Az Otolaryngology - Head and Neck Surgery-ben nemrég publikálták a friss, hivatalos amerikai ajánlást a hallójárat-gyulladás kezelésére. Magáról az ajánlásról sokat lehetne beszélni, talán még majd írok róla, viszont ami például a betegeknek is kézzelfoghatóan hasznos belőle, az egy rövid betegtájékoztató a hallójárat-gyulladás kezeléséhez, elsősorban a fülcsepp használatához. Ezt szó szerint lefordítottam ide:

"- Lehetőség szerint kérjen meg valakit, hogy csepegtesse be a fülcseppet a fülébe.
- A másik oldalára feküdjön, hogy az érintett füle legyen felül, így tudja rendesen feltölteni fülcseppel.
- Becseppentés után 3-5 percig maradjon az adott pozícióban. Akár még órát is használjon, hogy kellő időt kapjon a fülcsepp a penetrációra.
- A cseppentő óvatos fel-le mozdításával, vagy a hallójárat-bemenet előtti porc (tragus) nyomogatásával tudja a megfelelő irányba terelni a fülcseppet.
- Csepegtetés után nyugodtan kelljen fel, a felesleges, kifolyó cseppet törölje le.
- A fülcsepp használata alatt nem ajánlott, hogy a fülébe víz vagy más nedvesség kerüljön.
- Ne takarítsa saját magának a hallójáratot, mert az nagyon sérülékeny, könnyen hallójárati- vagy akár dobhártyasérülést is tud okozni.
- Ha nem megy be a fülcsepp a fülébe, nem kizárt, hogy azt szakorvosnak ki kell tisztítania, vagy pedig gézcsíkot kell beletennie.
- Ha beleraknak egy gézcsíkot a fülébe, az lehet, hogy magától kiesik. Ez jót jelent, mert a feltágult hallójárat a gyulladás csökkenését jelzi.
- Ne vegye ki magának a gézcsíkot, kivéve, ha kifejezetten nem kérik meg erre."

Szerintem jó kis tájékoztató, még ha nem is váltja meg a világot, és egy jelentős része magától értetődőnek tűnik. Ugyanakkor gyakran előfordulnak kommunikációs problémák, nem kellő felvilágosítás miatt gondok, pl. cataflam csepp a fülbe, több napig bennhagyott gézcsík, stb., szóval mégiscsak érdemes erről is beszélni. Egy dolog kicsit furcsa nekem, konkrétan a "Ha nem megy be a fülcsepp a fülébe, nem kizárt, hogy azt szakorvosnak ki kell tisztítania, vagy pedig gézcsíkot kell beletennie". Ez a mondta azt is feltételezheti, hogy a beteg orvosi vizsgálat helyett/előtt már csepegtet a fülébe, amitől nem omlik össze a világ, csak kérdés, hogy jót tesz-e a fülének. Inkább előbb nézzük meg, aztán jöjjön a csepp.

Dr. Ves Dimov blogján, egy sinusitis aktualitásokról szóló bejegyzésében találtam egy cikket, amiben felsorolják, hogy mi az a 4 különböző magyarázat, ami az egységes légutak teóriát magyarázza, tehát hogy miért fordulnak elő gyakran együttesen orr- és tüdőbetegségek, pl. allergiás nátha és asztma, vagy krónikus melléküreggyulladás és krónikus tüdőbetegség.

- Az első potenciális mechanizmus lényege, hogy a pl. allergiás nátha miatt nem jól funkcionáló orr nem melegíti fel és nem párásítja eléggé a belélegzett levegőt, ami az alsó légutakba kerülve irritálja az ottani nyálkahártyát. Sőt, felmerül, hogy az orr szűrő funkciója, a baktériumölő kapacitása is beszűkül, tehát még itt a fertőzés is szóba jön, bár az én véleményem szerint az allergiás nátha és az asztma vonatkozásában ez nem játszik.

- A második magyarázat szerint a fokozott hátracsorgó váladék aspirációja az, ami az alsó légúti tünetekhez vezet.

- A harmadik lehetséges út az, hogy az orrbetegség során a fokozottabban termelődő citokinek a véráramba kerülve az alsó légutakban spazmust, szűkületet okoznak.

- Végül a 4. mechanizmus reflexes, idegi történésekkel magyarázza az alsó légúti tüneteket, amit az orrban az afferens idegek hisztamin és bradikinin aktivációja vált ki. Ugyanakkor ez a reflex nem biztos, hogy valóban létezik, illetve ha igen, akkor sem biztos, hogy van érdemi jelentősége.

