Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Krónikus orrmelléküreg gyulladás esetén elsősorban a CT és a beteg panaszai alapján lehet megítélni a betegség súlyosságát. De azért jó, ha történik orrendoszkópia is...
Cikk ITT.

Még egy krónikus orrmelléküreg gyulladásos cikk: A különböző jellegű panaszok mögött különböző biofilmet találtak. Eszerint akár a panaszok alapján felismerhető, melyik kórokozó okozta a felülfertőződést?
Cikk ITT.

Gombás koponyaalapi gyulladás elsősorban orrmelléküreg gyulladás talaján jön létre, míg bakteriális inkább fülgyulladás után. Jellemző, hogy a betegek fele cukorbeteg, negyede immunszuprimált.
Cikk ITT.

A fülzúgáshoz társult leggyakoribb kóros állapotok 14.000 beteg vizsgálata alapján: magas vérnyomás, dohányzik vagy dohányzott, zajártalom, és szorongás.
Cikk ITT.

Nincs szignifikáns különbség a műtét utáni fájdalomban akár lézerrel, akár nagyfrekvenciás eszközzel történik a mandulaműtét.
Cikk ITT.

Úgy tűnik, hogy szerencsére még mindig érzékenyek a malignus otitis externát (súlyos hallójárat gyulladást) okozó kórokozók ciprofloxacinra.
Cikk ITT.

Leginkább a kapszaicin és a liponsav tűnik hatásosnak az "égő száj" szindrómára.
Cikk ITT.

Az elmúlt 30 évben változott a szájüregi és garatrákok szövettani megjelenése és kezelési sikere: egyre kevésbé differenciáltak a daganatok (elvileg nem jó), viszont egyre jobbak a túlélés esélyei.
Cikk ITT.

Bár a reflux okozhat idült melléküreg gyulladást, úgy tűnik, hogy az orrnyálkahártya csillószőr aktivitását nem befolyásolja a gyomorsav.
Cikk ITT.

Az elvileg nem annyira agresszív papilláris típusú pajzsmirigyráknak is lehetnek az átlagnál veszélyesebb variánsai. Egyes szövettani típusoknál nem elégséges a hagyományos papilláris pajzsmirigyrák kezelés.
Cikk ITT.

Magáról a cholesteatomáról, a középfülben növő, daganatként viselkedő hámzsákról már írtam ITT. Most éppen egy nagyon jó, 2004-es összefoglaló European Archives of Otorhinolaryngology cikket olvasok, ahol nagyon részletesen összeszedték többek között a történelmi hátterét is ennek a betegségnek.

Eszerint a francia anatómus, Duverney volt az első, aki 1683-ban leírta a cholesteatomát, de akkor még egyértelműen tumornak vélte az elváltozást. A cholesteatoma történelmében a következő említésre méltó személy szintén francia, méghozzá a patológus-anatómus Cruveilhier, aki 1829-ben gyöngydaganatnak, "tumeur perlée"-nek nevezte el a betegséget, utalva annak megjelenésére. Egyébként a gyöngydaganat kifejezés azóta is előfordul hazánkban. Én megmondom őszintén nem szeretem, mivel szerintem nem hangzik jól, és téves leíró név is. Hiszen végül is sem nem daganat, sem nem gyöngy, bár nyilván a vizuális leírás nem lenne rossz megközelítés. Amúgy persze a latin kifejezés is teljesen rossz, mivel koleszterint (chol-) és zsírt (-stea-) tartalmazó jóindulatú daganatot (-oma) jelöl, ami semmivel sem jobb, mint a magyar név. Mégis szebb a fülnek, legalábbis tudományosabban hangzik...

Maga a cholesteatoma kifejezés egyébként a német élettanásztól, Johannes Müllertől származik, méghozzá 1838-ból. Jellemzően ekkor még mindig nem derült ki, hogy nem valódi daganatról van szó. A legendás német orvos, Rudolf Virchow 1855-ben, sőt, Politzer Ádám 1869-ben is valódi tumornak véleményezte a betegséget. Végül 1889-ben a hangvilla-vizsgálatokról és a csecsnyúlvány gyulladásról elhíresült német fülész, Friedrich Bezold jött rá, hogy itt nem igazi daganatról, hanem csak úgy viselkedő hámtasakról van szó.

