Mostanában nagyon sokszor előkerül a sajtóban, a közbeszédben a védőoltás téma, sajnos sokan kérdőjelezik meg a védőoltások létjogosultágát, sőt, rosszabb esetben mindenféle összeesküvés-elmelétetekkel felfegyverkezve oltásellenes hisztériát keltenek. Igen, ez egy hisztéria, amit az emberek jó dolgukban, tudatlanságukban, unalmukban, esetleg ezek kombinációjában gerjesztenek.

Akik a védőoltásokat ellenzik, például a következőket felejtik el, vagyis nem vesznek ezekről tudomást:

- A védőoltások bevezetése előtt egy csomó fertőzés rengeteg emberéletet követelt, vagy életeket megnyomorító krónikus betegségeket okozott. Ezeknek a fertőzéseknek egy jelentős része ma már szinte eltűnt. A emberek elfelejtették, hogy mondjuk 100 éve még egy átlag családban született kb. 5-7 gyerek, de abból a védőoltások (és az antibiotikumok, valamint a modern orvoslás) hiánya miatt csak 3-4 érte meg a felnőttkort, a többiek meghaltak valami ma már banálisnak, de legalábbis uralhatónak, vagy megelőzhetőnek minősülő fertőzésben. Manapság egy átlag családban 1-2 gyerek van, és szerencsére extrém ritka a gyermekhalálozás fertőzés következtében, de ez többek között a védőoltásoknak köszönhető.

- Természetesen valami minimális rizikója van az oltásoknak, általában enyhe oltási szövődmény, de az messze a várható haszon, a védettség okozta előny alatt van. Csak mivel az emberek azt tapasztalják, hogy ha a gyerek védőoltást kap, akkor nem történik semmi mérhető, érezhető pozitívum (persze, mert az a pozitívum, hogy nem következik be az oltással megelőzhető, potenciálisan súlyos betegség), addig a néha kialakuló -jellemzően enyhe- oltási szövődmény viszont negatívumként bukkan fel a köztudatban, és az oltással kapcsolatos láthatatlan pozitív hatást negatív hangulat irányba tolja el.

- Akik összeesküvést kiáltanak, hogy az orvosok, egészségügyi dolgozók elhallgatják a tényeket, nem gondolnak bele, hogy ehhez egy olyan összeesküvés kellene, amiben vagy mind a sokmillió orvos, egészségügyi dolgozó benne kellene, hogy legyen, és pont mindenki kiválóan tartson titkot, "önzetlen módon" hallgasson, vagy pedig annyira hülyék az egészségügyben dolgozók, orvosok, nővérek, szakdolgozók, hogy a gyógyszercégek mindenkit simán átvernek, és még nekik sem tűnik fel, hogy milyen sok ártalmat okoznak a védőoltások.

- Végül, de nem utolsó sorban a védőoltás közegészségügyi kérdés, nincs helye az egyénieskedésnek. Sajnos nem csak arról van szó, hogy ha valaki nem oltatja be a gyerekét, akkor legfeljebb a saját gyereke életét, de legalábbis egészségét kockáztatja, hanem másokét is, elsősorban a még az oltások előtt álló csecsemők, gyerekek egészségét is. Ez olyan, mint ha azt mondanám, hogy tudok én magamra vigyázni akkor is, ha 120-szal száguldozok a városban, nem érdekel, hogy mások (és a szabályok) mit mondanak. Persze, lehet, hogy magamra tudok vigyázni, de kisebb eséllyel, mint ha csak 50-nel mennék, másokra viszont biztosan sokkal nagyobb veszélyt jelentek, ha 120-szal megyek, mint ha csak 50-nel vezetnék.

Az egész fenti dolgot csak azért írtam le, mert most tavasszal munkakapcsolatba kerültem Ferenci Tamással, az Óbudai Egyetem adjunktusával egy cikk írása kapcsán, aki egy remek, higgadt, tárgyilagos, a biostatisztikára alapuló blogot ír a védőoltásokról, Védőoltás blog néven.