Szerintem elsősorban az első és a harmadik magyarázat az, ami az esetek nagy részében együttes felső- és alsó légúti tüneteket magyaráz, a második lehetséges utat csak szórványos problémának gondolom, mint hogy az utolsó teória is esetleg csak 1-1 betegnél lehet igazán a fő ok. De főleg ez utóbbi kapcsán még kiderülhetnek dolgok.

Zsuzsa pár napja írt egy bejegyzést a Meniere betegség egyik legújabb kutatási irányáról, és a bejegyzéshez dr. Buda Bernadett kolléganőnktől érkezett egy hozzászólás, amiből kiderült, hogy ő és Gerlinger professzor úr egy kutatást kezdtek nemrég a Meniere betegség és az alvási apnoe összefüggésében. Betegeket toboroznak a kutatáshoz, ezért gondoltam közreadom külön is a hozzászólást, mivel fontos lenne, hogy minél több beteg jelentkezzen:

"Gerlinger professzor úrral egy olyan vizsgálatot indítottunk pár hónapja, mely pontosan arra irányul, hogy esetleg próbáljuk valamilyen módon bizonyítani, lehet-e összefüggés a kezeletlen alvási apnoe és a Meniere betegség között. Egy Meniere betegeket összekötő portálon feltett kérésemre rövid időn belül 13 menieres, és egyidejűleg kerdőív alapján horkoló és esetleg apnoe-s beteg jelentkezett, akiket most vizsgálunk ki felső légúti és alvás státusz irányában, és végzünk nekik részletes alvásvizsgálatot. Azt tervezzük a továbbiakban követni, hogy az alvási apnoéjük kezelése vajon csökkenti-e a rohamok gyakoriságát, tartamát, erősségét.
Rendkívül érdekes vizsgálatnak ígérkezik, ha esetleg a blog olvasói vagy írói ismernek menieres és feltehetőleg horkoló, vagy apnoes beteget, kérem adják meg nekik az elérhetőségemet: budber@yahoo.com."

Sikerült nem felismernem egy szamárköhögést. A beteget akkor láttam először, mikor kifelé jött egy felső légúti fertőzésből, amihez komoly köhögés társult. A köhögés hosszú heteken át csak nem akart elmúlni, és főleg éjjel volt zavaró, sokszor hányásig tartott. Utólag ez perdöntő lehetett volna, mivel a szamárköhögésnek ez az egyik vezető tünete -mármint a hányásba torkolló köhögés-, legalábbis a betegség második fázisában. A beteg egyébként tudta a tankönyvet, úgy viselkedett, ahogy egy tipikus pertussisos, csak én nem jöttem rá. Eleinte nem különösebben érdekes felső légúti panaszai voltak, beleértve orrtüneteket és a köhögést, majd minden panasz jelentősen javult, kivéve a köhögést. Ezután hetekig nem változó, fullasztó, sokszor hányásba torkolló köhögés maradt vissza, ami lassan, kb. mostanra kezdett javulni. Gondoltam chlamydiára, mycoplasmára is, kapott antibiotikumokat (cefalosporint, makrolidot), illetve elküldtem tüdőgyógyászhoz is. Érdekes módon végül nem a pulmonológus -akit egyébként szakmailag nagyra tartok- vetette fel, hogy esetleg szamárköhögésről van szó, hanem mástól jött a gondolat, és a szerológia igazolta.

Bennem úgy él a szamárköhögés, hogy a di-per-te oltásnak köszönhetően ez már csak egy történelmi betegség, és egyszerűen nem jutott eszembe, hogy egy korombeli beteg elhúzódó köhögése hátterében erre is gondoljak. Pedig most megnéztem, és a CDC szerint az USA-ban közel 50.000 eset került felismerésre 2012-ben, szóval azért létezik a szamárköhögés, bár szerencsére Magyarországon ugyanebben az évben viszont csak 10 esetet regisztráltak, legalábbis ha jól olvasom a görbét ITT. Ez viszont az én gondolatomat támasztja alá. Egyébként a belinkelt előadás statisztikái nagyon jók, érdekes lenne látni, hogy az USA-ban hogyan oltanak (vagy hogyan nem), hogy vajon ez-e az oka a két érték közötti több nagyságrendbeli különbségnek, vagy pedig Magyarország van komoly diagnosztikai hátrányban.

