Nagyon szeretem a Burow oldatos gézcsíkot a hallójárat-gyulladás kezelésére. A gombás folyamatokat kivéve szinte mindig nagyon jól lelohasztja a duzzanatot, javítja a panaszokat, csökken a folyás, fájdalom. Nem okvetlen azonnal, de előbb-utóbb lényegében mindig. Mindehhez ez egy pofonegyszerű oldat, alumínium-acetát és víz. Azt gondolom, hogy pont az egyszerűségében rejlik a hatékonysága, ha egy ennél cizelláltabb oldatról lenne szó, akkor nem is biztos, hogy ilyen univerzálisan jól működne.

Gondoltam megnézem, hogy vizsgálták-e már a Burow hatásspektrumát kórokozó szintjén. A közlemények (1, 2) abszolút felülmúlták az elvárásaimat, mert úgy tűnik, hogy ez egy csodaszer. A cikkek szerint minden kórokozót kinyír, bár valamit csak lassan, és nem igazán találtak olyan bacit, amire nem hatott volna, legyen az Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, MRSA, stb. Japán kollégák kicsit módosítottak a sima Burow oldat receptjén, adtak hozzá ecetsavat és borkősavat, amitől még inkább hiper-szuper lett. Például a Pseudomonast 30 másodperc, a Candidát 2 perc alatt végezte ki, mindezt érdemi mellékhatás nélkül. Én mondjuk már az eredeti oldattal is jól elvagyok, nem hiszem, hogy áttérnék másra.

Jók ezek a helyi szerek. Egyrészt költséghatékonyak, másrészt az egyre növekvő antibiotikum-rezisztencia miatt is szerintem egyre inkább reneszánszuk lesz, és az jó. Burow oldatot mindenkinek!

Egy ideje feltűnt, hogy szinte alig van olyan hét, hogy ne publikáljanak valami kutatást a mandulaműtét utáni fájdalomcsillapítással kapcsolatban. Úgy, hogy mostanság nem nagyon történt semmilyen óriási előrelépés a farmakológiában, legalábbis fájdalomcsillapítók vonatkozásában. Ez is azt mutatja, hogy ez egy megoldatlan feladat, sajnos 2014-ben is még az a helyzet, hogy mandulaműtét után egy taliga fájdalomcsillapítót kell beszedni, hogy elviselhető legyen a gyógyulási szak. Nincs tutibiztos módszer, maximum szerencsés vagy kevésbé szerencsés betegek. A pubmeden nézelődve összeszedtem az elmúlt pár hónap cikktermését, ami így egy csomó publikációt jelent. Még úgy is, hogy ami duplikátum jellegű kutatás volt, azt nem is raktam be ide. Ezek között van olyan, ami közvetlen a műtét utáni időszakra vonatkozik, pl. műtét előtt, vagy a műtét során beadott gyógyszerek hatását nézi, míg másik részük az egész gyógyulási szakot próbálta uralni. 

Milyen vizsgálatok történnek mostanság?

Diclofenac és acetaminophen kombinációban műtét után

Ketamin a műtét előtt

Ketamin a mandula körüli térbe adva a műtét során

Bupivacain helyileg vs. a mandula körüli térbe adva a műtét során

Dexametazon vs. levobupivakain a mandula körüli térbe adva a műtét során

A mandulaárok hideg vizes hűtése a műtét végén

Acetaminophen plusz ibuprofen vs. opiodok a műtét után

Gabapentin vs. diclofenac műtét után

Sucralfát vs. clindamycin öblögetésre műtét után

Méz fogyasztása műtét után

Magnézium kiegészítő szerként a szokásos fájdalomcsillapítók mellé a műtét után

Akupunktúra a műtét után

Rögtön ez utóbbi egy elég érdekes ügy, mivel gyerekeknél alkalmazták. Engem egyszer már szurkáltak akupunktúrás tűkkel, ami kibírható volt, de azt megnézném -vagyis inkább nem nézném-, hogy egy a mandulaműtét miatt amúgy is elég csehül lévő gyerkőcnek azt mondják, hogy akkor most jönnek a kicsi tűk, attól majd talán jobban leszel. Hát nem tudom... A másik fontos kérdés az opiátok, amiket szintén leginkább gyerekeknél vizsgáltak/használnak. Elég vadul hangzik, hogy kábítószer-származékot adjunk egy gyereknek de mentségül szólva ennyitől nem lehet rászokni, és úgy tűnik, hogy az opiátoknak érdemi légzésdepresszív hatása sincsen ebben az esetben. Szintén érdekes kísérlet az antibiotikum clindamycin alkalmazása helyileg. Az a gondolat a háttérben, hogy a helyi flóra megváltozása is hozzájárul a fájdalomhoz helyi mikrofertőzések révén, és ezt kellene csökkenteni a clindamycinnek. Ezzel csak annyi gond van, hogy szerintem legfeljebb némi addicionális hatása lehet, de a fő problémát, a két nagy nyílt sebet a torokban nem fogja megoldani semmilyen antibiotikum.

