Staphylococcus aureus kolonizáció a bőr és nyálkahártya felületeken embernél és számos állatfajnál megfigyelhető. Embernél több testtájon is megtelepedhetnek, leggyakoribb hordozó felület az orrüreg elülső része, ezenkívül gyakori még a garatban, bőrfelszínen, gáttájékon. A S. aureus tünetmentes hordozása az orrban irodalmi adatok szerint 5-30 %-os gyakorisággal mutatható ki. A törzsek 1-2 %-a methicillin rezisztens (MRSA). 

Szokásosan egyszeri orrváladék mintából készült tenyésztés alapján állapítjuk meg a kolonizációt, azonban több egymást követő tenyésztést kellene végezni ahhoz, hogy eldöntsük valaki perzisztens hordozó, intermittáló hordozó vagy nem-hordozó. A legtöbben egyébként tranziens hordozók és azt is kimutatták, hogy az orrpiszkálás komoly rizikótényező.

Legtöbbször a bőrön felszíni gyulladást (árpát, keléseket, furunkulusokat) okoznak, de egy komolyabb S. aureus fertőzés vezethet tüdő-, mell-, agyhártya-, szívizom-, csontvelő-gyulladáshoz, illetve húgyúti fertőzésekhez. Ritkán ételmérgezést és vérmérgezést is okozhat. A törzsek különböző toxinokat is termelhetnek: enterotoxin, toxikus shock szindórma toxin (TSST), Panton Valentine leukocidin (PVL) toxin és exfoliatin toxin, amelyek tovább súlyosbíthatják a kialakuló kórképet.

A hordozó állapot önmagában nem garantálja a megbetegedést, ezért tünetmentes, egészséges egyéneknél nincs szükség kezelésre. A hordozás kockázatot jelenthet sebfertőzések felülfertőződése szempontjából, legyen az akár háztartási baleset, vagy tervezett műtéti beavatkozás.  

Hazánkban a multirezisztens kórokozók által kiváltott, egészségügyi ellátással összefüggő (nozokomiális) fertőzések közül a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzések okoznak leggyakrabban problémát. Statisztikai adatok szerint minden 5. sebészeti beavatkozáson áteső beteg, átlagosan 1 nozokomiális fertőzésen esik át. A legtöbb ilyen nozokomiális S.aureus fertőzés maguktól a tünetmentes hordozó betegektől származnak, ezért  ha valakinél valamilyen tervezett műtéti beavatkozás előtt kiderül a hordozó állapot, akkor mindenképpen kezelésre szorul. Leginkább veszélyeztetettek az általános sebészeti, orthopediai, mellkassebészeti műtétre várók, gyermeksebészeti betegek, a haemodializáltak, krónikus májcirrhosisban szenvedők, HIV fertőzöttek, transzplantáltak, intenzív osztályon ápoltak.

"Hatékony stratégiák az online információ feldolgozására" címmel jövő pénteken, február 28-án előadást fogok tartani a hó végi fül- orr- gégészeti tudományos ülésen a Szigony utcában. Elsősorban a szakmai naprakészséget, valamint az adatmentést hatékonyabbá tevő aktuális lehetőségekről, alkalmazásokról fogok beszélni, gyakorlati megközelítésből. Reményeim szerint olyanok is tudnak majd profitálni az előadásból, akik ritkábban használják az internetet, vagy nincs nagy kedvük/affinitásuk programokat próbálgatni, tesztelni, de szeretnének jobban lépést tartani a fül- orr- gégészeti történénsekkel.

Az előadás diái:

Íme egy 2012-ben megjelent, 90-es években indult és 22000 gyermeket vizsgáló tanulmány, amely arra a kérdésre kereste a választ, hogy vajon a korai életszakaszban (0-2 év) kisállat (kutya, macska, madár, hüllő, kutya és macska együtt) tartása és később, 6-10 éves korban előforduló allergiás nátha, asthma összefügg-e.