Az ajánlóban ezt írja:
"A védőoltások az orvostudomány legcsodálatosabb találmányainak egyikét jelentik. Több száz millió ember életét mentették meg a történelemben (illetve, a világ szerencsétlenebb országaiban, mentik meg mind a mai napig). Azáltal, hogy segítik elkerülni a megbetegedéseket, csökkentik a gyermekek fájdalmait, szenvedését, segítik elkerülni a még súlyosabb (adott esetben maradandó megnyomorodáshoz vezető) szövődményeket, tehermentesítik a nemzetgazdaságot és az egészségügyi ellátórendszert. Ami miatt a csodálatos jelző nem túlzás, hogy mindezt milyen kis áron teszik: kockázataik (illetve költségük) sok nagyságrenddel az előbbi előnyök mögött marad. Manapság azonban felbukkantak, Magyarországon is, csoportok, akik fejükbe vették, hogy megingatják a bizalmat a védőoltásokban. Amíg ezt tárgyszerű, szakmai vita keretében teszik, nincs is semmi gond. Néhányan azonban nem érvelnek, hanem manipulálnak, nem megalapozott kritikájuk van, hanem előre eldöntött prekoncepcióikat, összeesküvés-elméleteiket igyekeznek szakmai köntösbe bújtatni. Céljuk, hogy érzelmekre hatva verjenek át embereket, károkat okozva az egész magyar közegészségügynek, a magyar gyermekeknek. Meggyőződésem szerint csak felvilágosítással, ismeretterjesztéssel lehet e manipulációk ellen hatékonyan fellépni. E blog ezt a célt kívánja szolgálni: bemutatja, hogy a védőoltás-ellenesek hazugságaival szemben mit mutatnak a tények a védőoltásokról. Szó lesz a hatásosságról, a biztonságról; a témákat folyamatosan bővítem."

Remélem ez a blog segít a kétkedőknek, és nagyon hasznos az indokolatlan, megalapozatlan oltásellenes hangulattal szemben.

A cholesteatoma létrejöttének okáról már jó régen, több, mint 7 éve írtam itt a blogon (Cholesteatoma: daganatként viselkedő hámzsák a középfülben). Akkor az volt a célom, hogy a létező legegyszerűbben, a betegek számára érthető módon írjam le, hogy mi a leginkább elfogadott elmélet a primer szerzett cholesteatoma létrejöttére, ami persze a tartós negatív dobüregi nyomás. Viszont a dolog ennél jóval bonyolultabb, az sem biztos, hogy minden esetben közrejátszik a negatív nyomás, és az is biztosnak látszik, hogy önmagában a negatív dobüregi nyomás nem magyarázza meg a cholesteatomát. Hiszen akkor minden krónikus savós otitises gyereknek, meg adhesiv processussal bíró felnőttnek cholesteatoma lenne a fülében. Emiatt már régóta terveztem, hogy egyszer összeszedem, hogy mi minden jön szóba legalábbis elmélet szintjén a cholesteatoma kialakulásának okaként.

Most vettem egy nagy levegőt, és összeraktam, amiben nagy segítség volt egy 2015-ös Laryngoscope cikk, amiben egyrészt van egy nagyon jó ábra a leginkább elfogadott elméletekről, másrészt felvet egy új teóriát is, ami sok minden olyat megmagyaráz, amit ezek a korábbi elméletek nem. Ugyanis nincs "makulátlan" teória, mindegyik elmélettel van azért több-kevesebb probléma. Amiről nincs a cikkben sem szó, és külön most én sem említenék, az a iatrogén cholesteatoma, mert az talán nem is szorul külön magyarázatra (na jó, akkor végül is említettem :-) ), illetve a congenitalis cholesteatoma, mert az meg egy teljesen külön entitás a maga saját keletkezési elméleteivel.