Egyre inkább alap dolognak tűnik a szteroid használata is, erről mostanság már (?) nem is cikkeznek. A 2011-es USA ajánlásban egy egyszeri, műtét alatti injekció formájában szerepel is, erről ITT írtam annak idején. Ezt egyáltalán nem tartom ördögtől valónak, legalábbis egyszeri adagban. Magyarországon ez (egyelőre?) nem igazán dívik. Itthon elsősorban a műtét utáni fájdalomcsillapításra helyezzük a hangsúlyt, a műtét előtt/alatt abszolút helyi szokások határozzák meg a gyógyszert és annak beviteli módját. A műtét után pedig egyértelműen a diclofenac és az ibuprofen tartalmú gyógyszerek mennek, én is azokat írom leggyakrabban, és ezek az esetek nagy többségében elég jól használnak is. Csak hát kell szedni, mert amúgy nagyon fáj.

A FESS műtét egyik lehetséges szövődménye a szemgödör (orbita) belső, orral határos csontos falának sérülése. Csak egy rendkívül vékony csontlemez választja el a rostasejteket a szemgödörtől (a latin elnevezése is erre utal: lamina papyracea = "papírlemez"), ami sajnos könnyen törik. Nem ritka, de nem is túl gyakori szövődmény, kb. 2-3%-ban fordul elő. Önmagában ártalmatlan dologról van szó, mivel a szemgolyó körül még van egy vastag zsírréteg, tehát a csont átlyukasztása nem jelent azonnal szemsérülést is. Akkor lehet probléma, ha nem vesszük észre, hogy merre járunk. Ami könnyen előfordulhat, mert lehet, hogy az anatómia tankönyvben a zsír sárga, az izom piros, a véna kék, de egy műtét során nem lehet mindig ilyen jól elkülöníteni a szöveteket, minden pirosas, vérzik, a hely szűk, stb. Ezért is kell nagyon alaposan megnézni műtét előtt a CT-t, illetve a műtét során újra és újra felkeresni, azonosítani a főbb tájékozódási pontokat. Még ezzel együtt is érhet minket, vagyis inkább a beteget baleset. Két olyan műtétem volt, amikor sajnos a lamina papyraceából is elvettem, és hát lehet, hogy olyan is volt, amikor nem vettem észre. Szerencsére egyszer sem alakult ki nagyobb probléma, súlyos szövődmény.

Létezik egy trükk, amivel egész jó eséllyel ki lehet deríteni, hogy sérült-e a lamina papyracea, vagy sem. Ezt Stankiewicz-féle jelnek, vagy manővernek hívják. és az a lényege, hogy miközben endoszkóppal nézzük a rostatérséget, óvatosan megnyomjuk a szemgolyót, és azt figyeljük, hogy az orbitális zsír betüremkedik-e a rostasejtekbe, látható-e medialis irányú mozgás a műtéti területen.

Ez egy nagyon jó manőver, ha a rostatérséget jól látótérbe tudjuk hozni, akkor gyakorlatilag 100%-os hatékonyságú. Még akkor is működik, ha esetleg kicsit vérzik a terület, de ha még vérzés sincs, akkor pláne megmutatja, hogy van-e papyracea sérülés. De nem csak az orbitasérülés elkerülése céljából használható. Ha mondjuk orbitális dekompressziót kell végezni, akkor pedig ez is segíthet eldönteni, hogy megnyitottuk-e már az orbitát vagy sem. Nyilván óvatosan kell bánni a szemgolyóval, de egy kis nyomkodást kibír. És adott esetben ezzel elkerülhető a valódi szemsérülés.

Most jelent meg egy free full text elérhető cikk az USA hivatalos fogászati társaságának lapjában a szájszárazságról, annak kezeléséről. Elég sok mindenről lehetne ennek kapcsán itt a blogon is írni, de engem most elsősorban az a táblázat ragadott meg, amiben összeszedték a szájszárazságot okozó gyógyszereket. A táblázat fő hivatkozása egy 2003-as cikk, és én most a forráscikkel (és ezzel a cikkel) kiegészítve, kicsit módosítva lefordítottam ezt a táblázatot.

Szájszárazságot okozó gyógyszerek:

A potenciális szájszárazságot okozó gyógyszerek együttes szedése növeli a szájszárazság kockázatát. Ha szájszárazságról panaszkodik a beteg, érdemes utánamenni, hogy milyen gyógyszereket szed, mert simán lehet ez az oka. Megint visszaköszön a "jó anamnesis = fél diagnózis" klasszikus orvosegyetemi tanítás.

Több olyan beteggel is találkoztam már, aki azt mondta, hogy korábban ilyen-olyan panaszok kapcsán polipot vettek ki a hallójáratából. Ezen betegek egy részénél megszűntek a fülpanaszok, és aktuálisan nem látszódott semmi különös a fülükben, viszont másoknál fennmaradtak, vagy később visszatértek a panaszok (és a polip). Náluk aztán kiderült, hogy itt valami nagyobb turpisság van, és végül műtőasztalra kerültek cholesteatoma vagy idült gennyes középfülgyulladás diagnózissal.

Ez utóbbi betegek -mármint akik nem gyógyultak meg a polip eltávolítása után- nem kevesen vannak. Megkockáztatom többen, mint azok, akiknél a polip eltávolítása önmagában megoldotta a problémát. Ugyanis csak úgy nem nő polip a hallójáratba, azért ahhoz nagyon komoly, vagy tartós ingernek kell érnie a hámot, hogy polipszerűen burjánozzon el. Mint ahogy írtam, jellemzően valamilyen krónikus középfül folyamat, cholesteatoma, vagy idült gennyes (mesotympanalis) középfülgyulladás egyik látható jele, tünete a polip megjelenése a hallójáratban. A Tos-féle Surgery of the External Auditory Canal könyvben van egy nagyon jó felosztás a polipok hátterében meghúzódó okokról, és attól függően osztályozza őket, hogy honnan ered a polip:

A polip a dobhártya/dobüreg felől ered:
- Cholesteatoma kísérője (atticus vagy pars tensa zsák)
- Centrális dobhártya perforáció esetén:
    - Dobhártyamaradvány széléről
    - A dobüregi nyálkahártya granulál és türemkedik ki a dobüregből

A polip a hallójárat faláról ered:
- Krónikus hallójárat gyulladás
- Malignus otitis externa
- Benignus nekrotizáló otitis externa
- Otitis externa granulosa

Mondjuk van annyi trükk ebben a felsorolásban, hogy a klasszikus leírás szerint az otitis externa granulosa inkább a dobhártya gyulladása, tehát valójában az első csoportba kellene sorolni, és szerintem a hallójáratfali polipok messze nagy része malignus otitis externa miatt alakul ki, a másik 3 elhanyagolható jelentőségű. De ettől még lehet kiváltó ok, még úgy is, hogy egyébként a malignus externa maga sem gyakori. Tehát fajsúlyosabb betegséget mindig érdemes keresni, ha polipot látunk, és sajnos az esetek döntő hányadában nagy eséllyel végül valami eggyel beljebb található kórságot fogunk találni, és a polip csak a jéghegy csúcsa lesz.

Ha már szóba került a középső orrkagyló mozgatása, érdemes szólni az alsó orrkagyló mozgatásának lehetőségéről is. Ez teljesen másra való: az alsó orrkagyló csontos vázának oldalra törése, lateralizációja növeli a helyet az orrüregben, így javíthatja az orrlégzést (cikk, cikk, cikk). Én ezt kiegészítő beavatkozásként most már szinte minden esetben megcsinálom a mucotomia, alsó orrkagyló nagyfrekvenciás megkisebbítése mellé. Úgy tűnik, hogy sokszor dupla akkora hely lesz, mintha csak a mucotomiát csináltam volna meg, és elég tartósnak néz ki a hatás. Sőt, az utóbbi időben összvissz egy olyan betegem volt, aki a mucotomia után sem volt igazán elégedett az orrlégzésével, és ő volt az egyetlen, akinél nem tudtam lateralizálni a kagylót, mert olyan kemény volt a csontja. Pedig egyébként nem nehéz, csak egy jó mozdulat a kagyló medialis felszínére helyezett raspával, a műtősnő meg ellentartja a beteg fejét, aki semmit nem érez belőle, csak egy kis reccsenést hall. Ennyi.

A Laryngoscope-ban most jelent meg egy kínai cikk arról, hogy a középső orrkagyló orrsövényhez történő varrásával jól megelőzhető az egyik leggyakoribb FESS műtét utáni szövődmény, a középső orrkagyló lateralizációja, lateralis orrfalhoz való kihegedése. Ez valós szituáció, nekem is volt már több olyan betegem, akinél a műtéti terület átláthatóságát jelentősen lerontotta, hogy a kagyló oldalra kihegedt, ugyanakkor érdemi drainage gondot ez nem okozott (vagy csak nem hozzám jött vissza a beteg...), mivel a kagyló alsó éle azért ilyenkor nem szokott végig lenőni, csak elöl. Arról nem beszélve, hogy arcüregi betegség esetén ez elvileg nem is lehetne probléma, mivel a hiatus semilunaris bőven lenyúlik a középső kagyló alá, tehát az arcüregi szellőzést még egy alsó kihegesedésnek sem lenne szabad rontania. De persze mindig minden lehet, a legdurvább hegek is kialakulhatnak.

Ez a középső orrkagyló medializáció nem is újkeletű dolog, találtam egy 1999-es Laryngoscope cikket is erről, ahol azt is megnézték, hogy a szaglás sem romlik egy ilyen beavatkozás után. Mert az sem mindegy, hogy ha szűkül a szaglórés, és esetleg romlana a szaglás, akkor a beteg cseberből vederbe kerül. Mindenesetre a medializáció a korábbi részleges középső kagyló csonkítást funkcionálisabban kiválthatja.

Én a magam részéről keményre gyúrt gelfoam darabokkal szoktam ez ellen tenni, de azt is csak abban az esetben, ha eleve szűknek érzem a helyet. De lehet, hogy a repertoárba felveszem a varrást, mint lehetőséget, viszont rutinszerűen nem fogom csinálni, az biztos. Ahhoz túl macerás, és mint feljebb írtam, szerintem azért annyira meg nem is olyan nagy a jelentősége a lateralizációnak.

Annak idején, a hírlevél indítása során már írtam, hogy a fő szakmai hírforrásom a fül- orr- gégészeti szaklapok online verziói mellett az MDLinx fül- orr- gégészeti szekciója, mivel atombiztosan, 19 altémára bontva (pl. otológia, melléküregek, genetika, szájüreg, stb.) lehet RSS-ben, vagy napi/heti hírlevélben hozzájutni a friss hírekhez. Ők minden fél évben közzéteszik, hogy mik voltak a legtöbbször kattintott hírek az adott szakterületen. 2014. első félévében az alábbi cikkek voltak a legmenőbbek:

Vitamins A, C, and E and selenium in the treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss

The role of antibiotic therapy and nasal packing in septoplasty

Tonsillotomy: facts and fiction

A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes

Acute rhinosinusitis in children

Association of tea consumption and the risk of oral cancer: a meta-analysis

Chronic rhinosinusitis and antibiotics: the good, the bad, and the ugly

Indications for surgery in refractory rhinitis

Causes of failure in endoscopic frontal sinus surgery in chronic rhinosinusitis patients

Comparison of 2 techniques of tracheocutaneous fistula closure: analysis of outcomes and health care use

Érdekes, hogy menyire dominál az orr- és melléküregrendszer, a 10-ből 5 cikk ilyen témájú, és csak a maradék 5 osztozkodik az egyéb dolgokon (hallácsökkenés, mandula, onkológia, stb.). Most vagy az van, hogy ez érdekli a MDLinx olvasóit, vagy pedig ez a terület a legforróbb mostanság. Ez utóbbi is reális, mert ahogy monitorozom a cikkeket, az onkológia mellett talán tényleg a rinológia a legfelkapottabb kutatási terület, mintha a fül, és egyéb terület kevésbé lenne előtérben. De persze lehet, hogy ez csak egy fals érzet.

Nemrég olvastam a Medical News Today-en, hogy a Berkeley Egyetem kutatói összefüggést találtak a béta-laktám antibiotikumok nem megfelelő, túl alacsony dózisú adagolása, és a baktériumok biofilm képzése között. Azt vették észre, hogy táptalajon tenyésztett Haemophilus baktériumtörzsek az előírt dózisnál kevesebb béta-laktám antibiotikum hatására sokszor nem halnak meg teljesen, viszont a túlélők elkezdenek biofilmet kialakítani. Ezáltal potenciálisan sokkal ellenállóbbak lesznek az antibiotikumokkal szemben, mint szolubilis formában, így szó szerint idézhetik Nietzschét: "ami nem öl meg, az erősebbé tesz".

Én ha adok antibiotikumot, akkor eléggé próbálok ügyelni arra, hogy ne az alsó dózishatáron mozogjak, de persze ez nem azt jelenti, hogy nem foglalkozom a felső határral. Pontosan ezért, mert itt egy privát egészségügyi kockázattal, az antibiotikumok dózisfüggő toxicitásával, mellékhatásával kell szemberakni egy közegészségügyi kérdést, azt, hogy egyre ellenállóbbak a baktériumok, amit a biofilm képződés elősegít. Ráadásul a Haemophilus fül- orr- gégészeti szempontból kifejezetten fontos, mivel gyakori kórokozó arcüreg- és középfülgyulladásban. Sőt, a Pneumococcus elleni oltás elterjedése miatt át fogja venni, vagy talán már át is vette az első helyet a gyermekek között, mint fertőző ágens ezekben a betegségekben.

A fentiek fényében érdekes lenne megnézni, hogy a krónikus melléküreg-gyulladás kezelésére nemrég opcióként felbukkant low-dose makrolid kúra megváltoztatja-e a flórát, vagy sem, okoz-e biofilmképzést, így potenciális rezisztencia-növekedést, vagy sem.