Pénteken megjelent a Webicinán az "Otolaryngology in social media" válogatás. Kiváló eszköz azoknak, akik napi szinten szeretnék követni a nem hivatalos fül- orr- gégészeti híreket, történéseket, de nem szeretnének mindezért különböző platformokon, közösségi oldalakon jelen lenni (twitter, facebook), és nem ismerik, vagy nincs kedvük használni az rss olvasót sem.

Külön ki szeretném emelni a mobil alkalmazás szekciót. Én mobil-fetisiszta vagyok, ez az internet jövője, vagyis már jelene. Szerencsére a mobil kezd beszivárogni a mi szakmánkba is, például már van fül- orr- gégészeti híralkalmazás is. Androidos révén rögtön ki is próbáltam például az ENT Updates alkalmazást, ami egyelőre nagyon jónak tűnik, mindenkinek csak ajánlani tudom.

Az iköböl (sinus sphenoidalis) alakja, mérete rendkívül változatos. Nagyon sok nemes képlet deformálhatja, alakíthatja a falait, például az arteria carotis interna, vagy a nervus opticus, hogy csak a legkomolyabbakat említsem.

A nagyon variábilis dolgokat szeretjük osztályozni, nem kivétel ez alól az iköböl sem. Létezik egy olyan beosztás, ami az ékcsont pneumatizáltsága alapján 3 különböző sinus sphenoidalis típust különböztet meg. A rendszert Edgar Congdon 1920-ban alkotta meg 181 iköböl vizsgálata után (azt hittem, hogy megtaláltam az eredeti közleményt ITT, de nem...).

A legritkább a legkisebb, ún. conchalis típus. Ebből ő 5%-ot talált. Ebben az esetben az ékcsont alig pneumatizált, a sinus sphenoidalis nagyon kicsi. Le is rajzoltam sagittalis metszeten, ez az:



A második típus az ún presellaris, ebből ő 23%-ot talált. Ilyenkor a sinus eléri a sellát, és lefelé az epipharynx tetejéig leér. Ezen az ábrán látszik:



A harmadik típus a leggyakoribb, az ún. sellaris vagy postsellaris, 67%-ban talált ilyet. Ekkor az iköböl a sella alá vagy akár mögé is terjed, az ékcsont kifejezetten penumatizált.
Itt látható:



Érdekes beosztás, bár egyébként fül- orr- gégészetileg nincs olyan nagy jelentősége, inkább talán a hypophysis műtéteinél érdemes róla tudni. Bár olyan szempontból mégis jó tudni, hogy egyrészt a patológia akár a sella mögé is terjedhet az üregben, másrészt egy conchalis típusú sinus esetén kisebb eséllyel tudunk komoly szövődményt okozni a fal megsértésével.

 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:


Ha azt gondoljuk, hogy a beteg orra eltört, és a tört csontvégek elmozdultak egymáshoz képest, de nincs a közelben elérhető képalkotó eszköz (mert például kint vagyunk a pusztában egy nomád törzzsel), akkor hagyatkozzunk a megérzéseinkre: a beteg orra valószínüleg tényleg eltört, és reponálni kell.
Cikk ITT.

Patkánymodellben az antioxidánsok javították a csiga ellenállását a dörejártalommal szemben.
Cikk ITT.

Az előző cikkhez kapcsolódik: emberekben az antioxidáns l-n-acetyl-ciszteinnel kiegészített szteroid kezelés javította a hirtelen halláscsökkenés (SSNHL) felépülési rátáját a sima szteroidkezeléssel szemben.
Cikk ITT.

A passzív dohányzás gyermekekben csökkenti a mucociliaris aktivitást az orrban, rontja a csillószőrök működését.
Cikk ITT.

Orrtamponálás során még liqourcsorgást okozó koponyabázis sérülést is össze lehet szedni. Nyilván ez egy egyedi eset a több ezer orrtamponálás kapcsán, de sosem lehet mindenre felkészülni...
Cikk ITT.

