Múlt hét elején írtam, hogy átmenetileg lesz egy kis nem fül- orr- gégészet itt a blogon, mert biztos lesznek gondolataim a Doctors2.0 & You konferencia kapcsán. Végül olyannyira lettek gondolataim, hogy elhatároztam egy újabb blog indítását E-gészségügy néven. Ez már egy régi tervem volt, a de a konferencia adta meg hozzá a végső lökést.

Az E-gészségügy blog célja, hogy az eddigi tapasztalataim alapján mutassam be azokat az internetes alkalmazásokat, platformokat, technológiákat, amiket én is használok, melyek segítenek abban, hogy szakmai szempontból hatékonyabban használjam az internetet. Tehát nem egy elméleti kitekintő, vagy jövőkutatás, hanem gyakorlati jellegű blog lesz. Nem kifejezetten orvosi alkalmazásokról fogok írni, hanem egyéb szempontból is hasznos dolgokról. Emiatt bár a blog célcsoportja elsősorban az orvoskollégák (természetesen nem csak fül- orr- gégészek), de bárki, így az érdeklődő betegek számára is remélem hasznos lesz.

Az ENT House blog írását nem fejezem be. Továbbra is fül- orr- gégész vagyok, ez a munkám, így az ehhez kapcsolódó blog írása is megy tovább.

Minél idősebb korú embert kellene megoperálnunk, annál inkább tartunk attól, hogy valami probléma adódik a műtét során vagy a gyógyulási szakban. Hiszen a szövetek állapota nem olyan, mint a fiataloknál, a csontozat sérülékenyebb, az immunrendszer esetleg kevésbé hatékony, az erek fala gyengül az életkor előrehaladtával. Ezek alapján teljesen jogosan gondolhatjuk azt, hogy a beteg például jobban fog vérezni a műtét alatt, vagy a regeneráció nem lesz tökéletes, esetleg fertőzés lép fel.

Nemrég találkoztam viszont egy 2010-es Clinical Otolaryngology tanulmánnyal, ami szerencsére nem megalapozottnak mutatja a fenti félelmeket, legalábbis FESS műtét esetén. Koreai kollégák a műtét során fellépő szövődmények felléptének esélyét, valamint a krónikus sinusitis tünetei kiújulásának rátáját vizsgálták felnőttek között, 65 éves kor alatti és feletti csoportra bontva a betegeket. Kiderült, hogy az életkornál fontosabb faktor a társbetegségek megléte, azon belül is a cukorbetegségé. Azaz egy cukorbeteg fiatalabb betegnél például nagyobb eséllyel alakul ki szövődmény, vagy újulnak ki a  panaszok, mint egy amúgy egészséges, de jóval idősebb embernél.

Ha ez tényleg így van, az két szempontból jó hír. Egyrészt tudjuk, hogy mire számítsunk, jelen esetben ne aggódjuk túl a kérdést. Másrészt pedig ha a társbetegség számít elsődlegesen, az könnyeben uralható, mint a kor, amivel egyszerűen nincs mit csinálni. Egy cukorbeteg vércukorszintjét még be lehet állítani akár szinte tökéletesre -persze betege válogatja-, de 80 éves ember szövetei nem lesznek fiatalabbak. Szerencsére ezek szerint FESS műtét során ez nem is annyira lényeges.

Köszönhetően a Webicina versenyének, nemsokára repülök Párizsba, a Doctors 2.0 & You konferenciára, mint történetmesélő. Bár nem akarok az ENT House blogból healthcare social media (twitteren #hcsm hashtag) blogot faragni, de biztosan fogok majd írni az ottani tapasztalatokról. Szóval némi fül- orr- gégészeti szünet lesz, viszont lesz helyette egészségügy 2.0 úgy általában.

