A lateralis rhinotomia egy külső, az arc és az orr találkozásánál ejtett metszésből végzett feltárás az orrüreg és a melléküregrendszert érintő betegségek elérésére. 1853-ban Michaux írta le először, de valójában az 1900-as évek elején Moure volt az, aki révén elterjedt, így tulajdonképpen a klasszikus lateralis rhinotomia = Moure metszés.
A Moure metszés:

Manapság, az endoszkópos érában, illetve a közel ilyen jó látványt, viszont kozmetikailag nagyságrendileg jobb  eredményeket adó midfacial degloving technika birtokában a klasszikus Moure metszés szinte csak történelmi jelentőséggel bír, gyakorlatilag nincs indikációja. Próbáltam azért ennek korrektebbül utánanézni, például a 2001-es Bailey-féle Atlas of Head and Neck Surgery könyvben, ahol azt írják, hogy az orrüreg első harmadát vagy a környéki maxillarészeket érintő betegségekre jó (pl. invertált papilloma), illetve orrsövény perforáció zárásánál lehet hasznos, de nem tudom. Valahogy ezek nekem nem tűnnek reális indikációnak, inkább csak elméleti lehetőségnek.

Viszont amiért még manapság is érdekes lehet a lateralis rhinotomia, az a Moure-féle metszések kiegészítése, mivel azokkal már az arccsont egy részét vagy akár az egészet is ki lehet venni, ha szükséges. Ilyen metszés az orr középvonaláig, majd onnan derékszögben lefelé vitt, a felső ajkat is érintő Weber-Ferguson metszés, amiből parciális maxillectomia már elvégezhető:

Vagy ha felfelé nagyobb feltárás szükséges -például teljes maxillaeltávolításhoz-, akkor a Weber-Fergusont kiegészítő Lynch-féle metszéssel a felső szemöldökívben folytatódik a feltárás.
Ez a Weber-Ferguson-Lynch metszés:

De a Weber-Fergusonhoz lehet a szemhéj alatt vitt subciliaris kiegészítő metszést is társítani.

Valamint lehet egyszerre supra- és suborbitalisan is vinni a metszést, ebből már az egész orbitatartalom eltávolítható:

Tulajdonképpen minél nagyobb egy metszés, annál nagyobb esély van rá, hogy megmarad az endoszkópos érában, mivel mondjuk egy kiterjedt maxillatumort egyelőre sebészileg nem tudunk (kizárólag?) endoszkóppal megoldani. Egyébként érdekes módon a legnagyobb, Weber-Ferguson-Lynch + subciliaris metszéssel nem is egy malignus daganat, hanem egy gyilkos mucormycosis kapcsán találkoztam először és utoljára, ami még a HIETE-n történt. 

Az elmúlt hetekben twitteren közzétett/ olvasott szakmai hírekből, publikációkból a legfontosabbak és legérdekesebbek, egy csokorban:

Ugyanazon beteg melléküregeiben lehet két különböző gombás fertőzés is, invazív és nem invazív (fungus ball) is egyszerre.
Cikk ITT.

Szájgarati pH mérés segítségével egész jól lehet következtetni a protonpumpa gátló kezelés hatékonyságára reflux esetén.
Cikk ITT.

Orrmelléküregi invertált papilloma még a temporalis csontot is infiltrálhatja a fülkürtön át.
Cikk ITT.

Még mindig nem egyértelmű -legalábbis nem evidencia szintű-, hogy a kis nyálmirigyek biopsiája effektív módzser-e a Sjögren betegség diagnosztikájára.
Cikk ITT.

Alacsony dózisban adott makrolid antibiotikum hatékony a kisgyermekkori krónikus savós otitis kezelésében.
Cikk ITT.
A szubklinikai dózisban adott makrolidokat már krónikus sinusitisben is ajánlják, lásd a korábbi bejegyzésem.

Krónikus melléküreggyulladásos betegeknél nagyobb eséllyel alakulhat ki stroke, mint a melléküregek szempontjából egészség populációban.
Cikk ITT.

Nagyobb eséllyel alakulnak ki hangszalagcsomók stresszben élő, vagy impulzív, hiperaktív nőkben, mint a nyugodtabbaknál, nem stresszelőknél.
Cikk ITT.