Elméletek jöttek-mentek később is a pontosabb kialakulási mechanizmust illetően. Az viszont már elfogadott tény, hogy messze leggyakrabban a dobhártya tartós behúzottsága a döntő lépés a cholesteatoma létrejöttében.

A rosszindulatú daganatos betegségek kiterjedésére, stádiumbeosztására évtizedekkel ezelőtt kidolgoztak egy univerzális rendszert, ez a TNM beosztás. Ez hasznos, mert ha az ember daganatos betegséggel találkozik, a TNM alapján könnyebben meg tudja tervezni a megfelelő terápiát, az eredmények összevethetőkké válnak, és jobban meg lehet jósolni a kimenetelt.

A TNM rövidítés 3 paramétert takar:
T: Tumor, azaz az elsődleges daganat kiterjedésére vonatkozik
N: Lymph Node, azaz nyirokcsomóáttét megléte vagy hiánya, nagysága, száma, oldalisága
M: Metastasis, azaz távoli áttét. (Valójában a nyirokcsomók is áttétek egyébként)

Az elsődleges daganat kiterjedése alapján (T) 0-4 stádiumot különböztetünk meg, a nyirokcsomókra vonatkozóan (N) 0-3, míg a távoli áttétek esetén (M) 0-1 stádiumok léteznek. A fül- orr- gégészeti daganatokat is ennek megfelelően lehet TNM szerint beosztani. A fej-nyak területén messze nagy többségben vannak a laphámból kialakult daganatok, a TNM beosztás alapvetően az ilyen típusú rákra érvényes. De más eredetű daganat esetén is alkalmazható. Ilyen az orrgarati rák, ahol a leggyakoribb szövettani típus a nasopharyngealis carcinoma, a fültőmirigy daganat, ahol több fajta szövettani típus is előfordul, vagy például a pajzsmirigy rosszindulatú daganatai is, ahol szintén nem annyira laphám kiindulású tumorok lehetnek.

A TNM beosztás a fej-nyakon régióként változik. Más a TNM beosztása a gégeráknak, más a nyelvtumornak, stb. Alapvetően a T stádiumban vannak különbségek, bár a legtöbb esetben a kiterjedés számít: általában 2 centimétereként lép egy stádiumot előre a daganat.

Az egész témát egyébként azért vetettem fel, mert előbb-utóbb lesz olyan bejegyzés, ahol a TNM-re majd hivatkoznék, és jó az, ha az alapok itt is megvannak.

Hallócsontok pótlására, cseréjére több okból kifolyólag is szükség lehet. Többek között a krónikus középfülgyulladás egyik lehetséges szövődménye a hallócsontok elpusztulása. Ennél a betegségnél leggyakrabban a középső hallócsont, az üllő (incus) szokott elhalni, az ő vérellátása a leglabilisabb, ez a legérzékenyebb a tartós gyulladásra. Az idült középfülgyulladás műtétének, a tympanoplasticának az egyik célja - a zárt, légtartó dobüreg kialakítása mellett -, hogy az esetlegesen hiányzó hallócsontok pótlásával javítsuk a hallást. Ez Magyarországon manapság legtöbbször az ún. columella behelyezésével történik.

A columella egy egyenes csontpálca, ami nevét a madarak hasonló alakú hallócsontjáról kapta. A columellához való parányi csontdarabkát a halántékcsontból vesszük ki vésővel vagy esetleg fúróval, majd formára igazítjuk. A columellát úgy kell beültetni, hogy az egyik vége a dobhártyának feszüljön, a másik vége a kengyel hallócsont fején helyezkedjen el. Ezt hívják rövid columellának. Néha azonban nemcsak az üllő, hanem a kengyel (stapes) egy része, a szárai, az ún. superstructura is elpusztul. Ilyenkor a kengyel talpát kell a dobhártyával összeköttetésbe hozni. Ez egy hosszabb csontpálcával kivitelezhető, ezt meglepő módon hosszú columellának hívjuk.

A lenti első képen a normál hallócsontláncolat látható (pirossal), a másodikon egy rövid columella (kékkel) az üllő helyett, a harmadikon pedig egy hosszú columella az üllő és a kengyel superstructura helyett.