Talán kezdjük az ábrával, ahol egy sor (3 kis ábra) = egy elmélet, utána pedig az adott sorrendben írom a magyarázatot:

1. Negatív dobüregi nyomás teória:

A dobüregben valamilyen okból kifolyólag negatív nyomás, vákuum alakul ki, pl. kisgyereknél az orrmandula elzárja a fülkürt bejáratát, ami elkezdi behúzni a dobhártyát, elsősorban a gyengébb, csak 2 rétegből álló felső részét, a pars flaccidát. Emiatt egy a dobhártya külső felszínén található elszarusodó laphámmal bélelt zsák kezd kialakulni (2. ábra), ami a tartós vákuum miatt egyre jobban tágul befelé a dobüregbe, közben a zsák a nyomás és a környezeti gyulladás miatt elkezdi pusztítani a csontot, az üreg falát, és a hallócsontokat is (3. ábra). A gond ezzel az elmélettel, hogy ömagában a negatív dobüregi nyomás, a vákuum kevés a cholesteatomához, ezt írtam az elején is. Ugyanis ugyanezzel, a vákuummal magyarázzuk a krónikus savós középfülgyulladást is, márpedig olyan nincs, hogy ugyanaz az egy tényező az egyik betegben cholesteatomát hoz létre, a másikban „csak” savós középfülgyulladást. Vagy a cholesteatománál, vagy a savós középfülgyulladásnál nem stimmel valami. Zárójelben: itt lép színre a szelektív epitympanalis diszventilláció, amiről már 3 éve írtam (Szelektív epitympanalis diszventilláció: egy szimpatikus cholesteatoma elmélet), ami kiválóan megmagyarázza a negatív nyomással a pars flaccida cholesteatomát, és hogy pl. miért van alatta légtartó dobüreg, de a pars tensát már nem tudja.

2. Elszarusodó laphám metaplasia teória:

A tartós/gyakori gyulladástól a dobüregi nyálkahártya egy ponton elszarusodó laphámmá alakul át, és így jön létre a cholesteatoma. Számomra ez a legkevésbé hihető elmélet, hiszen semmilyen szinten nem tudja hitelesen megmagyarázni a dobhártya behúzódását, bár kétségtelen, hogy vannak olyan cholesteatomák, amiknél a felfedezés pillanatában már csak az óriási destrukció látszik, de hogy ki kivel van, meg miből lett, azt már nehéz utólag összerakni.

 3. Elszarusodó laphám immigrációs teória:

Eszerint valójában előbb volt a betegnek egy lyuk a dobhártyáján, és utána lett cholesteatomája, mivel a lyukon át szép lassan bekúszott az elszarusodó laphám a dobüregbe. Ez egy abszolút hihető, és létező formája a szerzett cholesteatomáknak, több ilyet láttam már én is, írtam is egyről 4 éve (A kalapács a kulcs a migrációs cholesteatomáknál?). De ez megint csak nem magyarázza meg a hámzsákot, a behúzódást, illetve izolált spontán pars flaccida dobhártya perforációt én még szerintem nem láttam. Viszont a pars tensa cholesteatomák esetében, pláne, ha nincs egyértelmű hámzsák tendencia, akkor ez egy jó magyarázat lehet.

4. Basalsejtes hyperplasia teória:

A tartós/visszatérő gyulladás miatt a dobhártya keratinocytái proliferálnak, és áttörve a bazálmembránt valamiért medial felé indulnak el (negatív dobüregi nyomás?). Így egyfajta hámcsapokat növeszt a dobhártya a dobüreg felé, ami aztán komplett az egész dobhártyát behúzza. Nekem ez az elmélet szimpatikusabb a metaplasiánál, de több olyan faktor van, ami még magyarázatra szorulna, vagyis inkább úgy fogalmaznék, hogy egyszerre több minden furcsaságnak is pont teljesülnie kell, hogy tényleg így jöjjön létre cholesteatoma (keratinocyta proliferáció, bazálmembrán áttörés, hámcsap, a dobüregben terjedés, stb.).