A szamárköhögésnél a legveszélyeztettebbek az újszülöttek és a kisgyerekek, ők viszont az oltásnak köszönhetően ma már nem kaphatják el a betegséget. Ami nagy szerencse, mert csecsemőknél, kisgyerekeknél az elhúzódó, durva köhögés és apnoe 1%-ban agykárosodást is okozhat, sőt, meg is fulladhatnak, ha a nem kiürülő nyák nagyobb légzőfelületet blokkol. Emiatt régen ez egy relatív banális csecsemő/kisgyermek halálok volt, de ma már hálisten érdemben nincs ilyen. Viszont elvileg az oltás csak egy kb. 10 évre szóló védettséget jelent, és szerintem nagyon kevesen mennek el emlékeztető oltásra, minthogy ezt én sem tudtam, vagy elfelejtettem. De ezek szerint gondolni kell erre a betegségre is felnőttek esetén, a listára felírtam.

2013 őszén olvashattuk a Kolorádói Egyetemen végzett kutatás eredményeként, hogy szoros összefüggés valószínűsíthető a Meniére betegség és különböző, átmenetileg csökkent agyi véráramlással járó állapotok, mint például migrénes fejfájás között.

Dr. Carol Foster szerint a rohamszerű rosszullétek hátterében két tényező kombinációja állhat:

1. A belső fül elváltozása, endolymphaticus hydrops.

2. Agyi érelváltozásokra hajlamosító tényezők, mint migrén, alvási apnoe, dohányzás, érelmeszesedés.

A kutatók arra világítanak rá, hogy a Meniére-es rohamokkal szorosan összefüggésbe hozható, belső fülben létrejövő folyadék gyülem jelzi azt, hogy a nyomás-regulációban valamilyen probléma van, amely enyhe, átmeneti véráramlás csökkenést eredményez a fülben. Abban az esetben ha fenti állapothoz érrendszeri elváltozás társul, amely a véráramlás csökkenését eredményezi az agyban és a fülben, akkor az agyi TIA-hoz hasonló hirtelen véráramlás kiesés alakul ki a belső fül szenzoros szöveteiben. Fiatal egyéneknél, ahol a hydrops-hoz nem társul érrendszeri elváltozás, a véráramlás folyamatos a benne mutatkozó fluktuáció ellenére és nem alakul ki roham. Azonban azoknál, akiknél valamilyen érrendszeri probléma áll fenn, a véráramlásban mutatkozó ingadozások már elegendőek ahhoz, hogy a belső fület megfossza a megfelelő mennyiségű vértől és az abban szállítódó tápanyagoktól. Amikor a hallásért és egyensúlyozásért felelős belső fül sejtek "éheznek" már nem küldik tovább az agy számára a megfelelő jeleket, aminek következtében elkezdődik a szédülés, fülzúgás és halláscsökkenés.

 A véráramlás helyreállása nem oldja meg a problémát. A kutatók azt gondolják, hogy mindez triggereli a károsodás utóhatását, az ischaemia-reperfúzió útvonalat az ingerelhető szöveteknél, amely az elváltozás jellegzetes tüneteihez, elhúzódó szédüléshez és halláscsökkenéshez vezet. Bár a szövetek nagy része meggyógyul, mégis a rohamok során kialakuló apró szövetkárosodások hosszabb távon tartós halláskárosodáshoz és egyensúlyzavarhoz vezetnek.

A Meniére betegség leírása óta számos elmélet napvilágot látott, amely a rohamok kialakulását és progresszív hallásromlást próbálja megmagyarázni, mégsem tisztázott még minden aspektusa az elváltozásnak. Eddig egyetlen teória mentén kidolgozott kezelési módszerről sem bizonyosodott be, hogy a betegség progresszióját befolyásolni tudná, azonban ez az elmélet számos új terápiás útvonalat nyithat meg. Ha a rohamok uralhatóvá válnak, akkor a korábban elkerülhetetlen, súlyos hallásromláshoz vezető progresszió megelőzhetővé válhat egyes esetekben.

A napokban 2 születésnapot is ünnepelek. Ami szorosabban kapcsolódik a bloghoz, az maga a blog születésnapja. 2009. április elején, tehát most már 5 éve kezdtem el írni a blogot, az első bejegyzés a fülkürtműködés zavarának okáról azóta is nagyon aktuális, mikor a betegeket felvilágosítom. Az 5 év egész hosszú idő, de szerencsére a lendület töretlen :).