A betegek gyakran összekeverik a visszatérő arcüreggyulladást a krónikussal, pedig egyáltalán nem ugyanaz a kettő. Nem mindegy, hogy valaki alaphelyzetben panaszmentes, csak gyakran van arcüreggyulladása, vagy pedig folyamatosan van valamilyen melléküregekkel kapcsolatos panasza. Kis túlzással azt is mondhatjuk, hogy a visszatérő arcüreggyulladásos betegek kb. félúton vannak a makkegészségesek és a valóban krónikus melléküregbetegek között. Akinek visszatérő arcüreggyulladása van, biztosan van rá valami hajlama, nyilván nem véletlenül van neki minden évben kétszer vagy háromszor arcüreggyulladása, miközben valakinek egész életében nem fordult elő egyszer sem. De fontos, hogy ez olyan hajlamot takar, aminek a hátterében a jelenlegi tudásunk szerint érdemi tartós arcüregi nyálkahártya-működészavar nem áll, vagy legalábbis a panaszküszöböt ez nem éri el. De hogy ez a hajlam mi is pontosan, arról még az USA arcüreggyulladás ajánlás szerkesztői sem voltak hajlandóak nyilatkozni. Szerencsére azért voltak kutatások, amik bebizonyították, hogy esetleg kimutathatunk konkrét anatómiai tényezőket a háttérben, amiket aztán műtéti úton lehet megoldani.

De eleve az sem egyszerű, hogy mit gondolunk kórosnak, hány arcüreggyulladás fér bele egy évben a normális kategóriába? Az USA ajánlás szerint például az évi 2-3 még nem tekinthető kórosnak, hanem az évi 4, vagy annál több, bakteriális arcüreggyulladás már az úgynevezett Recurrent Acute RhinoSinusitis (RARS) kategóriát kimeríti, tehát ez már nem normális. Fontos, hogy bakteriális eredetű arcüreggyulladásról beszélünk ilyenkor, ami túl van becsülve, legalábbis ami az antibiotikum adását illeti.

Egyébként a témával talán legtöbbet Neil Bhattacharyya foglalkozik, és az egyik idevonatkozó alapcikke szerintem EZ. Ebben azt is írja, hogy talán helyesebb volna a RARS helyett CRRS-nek (Chronic Recurrent RhinoSinusitis) hívni ezt a problémát, mert a megjelenése közelebb áll a krónikus sinusitishez, mint az akuthoz. Mivel a kezelést/megelőzést illetően sokszor tehetetlenek vagyunk, szóba került itt is a FESS műtét, ami nem is ad rossz eredményt (ITT egy korai összefoglaló cikk erről). Felmerülhet kérdésként, hogy mégis mikor éri meg a műtétet elvégezni. Nemrég publikáltak egy kutatást, mely szerint az évi 3,7 arcüreggyulladás esetén már egyértelműen javít a műtét. Hát, ez jól hangzik, bár kissé nehéz kititrálni a 3,7-et, illetve kérdés, hogy a beteg tudja-e, hogy neki 3,7 db bakteriális arcüreggyulladása van, vagy más, például nem esetleg csak migrén...

Manapság egyre több kórokozó ellen létezik védőoltás, így már az egyik legveszélyesebb baktérium, a Streptococcus pneumoniae ellen is. A Pneumococcusok a fül- orr- gégészetben is gyakran okoznak galibát, a súlyos és szövődményes esetek jelentős részéért ők a felelősek. Érdekes módon viszont a gyermekkorban nagyon gyakori középfülgyulladás kialakulásának gyakoriságát a védőoltás bevezetése nem csökkentette, legalábbis egy az eddigi irodalmat feldolgozó European Archives of Otorhinolaryngology cikk szerint. Így felmerülhet egy olyan helyzet, hogy ha megkérdezik a fül- orr- gégészt a szülők arról, hogy érdemes-e a Pneumococcus ellen oltatni, akkor azt is mondhatnánk, hogy minek, hiszen a mi területünkön szinte semmi haszna nincsen (legalábbis középfülgyulladásban). Ugyanakkor nem szabad csak a fül-orr-gégészetben gondolkodni. Beszéltem erről egy gyermekorvos barátommal, aki viszont azt mondta, hogy a Streptococcus okozta agyhártyagyulladás és tüdőgyulladás gyakorisága jelentősen lecsökkent a vakcináció bevezetése óta. Ez például nálunk Domonkosnál abszolút perdöntő volt, hogy beadassuk az oltást, és ne legyünk csőlátó fül-orr-gégész - kardiológus házaspár. Ami nem okvetlen hasznos fül- orr- gégészeti szempontból, az attól még más oldalról jó lehet. Pláne, hogy a középfülgyulladáson kívül még más komoly gégészeti problémát is okozhat Streptococcus.