5. Mucosal traction teória:

Erről a cikkben egy külön ábra van, mivel maga a publikáció is ennek az elméletnek az ismertetéséről szól:

Egyébként aki tavaly ősszel lenn volt Pécsett a Munkácsy napokon, Bakó Péter barátomtól hallhatott erről az elméletről. Az a lényege, hogy a korábbi feltételezésekkel ellentétben -melyek alapvetően a dobhártya elszarusodó laphámjának problémáját feltételezte a dobüregi negatív nyomás mellett a cholesteatoma létrejöttében- a mucosal traction elmélet szerint a dobhártya dobüregi felszínének nyálkahártyája a felelős a hámzsák és később a cholesteatoma kialakulásáért. Ugyanis a dobhártya belfelszínén termelődő nyáknak is van egy határozott irányú transzportja, és ha túl közel van egy másik nyáktermelő felület, pl. a pars flaccida esetén az incus és a malleus, a pars tensa esetében pedig a hátsó-felső negyedben az incus teste, akkor a viszkózus nyák a két felületet összetapasztja, és ez akár olyan erőt is jelent, hogy a transzportálódó nyák magával húzza a csontfelszínen a dobhártyát. A pars tensa területén termelődő nyák egyébként radier irányba, a dobgyűrű felé terelődik, kivéve a hátsó-felső negyedet, ahol felfelé, és ez pont megmagyarázza a pars tensa (ami szinte mindig hátsó-felső negyedi) hámöböl és cholesteatoma kialakulását. A pars flaccida esetében pedig annyira közel vannak a hallócsontok, és bizonyos értelemben bármerre is megy a nyák, az magával húzhatja az amúgy is gyenge pars flaccidát. Sőt, a nyálkahártya hámsejtjei is vándorolni tudnak a bazálmembránon, és így direktben is húzni tudják a sejtek a dohártyát, nem csak a nyák.

Egyébként onnan is megerősítést látszik nyerni ez a teória, hogy csillószőr-működés zavarral élők (primer ciliáris diszkinézia, cisztikus fibrózis) esetében bár nagyon gyakori a krónikus középfülgyulladás (55% primer ciliáris diszkinéziában, és 16,8% volt az előfordulás cisztás fibrózisban), mégis, nagyon ritka ezen betegeknél a cholesteatoma, konkrétan egyet sem találtak a cikk szerzői a bőven több, mint 2000 beteg adatfeldolgozása során. Tehát, ha nem működik a csillószőr, nem transzportálódik a nyák, nem húzza a dobhártyát, nem lesz cholesteatoma. Érdekes, ugye?

Egy fertőzés gyógyítása során a betegség megszüntetése mellett az is cél, hogy minél kevesebb mellékhatást okozzon a terápiánk. Például szinte naponta szembesülünk azzal, hogy milyen gyakran okoznak hasmenést a fül- orr- gégészeti betegségekre adott antibiotikumok, így ha lehet, elsősorban helyileg javasolt kezelnünk a különböző fertőzéseket, mert akkor nem vágjuk haza a bélrendszeri flórát. A helyi kezelés nem mindenhol oldható meg, de például a hallójáratgyulladásban elég jól működik, ezért a külsőfül fertőzéseket cseppel illik kezelni, csak ritkán, jól megválasztott esetben szabad szisztémás antibiotikumot adni.