Nem rontotta a bluetooth fülhallgató a belsőfül külső szőrsejtjeinek működését -az otoakusztikus emissziót-, sem 6 órás standby üzemmódban, sem 10 percig full feltekerve.
Cikk ITT.
Apropó: még mindig folyamatban van ám a mobiltelefon káros hatásával kapcsolatos felmérés ITT! Szavazzanak/szavazzatok! 44 szavazat után egyelőre abszolút vezet a káros hatás párt.

Majdnem 2600 FESS műtéten átesett betegnél összvissz 0,04%-ban alakult ki kifejezetten súlyos szövődmény (meningitis), míg enyhének minősített szövődmény 3,1%-ban. 1% alatt volt a közepesen súlyos szövődmény rátája, pl. komolyabb vérzés, liqourcsorgás, vagy könnytömlő sérülés.
Cikk ITT.

Nem csak a gyomorsav, hanem a pepszin is okozhat epithel hyperplasiát, így akár carcinogenetikus hatása is lehet.
Cikk ITT.

A CT nem biztos, hogy elég érzékeny gégerák esetén a porcinvázió megítélésére.
Cikk ITT.

Egyáltalán nem eldöntött kérdés, hogy ha középfülgyulladás esetén a középfülben található váladékban vírus örökítőanyagot találunk, akkor az a kórokozóhoz tartozik.
Cikk ITT.

A Prussak tér a dobhártya pars flaccidája mögött elhelyezkedő, keskeny, légtartó sáv. Nevét egy orosz fülészről, Aleksander Prussak-ról kapta. Kívülről tehát a pars flaccida határolja, belülről a kalapács nyaka, alulról a kalapács rövid nyúlványa, felülről a ligamentum malleolare lateralis és a scutum. Előre és hátrafelé a ligamentum malleolare anterius és posterius határolják, amelyek olyan nyálkahártyakettőzetek, melyek mentén zajlik a térség a szellőzése, és nem biztosítanak -okvetlen- hermetikus lezárást a térségnek.


A jobb dobhártyát ábrázoló képen a Prussak tér kékkel van jelölve.

Ugyan a képen ez a középfüllel (epi- és mesotympanummal) egy több irányból is tág utakkal közlekedő térségnek néz ki, valójában nem ez a helyzet. A Prussak tér szellőzését a finn Palva és munkacsoportja 1996-ban és 2001-ben is vizsgálta, és ők több, mint 60%-ban hátsó irányból történő szellőzést találtak, előrefelé viszont vak járatot, bár ez az esetek egy kis részében pont fordított volt. Sőt, néha az atticus irányába is találtak járatot. A szellőzés azért fontos, mert így egy beláthatatlan hámzsák terjedési irányára lehet következtetni, amely nagy eséllyel pl. hátra akár az antrumba is beterjedhet. Mint ahogy azt cholesteatoma esetén látni is szoktuk.

A Prussak tér klinikai jelentőségét elsősorban pont ez, a hámzsák/cholesteatoma adja, mivel leggyakrabban erről a területről indul ki ilyen elváltozás. A klasszikus cholesteatoma keletkezési elméletnek megfelel, hogy a pars flaccida vékonyabb, mint a dobhártya többi része (pars tensa), ezért itt könnyebben tud hámzsák kialakulni, ha a dobüregben tartós negatív nyomás uralkodik. Emellett azzal, hogy a tér keskeny, és a bonyolult hallócsontláncolat sok szöglettörést biztosít egy letapadt, de még száraz hámzsáknak, a zsákból történő keratin ürülése könnyen zavart szenved, így a klasszikus keletkezési elmélet ilyen szempontból is megállhatja a helyét.

Az ENT Health blogon olvastam egy csak részben fül- orr- gégészeti, de mégis nagyon érdekes cikkről, amiben német immunológusok-epidemiológusok arról értekeztek, hogy évente hány fertőzést tekinthetünk még elfogadhatónak a gyerekeknél.

Úgy tűnik, hogy messze több fertőzést vészelnek át a legkisebbek, és ez akár 11-et is jelenthet évente a 0-2 éves korcsoportban! Ehhez képest a 3-5 évesek körében már "csak" 8, míg a 6-12 éves gyerkőcöknél maximum 4 a normális. Persze ezek csak a felső határértékek, az átlag azért barátságosabb számokat takar.