Álmatlanságról, alvásképtelenségről panaszkodó betegek esetében érdemes kezelni az orrdugulást (ha van), mivel nagyban javíthatja az alváshoz kapcsolt panaszokat.
Cikk ITT.

A sarcoidosisban szenvedő betegek 30%-ánál alakul ki valamilyen orrpanasz, méghozzá jellemzően dugulás, amit a duzzadt nyálkahártya és a pörkösödés okoz.
Cikk ITT. 

Fej-nyaki adenoid cysticus carcinoma esetén prognosztikus faktor az életkor, a tumor helye, a grade és a stage, valamint érdekes módon a cukorbetegség is.
Cikk ITT.

A gégében és a garatban is kialakulhat herpes zoster, sőt ez akár generalizált agyideg-működészavarhoz is vezethet.
Cikk ITT.

A photodynamiás kezelés (PDT) az arcüregi biofilmek ellen is hatékony, méghozzá nagyon jó az effektus. Kár, hogy egy vagyonba kerül..
Cikk ITT.

Az elmúlt napokban két olyan FESS műtétet is végeztem, aminek kapcsán látványosan lehet demonstrálni, hogy az egyes orr- és melléküregi betegségek már makroszkóposan is mennyire különböző kinézetűek tudnak lenni. Az első egy antrochoanalis polip volt, ami akkora kiterjedéssel bírt, hogy csak a garat felől, hátulról tudtam kivenni:

Látszik, hogy elég lágy, már-már kocsonyás az állaga, de azért nem volt különösebben szakadékony. Mivel egyértelműen nem csak az osteometalis egység -az arcüreg szájadékának környéke- volt érintett, hanem az egész arcüreg, és az arcüregi szájadék eleve kifejezetten tág volt, ezért ez az antrochoanalis polip teljesen jól belefér a Proetz-féle keletkezési teóriába. A szolid polip mintegy rostokkal volt kihorgonyozva az arcüregbe.

Az antrochoanalis polip alapvető dolgokban különbözik a klasszikus kétoldali orrpolipózistól. Van egy 2004-es Rhinology cikk, ami alapján elég jól belőhető, hogy itt másról van szó. Szövettani vizsgálatok bebizonyították, hogy jóval kevesebb a gyulladásos sejt és az eosinophilok az antrochoanalis polipban, viszont az arcüregi rész cisztikus jellegű, amiben a mezei arcüregi cisztákhoz hasonló összetételű belső folyadékot találtak. Tehát lehet, hogy az antrochoanalis polip kialakulásához annyi kell csak, hogy legyen egy nagy arcüregi ciszta, és hozzá egy nagy szájadék, amin keresztül a ciszta kipréselődik. Ezután egy ördögi körbe keveredik a kinyúló csáp, mivel vénás elvezetése zavart szenved a szájadékba préselődés miatt, tehát elkezd egyre jobban duzzadni, nőni. Mondjuk mindenképpen szerencsésebb betegség a hagyományos orrpolipózisnál az antrochoanalis polip, mivel műtéti úton jó eséllyel végleg megszűntethető a probléma, szemben a krónikus sinusitissel, ami inkább csak karban tartható, de nem gyógyítható meg végleg műtéttel sem.

Bár már volt szó itt a blogon az időskori halláscsökkenés (age-related hearing loss - AHL) okairól, de az csak egy szűkebb szegmenssel, a hallóideggel foglalkozott. Viszont a friss Hearing Research-ben van egy ennél tágabb összefoglaló cikk az AHL kialakulásának feltételezett mechanizmusáról, és a leglényegesebb képet, a velejét belinkeltem:

Az AHL kapcsán is top téma a reaktív oxigéngyökök szerepe, illetve ehhez kapcsolódóan egyre több mindenért a mitokondriumokat okolják. A halláscsökkenések esetében -így az időskorinál is- elég markánsan mutatkozik a genetika, a "hozott anyag", de azért persze a környezeti tényezők, a társbetegségek is befolyásolják, és van egy speciális környezeti tényező is, a zajártalom, vagyis úgy általában a zaj szerepe.