A columella megfelelő hallást tud biztosítani. Egyébként néha, ha az üllőnek csak egy kisebb része pusztul el, akkor nem feltétlen kell columellával pótolni. Ilyenkor meg lehet próbálni rekonstruálni az üllőt, mivel akkor a természetes állapothoz jóval közelebb álló szituációt lehet teremteni. Erre alkalmas például a ionomer cement, amit ha minden igaz fogászok használnak előszeretettel, de itt is kiváló.

A szédüléses betegségek kivizsgálásához -leszámítva 1-1 nagyon egyértelmű esetet- hozzátartozik valamilyen, a koponyát belülről ábrázoló képalkotó vizsgálat elvégzése. Ez vagy koponya MRI, vagy koponya CT vizsgálatot jelent. A kettő között a különbség kissé leegyszerűsítve az, hogy az MRI a lágyrészeket ábrázolja jobban, míg a CT a csontos struktúrákat. Ennek megfelelően MRI-t akkor szoktunk csináltatni, ha például keringési vagy más probléma miatt kialakult központi idegrendszeri betegséget, esetleg valamilyen koponyán belül növekedő daganatot kell kizárnunk/keresnünk. CT pedig például akkor, ha a betegnek korábban már volt fülműtéte, és olyanok a panaszai, amelyek felvetik a középfül-belsőfül csontos részeinek kóros állapotát, vagy ha a belsőfül eredetűnek véleményezett szédüléséhez vezetéses halláscsökkenés is társul. Ugyanígy, ha szédülő gyermekek esetében látható fül fejlődési rendellenesség van.

Így tulajdonképpen nem lehet azt mondani, hogy az egyik jobb vizsgálat, mint a másik, mivel az egyik inkább erre, a másik pedig arra alkalmasabb eszköz. Viszont mivel az esetek nagyon nagy hányadában a panaszok és az egyéb vizsgálatok inkább koponyán belüli lágyrészbetegség kizárását teszik szükségessé, ezért nagyságrendileg többször kérünk MRI-t, mint CT-t.

Sokan nem szeretik az MRI-t, mivel nagyon hangos, és a klausztrofóbiások nem tudnak megmaradni a szűk csőben. Azonban pontosan a fentiek miatt általában érdemes ragaszkodni az MRI-hez, mivel a legtöbb betegnél több hasznos információval szolgál, mint a CT, kivéve természetesen a már említett csontot érintő betegségeket. Tehát ilyen értelemben viszont a betegek nagy részénél jobb az MRI, mint a CT.

Ha probléma van a zárt MRI-vel, meg lehet próbálkozni nyugtatóval, vagy egyes helyeken már van nyílt (félig nyílt) MRI gép. Ha végképp nem lehet a beteget "betuszkolni" az MRI-be, akkor persze lehet CT is, mert az is jobb, mint a semmi. De sajnos tudni kell arról, hogy a legtöbb szédülős betegnél ez információvesztéssel jár.

Folytatom az előzőleg felvetett fültőmirigy (parotis) onkológiai vonalat, ezúttal a parotis nyaki nyirokcsomó áttéteivel kapcsolatban. Sajnos természetesen a fültőmirigyrák is adhat nyaki nyirokcsomó áttéteket az idő előrehaladtával. A nyirokcsomókban való terjedés ismerete fontos egyrészt a megfelelő nyaki műtét kiválasztása, másrészt az esetleges sugárkezelés kiterjesztésének felmérése miatt.

A fültőmirigy rosszindulatú daganatai esetében, ha az áttétek terjedését vizsgáljuk, teoretikusan nem sok jóra lehet készülni. Egyrészt maga a fültőmirigy, mint szerv is több nyirokcsomó régió határán áll. Másrészt a fej-nyaki nyirokrendszer működése szempontjából is relatíve központi helyet foglal el, ezért várhatóan több nyaki nyirokcsomó régió is érintett lehet egy előrehaladott stádiumban lévő laphámrák esetében (a nyaki nyirokcsomó régiókról egyébként itt írtam részletesebben). A Head & Neck-ben jelent meg egy hónapja egy ezzel kapcsolatos cikk, a parotis laphámrák nyaki nyirokcsomó áttéteinek elhelyezkedését, mintázatát vizsgálták a szerzők. Az eredmények megerősítik a fenti hipotézist, mivel az egyes régitól az ötösig, mindegyikben előfordulhat nyirokcsomó áttét, bár az állkapocs teste alá azért ritkábban terjedt a daganat. Ráadásul néha egy-egy régiót, nyirokcsomót kihagyva egyből az ötös régióba metasztatizált a daganat. Szerencsére viszont az összes betegnél csak adott oldali áttéteket találtak, ellenoldalit nem.