Sem szőrös, sem tollas állatok tekintetében nem mutattak ki összefüggést a korai életszakaszban folytatott állattartás és iskoláskori asthma között. Azonban azt megfigyelték, hogy azoknál akik az első 2 életévben szőrös állatot tartottak kisebb valószínűséggel szenzitizálódtak aero-allergénekkel szemben. Korai életszakaszban házi kedvencek tartása se nem emeli, se nem csökkenti asthma vagy allergiás nátha tüneteinek kockázatát később, 6-10 éves kor között. Tehát gyermekkori asthma, vagy allergiás nátha kialakulásának megelőzésére nem érdemes senkit állattartásra kapacitálni vagy attól kifejezetten eltiltani a korai életszakaszban. 

Felmerült egy olyan kérdés, hogy hatékony megelőzés lehet-e a pneumococcus elleni oltás krónikus sinusitises betegek melléküregei esetében?

Szerintem valamennyi védelmet biztos lehet kapni, de nem hiszem, hogy érdemben többet, mint amit egy amúgy egészséges melléküregű ember kapna. A krónikus melléküregbetegek mikrobiológiája más, ott nem a Pneumococcus dominál, szemben az egészségesek akut fertőzéseivel. A krónikus betegek esetében a fertőzéses panasz eredete gyakran az amúgy biofilm formájában folyton ott lévő, főleg Staphylococcusok és meglepően sokszor anaerobok fellángolása. A Kennedy könyvben ezt érthetően leírják, és hivatkoznak benne például Brook-ra is, aki egy még frissebb cikkében is ezt erősíti meg. Tehát hiába gyakrabban durran be a krónikus betegek arcürege, az akut gyulladást ritkábban okozza a Pneumococcus. Én tehát a nemre szavazok, vagyis legalábbis ne várjunk tőle sokat. Ráadásul a pneumococcus legtöbbször uralható a bázisterápia penicillinszármazékokkal, bár néha csak elhúzódó kezelés segít, illetve némi rezisztencia azért előfordul. Illetve kétségtelen, hogy a másik oldalon még ott van az agyhártyagyulladás lehetősége is, de az viszont nem függ össze a melléküregek védelmével.

Úgy tűnik, hogy tipikus különbségek mutathatók ki az egyes mandula körüli tályogok mikrobiológiájában, ha az életkort és a betegség megjelenésének szezonalitását nézzük, legalábbis Dániában, ez derült ki egy nemrég megjelent cikkből.

Úgy találták, hogy messze tizenéves korban a leggyakoribb, és 30-40 éves korban kezd el igazán csökkenni az előfordulása, ami szerintem máshol is nagyjából így van. Ami kifejezetten érdekes, hogy míg 10 éves kor alatt egyértelműen B csoportú, alfa-hemolizáló Streptococcus (GAS) a fő kórokozó, addig a leggyakoribb, tinédzserkori tályogok esetében mesze több a Fusobacterium necrophorum. Ez több szemponból is fontos. Például azért, mert tőlünk nyugatabbra elég sokan képviselik azt az álláspontot, hogy antibiotikumot csak GAS-ra kell adni, a többi meggyógyul magától, kis szövődmény eséllyel. Mondjuk azok, akiknek pont Fusobacteriumtól lesz Lemierre szindrómájuk, annak ez nem vígasz. Én már láttam két vena jgularis trombózist, egyet sima tonsillitis, egyet tályog után, bár azt nem tudom, hogy Fusobacterium volt-e a háttérben, de gyanús, hogy igen. Szerencsére meggyógyultak, de azért nem vidám betegség az sem, és eléggé rácáfol erre a csak GAS-ra adunk antibiotikumot elvre. Na mindegy. Másrészt azt írja a szerző, hogy mivel a mandulkakörüli tályog leggyakrabban mandulagyulladás szövődménye, ezért elég valószínű, hogy a 10-es 20-as éveiben járó betegeknél a Fusobacterium is gyakran okozhat mandulagyulladást. Ami az antibiotikumot illeti, néah rezisztens a penicillinre, de szerencsére csak ritkán, míg a metronidazolra sosem (cikk). Vajon ez jelentse-e azt, hogy egyből mindenkinek menjen metronidazol is? Nem hinném...