A klasszikus felfogás szerint az ízérzékelés a nyelven éles határral rendelkező, zónaszerűen elhelyezkedő ízérzékelő területeken történik. Az alapízeknek, azaz az édes, a sós, a savanyú, a keserű, illetve most már az umami, a kalcium, valamint a zsír (!) íznek is külön receptorai vannak, amik szépen, egymástól elkülönülve helyezkednek el a nyelven.



(Képforrás: ENT Health)

Legalábbis eddig ezt hittük, de úgy néz ki, hogy ez a felállás nem igaz, vagy legalábbis nem teljesen egy 2010-es Journal of Cell Biology cikk, valamint egy 1999-es Nature Medicine cikk szerint sem, amelyekre az ENT Health blogon bukkantam. Semmiképpen sincsenek ennyire éles határok az ízérző zónák között, és bizonyos receptorok több ízt is érzékelnek (pl. édes, keserű, umami), csak éppen az érzékenységük más az egyes íztípusokat illetően.

A nyelv korrekt íztérképének ismerete diagnosztikai szempontból lehet fontos (bár ez még inkább csak a jövő zenéje), illetve a nyelvet érintő műtétek esetében a betegek életminőségének változására is jobban fel lehet készülni előre. Eddig azt hittük, hogy az ízlelést illetően ezt jól tudjuk. De most már ez sem biztos.

Már régóta akartam írni a C reaktív proteinről (CRP), ugyanis ennek a vérben található fehérjének a mérése sokszor segít diagnosztikus és terápiás döntésekben a fül- orr- gégészetben. A CRP persze nem egy fül- orr- gégészet specifikus laborparaméter, mivel a CRP szint mindenféle szövetpusztulás esetén emelkedik, legyen az fertőzés, vagy nem fertőzéses eredetű gyulladás, daganat, vagy vérkeringési zavar okozta szövetelhalás. A fül- orr- gégészetben elsősorban a fertőzéses eredetű gyulladásos betegségek differenciáldiagnosztikájára használjuk. Nevét is fertőzés után kapta: a komoly betegségek előidézésre képes Streptococcus pneumoniae baktérium C polysaccharidjával csapadékot képez, ezért C reaktív.

A CRP egy úgynevezett akut fázis fehérje, a májban termelődik. Elhalt vagy sérült sejtek membránjához, kórokozók, így baktériumok, gombák, paraziták felszíni foszfolipidjeihez, glikánjaihoz vagy egyéb sejtalkotókhoz kötődik. A megkötött komplexek beboríthatják a haldokló vagy már nem élő sejteket, kórokozókat, amely aktiválja a szervezet nem specifikus immunrendszerének részét képező komplementrendszert, és a beborított, opszonizált dolgokat a makrofágok gyorsabban be tudják kebelezni.

Alaphelyzetben a CRP szintje alacsony a vérben, kevesebb, mint 10mg/l (sőt, általában 1 mg/l alatti). Szövetelhalást követően gyorsan elkezd termelődni a májban, jellemzően kb. 5 mg/l ennek a rátája. A maximum koncentrációt általában 48 óra után éri el, és akár 200 mg/l fölé is emelkedhet a szérumszintje, bár ez az érték már kifejezetten súlyos fertőzésre jellemző, illetve nagy testfelületen bekövetkezett égési sérülésnél figyelhető meg. Konkrétan a fül- orr- gégészetben pont azt a tulajdonságát használjuk ki legtöbbször, hogy az egyes fertőzési típusokban eltérő mértékben emelkedik meg a szérum CRP szint. Általánosságban elmondható, hogy vírusos fertőzés során nem termelődik annyi CRP, ezért ilyenkor jellemzően 10-40 közötti értéket tudunk mérni. Ehhez képest a baktériumok esetében, ha nem csak valami enyhébb ügyről van szó, akkor simán 50-150 közötti értékeket tudunk mérni. Jó példa talán a mononucleosis vs. tüszős mandulagyulladás, amiről még képeket is csináltam. Mindkét betegség nagyon hasonlóan néz ki, de míg a tüszős mandulagyulladást baktérium okozza, és okvetlen javasolt antibiotikum a szövődmények elkerülésére és a gyorsabb felépülésre,  addig a mononucleosis vírusos betegség, és tök felesleges az antibiotikum, legfeljebb válogatott esetben, ha felülfertőződés van, akkor érdemes lehetne adni (mondjuk én még ilyet nem láttam). Na ilyenkor pont jól jön egy CRP mérés, ami a vérképpel együtt abszolút segít eldönteni a kérdést. Szintén jó még a CRP a betegségek javulásának monitorozására, például mély nyaki fertőzések megfelelő gyógyulásának igazolására. Ha a CRP szint folyamatosan, nagyságrendileg kétnaponta feleződve csökken, az jó irányt jelent.