Így nehezen kivitelezhető egy korlátozott kiterjesztésű nyirokcsomóeltávolítás a nyakon, inkább bele kell venni az össze régiót, radikális, vagy módosított radikális műtét kell végezni. Ugyanígy a sugárterapeutának is figyelembe kell venni a potenciális minden irányba történő terjedést.

Az American Journal of Otolaryngology-ban nemrég leírtak négy olyan esetet, amikor az ismeretlen eredetű arcidegbénulás (Bell-paresis) miatt kezelt betegeknél később fültőmirigyrákot diagnosztizáltak. Az ismert, hogy a fültőmirigy (parotis) daganatai előrehaladott állapotban lebéníthatják az arc mimikai izomzatát beidegző arcideget (nervus facialis), mivel az ideg pont keresztülfut a nyálmirigyen.



A 4 beteg esetében az arcidegbénulás felléptét követően legkorábban 7, de az egyik betegnél 36 (!!) hónap múlva került felismerésre a nyálmirigytumor. Ez mindenképpen egy differenciáldiagnosztikai probléma, és a kezelésre nem reagáló, ismeretlen eredetű arcidegbénulás szoros kontrolljának szükségességét veti fel.

(képforrás: bellpalsy.ws)

Manapság a népesség 5-20%-a szenved az allergiás náthától, lassan szinte mindenkinek van olyan rokona, ismerőse, aki szénanáthás, és a média is tele van allergiaellenes gyógyszerek reklámjával. Sokan pont azért jönnek fül- orr- gégészeti vizsgálatra, mert a panaszaik alapján félnek attól, hogy náluk is most kezdődik ez a betegség. Pedig ez az esetek nagy többségében szerencsére nem így van, csak a tünetek értékelése a betegek részéről nem helyes. Ezért gondoltam leírok pár olyan tipikusnak mondható esetet, amikor a betegek allergiára gyanakodtak, de még a tényleges eszközös vizsgálat előtt, már a panaszok jellege alapján sem volt valószínűsített, hogy allergiás nátha lenne a háttérben. Vagy legalábbis nem az volt a panaszok elsődleges oka.

"Kapart, majd a fájt a torkom, és pár nappal később kezdődött ez a tüsszögés és vizes orrfolyás."
A tüsszögés és a vizes orrfolyás abszolút jogos, mint allergiás tünet, de az azt megelőző torokpanaszok miatt szinte biztos, hogy itt egy vírusfertőzésről van szó.

"Folyik az orrom, ég a szemem, fáj az arcom, hőemelkedésem van."
Az orrfolyás és a szempanaszok beleférnek a szénanáthába. Viszont itt az arcfájdalom és a hőemelkedés lóg ki a sorból. Az arcfájdalom arcüreggyulladásra utal, és hőemelkedés-láz sincs allergiás náthánál.

"Főleg reggelente kapar a torkom és köhögök."
Létezik olyan, hogy az allergia csak köhögés formájában jelentkezik, de ha ez döntően reggel van, és nincs más allergiás tünet, akkor sokkal inkább reflux állhat a háttérben.

"Tüsszögök, folyik az orrom, és a váladék sűrű, sárgászöld."
A sűrű, főleg a színes orrváladék egyáltalán nem jellemző szénanáthára. Itt is fertőzés a probléma forrása, ráadásul baktérium okozta fertőzésről van szó.

"Tüsszögök, folyik az orrom, és a nyakam is megduzzadt."
Lehet, hogy allergiás náthája is van a betegnek, de nyaki nyirokcsomó duzzanatot nem okoz allergiás nátha, tehát valami mást is kell keresni.

"Állandóan dugul az orrom."
Ez annyiban kakukktojás, hogy simán lehet allergia is, de még egy csomó minden már okozhat orrdugulást, pl. nem allergiás krónikus nátha, orrsövényferdülés, orrpolip, vagy idült melléküreggyulladás is.