Mondhatni evidencia, hogy az orrsövényferdülés alapvetően kétféleképpen okozhat orrdugulást. Egyrészt egyszerű anatómiai okok miatt: amerre ferde, arra szűkebb lesz a hely, ezért kevesebb levegő tud átáramlani azon a területen. Másrészt viszont erre rárakódik egy funkcionális szűkület is, azaz a rossz légáramlási viszonyokra reagál a szervezet, és az orrnyálkahártya elkezd megduzzadni, főleg az alsó orrkagylón. Szerencsére az orrsövényműtét mindkét problémára megoldást jelent, hiszen megszűnik mind az anatómiai, mind a funkcionális légúti akadály, ahogy jobb lesz a légáramlás az orrban, csökken a nyálkahártya duzzanatának mértéke is. Ezt tapasztalni szoktuk, de mindig jól jön, ha a tapasztalat meg van támogatva tudományos adatokkal is. Most ez is megtörtént, az aktuális European Archives of Otorhinolaryngology-ban jelent meg egy cikk erről a kérdésről. Quality of life skálán és CT felvételekkel igazolták, hogy a ferde orrsövényű betegek alsó kagyló hypertrophiája, duzzanata is csökkent az orrsövényműtét után, nem csak az orrsövényük lett egyenesebb.

Ugyanakkor az élet nem mindig ennyire egyszerű. Mi van, ha a betegnek két, hasonló panaszokat okozó betegsége van egyszerre, de az egyik annyira egyértelműen jelen van, hogy nem is gondolunk a másikra? Konkrétan lehet olyan helyzet, hogy a betegnek nagyon ferde az orrsövénye, de emellett háziporatka allergiája, esetleg nem allergiás krónikus náthája van, csak ezt még nem tudjuk. A beteg átesik a műtéten, aztán ugyanúgy tovább dugul az orra, vagy ha szerencséje van, akkor egy kicsit valamivel jobb lesz, de nem sokkal. Már írtam arról korábban is, hogy ilyenkor is van van értelme az orrsövényműtétnek, ugyanakkor ez a helyzet a beteggel előzetesen folytatott kommunikáció szempontjából egyáltalán nem mindegy. Én azt ígérem a betegnek, hogy ha aláveti magát egy műtétnek, akkor fog kapni levegőt, aztán meg kiderül, hogy mégsem. Finoman szólva kellemetlen helyzet, nekünk is fel kell rá készülni, és persze a beteget is érdemes erről a lehetőségről tájékoztatni. Főleg, ha az orrsövény ferdesége nem is olyan durva, mégis dugul az orr.

A múltkor idézett, a biofilmeket a mandulamegnagyobbodással összeboronáló cikkben a szerzők a Brodsky-féle grading rendszert alkalmazták a mandula megnagyobbodásának számszerűsítésére (eredeti cikk ITT). Mint minden más grading/staging rendszer esetében a kialakításnál itt is a minél hatékony előrejelezhetőség elérése volt a cél, emellett viszont a különböző diagnosztikus és terápiás módszerek összemérhetőségére is jó. Persze már volt modifikációs kísérlet Brodsky-skálára  is, de kiderült, hogy az sem lett jobb, sem rosszabb, mint az eredeti (cikk).

A Brodsky- rendszer:
Grade 0: A mandulák a mandulaárok szintjét nem haladják meg.
Grade 1: A mandulák legfeljebb az adott oldali garatfél 25%-át foglalják el, de túlnövik a mandulaárkot.
Grade 2: A mandulák az adott oldali garatfél 25-50%-át foglalják el.
Grade 3: A mandulák az adott oldali garatfél 50-75%-át foglalják el.
Grade 4: A mandulák az adott oldali garatfél legalább 75%-át elfoglalják.