Ha cseppel is el lehet érni olyan gyógyszerkoncentrációt a szövetekben, mint amit a tablettás antibiotikummal tudunk, akkor már nyert ügyünk van. Úgy tűnik, hogy a helyzet még ennél is kedvezőbb. A Fauquier ENT blogon most olvastam, hogy fülcsepp formátumban nem hogy egyenlő, de elvileg sokkal nagyobb koncentrációjú antibiotikum érheti el a fertőzés helyét, mint tablettával. Azt írták, hogy míg a 0.3% ofloxacin fülcsepp 3000 mcg/ml koncentrációban tartalmaz antibiotikumot, addig pl. az amoxicillin, a cefuroxim, vagy a clarithromycin tabletta szedésével 2-10mcg/ml-es koncentráció érhető csak el a középfülben. Tehát van egy százas nagyságrendű különbség, ami nagyon durva.

Viszont aztán itt több kérdés is felmerül a bejegyzés -illetve az alapjául szolgáló Medscape cikk- kapcsán. Egyrészt a fülcseppnél magában a cseppentőben mért koncentrációról van szó, míg a szisztémás antibiotikumok esetében a középfülben mértről, tehát úgy hasonlít össze két dolgot, hogy nem ugyanott méri. De van ennél egy még komolyabb kérdés, ami nekem sajnos csak a második olvasásnál tűnt fel: a szisztémás antibiotikumot a középfülben (middle ear concentration), középfülgyulladásnál nézték, tehát nem mondjuk hallójáratgyulladás során a hámban. Ami hát azért mégis másik ügy, mint a hallójáratgyulladás, ahol a fülcseppet használni szoktuk. A középfül eléréséhez a fülcseppnek át kellene menni a dobhártyán is, míg a szisztémás antibiotikum az egész dobüregi-mastoidüregi nyálkahártyából kerül bele a váladékba, ami a fenti, 100-as nagyságrendű különbséget el is simíthatná, vagy akár meg is fordíthatná. Ráadásul kicsit később a Medscape cikkben a Pseudomonas kapcsán írnak a hatékony antibiotikum dózisról, ez meg mégis a középfülgyulladás ellen szól, mert Pseudomonas ritkán okoz olyat, hanem sokkal inkább hallójáratgyulladást. Akut középfülgyulladásnál inkább Streptococcus, Haemophilus jön szóba. Szóval nekem kicsit zavaros.

A gordiuszi csomót csak azzal tudtam átvágni, hogy akkor biztos krónikus középfülgyulladás akut fellángolásáról van szó, mert ott a lyukas dobhártya miatt a dobüregbe is eljut a csepp, Pseudomonas is játszik, tehát minden leírt dolgot közös nevezőre lehet hozni, kivéve a koncentrációt. De ez is csak addig van rendben, hogy az exacerbatio megszűntetését el lehet érni a fülcseppel (esetleg), de ott a végső megoldás a dobhártya perforáció befoltozása. Amit a Medscape cikkben írnak, hogy treating ear infections egy értelmezhetetlen, túl tág halmaz ebben a megközelítésben. Kicsit mintha az almát hasonlítanák össze a körtével, aztán az olvasóra bízzák, hogy vajon talál-e olyan dimenziót, amiben ezek az infok tényleg összehasonlíthatók.

Mindenesetre ha ezt valamiért nem is sikerült zökkenőmentesre összerakni, de az biztos, hogy a klinikum (is) azt igazolja, hogy legalábbis a mezei hallójáratgyulladást jól lehet kezelni helyileg, fülcseppel, és a betegek legtöbbje meggyógyul. Felesleges, sőt, valójában szakmai hiba rutinszerűen tablettás antibiotikummal kezelni. Ez az üzenet azért menjen át.

A fülműtét sikeressége sokszor azon múlik, hogy jól működik-e a beteg fülkürtje az adott fülön. Ha nem jó a fülkürt, akkor jó eséllyel nem lesz sikeres a műtét, legalábbis a myringoplastica vagy a tympanoplastica. A fülkürt működése lyukas dobhártyánál sajnos nem jól megítélhető, de még ép dobhártya esetén sem minden körülmények között megbízhatóak a rendelkezésre álló tesztek (pl. cikk 1, 2). Jó lenne valami mankó eldönteni, hogy mi várható fülkürt fronton egy lyukas dobhártya, vagy egy cholesteatomás fül műtéte előtt. Kézenfekvő, hogy az ember megnézi a beteg másik fülét, mert mégis ugyanannak a betegnek a két füléről van szó, és ha a másik oldal jó, akkor talán jobb esély van a sikeres fülműtétre az adott oldalon.