Egy a Journal of Laryngology & Otology-ban megjelent cikk absztraktját olvastam pár napja, aminek a lényege az volt, hogy 60 éves kor felett minden fültőmirigy műtét előtt javasolt vékonytűbiopszia vizsgálatot végezni. Ugyanis 60 éves kor felett nagyobb az esély arra, hogy az elváltozás, ami miatt a műtét történik, valójában rosszindulatú daganat, nem pedig jóindulatú.

Eléggé meglepett ez az írás. Nem azért, hogy miért pont 60 éves kor felett javasolt mindenképpen a vékonytűbiopszia, hanem azért, hogy egyáltalán felmerült, hogy nyálmirigy műtét előtt nem feltétlenül történik ilyen vizsgálat. Persze a fültőmirigy műtétei nem túl változatosak, sok variáció nem létezik: lehet izolált felső lebeny eltávolítás, teljes mirigy eltávolítás, illetve kiterjesztett műtét, arcideg megőrzéssel, vagy anélkül. De a tervezéshez elengedhetetlennek gondolom az előzetes biopsziát, és nem hinném, hogy akár egy műtét alatti fagyasztásos vizsgálat kiváltaná ezt.

Persze, sajnos a vékonytűbiopszia sem mindenható, bizonyos kórképek esetén a találati aránya meglehetősen rossz (pl. nagyobb pajzsmirigygöb). De egy olyan műtét előtt, ahol az arc lebénulása a tét, nem mindegy, hogy miként fogunk hozzá. Jó, ha van egy terv, amit mind a beteg, mind az orvos ismer és elfogad. Nem szabad mindent a műtéti szituációra hagyni, sőt. És ez nem csak a fültőmirigy daganataira, hanem minden onkológiai betegségre igaz.

A hallójárat, vagy külsőfül gyulladása tipikus nyári betegség. Általában baktérium okozza, de néha gomba áll a háttérben, ez utóbbi gyakran megnehezítheti a diagnosztikát és a kezelést. Ugyanígy kihívást jelenthet azt eldönteni, hogy vajon a hallójárat gyulladás elsődleges megbetegedés, vagy pedig egy másik betegség, a középfülgyulladás következménye? Ugyanis előfordulhat az a nem túl gyakori helyzet is, hogy először a középfül gyullad be, majd a genny kiszakítja a dobhártyát, és a hallójárat visszafelé, a középfül irányából fertőződik be. Ilyen esetben a külsőfül gyulladás gyakorlatilag egy szövődmény, a középfülgyulladás szövődménye, emiatt ezt a kórképet konszekutív otitis externának hívjuk. A probléma az, hogy sokszor nagyon hasonló, sőt ugyanolyan képet látunk, mint egy sima hallójárat gyulladás esetén: vérbő, duzzadt hám, gennyes váladék a hallójáratban, és a szűkület miatt a dobhártya sem hozható látótérbe.

Ugyanakkor részben a fizikális vizsgálati lelet -elsősorban a váladék mennyisége és állaga-, részben pedig a beteg panaszai vezethetnek rá a középfül eredetre: ha nagy mennyiségű és híg váladék ürül a hallójáratból, akkor gondolni kell a középfülgyulladásra. Főleg, ha a váladékozás hirtelen kezdődött. Ugyanígy, ha a fülpanaszok előtt nátha, torokgyulladás, esetleg láz lépett fel, akkor is. Az pedig végképp gyanússá teszi a külsőfül gyulladást, ha úgy tűnik, hogy a hagyományos kezelésre nem igazán reagál a folyamat. Cserélgetjük a burow csíkot, de csak nem javul a helyzet...

Bár nem vagyok egy nagy antibiotikum rajongó, főleg az utóbbi esetben, ha a helyi kezelés nem hat, és sikerül kizárni a gombás eredetet, akkor nem érdemes habozni, antibiotikumot kell adni. A beszűkült, gyulladt hallójárat miatt a váladék elfolyása akadályozott és ez lassítja a folyamat gyógyulását. És minél lassabban gyógyul a fül, annál nagyobb a további szövődmények lehetősége, pl. csecsnyúlvány gyulladás, vagy koponyán belüli terjedés. Illetve -bár erre nem találtam irodalmat- de szerintem nagyobb az esélye annak is, hogy a kialakult dobhártya perforáció ne záródjon be magától.