkori torokmandula-műtétre vonatkozó új ajánlását. Mivel Magyarországon (is) a legtöbbet végzett fül- orr- gégészeti beavatkozás a mandulaműtét, nem lehet elmenni szó nélkül az amerikai kollégák állásfoglalása mellett, akik általában egy lépéssel a világ többi része előtt haladnak (bár persze nincs mindig, mindenben igazuk).

Az állásfoglalás az egyéb szempontból egészséges, 1-18 év közötti gyermekekre vonatkozik, pl. cukorbetegség, alvadási zavar miatt kezelt, vagy koponyafejlődési problémával született gyermekekre nem érvényes. Az állásfoglalás egy rövid összefoglalással indul, én most abból szemeznék, utána pár dolgot hozzáfűzök.


- Az ajánlás szerzői erősen javasolják, hogy a mandulaműtét során, egyszeri intravénás szteroidinjekciót kapjon a gyermek, ugyanis evidenciaszinten bizonyított, hogy csökkenti a műtét utáni hányingert és hányást. Persze az evidenciáknak is vannak komoly hátrányai, a témát már párszor érintettem itt a blogon (gyermekkori sinusitis kezelése, orrmandulaműtét).

-Az ajánlás szerzői kifejezett nem javasolják, hogy mandulaműtét alatt/után antibiotikumot adjunk rutinszerűen, ismét csak az evidenciákra hivatkozva. Az evidenciavizsgálatok nem mutattak pozitív hatást az antibiotikumok és a műtét lehetséges szövődményei és a gyógyulás vonatkozásában.

- Mandulaműtétet lehet ajánlani annak a kis betegnek, akinek az elmúlt évben legalább 7 igazolt torokgyulladása volt, vagy az elmúlt 2 évben évente legalább 5, vagy az elmúlt 3 évben évente legalább 3 alkalommal, ÉS olyankor vagy 38,3 C volt a hőmérséklete, és/vagy nyaki nyirokcsomó duzzanata, és/vagy a manduláján tüsző, és/vagy igazolt streptococcus fertőzése volt. Javasolt a mandulaműtét, ha a fentiek mellett,mandulakörüli tályog, esetleg Lemierre szindróma is kialakult, vagy a kis beteg sok antibiotikumra allergiás, esetleg a növekedésben elmaradt. Önmagában, ha a szülő visszatérő torokgyulladásról számol be, az még a "watchful waiting" kategóriába tartozik.

-Javasolt a mandulaműtét, ha a gyermeknél a torokmandulák jelentős megnagyobbodása mellett igazoltan alvászavar áll fenn, vagy ha a szülő nem tapasztalt alvászavart, de a poliszomnográfiás vizsgálat eredménye kóros. Azonban ilyen esetekben a mandulaműtét nem mindig javít az állapoton, erre fel kell hívni a szülők, gondviselők figyelmét. Alvászavarhoz kapcsolt egyéb tünet lehet például egyébként a magatartászavar, vagy az ágybavizelés, ezekre külön érdemes figyelni.

- Kiemelten javasolt a szülő és gondviselő informálása a műtét utáni fájdalomcsillapítás szükségességéről, ugyanis a legtöbb esetben a fájdalomnak köszönhetően alakulnak ki a műtét utáni szövődmények.

- Végül az AAOHNS fontosnak tartja, hogy az orvosok regisztrálják a saját műtétjeik után kialakult utóvérzéses eseteket. Ennek önoktató célja van.


Hát ez az ajánlás, egy pár gondolatot hozzáfűznék:
- kiemelendő, hogy az antibiotikumokat nem kell túlzásba vinni, ezzel abszolút egyetértek.
- a fentiekből látszik, hogy alapvetően egyre kevésbé a gyulladásos betegségek képezik a mandulaműtét fő javallatát, hanem inkább az alvászavarok. Magyarországon mind a betegek, mind az orvosok részéről még ma is sokszor előfordul, hogy 1-2 gyulladásos epizód után már meg is történik a mandulaműtét, pedig abban akár meg is lehet halni. Hiába rutinműtét, bizonyos szinten az egyik legveszélyesebb.
- dokumentáció, dokumentáció, dokumentáció. Erre persze hazánkban sokszor nincs személyzet, nem jó a számítógép, nincs pénz papírra, de akkor is fontos.