Érdekes még, hogy télen sokkal inkább a GAS dominál, míg nyáron egyértelműen a Fusobacterium. Ez aztán egy elvarratlan szál a cikkben, nem derül ki, hogy a szerző mit gondol. Véletlen? Vagy télen eleve jobban támad a GAS? Akármi is van, csak valami nagyon spekulatív dolgot lehetne ráhúzni.

Az Otology & Neurootology 2014. februári számában az acusticus neurinoma, vagy más néven vestibularis schwannoma kezelésében elért új eredményről számolnak be. 

kép: www.radiopaedia.org

A jóindulatú agytumorok közé tartozó, VIII-as agyidegből kiinduló megbetegedés jellemzően féloldali halláscsökkenést, fülzúgást, szédülést, később akár arcidegbénulást is okoz.

Harvardi kutatók eredményei arra engednek következtetni, hogy az aszpirin lassítja, akár megállíthatja ennek a jóindulatú tumornak a növekedését. A hatás hátterében azt vélik, hogy a gyógyszer a prosztaglandin szintézis egyik kulcs enzimének, a COX-2 -nek a célpontja, amely a legtöbb vestubularis schwannomában nagy mennyiségben található meg.

Az aszpirin egy relatíve ártalmatlan gyógyszer, éppen ezért ajánlják szedését elindítani, ha valakinél ilyen megbetegedést diagnosztizálunk.

Nemrég egy prominens kalapács rövid nyúlvány felvetette a lehetőségét, hogy a betegnek congenitalis cholesteatomája van. Vagyis szerintem nincs cholesteatoma, hanem az csak a rövid nyúlvány, de majd meglátjuk, hogy igazam van-e.  A fő ok, ami miatt a fehéres tömegre nem gondolom, hogy cholesteatoma, az az, hogy az egyébként panaszmentes, jól halló beteg 67 éves, miközben a congenitalis cholesteatoma jellemzően 5 éves kor környékén kerül felismerésre. Mindenenesetre gondoltam azért megnézem, hogy van-e valami olyan rekord, hogy a-legidősebb-beteg-akiben-congenitalis-cholesteatomát-találtak. A pubmeden direkt ilyen csúcsot nem találtam, viszont olyat igen, hogy egy 54 éves embernél a dobhártyában fedeztek fel congenitalis cholesteatomát, illetve egy 52 éves emberben a mastoidüregben, Ezekben a speciális formákban végül is simán elképzelhető, hogy csak későn kerül felismerésre, főleg, ha a mastoidüregben van, mert az még a fülbenézés során sem derül ki. Persze ehhez kell az is, hogy sose lobbanjon be, ne legyen perifokális gyulladás, ne készüljön róla képalkotó, stb., tehát elég sok metsző egyenes szükséges. De lehet ilyen. Megkérdeztem Liktor főorvos urat is, hogy ő mit gondol, és ő sem tudta 100%-ig kizárni, bár nagyon kis valószínüséget adna neki.

A daVinci robot fej-nyak sebészetben történő felhasználásáról tavaly írtunk itt a blogon. Dr. Lőrincz Balázs Bendegúz, a Hamburgi Egyetem Fül-Orr-Gége Klinikájának munkatársa már korábban is segítségünkre volt a "robotvilágban" való tájékozódásban, most az általa is végzett hegmentes daVinci-pajzsmirigyműtétnek néztem utána. 