A másik születésnap személyesebb: tegnap hajnalban megszületett a második gyerekünk, Franciska, úgyhogy emiatt viszont a következő napokban apasági szünetet fogok tartani.

De hamarosan folytatás!

Az egyes Candida fajok közül a Candida albicans okoz emberben leggyakrabban megbetegedést. Irodalmi adatok szerint a Candida albicans tünetmentes hordozása eléri az 50%-ot a lakosságnál. Candida pozitív tenyésztési eredmény nem jelent automatikusan megbetegedést, ép immunrendszer esetén az egyes fajok a bőr, a tápcsatorna és akár a hüvely normál flórájában is megtalálhatóak. 

Tehát a diagnózis felállításakor figyelembe kell vennünk a beteg immunstátuszát, a klinikai tüneteket, valamint a tenyésztési eredménynél a csíraszámot, hogy eldöntsük valóban gombafertőzés, Candida gomba áll a háttérben. 

A garat és szájüreg candidiasis leggyakrabban együtt fordul elő, hajlamosító tényező például műfogsor viselés, immundeficienciával járó állapotok, antibiotikum kezelés, tartós szteroid terápia, de nagyon gyakran ép immunrendszerű, közösségbe járó kisgyermekeknél jelentkezik a fertőzés soor, azaz szájpenész formájában. Tehát a candida fertőzésnek nem alapfeltétele az immunkomprimált állapot.

A betegek sok esetben panaszmentesek, de sokszor csípő-égő érzésről, fémíz érzésről számolnak be. Jellemző, hogy a protézis felfekvési területének megfelelően a szájpad nyálkahártyája vörös, ödémás, erodált lehet. Ehhez a képhez csatlakozhat a nyelvhát depapilláltsága és a szájzugok gyulladása. Ez a triász - a szájpad-nyelv-szájzugok gyulladása - annyira jellemző a krónikus candidiasisra, hogy a gomba kitenyésztése nélkül is bátran kimondható a diagnózis. A nyelvhát piros, fájdalmas.

1. ábra: Candida albicans a mikroszkóban és a szájüregben

A garat candidiasisa során a nyálkahártyán fehéres-sárgás, relatíve könnyen levonható lepedék látható. A lepedék letörlését követően alatta felszínes fekély látható, melynek alapja diszkrét vérzést mutat. Ezek a fekélyek általában alig fájdalmasak és a nyelést ritkán nehezíthetik.

Enyhe megbetegedés esetén a kezelés első lépése a fertőzés lokális ellátása. A helyi kezelés lehetőségei: Glyceinum boraxatummal, Diflucan oldattal történő ecsetelés, gargalizálás, Nystatin drazsé szopogatása.

Felnőtteknél, vagy ismert immundeficiens háttér esetén a lokális kezelés mellett szisztémás antimikotikumok (ketokonazol, itrokonazol, flukonazol) alkalmazása szükséges.

Nem szabad elfelejteni, hogy felnőtteknél a szájüreg, garat gombás fertőzése hátterében megbújhat az immunrendszer károsodásával járó megbetegedés, amit célszerű kizárni.

Találkoztam egy beteggel, akinél úgy néz ki, hogy a jobb maxilla első-alsó falán, a processus alveolarisnak megfelelően biszfoszfonát-okozta csontnekrózis alakult ki. A beteget egyébként az adott oldali arcüreg fedettsége miatt küldték vizsgálatra, és mellesleg találtuk a CT-jén ezt az eltérést, amihez egy nagyon diszkrét látvány is társult a gingiván.

A CT kép:

Így néz ki az elváltozás a szájpitvar felől, mintavétel után 2 héttel:

A fehéres-sárgás fibrinlepedék a mintavétel helyét jelzi, a biopszia előtt csak némi granuláció-szerű eltérés volt látható. A beteg egyébként csontmetasztázist adó emlőtumor miatt szed biszfoszfonátot, és a szövettani minta alapján a patológus vetette fel, hogy nem esetleg ilyen jellegű gyógyszermellékhatásról van-e szó.