Az évente felbukkanó fertőzések átlagos értéke korcsoportok szerint:
0-2 éves kor: 3,4
3-5 éves kor: 2,3
6-12 éves kor: 1,1

Ezt jó tudni, mivel a gyermekkori fertőzések minket, fül- orr- gégészeket is érintenek, sőt. Ezek jelentős része ugyanis középfülgyulladás, nátha, orrmandulagyulladás, esetleg torok- és/vagy mandulagyulladás.

Pár napja az a megtiszteltetés ért, hogy Meskó Berci barátom interjút készített velem a Scienceroll blogján. Nyilván a személyes ismeretség árnyalja a helyzetet, de mégis jó érzés olyan nemzetközileg is elismert "internetes orvosok" mögé felsorakozni, mint a háziorvos Mike Sevilla, vagy az ortopéd orvos Howard J. Luks. Az interjú a web 2.0 kapcsán készült, és ITT olvasható teljes terjedelmében.

A mouthandthroatcancer.org oldalán találtam egy hasznos, képes útmutatót, hogyan vizsgáljuk meg saját magunkat, ha attól tartunk, hogy szájüregi- vagy garatrákunk van. Ugyan több, mint 2 éve arról írtam, hogy mennyire nem hatékony a saját magunk rákszűrése, de ott inkább arra céloztam, hogy ez nem helyettesíti az orvosi vizsgálatot. Ezt továbbra is tartom, viszont egyrészt ez a vizuális segítség tényleg jónak tűnik, hatékonyabbnak, mint egy szöveges felvilágosítás, másrészt a semminél biztos jobb a saját magunkkal való törődés.

Egy első blikkre nem túl izgalmas cikket találtam a friss European Archives of Otorhinolaryngology-ban az orrendoszkópiához történő érzéstelenítésről. Pedig ez azért fontos dolog, mert gyakorlatilag naponta végzünk nasenendoscopiát, és az ehhez szükséges előkészületekre nincs hivatalos előirat, csak helyi szokások, iskolák. Pedig nem árt tudni, hogy a helyi szokások és a legendák, tapsztalatok mennyire vannak összhangban a tudományos mérésekkel.

Jelen esetben indiai kollégák azt vizsgálták, hogy a beteg komfortja szempontjából melyik érzéstelenítés a jobb, a lidocain érzéstelenítő orrspray befújása kiegészítve lohasztó orrcseppel, vagy pedig az érzéstelenítőbe áztatott vattadarabok, melyekre lohasztó orrcseppet is raktak. Összesen 100 beteget vontak be a vizsgálatba (fele-fele spray ill. vatta), és a betegek beavatkozás után értékelték, hogy az ő szempontjukból melyik volt a jobb érzéstelenítés. Érdekes módon annak ellenére, hogy a vattás megoldásnál 8 beteg esetében is tapasztaltak orrvérzést, míg a spray-nél nem, illetve a vattás előkészítés nagyágrenddel hosszabb ideig tartott, mégis a vattás formát találták a betegek komfortosabbnak. Kevésbé fájt a vizsgálat, nem zavarta annyira az endoszkóp a betegeket. Sőt, a spray csoportnál csak 8% nem érzett semmit, a maradék 46 betegnek minimum kényelmetlen volt a vizsgálat. Ugyanez a vattás csoportban 25-75% volt, tehát azért ott sem volt rózsás a helyzet, de egyértelműen jobbak lettek az eredmények.

Emellett nem csak a betegek, de a vizsgáló orvos szempotjából is jobb a vattás forma. Bár a vattás megoldásnál is voltak nehezen vizsgálható területek (sinus sphenoidalis természetes szájadéka, felső kagyló), de jobban át lehetett tekinteni az orrüreget, mint a spray-s csoportnál.