Hagyományos sebészi módszerekkel végzett pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy műtétek után, még a legkíméletesebb technika mellett is heg marad a nyakon. A betegeknek korábban nem volt választási lehetőségük, azonban most már a daVinci robot használatával létezik egy műtéti technika a TARS, amellyel látható nyaki metszés nélkül operálható a pajzsmirigy és mellékpajzsmirigyek. A módszer meghatározó képviselői az eljárást kidolgozó, dél-koreai sebész Prof. Woong Youn Chung és az USA-ban elsők között alkalmazó Ronald B. Kuppersmith.

1.ábra

2.ábra

A hónaljban ejtett metszésből elérhető a pajzsmirigy, mellékpajzsmirigyek,  így a hagyományos módszerrel végzett nyaki sebzés kiküszöbölhető, ezáltal sokkal kedvezőbb optikai eredmény érhető el. A robotkarok bevezetése egy kb. 5-7cm-es hónalj területén ejtett metszésből és egy kb. 5 mm-es mellkasi metszésből történik (1.ábra), de vannak olyan sebészek akik csak a hónaljon keresztüli metszést használják (2.ábra). A texas-i kollégák jelenleg a 4 cm-nél kisebb pajzsmirigy göbök, kis méretű papillaris rák és a follicularis rák válogatott eseteiben, ezenkívül a műtét előtt képalkotó vizsgálattal lokalizált mellékpajzsmirigy adenomákra ajánlják ezt a műtéti eljárást.

Világszerte a robot technika biztonságos alkalmazásáról számolnak be, azonban további, eddig ismeretlen kockázati tényezők adódhatnak a hagyományos sebészi módszerekhez képest. A daVinci robot fenti célra történő használta nem szerepel a hivatalos indikációk között, ezért minden betegnél egyéni elbírálás alá esik a műtét elvégezhetősége. 

Forrás: 

http://www.roboticthyroid.com 

http://medicalrobotics.blogspot.com 

http://www.texasentandallergy.com/content/view/140/110/ 

http://tulane.edu/som/thyroid/procedures.cfm

http://www.endocrineweb.com/conditions/thyroid/robotic-thyroidectomy 

kép:

http://tulane.edu/som/thyroid/procedures.cfm 

http://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspxID=1400&Type=FREE&TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=118&isPDF=NO  

Az orrcsepp helyes használatának kérdése szerintem fontos, pláne a gyerekek esetében. Hiszek benne, hogy például egy gyulladt-duzzadt orrmandula esetén később műtéti kérdést eldöntő lehet, hogy valaki hogyan cseppent, hogy tartja a fejét. Azért írok róla, mert úgy vettem észre, hogy nagyon sokan nem tulajdonítanak ennek jelentőséget, és ez baj. Az, hogy ül a gyerek, hátrahajtja a fejét, és becseppentek, az nem elég. Akkor a folyadék csak az orralapon fut végig, aztán a lágyszájpad mögött lemegy a torokba anélkül, hogy az orrüregi nyálkahártyafelszín nagy részével (pl. alsó orrkagylók), vagy a melléküregek szájadékaival, illetve az orrmandulával érdemben találkozna.

Erre az ábrára berajzoltam zölddel, hogy hova kellene eljutni az orrcseppnek, és piros nyíllal, hogy hol folyik végig, ha csak szimplán hátra van hajtva a fej:

De hogyan tartsuk a fejünket / a gyerek fejét a megfelelő cseppentéshez? Sok pozíciót ajánlanak, erről találtam egy jó ábrát:

(képforrás: patient.co.uk)

A felső az a pozíció, ami nem megfelelő, a többi elvileg jó, bár szerintem az alsó a legtutibb, és kényelmi okok miatt is általában a háton fekvést javaslom, majd onnan lelógatni az ágy végén a gyerkőc fejét (vagy a sajátunkat). Amit persze könnyű mondani egy bölcsis vagy ovis korú gyereknek, de aztán sokszor annál nehezebb. Nálunk egészen mostanáig úgy zajlott a cseppentés, hogy én hasaltam a vörösen ordító gyereken, miközben feleségem próbált cseppenteni. Aztán valami egyszercsak megváltozott, pedig kb. ugyanúgy ugyanazokat mondtuk neki, és most már engedi (2 éves és 2 hónaposan), sőt pl. a porszívózást magának csinálja. De akár engedné, akár nem, ez sajnos nem a gyerekek kíméletéről szól, mert inkább egy kis ordítás a cseppentésnél, mint éjjel egy befulladás, vagy később egy fülfelszúrás, esetleg orrmandulaműtét.