A CRP mérésnek természetesen lehetnek buktatói. Például az, hogy esetleg a betegnek van más társbetegsége, ami miatt emelkedik a CRP, mondjuk infarktusa, vagy rosszindulatú daganata, vagy például májbetegség miatt pont, hogy nem képes annyit termelni. Ezekre mindig kell gondolni, ugyanúgy, mint ahogy az AST mérésnél is. Önmagában a CRP semmit sem tud eldönteni, csak segít!

Érdekes kutatás látott napvilágot az Acta Otolaryngologicában. Lengyel kollégák 202, egyik fülön cholesteatomával diagnosztizált gyermek másik fülének sorsát követték nyomon évekig. Azt nézték, hogy milyen patológia látható (ha látható) a "jó" fülön, és abból később mi lesz. Azért idézőjeles a jó, mivel az esetek több, mint felében a másik oldali fül sem volt makkegészséges már a vizsgálat indulásakor sem.

A vizsgálat kezdetén a 2-7 éves kisgyerekek között a másik, nem cholesteatomás fülön leggyakrabban idült savós középfülgyulladást találtak, ez 40%-ban fordult elő. Természetesen a nagyobb gyerekek között ez ritkábban volt látható, konkrétan 14-18 éveseknél csak 10%-ban. Érthető, hogy kevesebb volt, hiszen az otitisek aránya csökken az életkor előrehaladtával. Ugyanakkor ha belegondolunk a 10%-ba, egy 14-18 éves populációban az is sok. Ez például alátámaszthatja a fülkürtműködési zavarhoz kötött cholesteatoma genezis elméletét. Ha kisebb arányban is, de szintén csökkent a behúzódottság előfordulása is, ez megint csak a fülkürtműködés életkori sajátosságai miatt lehet. Viszont ha nem is jelentősen, de nőtt a negatív dobüregi nyomás (légtartalom mellett) és a krónikus gennyes otitis aránya az idősebbeknél. Ez utóbbi megint jól beilleszthető mozaikdarab, hiszen ez egy folyamat későbbi stációja, adott esetben végállapota. Érdekes, hogy én arányaiban több retrakciót, atelectasiát vártam volna az idősebbeknél, a másik irányú végállapot miatt, de ez nem volt jellemző.

Szintén érdekes, hogy később mit találtak a gyerekek nem cholesteatomás fülében. Például 9 gyerkőcnél a korábban teljesen egészséges fülénél pars flaccida hámzsák alakult ki. Ha pedig a hámzsák csoportnál tartunk: 20 gyerkőcnél a kezdeti obszervációt követően később a zsák áttekinthetetlensége miatt műtét történt (emiatt akár vissza lehetne kanyarodni a retrakciós hámzsák vitához is egyébként), 12 gyereknél pedig lege artis cholesteatoma. A vizsgálat végén pedig a gyerekek 13%-ánál született kétoldali cholesteatoma diagnózis, amely a vizsgálatba vonáskor még csak 7% volt.

Milyen tanulságokat lehetne levonni a fentiekből?