A Triological Society Best Practice szekciójában most ezt tárgyalták, azaz hogy alkalmas-e a másik oldali fül státusza arra, hogy abból megbecsüljük a beteg fül fülkürtműködését. A rendelkezésre álló irodalom alapján az a vélemény, hogy alapvetően nem is rossz hatékonyságú a becslést illetően a másik oldali dobhártyakép. Az ellenoldali fülstátuszt is feldolgozó, műtéti sikerességet tárgyaló cikkek szerint ugyanis ha az ellenoldali fültükri kép negatív, akkor jó eséllyel működni fog az érintet oldalon is a fülkürt, tehát jobb esély van a műtéti sikerességre. Érdekes módon egyébként van egy probléma, ami ugyan nem mond ellent ennek a fenti állításnak, de mégis korlátozza. Arról van szó, hogy ha az egyik oldalon műtétet igénylő eltérés van a középfülben, lyukas dobhártya, vagy cholesteatoma, akkor jó eséllyel a másik oldal sem negatív. Egy 2008-as cikk szerint akár a másik fülek 75%-ában is lehet kóros eltérés, illetve más megközelítésből, de erről a jelenségről 5 éve én is írtam.

Azaz, ha az ellenoldali fül eltérés nélküli, akkor jó sanszokkal indulhatunk neki a fülműtétnek, viszont sajnos a másik oldali fül elég sokszor nem negatív. Szóval a helyzet jó, de nem is annyira jó.

Korábbi Best Practice posztok:
Második szakasz cholesteatoma műtét után
Műtéti megoldás visszatérő arcüreg gyulladás esetén
Rutinszerű nyelőcső tükrözés ismert fej-nyaki carcinoma staging során
A ventillációs tubus optimális helyéről, más megközelítésből
Antibiotikum profilaxis tiszta nyaki onkológiai műtétekhez

Szokták mondani, hogy a pajzsmirigygöb kérdése kicsit túl van lihegve, hiszen rengeteg embernek van göb a pajzsmirigyében, és ezek messze nagy része teljesen ártalmatlan. Ennek az állításnak az a része teljesen igaz, hogy sok embernek van göbe, és annak nagyon nagy része lényegtelen, vagy legalábbis valami jóindulatú jellegű, vagy degeneratív eltérés. Ugyanakkor lehet túlműködést okozó göb, és peches (vagyis inkább még pechesebb) esetben pedig akár rosszindulatú daganat is, elsősorban papilláris carcinoma, tehát a túllihegés kifejezéssel csínján kell bánni. Az Uptodate.com szerint a pajzsmirigygöbök 4-6,5%-a rosszindulatú, azaz minden 20. göbről van szó, ami nem kicsi szám, ráadásul az American Thyroid Association 2015-ös ajánlása szerint 1975 és 2009 között a pajzsmirigy rosszindulatú daganat előfordulása (incidencia) megháromszorozódott, ezért valójában növekvő problémával állunk szemben. Még úgy is gond, hogy azért a statisztikákat nagyon sok befolyásoltsági tényező miatt sokszor inkább csak nagyságrendjükben lehet értelmezni, nem szó szerint, de a probléma akkor is adott.

A fentiek azt jelentik, hogy sok embernél fedezünk fel göböt, amit illene kivizsgálni annak érdekében, hogy elsősorban a rákot kizárjuk. Viszont az sem jó, ha mindenkit feleslegesen túlvizsgálunk, mert az egészségügy túlterhelése más betegségek megoldásának rovására mehet, és maguk a vizsgálatok is hordozhatnak magukban veszélyeket, pl. felesleges sugárterhelés. Meg kell találni azt az optimális kivizsgálási sort és algoritmust, ami ennek megfelel.

