Annak idején 2007-2008 körül elsősorban Meskó Berci online tevékenysége keltette fel az érdeklődésemet az internet orvosi vonatkozásai iránt. Az általa bemutatott lehetőségek nagyon megragadtak, leginkább az ő inspirációjára kezdtem el írni 2009-ben ezt a blogot. Aki nem ismeri Bercit (van ilyen??), azoknak itt van a lista, hogy mivel foglalkozik: Scienceroll blog, MedIQ blog, twitter), illetve az utóbbi időben elsősorban orvosi jövőkutató: The medical futurist.

Nos, Berci úgy döntött, hogy egyfajta gyorstalpaló-szerű, szervezett kurzusok formájában megpróbálja szisztematikusan átadni a folyamatosan bővülő tudását a magyar orvoskollégáknak. Ez a kurzus a Digitális Medicina Workshop, ahol röviden mindent bemutat, ami az orvoslást az internettel és a jövő illetve a jelen high-tech kütyüjeivel összeköti. A legközelebbi alkalom június 17-én lesz, és mindenkinek csak jó szívvel tudom ajánlani, ha orvosként információ-technológiai affinitást érez magában.

További információ ezen a linken érhető el.

Lefényképeztem egy fiatalkori gégepapillomát. A nyíl rámutat a jobb hangszalagon burjánzó, ezen a képen talán leginkább a kissé túlfőtt rizsre emlékeztető szövetpluszra:

Elfelejtettem, hogy melyik humán papilloma vírus (HPV) okozza, de most megnéztem, és a HPV 6 és 11 az, amit ki tudtak eddig kimutatni. Ezek szerencsére nem karcinogének, tehát ebből a papillomából nem lesz rák, cserébe viszont rohadt nehéz kiirtani a gégéből. Speciel a fenti beteget most fogom negyedszer operálni, pedig még csak 25 éves.

Viszont ha már a HPV szóba került, megnéztem, hogy melyik törzs felelős az ennél is fajsúlyosabb szájüregi rákért, ami pedig a HPV 16.

A Candida fertőzés már régóta érdeklődésünk középpontjában áll, legutóbb a garat kolonizációjáról, tünetmentes hordozásról és megbetegedésről írtunk itt.

Most arról írunk, hogy  a Candida gomba a nyelven milyen látható eltérés formájában jelenhet meg. A hangzatos latin megnevezésből "Glossitis mediana rhomboidea" kitalálhatjuk, hogy a nyelv középvonalában jelenik meg az elváltozás, aminek többé-kevésbé rombuszhoz hasonló alakja van. Ezenkívül további jellegzetesség, hogy a gombás folt élesen elhatárolódik a környezetétől, vérbő, sima felszínű, fényes. Legtöbbször panaszt nem okoz, a betegek véletlenül veszik észre, de előfordulhat, hogy égő érzés, viszketés kíséri. További érdekesség, hogy férfiaknál és idős korban gyakrabban megfigyelhető, 

Kezelése során elegendő lokális szereket alkalmazni, mint például glicerines borax-szal történő ecsetelés, Nystatin drazsé szopogatása.

Ezzel a címmel jelent meg egy kis review-jellegű blogbejegyzés nemrég a Fauquier ENT blogon. Michael Chang kollégánk összeszedett pár, a szédülés okairól szóló aktuális közleményt (1, 2, 3, 4), amik alapján ezt a sorrendet hozta ki:

1. BPPV
2. Szorongás okozta szédülés
3. Ismeretlen eredetű szédülés
4. Ortosztatikus hipotenzió

Érdekes egy lista, az egyszer biztos, mindegyik helyezés valamilyen szinten meglepő. Például mikor még az egyetemen tanultam a fül- orr- gégészetet -ami nem is volt azért olyan régen, 1999/2000 körül-, a BPPV-t még inkább raritásként emlegették, mint olyan betegséget, amit ritkán lát az ember. Most meg már az első helyen landolt. A második helyezett szorongás is egy váratlan befutó, magamtól nem a második helyre raktam volna, bár a top 5-10-ben biztos benne lett volna nálam is. Átlag 20%-ra taksálta Michael Chang a szorongás okozta szédülést egyébként. A szorongás okozta szédülés pláne érdekes a harmadik helyezett ismeretlen eredetű szédülés vonatkozásában. Ugyanis szintén közel 20%-ban fordul elő  amikor minden vizsgálati lelet negatív, a beteg mégis szédül. Ilyenkor vajon biztosan kizárták a szorongást? Sőt, a reláció megfordítva is érdekes, vagy talán még érdekesebb: vajon nem arról lehet-e szó, hogy még több az ismeretlen eredetű szédülés, csak ezen betegek egy jó része aztán ettől szorongani fog, mi pedig ezt ismerjük fel? Szerintem ez simán benne van a pakliban. Végül a felállás során, hirtelen leeső vérnyomás miatt bekövetkező szédülés negyedik helye is meglepően előkelő. Hol van a nyaki gerincprobléma, mint ok, hol van a magas vérnyomás? Ezek mind klasszikus okok, amik úgy tűnik már nem állják meg a helyüket, legalábbis nem annyira gyakoriak, mint azt régen hittük. Én még a vestibularis migrén előretörését várom, bár lehet, hogy a top 5-be nem fog sohasem bekerülni.