Most már évtizedek óta az endoszkópos funkcionális orrmelléküreg sebészet bűvöletében élünk. A FESS műtét elterjedése óta a klasszikus, és/vagy radikális beavatkozásokat szinte kizárólag a szövődményes esetekre (azokra is egyre ritkábban), vagy a daganatos, esetleg daganatmegelőző állapotokra hagyjuk meg az orrban. Viszont a FESS műtét sem csodaszer, az igazi krónikus sinusitises betegek nem gyógyulnak meg a műtétet követően. Persze jobban lesznek átmenetileg, hetekig, hónapokig, évekig, de aztán visszaromlanak, legalábbis az igazi krónikus melléküregbetegek. Ez egy kellemetlen szituáció, ami azt is maga után vonja, hogy a FESS felfutását követően mostanság az újabb európai ajánlások már lassan előbbre veszik a szteroidot (mármint per os), mint kezelési opciót a műtéttel szemben, sőt, kínunkban hónapokon át, alacsony dózisban adott makrolid antbiotikumokkal kísérletezünk. A krónikus sinusitis mellett pedig vannak olyan állapotok -pl. kiterjedt mucocele-k-, amik szintén nehezen uralhatók szigorú funkcionális szemlélettel.

Így érthető, hogy manapság a súlyos melléküreg-betegek esetében (újra) felbukkannak klasszikus, esetleg atípusos megoldások. Ilyen például a fossa canina punkció, bár ezt inkább csak az egyoldali, elsősorban kizárólag az arcüregre lokalizált krónikus gyulladásra javasolták tavaly a Laryngoscope-ban. Ami szerintem még ennél is érdekesebb, az a medialis maxillectomia, mint opció, legalábbis most erről írtak a Current Opinion of Otorhinolaryngology-ban. Ez a FESS-hez képest egy jóval radikálisabb műtét, ami a nevének megfelelően megszünteti az arcüreg belső falát. A krónikus sinusitis esetében sem terápiás, vagyis végleges megoldásnak jött szóba ez a műtét, hanem azért, mert az arcüreg így sokkal könnyebben uralható. Gyakorlatilag spekulummal áttekinthető az egész arcüreg az orrbemenettől, és bármilyen lokális kezelés -szteroidos spray, öblítés, stb.- jóval könnyebben és effektívebben kivitelezhető. Logikus megközelítés, van benne ráció. Ugyanakkor az elérhető eredménnyel szembe kell állítani a rizikókat, ami elsősorban a könnycsatorna sérülése, esetleg tartós pörkösödés, vagy atrophia az orrban. Szerencsére ezek nem túl gyakori szövődmények, úgyhogy én a magam részéről akár reális opciónak tartom, ha már a sokadik FESS műtétet tervezzük, akkor gondolkodjunk el a medialis maxillectomián.

A cikk szerzői egyébként pont a szövődmények elkerülésére limitált kiterjesztést is javasoltak, pl. meghagyni a könnycsatornáig csontot, vagy esetleg a teljes alsó kagylót. Ez mondjuk egy mucocele esetén még érthető, viszont a sima, csak éppen uralhatatlan krónikus sinusitis esetén szerintem pont a lényeg vész el: az egybenyitott, kiterjesztett, áttekinthető és átmosható tér. Akkor már én inkább a teljes medialis mexillectomiára szavaznék.