Úgy tűnik, hogy az elmúlt évtizedek eredményei alapján a legtöbb ajánlás a nyaki lágyrész ultrahangot, a TSH hormonszint mérést, és a vékonytű aspirációs cytológiát (FNAB) jelöli meg minimumvizsgálatként. Példáként álljon itt az egyik legnívósabb amerikai onkológiai centrum, az MD Anderson ajánlása:

Azzal, hogy TSH mérés az első lépés, nyaki ultrahangot is csak akkor kap automatikusan, legalábbis első körben a beteg, ha nem alacsony a TSH-ja. Ugyanakkor az algoritmus szerint a beteg alacsony TSH-nál, illetve forró göbnél elmegy az endokrinológushoz, aki viszont adott esetben kérhet neki valami képalkotót, pl. leginkább pont nyaki ultrahangot. Szóval ez nem azt jelenti, hogy akinek alacsony a TSH-ja, még csak képalkotó vizsgálaton sem eshet át, inkább csak a prioritások, a sorrendiség a szembeötlő.

Az ultrahang pedig azért érdekes, mert számos más szervvel, szervrendszerrel ellentétben a pajzsmirigygöbök diagnosztikájában még mindig nagyon hasznos, hatékony modalitás az ultrahang, ezt nem dózerolta le a CT-MRI tandem. Legalábbis a rétegfelvétel nem tesz hozzá talán annyit, hogy az ultrahangot egy idejétmúlt eszköznek kelljen tekinteni. Ugyanis egy jó ultrahang kép nagyon nagy hatékonysággal el tudja dönteni, hogy van-e esély rosszindulatúságra egy göbben, vagy sem. Tavaly írtam pár olyan ultrahangon észlelhető eltérésről, ami felveti a rák gyanúját, de az American Thyroid Association ajánlása egy nagyon részletes táblázatot is közöl erről, ezt is kimásoltam ide:

Nagyon erős gyanút (>70-90%) vet fel rosszindulatúságra, ha egy hypoechogén göb szolid, vagy szolid és cisztikus komponensekből áll ÉS legalább egy a következők közül még látható az ultrahang képen: bizonytalan határ (mikrolobuláltság, vagy környezeti infiltráció), mikrokalcifikáció, héj-szerű kalcifikáció, inkább hosszabb mintsem szélesebb göb alak ("taller than wide shape", AP vs. harántátmérő), illetve extrathyroidalis terjedés. Ha csak nem túl éles határú, hypoechogén göbről van szó a fentiek nélkül, akkor már csak 10-20% az esély a rosszindulatúságra. 5-10% az esély rákra, ha hyper- vagy isoechogén göbről van szó, illetve ha részben cisztikus, de excentrikusan szolid göbről, mikrokalcifikáció, bizonytalan határ, stb. nélkül. Végül, nagyon kis valószínűséggel rosszindulatú (<3%) a göb, ha spongiform, "méhsejt" szerű, részlegesen cisztikus a göb, és semmi sincs meg az előzőekben felsorolt további eltérések közül. Illetve egy 2011-es Otolaryngologic Clinics of North America cikkből is idemásoltam még egy szenzitivitási és specificitási táblázatot is a finom gyanújelekre:

Ami az FNAB-ot illeti, nem egyszer (hanem kétszer) írtam már arról, hogy sajnos a göbök biopsziája nem a leghatékonyabb eljárás, ugyanakkor elengedhetetlen, pláne, vagy legalábbis, ha a legkisebb gyanú is van rosszindulatúságra. Az ATA ajánlás szerint például a very low suspicion (<3% esély a malignitásra) kategóriába tartozó göböknél megengedett a várakozás, nem szükséges az FNAB, de afelett viszont igen.