Nekem egyébként ugyanez a tapasztalatom. Bizonyos helyzetekben jó a spray, például ha eleve jól áttekinthető az orrüreg, csak a részletek miatt kell nasenendoscopia. De ha kifejezetten szűkek az orrjáratok, akkor a kezdeti nehézségek és kényelmetlenségek ellenére sokkal jobb a vattás érzéstelenítés.

Hivatalos ajánlás a fenti kérdésre a legtöbb országban, így tudtommal Magyarországon sincs. Mindenesetre brit kollégák szerint nem kell adni. A Journal of Laryngology & Otology-ban publikált tanulmányuk szerint fél év alatt 149 betegnél végeztek réteges orrtamponálást spontán orrvérzés miatt, és a betegek egyik felénél adtak, a másik felénél nem adtak rutinszerűen antibiotikumot. Azt találták, hogy 14 betegnél alakult ki fülfájás, mint leggyakoribb szövődményszerű panasz, de effektív fertőzés senkinél sem alakult ki, még a fülfájósoknál sem. Tehát így, hogy a 149 betegből 0, azaz nulla esetben találtak tamponáláshoz köthető infekciót, a kellően nagy esetszám miatt negálják az antibotikum adását.

Fertőzéses szövődmény -orrtamponálás esetén melléküreggyulladás vagy középfülgyulladás- a tampon által lezárt melléküregi szájadékok és a lezárt fülkürt miatt jöhetne egyébként létre, és szerintem simán létre is jön, legalábbis elsőorban a melléküregekben! Én vitatkoznék az angol kollégákkal a fertőzések előfordulásának gyakoriságát illetően. Minden orrtamponálást végző fül- orr- gégész találkozott már számtalanszor rendkívül nagy mennyiségű, esetenként bűzös, sárga vagy zöld színű orrváladékkal a tampon eltávolítása után. Tehát orr- és/vagy melléküregi fertőzés valamilyen szinten biztos jópár esetben kialakul, mert a büdös, zöld orrváladék garantáltan baktérium okozta gyulladás jele. Azaz fertőzés. Az megint egy más kérdés, hogy réteges tamponálás esetén azért a váladék jelentős része el tud távozni az orrüreg lateralis fala mentén az orrgaratba, tehát legalábbis nem teljes az obstrukció, míg ugyanez egy Bellocq szerint történt tamponálás esetén nem így történik. Így emiatt például sima réteges tampon esetén csak elhúzódó tamponálás esetén adok csak antibiotikumot, viszont Bellocq esetén mindig. Persze ha észlelnék fertőzést, akkor sima tamponnál is adnék. De a hozzáállást iskolája válogatja, én ebben nőttem fel. viszont ahogy ez a cikk is mutatja, ebben a kérdésben sincs aranyszabály.

A Körner septum a halántékcsont pars petrosája és pars squamosája közötti varrat domináns folytatása az antrum mastoideumban, a csecsnyúlvány bejáratánál. Egyfajta fejlődési rendellenességnek, vagy talán inkább csak variációnak tekinthető. Nem mindenkinek van ilyen, sőt, legtöbbször jó eséllyel is csak sejthető lehetne, ha foglalkoznánk vele. De nem foglalkozunk, amíg egyszer meg nem fog tréfálni minket mastoidectomia során. Ugyanis pont az a baj vele, hogy ha viszont határozott sövényt alkot, esetleg az antrumot teljesen kettéosztó Körner septuma van a betegnek, akkor azt hihetjük, hogy már az antrum alján vagyunk, és keressük az aditust előrefelé, miközben a Körner septum első-alsó pólusa alatt ott van a nervus facialis, amit jó lenne nem megsérteni.

A Körner septumot összefüggésbe hozták már a krónikus középfülgyulladással és a cholesteatomával is úgy, hogy esetleg az általa okozott szellőzési zavar nagyobb eséllyel vezet a fenti betegségekhez. Úgy tűnik viszont, hogy a mastoidüreg pneumatizáltsági fokát a Körner septum nem befolyásolja, pedig 50-100 évvel ezelőtt ez elég határozott állítás volt.

Egy indiai kolléga videót is töltött föl egy ténylegesen sövényszerű Körner septumról: