Sikerült egy tűrhető fotót csinálnom egy előrehaladott, T3-as gégerákról. Jól látszik a tumor (feketével bekarikáztam), ami szinte az egész jobb gégefelet elfoglalja, sőt, átterjed a bal oldalra is, de a bal hangszalag nagy része még látszik (kék nyíl):

A daganat valószínűleg az ún. supraglottisból, azaz a gége hangszalagok feletti térségéből indult ki, még nem hagyja el a gégét, de már nem mozog az adott oldali hangszalag. A TNM beosztásról egyébként már írtam ITT, a cancer.gov-on pedig a 2010-es TNM is elérhető, ami a T4-es tumorok esetében hozott újítást (van már T4a és T4b alstádium is)

A gégerák teljesen egyértelműen a dohányzáshoz kötött. Persze vannak olyan betegek, akik sohasem dohányoztak, és mégis gégerák alakult ki náluk, újabban ez elsősorban a HPV térnyerésének köszönhető. Ezzel együtt, én eddig kizárólag csak olyan beteggel találkoztam, aki dohányzott. Éppen ezért most ide is belinkelem a CDC dohányzás ellenes reklámvideóját (ITT), és egy kellően brutális, remélhetőleg tényleg effektív elriasztó hatású képet is:

Röviden: IGEN.

Egy Indiában végzett, American Journal of Otolaryngology-ban megjelent kutatás során 2-12 éves korú gyermekek életminőségét vizsgálták, akiket, több, mint 3 hónapja fennálló savós középfülgyulladással kísért orrmandula megnagyobbodás miatt helyileg alkalmazott mometasone furoat (pl. Nasonex) orrspray-vel kezeltek.

A betegek egyik csoportjánál nazál szteroidot, a másiknál sótartalmú spray-t alkalmaztak 6 hónapon keresztül. Az eredmények azt mutatják, hogy szignifikáns hallásjavulás  és életminőségbeli javulás következett be a nazál szetroidot használók körében a sótartalmú orrspray-t alkalmazókhoz képest.

Magyarországon többnyire a nazál szteroidok alkalmazási tájékoztatóiban a 6 éves kor az alsó határ, kivéve Flixonase, ahol 4 éves kor. Fenti tanulmányban a mometason furoat hatóanyagot használják, ami itthon Nasonex orrspray és Mometason-Sandoz orrspray formájában kapható és szintén vonatkozik rá a 6 éves korhatár, amíg például az USA-ban ugyanez a szer 2 éves kortól van engedélyezve.

A peritonsillaris (mandula körüli) tályogot a mandulagyulladás lehetséges szövődményei közt tartjuk számon. Úgy gondoljuk, hogy a gyulladás idővel a mandula állományából direkt beterjed a mandula és a garatizmok közti térségbe, így alakul ki ott egy tályogüreg. Ugyanakkor sokszor lehet látni olyan betegeket, akiknél egyből a jellegzetes egyoldali tályogos tünetek lépnek fel, és nincs azt megelőző mandulagyulladás. Kezembe került egy 2011-es Otolaryngology - Head and Neck Surgery, ahol egy cikkben pont azt vizsgálták, hogy mennyire mutatható ki összefüggés a mandulagyulladás és a peritonsillaris tályog előfordulása között. Arra jutottak, hogy nem igazán, legalábbis a mandulagyulladás sokkal gyakoribb a január-februári időszakban, és kifejezetten ritka augusztusban, míg a peritonsillaris tályog előfordulása ezt nem képezi le. Így indirekt azt szűrték le az izraeli kollégák, hogy a peritonsillaris tályog nem okvetlen a mandulagyulladás szövődményeként alakul ki.

De ha nem mindig a mandulagyulladástól, akkor még mitől lehet valakinek peritonsillaris tályogja? A legelfogadottabb elmélet az úgynevezett Weber-féle kis nyálmirigyekre keni a tályog létrejöttét. Ezek a kis mirigyek a lágyszájpadban, a mandula felső pólusa környékén helyezkednek el, és az a hivatalos magyarázat, hogy a nyálkahártya gyulladásától megduzzad a mirigyek kivezetőcsöve, elzáródik, majd a vezetékben pangó nyál elfertőződik, és vagy maga a nyálmirigykivezető tágulata lesz a tályogüreg, vagy a genny innen tör be a peritonsillaris térségbe. Az előbbi magyarázat nekem nagyon sántít, a második talán elmegy. Egyébként több cikk is született már ebben a témában (pl. 1, 2), de a már sokat emlegetett Balassubramaniam dr. blogján van a legegyszerűbben leírva a folyamat. Szóval a kis nyálmirigyes elmélet jól hangzik, de számomra kérdéses a jelentősége, persze nem tudok jobbat mondani. Annyiból viszont mégiscsak elgondolkodtató, hogy frappáns magyarázat lehet a mandulaműtött betegek ún. hegtályogja esetén. Mert jó esetben ott aztán nincs peritonsillaris térség.

Én a primer tályog esetén leginkább arra tudok gondolni, hogy az is mandulából indul ki, de valamilyen ok miatt az egyből a peritonsillaris térségbe tör, de az a valami nem a nyálmirigy, hanem mondjuk egy aberráns crypta, vagy ilyesmi, helyi, mandulához köthető dolog. Szerintem nem keveredik be más szerv ebbe a betegségbe, tehát egyfajta azonnali szövődménynek gondolom ezeket az eseteket, ha lehet ilyet mondani.

24 órán belül 2 olyan cikkel is találkoztam, ami a mobiltelefonok nyálmirigyműködést befolyásoló hatásával foglalkozik. Az egyik szerint a parotis (fültőmirigy) működésében nem észlelhető változás a mobiltelefon-használat kapcsán, míg a másik közlemény szerint -ha nem is szignifikáns különbséggel- mégiscsak van hatása a mobilozásnak a nyál összetételére, termelődésének mértékére. A problémafelvetés jogos: a mobilt pont a fültőnél tartjuk, ott, ahol a legnagyobb nyálmirigyünk, a parotis is található. Kérdés, hogy bármilyen érdemi eltérés meg tudja-e változtatni a mobilhasználati szokásokat. Szerintem nem. Mint ahogy az sem, hogy úgy tűnik, hogy nagyobb eséllyel alakulhat ki jóindulatú agytumor a mobilhasználóknál.

Viszont akkor ennek kapcsán újra előveszem a szavazást:

Ön szerint károsan hat a mobiltelefon a fülre és/vagy az idegsejtekre? Nem Lehet Biztosan kissé Biztosan nagyon Current Results

Pár napja láttam egy beteget, akit 2 nappal azelőtt kétoldali gennyes középfülgyulladás miatt kezdtek kezelni, de a folyamat romlott. Kifejezetten fájdalmassá és nyomásérzékennyé vált a csecsnyúlványa, és kicsit szédülni is kezdett, bár nem forgó jellegű volt a szédülése. De egyértelműen mastoiditis, csecsnyúlvány gyulladás alakult ki nála, ami sürgős műtéti javallatot jelent. Ahogy régen tanították: "amíg le nem megy a nap, legyen megműtve a beteg". Meg is operáltam volna az ifjú hölgyet, ha éppen nem lett volna 32 hetes terhes. Ez innentől eléggé megnehezítette a dolgot, ugyanis kérdés, hogy mivel használunk/ártunk neki, illetve a magzatnak többet: azzal, ha megpróbáljuk agresszívabban, de továbbra is kizárólag gyógyszeresen kezelni, viszont addig is ott a gyulladás, ami akár tovább is terjedhet, vagy pedig műtét, aminek során egy csomó olyan érzéstelenítő anyagot kell befecskendeznem, ami nem okvetlen tesz jót a magzatnak, illetve a műtéti stressz sem optimális erre a helyzetre. Végül, tekintettel a terhességre, valamint arra, hogy egy kezdeti stádiumban lévő, további szövődménytől mentes mastoiditisről volt szó, úgy döntöttem, hogy nagy mennyiségben amoxicillin-klavulánsavat adok intravénásan, egy jó széles paracentesissel (fülfelszúrással) kiegészítve, és reménykedni fogok, hogy javul a helyzet. Ami be is jött, a felszúrás után dőlt a genny a középfülből, és a beteg 2-3 nap alatt szinte teljesen jól lett.

Nehéz ügy, minden szempontból rizikós. Ugyanakkor a mastoiditis konzervatív, műtét nélküli kezelése nem ismeretlen dolog, van olyan közlemény, ami már címében is emellett teszi le a voksot.  Ennek persze lehet létjogosultsága -minthogy az én betegem is meggyógyult önmagában az antibiotikumtól-, de a titok inkább a gondos betegválasztásban rejlik. Tehát biztos, hogy vannak olyan esetek, amikor mindenképpen törekedni kell a műtétre, például ha a koponyaüregen belülre is terjed a gyulladás, vagy arcidegbénulás lép fel, stb., illetve tényleg lehetnek olyan esetek, amikor meg lehet próbálkozni a konzervatív kezeléssel, bár a betegnek mindig tudnia kell, hogy a műtét, mint lehetőség ott van. Nekem nagyon tetszett az, hogy 2 évvel ezelőtt görög kollégák egy algoritmus formájában aktuális javaslatot tettek a mastoiditis kezelésére, amit 158 akut mastoiditises gyerkőc kezelési eredményei alapján fogalmaztak meg. Le is fordítottam az ábrát:

Ezzel együtt, nem biztos, hogy legközelebb is meg merem lépni, hogy ne műtsek meg egy mastoiditises beteget. Persze a műtétnek is megvan a maga rizikója, de mi van, ha mégsem állítja meg az antibiotikum a folyamatot, és egy jó kis agytályog, agyhártyagyulladás, vagy egyéb életveszélyes szövődmény lesz?

A biológiában a bomlástermékek egy csoportját külön névvel illetik, ez az úgynevezett „detritus” (latinul szemét) a sejtek elhalt szerves anyaga. A fül-orr-gégészetben a detritus kifejezést a mandulák felszínén megjelenő, sárgás-fehéres, vagy szürkés, morzsalékony, rizsszemnyi-borsószemnyi méretű, bűzös göb esetén használjuk, amely a mandula felszínére gyakorolt nyomással kiürül a mandula kis mélyedéseiből, kriptáiból.

A detritus képződés pontos mechanizmusa vitatott, azt tudjuk, hogy baktérium részecskéknek és szerves törmeléknek a kalcifikálódott tömörüléséből áll. A detritus és a már korábban olyan sokszor emlegetett biofilmek számos közös tulajdonsággal rendelkeznek. A detritusban kimutatható biofilm nem más, mint az epithelialis vagy mucosa felszínt kolonizáló aerob és anaerob baktériumokat beburkoló extracelluláris mátrix. A biofilmet képező baktériumok kezelése nem könnyű, mert az antibiotikumok számára korlátozottan hozzáférhetőek és heveny gyulladások fészkéül szolgálhatnak. Egyes tanulmányok szerint ez magyarázhat gyakran visszatérő és krónikus felsőlégúti fertőzéseket. Tehát a detritus úgy viselkedik, mint helyileg összetömörülő baktériumok sokasága, amely végül kalcifikálódik és az eleinte lágy, gélszerű állagból kemény göb lesz. A detritust kácium-hydroxiapatit, kálcium-karbonát és egyéb ásványok, mint foszfor, ammónia vagy magnézium alkotják.  

A kisebb göbök gyakran tünetmentesek, időnként rejtett helyzetűek és láthatatlanok, csak radiológiai vizsgálatok során kerülnek felismerésre mellékleletként. Nagyobb méretű detritus gyakrabban okoz panaszt.

A detritus-szal összefüggésbe hozható tünetek:

1. szájszag: egy tanulmány szerint, amely az illékony kénvegyületek jelenlétét vizsgálta a leheletben kimutatta, hogy akiknél fenti vegyületek extrém magas koncentrációja figyelhető meg, azok 75%-nál jelen van a mandulák detritusa. Ezek a kénvegyületek az anaerob baktériumok anyagcsere termékeiből származtathatók.

2. torokfájás: mandulagyulladás és detritus együttes fennállása esetén nehéz eldönteni vajon mi áll a fájdalom valódi hátterében. A gyulladás okozza a panaszt vagy a detritus göb maga okozza a kellemetlenséget, diszkomfort érzést az elhelyezkedéséből adódóan?

3. fehér törmelék: a detritus gyakran látható apró foltként, göbként jelenik meg a mandula felszínén, amely könnyebbé teszi felismerését, azonban előfordulhat, hogy mélyebben fekszik a mandula réseiben, rejtett helyzetben.

4. nyelési nehezítettség: a detritus göb méretétől és elhelyezkedésétől függően időnként okozhat fájdalmas vagy nehezített nyelést

5. fülfájás: detritus göb a mandula területén bárhol előfordulhat, amely ritkán kisugárzó fülfájást eredményezhet

6. mandulák duzzanata: nagyobb mennyiségű detritus a mandulák megnagyobbodásában közrejátszhat, eddig a legnagyobb detritus göb, amit tudományos közleményben leírtak 1,8 x 2,4 x 2,6 cm volt. 

Önmagában a detritus megjelenése a mandulákon nem képezi műtét javallatát, azonban jelzi, hogy a nyirokszerv működése nem tökéletes, de fentiekből következik, hogy krónikus gyulladáshoz vezethet, amely gócként viselkedhet és ez már műtéti indikációt jelenthet.

Forrás:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716006

http://jscr.oxfordjournals.org/content/2012/4/4.full 

http://www.webmd.com/oral-health/guide/tonsil-stones-tonsilloliths-treatment-and-prevention?page=2

Egy nagyon szép, tipikus hyperkeratosist találtam a gégében. Az alábbi képen látható a fehéres tömeg a bal hangszalagon:

Hyperkeratosisnak hívjuk az extrém nagy mennyiségű szaru termelődését, ami egy kemény, fehéres felrakodás formájában jelentkezik a bőrön, nyálkahártyán. Alapvetően a hyperkeratosis szót a külső bőrre használjuk, mivel ott amúgy is termelődik szaru, így csak ott tud kóros mértékben felszaporodni, erre reflektál a "hyper" kifejezés. A szájüregben, garatban, gégében éppen ezért nem is igazán jó ezt így hívni, mert ott érdemi szarutermelődés nincsen, az ott újdonságként jelenik meg. A nyálkahártyákon, illetve a gége el nem szarusodó laphám borításán emiatt inkább a leukoplakia kifejezés ("fehér folt" görögül) a korrekt.

Elnevezés ide vagy oda, a lényeg, hogy a hyperkeratosist a gégében nem (sem) szeretjük. Ez a legtöbb esetben ugyanis az alatta lévő nyálkahártyán rákmegelőző állapotot, dysplasiát takar, rosszabb esetben akár már kezdődő daganatot is. Persze nem mindig lesz belőle daganat, de egy nem túl régi kutatás szerint a betegek 1/3-ánál másfél éven belül minimum T1-es gégerákot diagnosztizáltak, de olyan is volt, akinél 8 évvel az első biopsziát követően alakult ki rosszindulatú gégetumor. Szóval figyelni kell rá, el kell távolítani, az alatta lévő nyálkahártyából mintát kell venni szövettani vizsgálatra, a beteget pedig rendszeresen kontrollálni kell.

Elsősorban a dohányzás vezethet ide, de például súlyosabb reflux kapcsán is találtak már ilyet (cikk). A refluxosoknak azért nem kell megijedni, egyáltalán nem jellemző, hogy idáig fajuljanak a dolgok, a fenti eset nem átagos.

A fibrosus dysplasia egy viszonylag gyakori jóindulatú növedék a csontszövet területén, hátterében genetikai eredetet valószínűsítenek. Az esetek negyedénél fej-nyaki régióban fordul elő, gyakran mellékleletként kerül felismerésre, de az arckoponya területén általában előbb jelentkezik a panasz, ezt követi a radiológiai diagnózis. Az elváltozásra jellemző a női dominancia, serdülőknél, fiatal felnőtteknél gyakoribb, a csontnövekedés érésével a góc inaktiválódik, növekedése várhatóan leáll.

Az elnevezést először 1930-as években vezette be Lichtenstein. A koponya és arc csontjai három formában lehetnek érintettek:

1. monoostoticus forma (leggyakoribb)

2. polyostoticus forma

3. szindrómák részjelenségeként, extraszkeletális (bőr és endokrin) tünetekkel 

Fej-nyaki régóban a maxilla és a mandibula érintettsége a leggyakoribb, az arcüreg érintettsége ritka. A radiológiai diagnózis CT-n alapszik. Radiológiailag jól körülhatárolt, a csontot expandáló, a medullát elfoglaló, a cortexet elvékonyító lyticus elváltozás látható, amely lehet többrekeszes, mutathat tejüvegszerű megjelenést, perifériás kalcifikációt is. Az elváltozás utánozhat csontcisztát, nonossifikáló csontfibromát, osteofibrosus dysplasiát, adamantinomát, enchondromát és egyéb csontdaganatot. Néhány esetben leírták az elváltozás sarcomatosus elfajulását. 

A páciens gyakran tünetmentes, de okozhat fejfájást, oedemát, teltségérzést, deformitást, orrmelléküreg szellőzési zavart és patológiás fracturát is. A maxilla érintettségénél a fogak kilazulása is típusos.

Differenciáldiagnosztikájában, különösen az atípusos formánál, tisztázatlan fájdalom esetén segíthet az MR-vizsgálat, ahol a T1-súlyozott képeken az elváltozás jelintenzitása az izomhoz hasonló, a gadolíniumot inhomogénen halmozza, a T2-súlyozott képeken megjelenése variábilis, az összetételétől függ.

Terápiája szupportív. Sebészeti terápia szükséges patológiás fractura, deformitások esetében. Az arckoponya területén megjelenő fibosus dysplasia nemcsak kozmetikai, de funkcinális problémákat is okozhat, a műtétet igénylő esetekben egyre nagyobb teret hódít az endoscopos megközelítés. A jövő útja irodalmi adatok szerint biszfoszfonát (pamidronat) és műtét kombinációja.

Forrás:

Subramaniam, Vijayalakshmi and Herle, Adarsha Tuluvinakoppa Vasudeva Fibrous dysplasia of the maxillary sinus: case report. RSBO (Online), Sept 2010, vol.7, no.3, p.366-368. ISSN 1984-5685

http://www.doki.net/tarsasag/mrtos/upload/mrtos/document/2013_1_2_09_Hermann.pdf 

http://www.radiologia.hu/szakma/mro/cikk/fibrosus_dysplasia.html

http://www.mrt-os.hu/upload/mrtos/document/10Somogyi.pdf

Múltkor írtam a Sistrunk műtétről, de Walter Sistrunk nemcsak a medialis nyaki cysta műtéte miatt híres. Mielőtt kidolgozta volna a műtétet, parazitológiával foglalkozott, és az USA-ban komoly hírnévre tett szert, mert kiderítette, hogy jóval több amobiasis-ban szenvedő beteg él az USA-ban, mint azt előtte sejtették. De még a medialis nyaki cysta műtéti technika kidolgozása után is foglalkozott mással, komoly érdemeket szerzett a lymphodema, azaz az elephantiasis kezelésében. Szóval ahhoz képest, hogy egy fül- orr- gégészeti műtétet is elneveztek róla, teljesen más orvosi területen is bizonyított.

De nem ő az egyetlen ilyen ember. Nála jóval híresebb Theodor Billroth, aki a gyomorműtétei kapcsán lett elismert, még a nevét is megkapta a gyomorcsonkoló műtét. Viszont emellett nyelőcsövet is operált, és ő végezte el az első teljes gégeeltávolítást is. Aztán ott van George Criley, aki az első sikeres (direkt) vérátömlesztés végrehajtója, viszont ő végzett először nyaki blokkdisszekciót is. Írtam már Friedrich Gustav Jakob Henléről, aki anatómus-patológusként (nem klinikusként) persze kissé kivételezett helyzetben van. Az ő nevéről egyértelműen a vese Henle-kacs juthat először az eszünkbe, miközben a csontos hallójárat-bemenet hátsó-felső részén található tövist is róla nevezték el.

Ha valaki ismer még hasonló érdekességet, fül- orr- gégészetben és más orvosi területen egyszerre jeleskedő embert, írja meg alább kommentben!