A mandulák esetében létezik a Friedman-féle beosztás is, amely elsősorban az alvási apnoe -azaz mostanság már sleep related breathing disorders- kapcsán terjedt el.
A Friedman-féle beosztás:
Stage 0: Mandulaműtét utáni állapot
Stage 1: A mandulák az első garatív mögött helyezkednek el.
Stage 2: A mandulák némileg túlnövik a garatíveket
Stage 3: A mandulák kb. 75%-át kitöltik az adott oldali térségnek az uvuláig
Stage 4: A mandulák összeérnek a középvonalban ("kissing tonsils")

El lehet dönteni, kinek melyik szimpatikus, mit akar mérni, és kivel akarja azt öszehasonlítani. És itt vannak további nem tumoros, más fül-orr gégészeti stádiumbeosztások staging-fetisisztáknak:
- fül: 1, 2, 3
- orr- és melléküregek: 1, 2

Meggyőződésem, hogy a krónikus mandulagyulladás egyik legfőbb oka a mandulában kialakuló biofilmek, csak ezt még nem tudjuk rendesen bizonyítani. Hiszen a biofilmek pont passzolnak a mandula kérdéskörbe: krónikus fertőzés, amit nem lehet gyógyszerrel kiirtani, vannak ott szűk járatok is (lacunák), ahol pont könnyen meg tudnak telepedni a bacik és háborítatlanul tudnak biofilmet kialakítani, és van élettelen anyag is (detritus), amit könnyen be tudnak vonni. Ugyan már van némi irodalma ennek a kérdésnek a mandulagyulladás kapcsán (pubmed), de szerintem később még nagyobb durranás várható.

Mindenesetre most egy fontos újabb bizonyíték került elő, amit az International Journal of Pediatric Otolaryngology cikkében olvastam. Úgy néz ki, hogy van összefüggés a visszatérő mandulagyulladás, a mandulák megnagyobbodása, és a biofilmképződés között. Legalábbis a nagyobb, hypertrophiás mandulákban nagyobb eséllyel alakult ki biofilm, mint a kevésbé nagyokban. Érdekes -bár a kis elemszám miatt nem biztos, hogy valós megfigyelés-, hogy a kisebb mandulákban kizárólag erős biofilm képző baktériumokat találtak. Tehát eszerint akár az is kimondható, hogy a hypertrophiás mandulákban a kevésbé agresszív biofilmképzők is meg tudnak telepedni. Érdekes a mikrobiológia is: jellemzően Staphylococcus volt a biofilmek domináns kórokozója, de elvétve találtak Streptococcus pyogenest, Haemophilust, és Pseudomonast is. Közben mi meg állandóan az AST-vel jövünk, ha krónikus mandulagyulladásról van szó, aminek a Staphylococcusokhoz semmi köze, kizárólag a Streptococcusok esetén működik.

Persze a fentiek alapján még nem lehet a pontos, egyértelmű oki következtetéseket levonni. Lehet, hogy az egész tök véletlen, nincs is ok-okozati összefüggés a mandula-megnagyobbodás, a biofilmek, és a krónikus vagy visszatérő gyulladás között. Akár fordítva is lehet: az eleve valamilyen más okból krónikusan gyulladttá vált mandulában könnyebben alakul ki a biofilm, és könnyebben nagyobbodik meg... Ki tudja? Na mindegy, kíváncsi vagyok, mi lesz itt az elkövetkező években. Ha lenne valami olcsó, egyszerű, de hatékony biofilm detektor, ami a mandula állományában is működne, sok mindenben okosabbá tenne minket. Addig is a biofilm egy vallás, és én megvallom ebben a vonatkozásban is.

Meskó Berci barátom már tavaly szeptemberben arról írt, hogy nemsokára eljön az az idő, amikor okostelefon alkalmazásokat is fel lehet majd írni receptre. A mi szakmánkban van pont egy erre ideális terület: a fülzúgással élő emberek számára kézenfekvő lehetne egy maszkoló applikáció. Láss csodát, az iTunes-ból már le is lehet tölteni ilyesmit. Ha valaki fülzúgásban szenved, apple termékei vannak, és szeretne egy dollár értékben tenni egy próbát a fülzúgása mérséklése/megszűntetése érdekében, az ITT tudja letölteni ezt az alkalmazást. Mindenesetre óvatosak legyenek az elvárások, a letöltés előtt érdemes elolvasni a customer review-kat, amik nem túl pozitívak, és akkor még szépen fogalmaztam. Csak két értékelés van, és mindkettő eléggé lehúzta, 5 pontból csak egyet kapott az app. Pont emiatt érdekes kérdés, hogy miként működhet a hatékonyság mérése ilyen esetben. Mikor lehet kimondani azt, hogy egy alkalmazás hatékony valamilyen betegséggel, kóros állapottal szemben?