Maguk a biszfoszfonátok az osteoclast működést gátolják, ezzel lehet megelőzni, hogy a csontáttétek kapcsán további szövődmények, elsősorban patológiás törések alakuljanak ki. Azonban előfordul, hogy az élettani osteoclast aktivitás is blokkolódik, és a mikrosérülések sem gyógyulnak be emiatt. A biszfoszfonát-okozta csontproblémák a fej-nyak területén jóval gyakoribbak a mandibulában, mint a maxillában, de azért ez utóbbi sem ritka. Azért fordul elő gyakran ezekben a lokalizációkban, mert mindenféle fogászati probléma, betegség, vagy beavatkozás vezethet csontpusztuláshoz a biszfoszfonát szedők körében. Szintén gyakrabban fordul elő az onkológiai betegeknél, mint a csontritkulás ellen szedőknél, ennek pedig elsősorban dózis okai vannak.

A kezelése konzervatív, legalábbis a sebészi megoldás, az érintett csontstruktúrák rezekciója kétesélyes, sokszor tovább ront a helyzeten. Legjobb a fokozott szájhigiéné, szükség esetén antibiotikum, kifejezett sequestratio esetén persze szükséges necrectomia. És hát felül kell vizsgálni, hogy jó-e, ha a beteg tovább kapja a gyógyszerét.

Akit még részletesebben érdekel a téma, ITT egy szabadon elérhető cikk a témában

Most szedtem ki egy jó nagy, elakadt csont-idegentestet a nyelőcsőből. Lefényképeztem, mert elég szép darab, bár nem akkora, mint amit másfél éve mutattam.

De nem is annyira a méret miatt tettem ezt ide ki, hanem azért, mert az előzetes nyelésröntgen teljesen negatív volt. Úgyhogy úgy álltam neki az oesophagoscopiának, hogy úgysem fogok találni semmit, aztán nagy meglepetésemre az első fiziológiás szűkületnél látok egy nagy szürkésfehér valamit, ami ez a kb. 1x3 cm-es csirkecsontdarab volt. Érdekes, hogy a nyelésröntgen nem látta. Szemben a halszálkával, halcsonttal, a csirkecsont rendszerint ad röntgenárnyékot, mivel magasabb a kalciumtartalma. Illetve jelen esetben szerencsétlen módon a kontrasztanyag sem úgy folyt le mellette, hogy felvesse a gyanút, hogy van ott valami, nem volt telődési kiesés sem. De hát van ilyen, nem véletlenül kell megajánlani a nyelőcső tükrözést negatív nyelésröntgen után is az idegentest-gyanús betegeknek.

Megjelent a Laryngoscope-ban egy javaslat a már megoperált invertált papillomás betegek utánkövetéséről. A kezeletlen, vagy nem megfelelően kezelt, vagy csak simán agresszív invertált papilloma talaján/mellett akár rosszindulatú daganat, elsősorban laphámrák is kialakulhat. Emellett az invertált papilloma elég trükkösen, szinte infiltratív módon terjed, és részben emiatt, de enélkül is kiújulhat, ezért a korrekt műtéti megoldás mellett fontos a gondos utánkövetés, hogy időben észrevegyük, ha újra megjelenik a betegség.

Az már régóta nem is kérdés, hogy olyasmi sémát érdemes itt is alkalmazni, mint amit a rosszindulatú tumoroknál, azaz évekig tartó, ritkuló kontrollok szükségesek. A sima vizsgálat mellett plusz endoszkópia illetve MRI ellenőrzés is szükséges, az előbbi kifejezetten gyakran a műtét utáni időszakban. Bár a műtét után visszatérő invertált papillomás esetek nagy részében már az első két évben megjelenik újra a betegség, 17%-ban legalább 5 év telik el a kiújulásig, sőt, 6%-ban több, mint 10 év. Tehát a beteget már az elején egy több évre szóló kapcsolatra kell felkészíteni.

A cikkben van persze konkrét javaslat az utánkövetésre egy ábra formájában:

Látszik, hogy a betegeket két csoportba osztották a kiújulás rizikója alapján, és a kettő között van némi eltérés a kontrollok gyakoriságát illetően. A rosszabb műtét előtti stádium (Krouse III-IV.), illetve HPV pozitív, vagy már visszatérő papillomák a magas rizikó csoportot jelentik, ilyen esetben műtét után még gyakrabban kell nézegetni a műtéti területet és környékét, gyakorlatilag 2 évig negyedévente. Utána picit lehet ritkábban, de az amerikai kollégák csak az 5 éves kontrollon gondolják kiegyenlíteni a különbséget a két csoport között.

Muszáj nézegetni a beteget, mert vannak tényleg makacs esetek, a recidiva ráta tényleg ilyen. Illetve legalább 3-4 olyan beteggel találkoztam már, akinél aztán már laphámrákot is találtunk, annak pedig fele se tréfa.