Az idült fejfájás hátrányosan befolyásolhatja a mindennapi közérzetet, ezáltal kedvezőtlen hatással lehet az ember életminőségére.

A fejfájások hátterében számtalan ok állhat, nagy vonalakban: szemészeti elváltozások, orrmelléküregek megbetegedései, rágóízület valamint állkapocs elváltozásai, fülészeti kórképek, fejet ért trauma, agyrázkódás,  migrén, gerincbetegségek, a fej és nyakizmok területén tartósan fokozott izomtónus.  

Időnként előfordul a betegek kis százalékánál, hogy számos szakorvosnál tett látogatás után, többféle gyógyszeres kezelés, masszázs, akupunktúra kipróbálását követően a tünetek nem javulnak.

Az ilyen esetekben érdemes a nyaki gerincet alaposabb vizsgálat alá vetni. A nyaki gerinc elváltozásai okozta fejfájást hívjuk angolul "cervicogenic headache (CHA)"-nek. Irodalmi adatok szerint a lakosság 3 %-át érinti a CHA, de a fejfájásoknak átlagosan 20%-át is elérheti. A nyaki gerinc eredetű fejfájás a nőknél 4x gyakoribb. CHA kialakulását megelőzheti fejet, nyakat ért trauma, közlekedési baleset, nyaki gerinc ízületeit érintő osteoarthritis. 

A nyaki gerinc eredetű fejfájás utánozhatja a migrént

A CHA utánozhatja a migrént, amely megnehezíti a diagnózis felállítását, természetesen azért vannak különbségek. A nyaki gerinc eredetű fejfájás jellemzően a fej egyik oldalán jelenik meg és nem váltogatja az oldaliságot, a nyak mozgásai (felfele nézés, hátra nézés), bizonyos fejtartások provokálják a fájdalmat. 

Fizikális vizsgálat során, nyomást gyakorolva a koponya bázison és a felső nyakcsigolya ízületek területén jelentős fájdalom jelentkezhet és fejfájást válthatunk ki. Nyaki fájdalmat, esetleg fejfájást tudunk provokálni, ha a feszített és csavart helyzetű fejet lefelé nyomjuk, ezáltal nyomást gyakorolva a nyakcsigolyák ízületeire.

CHA esetén megfigyelhető jelenség a nyaki merevség, a nyaki gerinc mozgásainak beszűkültsége, vállfájdalom, időnként a fejfájással azonos oldalon jelentkező kar fájdalom.  

RTG vizsgálat során gyakran ábrázolódik porckorong degeneráció, a nyaki gerinc kisízületeinek gyulladása (facet joints). CHA hátterében a leggyakrabban ilyen kisízületi gyulladás áll, amely a leghozzáférhetőbb a kezelés számára. Az egyes csigolyák közötti kísízületek területén kialakult gyulladások (a fájdalom forrásától távol) a fej-nyak-váll meghatározott pontjaiban okoznak fájdalmat.

Diagnosztikus idegblokád

Ha az anamnesis, fizikális vizsgálat, RTG lelet egybehangzóan kisízületi gyulladásra utal, akkor a továbbiakban a fájdalom pontos lokalizációja a cél. A kísízület, vagy a kilépő ideggyök területére adott kis mennyiségű érzéstelenítő injekció adása blokkolja a fájdalmat közvetítő jeleket, ezért ha a fájdalom csökken és az ízület mozgás tartománya nő az injekció után, akkor az a legvalószínűbb, hogy az adott ízület elváltozása áll a fájdalom hátterében. A fájdalom enyhülése rövidebb-hosszabb ideig tarthat. Azoknál a betegeknél, akiknél a diagnosztikus tesztnél kedvező eredményt kapunk, a radiofrekvenciás ablatiotól is javulást várhatunk.

Radiofrekvenciás ablatio

Radiofrekvenciás ablatio  során egy speciális tűt használnak, amely felhevíti a környező szöveteket a tű hegye körül, ezáltal az érintett ízület feletti idegben a fájdalom vezetése megszakad és átlagosan 9-18 hónapon keresztül érzéketlenné válik, amíg az ideg nem regenerálódik.