Úgy látszik, a fül- orr- gégészetet egyre szorosabb szálak fűzik össze a babasamponnal. Két éve írtam arról, hogy a babasampon orröblítőnek is kiváló. Most kiderült, hogy alkalmas nasenendoscopia, azaz orrtükrözés során páramentesítésre is, legalábbis thaiföldi kollégák szerint. Egy hangyányit ugyan jobban teljesített a direkt ilyen célra készített anyag párás közegben, de tényleg alig volt jobb. Viszont ár/érték arányban messze jobb a sampon, mivel a gyári antifog készítmények nagyon drágák. Sok helyütt elsősorban az ára miatt nem is alkalmazzák, viszont anélkül meg sokszor tényleg teljesen párás lesz az optika, szinte használhatatlan. Szerencsére itt a takarékos megoldás...

3 napja egy fülműtéten átesett betegem lelkendezve jött, hogy 8 hónap és 10 nap után végre visszatért a megfelelő ízérzése, ami egyértelműen a tympanoplastica műtét során/után romlott le. Már írtam arról korábban, hogy a fülműtétek sajnálatos szövődménye, következménye lehet az átmeneti vagy tartós ízérzészavar, mivel a dobüregben pont a műtéti területen fut keresztül az ízérzésért felelős ideg -a chorda tympani-, amihez sokszor muszáj hozzáérni, odébb kell piszkálni, hogy rendesen tudjunk manipulálni a dobüregben. Emiatt az ízérzés zavarának, leromlásának lehetőségéről fel kell világosítani a betegeket műtét előtt, ami általában úgy zajlik, hogy "a műtét kapcsán átmenetileg vagy akár végleg rosszabb lehet az ízérzése, bár szerencsére ez utóbbi elég ritka." Ennyi, jobban nem is szoktunk belemenni.

Ugyanakkor azért érdemes mégiscsak elmélyedni a témában, mert ha tényleg leromlik az ízérzés, akkor nem árt valami konkrétumot is mondani a betegnek. Ahhoz, hogy kicsit elvesszünk a részletekben, kiváló alap lehet egy 2001-es Laryngoscope cikk. A cikket jegyző japán kollégák 3 csoportba sorolták a különböző betegségek (dobhártya perforáció, cholesteatoma, otosclerosis, stb.) miatt fülműtéten átesett betegeiket. Az első csoportba sorolták azokat, akiknél nem értek hozzá a chordához (szimpla mastoidectomia?), a másodikba azokat, akiknél hozzáértek, de az nem sérült, a harmadikba pedig a chorda-sérült betegek kerültek. Még a "chorda nem érintett" betegek esetében is 2,8%-ban előfordult szubjektív ízérzészavar, de pl. elektrogusztográfiával 8,3%-ban volt kimutatható probléma. Ugyanakkor mindegyik "chorda nem érintett" beteg ízérzése rendeződött legkésőbb fél év múlva. A "chorda érintett" betegeknél sajnos már 25%-ban fordult elő a műtét után ízérzészavar. Sőt, volt olyan, akinek a 3-4 éves utánkövetés végén sem javult meg teljesen az ízérzése (a betegek 2,5%-a), de a nagy többségnek jellemzően 9 és 12 hónap között állt vissza a normális chorda funkció. Volt akinek már egy hónap után jobb lett, de valakinek ez csak 21-24 hónap közötti periódusban következett be. Ugyanezek a paraméterek a "chorda sérült" csoportban úgy néztek ki, hogy 40%-ban volt a betegek által érezhető ízérzészavar műtét után, és bár a betegek több, mint felénél már 6 hónappal a műtét után javult a helyzet, 5%-ban tartós zavar maradt vissza.

Az én betegemnél egyébként hátsó hallójáratfal rekonstrukció történt egy korábbi műtét kapcsán kialakult hátsó csontos hallójáratfal necrosis és beláthatatlan hámzsák miatt, a chorda tympani pedig nem sérült meg, bár érintettük. És csak hogy bonyolítsam a dolgot, krónikus középfülgyulladás esetén akár pont javíthat is a műtét a gyulladás okozta rosszabb ízérzésen, ezt pedig az aktuális twitter híradóban korábban már szintén megírtam (hozzá pedig itt a cikk is).