- Gyerkőcök cholesteatomás füle esetén a másik oldalra is figyelni kell (jó, persze mindig, de akár utánkövetés szintjén is).
- A rossz fülkürt vagy a száraz hámzsák nem okvetlen vezet cholesteatomához, bár sokszor, vagy legtöbbször ezek együtt járnak. Ez, valamint a nem cholesteatomás fülben észlelt sokfajta betegség arra utalhat, hogy a cholesteatoma egy multifaktoriális betegség, nem valószínű, hogy egyetlen okra vissza lehet vezetni.
- A gyermekkorban gyakran előforduló kórképek, elsősorban a krónikus savós középfülgyulladás ebben az esetben is simán előfordulhat magától rendeződő, "kinőhető" formában.

3 éve írtam arról, hogy Adam Yauchnál (MCA), a Beastie Boys egyik tagjánál nyálmirigyrákot állapítottak meg. Bár már nyirokcsomó áttéte is volt, ami elvileg drasztikusan lerontja a túlélés esélyeit, nála meglehetősen jó prognózist valószínűsítettek. Sajnos a kezdeti optimizmus ellenére nem reagált jól a kezelésre, de a nyilvánosság erről nem igazán értesült. A mai napon hunyt el.

Isten nyugosztalja!

 

 

A szénanáthához társuló egyik potenciális, az orvosok által általában alábecsült zavaró panasz a kötőhártyagyulladás. Ez nemcsak a direkt kötőhártyára kerülő allergének okozzák, hanem az orrnyálkahártyára kerülő anyagok is naso-ocularis reflex formájában, melyet a hisztamin vált ki (idevágó cikk). A kezelése elsősorban helyi szemcsepp formában történt, illetve történik ma is, azonban már több alkalommal is publikáltak olyan kutatást, ami a szteroidos orrspray -mellesleg- hatékony szempanasz csökkentő hatásáról számolt be (például ez a cikk). Ez azért jó, mert csökkenti a túlzott gyógyszerhasználatot, így egyszerüsíti a kezelést is, és a költségeket is redukálja.

Onnan jött nekem ez a gondolatsor, hogy nemrég az International Archives of Allergy and Immunology-ban megjelent egy review a témában, ami szintén azt bizonyítja, hogy a nasalsteroidok jók a szemtünetekre. Tehát érdemes az orrdugulás-orrfolyás-tüsszögés mellett meglévő szempanaszok esetén is akár először csak orrspray-vel kezdeni a kezelést.

Ráadásul érdekes kérdés vetődött fel a cikkben: valójában miért jók az orrpsray-k a szemtünetekre?
A szerzők fel is vázoltak pár teóriát, bár ezek közül a legtöbb vélhetően nem igaz, vagy csak nagyon egyedi esetben érvényes. Talán leginkább annak van realitása, hogy a naso-ocularis reflexhez hasonlóan, vagyis pont azon, áttételes formában hat az orrspray. Ezt direktben egyelőre nem sikerült bizonyítani, de ha sorra vesszük a többi lehetőséget, akkor egyből ez tűnik a legesélyesebbnek. Mert például felmerült az is, hogy az orrspray hatóanyaga retrográd úton felmegy a könnycsatornán, és így direktben csökkenti a kötőhártya gyulladását. Ez tényleg meglehetősen hihetetlen, már csak a könnycsatorna billentyűi miatt is, amik egy irányba terelik a könnyet, és csak ritkán, az orrban uralkodó nagy nyomás esetén tud visszajönni rajta bármi is (pl. vér egy Bellocq szerint történt tamponálás után). Szintén felmerült, hogy esetleg a könnycsatorna alsó pólusánál történő effektív gyulladásgátlás lehet a magyarázat, mert legalább így a conjucitivitises extra könny könnyebben tud elfolyni. Hát, azért ez is gyenge elmélet. Önmagában a könnyelvezetés javítása nem hinném, hogy javít a panaszokon. Ez szerintem kevés. Mi lehet még? Szisztémás hatás? Ezt meg el lehet vetni a mellékhatások hiánya miatt, szerencsére.

Érdekes dolog ez a naso-ocularis reflex. Mi mivel lehet még ilyen formában összekötve? Hány hasonló, általunk eddig még nem ismert reflex létezhet?