A fájdalom erősségének csökkenésével az idegblokád nagyobb teret biztosít a fizikoterápia és rehabilitáció számára is. Tartós, hosszútávú fájdalom csökkenés és funkció javulás érdekében állandó figyelmet kell fordítani a helyes testtartásra és az izmok megfelelő működésének újratanítására.

Forrás: http://spacecoastdaily.com/2012/07/cervicogenic-headache-caused-by-cervical-spine-problems/

Nemrég kiraktam egy képet egy ventillációs tubusról. Ennek kapcsán Karosi Tamás teljesen jogosan jelezte, hogy oktatási szempontból nem igazán jó a felvétel, mivel nem a legjobb pozícióba került a tubus. Ugyanis én az alsó negyedek határára raktam, az optimális viszont az első-alsó negyed. Mentségemre legyen mondva, hogy ez egy tubuscsere volt, és nem akartam nagy trancsírozást. Ennek a betegnek (is) anno az első-alsó negyedébe raktam a tubust, csak most hátrébb vándorolt, ami néha előfordul.

Mindenesetre olyan helyre kell kerülnie a tubusnak, hogy a behelyezés során nehogy valami mögöttes struktúrát megsértsünk. Emiatt a hátsó-felső negyedbe tilos tubust rakni, mivel ott megy a chorda, és ott az üllő szára is. Ez utóbbit megnyomva a kengyelt kellemesen be lehet préselni az ovális ablakba, vagy luxálhatjuk, és akkor a halláscsökkenés máris egy másik dimenzióba kerül. A hátsó-alsó negyed ugyancsak az incudo-stapedialis izület közelsége miatt nem ajánlott.

Lehetne az első-felső negyedbe is behelyezni a tubust, az is elég veszélytelen, viszont az meg technikailag potenciálisan elég nehéz. Van olyan helyzet, hogy szinte nem is lehet látni ezt a negyedet, nemhogy még egy tubust is belerakjunk. És ha mindenáron oda akarjuk erőltetni, akkor előbb-utóbb sikeresen hozzá fogunk érni a hallójárat első falához, és jó kis vérzést fogunk kapni. Na nem óriásit, de arra pont eleget, hogy hosszú percekig vacakoljunk el a berakással.

Akit még részletesebben érdekel, találtam egy nagyon jó kis gyakorlati open access dokumentumot a témában, amihez ráadásul az a Thomas Linder adta a nevét, akit Ugo Fisch utódjának tartanak.

A múltkor lefordított betegtájékoztató után még találtam érdekes dolgot a friss USA hallójárat-gyulladás ajánlásban. Például önmagában az is, hogy mit is nevezünk akut hallójárat-gyulladásnak. Az ajánlás szerint ezeknek a kritériumoknak kell megfelelni:

- 3 héten belül alakult ki a gyulladás (jellemzően 2 napon belül).
- A beteg hallójárat-gyulladásos panaszokról számol be: fülfájásról (sokszor nagyon erős), viszketésről, teltségérzetről a hallójáratban, valamint opcionálisan lehet dugulás, és állkapocsfájdalom is, de nem okvetlen.
- Gyulladásra utaló jelek a hallójáratban: a hallójárat-bemenet környékének nyomásérzékenysége (tragus, kagyló), és/vagy a hallójárat bőrének pirossága, duzzanata, valamint opcionálisan fülfolyás, környéki nyirokcsomó gyulladás, a dobhártya vörösessége, illetve a hallójárat-bemenet környéki bőr gyulladása.

Na ez az utóbbi bekezdés az érdekes. Ugyanis ez azt jelenti, hogy hallójárat-gyulladásnak kell tekinteni azt a problémát is, mikor a beteg azzal jön be a rendelőbe, hogy pár napja egyre jobban fáj a füle, nyomásérzékeny a hallójárat-bemenete, de ehhez nem látszik semmilyen érdemi eltérés. Nem piros a hám, nem duzzadt, nincs váladék, stb. Szóval higgyük el a betegnek, hogy hallójárat-gyulladása van, nem számít, hogy mi mit látunk, vagyis mit nem. Így, ebben a formában a hallójárat-gyulladás egy a vizsgáló orvostól független, szubjektív diagnózissá is válhat, ami nem gond, csak ritka.

Most jutott eszembe lefotózni egy dobhártyába ültetett grommet tubust, amit a krónikus savós középfülgyulladás kezelésére használunk:

Ez egy bal fül, és a tubus az alsó dobhártya-negyedek határára került. Rakhattam volna kicsit előbbre is, de valójában most egy már nem működő, fülzsírral kitisztíthatatlanul eltömődött tubus cseréje történt, és az előző lyukba helyeztem, nem variáltam.

Művészet kedvelő fül-orr-gégészeket, audiológusokat is szerte a világon megosztja, hogy vajon Van Gogh hogyan veszítette el jobb fülcimpáját és mi okozta halláskárosodását. Vincent Van Gogh, az impresszionizmus egyik vezéralakja azok közé a világhírű történelmi személyiségek közé tartozik, akik vélhetően Meniére betegségben szenvedtek. Bár kezelőorvosa epilepsziát és "őrültséget" diagnosztizált, a festő ismerten fülzúgástól, halláscsökkenéstől szenvedett, az erős hangokat pedig elviselhetetlennek érezte.

Prosper Meniére 1861-ben, azaz Van Gogh születése előtt már két évvel leközölte elméletét a később róla elnevezett betegségről, amely szerint az ismert tünetegyüttes hátterében belső fül probléma állhat, azonban akkoriban a XIX. század végén nem terjedtek el és nem találtak elfogadásra orvos berkekben nézetei. Így nem meglepő, hogy a művész kezelőorvosa epilepsziát diagnosztizált, amelyet követően Van Gogh önkéntesen vonult elmegyógyintézetbe 1889-ben, ahol egy évvel később önkezével vetett véget életének.

Száz éven keresztül azt gondoltuk, hogy az őrült festő epilepsziás volt és saját kézzel vágta le fülcimpáját, egészen addig, amíg 1990-ben egy neuro-otológusokból álló munkacsoport közel 800 példányát böngészte át Van Gogh családjával és barátaival folytatott levelezésének, 1884 és 1890-ben bekövetkező öngyilkossága között. Az eredményekből kiderül, hogy a folyamatosan tudatánál lévő művész súlyos, ismétlődő, rohamokban jelentkező szédüléstől szenvedett, nem pedig epilepsziás rohamai voltak. A kutatók véleménye szerint a levelezésben olvasható klinikai leírás tipikusan egy Meniére betegségben szenvedőé, nem pedig egy epilepsziás betegé. Ma már lényegesen szélesebb ismeretekkel rendelkezünk a tünetegyüttesről és azt is tudjuk, hogy a Meniére betegség tünetei okozta frusztráció gyakran okoz viselkedési zavarokat. Egyes elemzők Van Gogh "Csillagos éjszaka" című alkotásában megjelenő örvényszerű formákat, fényjelenségeket a forgó jellegű szédülés megjelenéseként értékelik.  

Forrás: http://hearinghealthmatters.org/hearinginternational/2011/the-mysterious-case-of-vincent-van-goghs-pinna/

További érdekességek olvashatók Van Gogh patográfiájáról Gerlinger professzor úr írásában: http://www.orvostortenet.hu/tankonyvek/tk-05/pdf/2.11/gerlinger_egy_hires_bal_ful.pdf

Elég gyakran kell azt mondanom a betegeknek, hogy nem tudom, mitől vannak krónikus orrpanaszai. Nem tudom, miért dugul vagy folyik az orruk, pedig elölről hátra ki vannak vizsgálva, volt fül- orr- gégészeti vizsgálat, negatív a CT, a Prick teszt, az IgE, nem igazán ferde az orrsövényük, nincsenek kitéve túlzott füst- vagy más légúti irritatív anyag expozíciójának, nem vazomotor- vagy atrophiás rhinitis, nem jön szóba gyógyszer okozta nátha, stb., szóval gőzöm sincs, mi áll a háttérben. Na ez az úgynevezett nem allergiás krónikus nátha (Non-Allergic Rhinitis - NAR), amiről kicsit más megközelítésben írtam már ITT.

Onnan jutott eszembe ez a téma, hogy 1-2 hete jelent meg a Current Allergy and Asthma Reports-ban egy "Nonallergic rhinitis" című igen tanulságos cikk. Az ebben olvasottak megnyugtattak, ugyanis nem csak én érzem gyakori problémának a megmagyarázhatatlan náthát. Azt írják, hogy a civilizált népesség 10-40%-a szenved krónikus orrpanaszoktól, melynek 17-52%-át adja a tiszta NAR. Azaz ehhez még hozzájön, mikor valakinek allergiás náthája és NAR-ja is van együtt, ami aztán egy durva diagnostic challenge. Elképesztő számok, ha jobban belegondolunk! Ha minden érték kb. közepét vesszük, és Magyarországot egy átlagos civilizált országnak vesszük, akkor az azt jelenti, hogy idehaza 100 emberből 25-nek van valamilyen krónikus orrpanasza, amiből 10 ember végül is NAR-ban szenved. Tehát akár minden 10. emberről is szólhat ez a bejegyzés!

Életkori eltérés azért van. Gyermekkorban egyértelműen ritkább a NAR, mint felnőttkorban. Kb. 20 éves kor felett kezd el jelentősen emelkedni a NAR esetek száma, míg például az allergiás nátha ennél fiatalabb korban indul. Illetve az életkor mellett a nemek aránya sem kiegyenlített, ugyanis a nők gyakrabban érintettek.