Összességében tehát, egy pajzsmirigygöb esetén a leghatékonyabb minimumkivizsgálás egy jó nyaki lágyrészultrahang, a lelet alapján FNAB, illetve egy TSH szint mérés. Minden további vizsgálódás, szcintigráfia, rétegfelvétel, core biopszia, PET, stb., csak akkor szükséges, ha ebből nem egyértelműsíthető a betegség, valami nem stimmel, és felmerül malignitás, bár akkor is, először például mindenképpen a FNAB ismétlése jön szóba legegyszerűbb lépésként. Nagyon kérdéses esetben pedig akár egy lebenyműtét és műtét alatti fagyasztás is opció lehet.

Múlt héten találtam egy jópofa free fulltext cikket, Systemic Diseases Caused by Oral Infection címmel. Igazából nem túl friss (2000-es), meg alapvetően szájsebészeti-fogászati szemszögből nézi a felvetett témát, de egyrészt ez egy rangos újság, nekem jól összeszedettnek tűnik a cikk, emellett pedig a szájsebészeti vonalhoz nyugodtan hozzá lehet képzelni a helyi fül- orr- gégészeti fertőzéseket, mandulagyulladás, garattályogok, stb., és akár részben a gócokat is analógiaként. A cikkben ugyanis arról van szó, hogy milyen egyéb más szervi betegséget tudnak okozni szájüregi-fogászati fertőzések, és azt milyen módon teszik, márpedig elvileg hasonlóképpen kellene hogy működjenek a fül- orr- gégészeti fertőzések, bizonyos tekintetben a krónikus gyulladások, gócok is.

A cikkben 3 lehetséges hatásmechanizmust sorolnak fel, miképpen tudnak a szájüregi fertőzések távoli szervben, szervekben is gyulladást kiváltani:

- Áttét jellegű fertőzés (Metastatic infection):
Szájüregi fertőzések, de sima fogászati beavatkozások, sőt, fogmosás során is a vérbe kerülhetnek kórokozók, átmeneti bacteremia formájában. Ez az esetek messze nagy részében ártalmatlan jelenség, az immunrendszerünk elintézi a dolgot. Azonban ha valamilyen peches oknál fogva mégis elkerül pár baktérium a véráram útján a szervezetünk egy olyan részére, ami számukra ideális, legalábbis képesek túlélni, akkor "áttét" formájában azon távoli helyen is aktív fertőzést tudnak okozni.

- Áttét jellegű károsodás (Metastatic injury):
Egyes gram pozitív baktériumok képesek exotoxinokat termelni, amik például a sejtekbe bejutó lítikus enzimeket is jelentenek, amik képesek egész sejteket is megölni. Ezek segítségével az erre képes baktériumok távolról is tudnak direkt sejtsérülést, sejtpusztulást okozni, habár maguk a baktériumok nincsenek ott a távoli szervben.

- Áttét jellegű gyulladás (Metastatic inflammation):
Az elsődleges szájüregi fertőzést kiváltó baktériumokról leszakadt, kizárólag önmagukban még ártalmatlan antigének is kerülhetnek a véráramba, amikre viszont rárepülnek a vérben keringő antitestek. Az így kialakult immunkomplexek aztán aktiválják a gyulladásost kaszkádot a környéken, ami távoli gyulladásos folyamatot indíthat. Ehhez sem maga a baktérium, de még exotoxin sem szükséges.

Ami nagyon fontos üzenete még a cikknek, hogy nem okvetlen vesszük észre, hogy máshol is dolgozik a szájüregi fertőzés, és ez komoly különbség a klasszikus góc betegséghez képest, ahol pont a másodlagos tünet -hajhullás, izületi fájdalom, bőrkiütés, stb.- megjelenése veti fel, hogy valahol keresnünk kell egy gócot. A cikkben leírt szájüregi fertőzések pl. fokozhatják az atheroclerosist, érszűkületet, de a trombóziskészséget is, sőt, egyes szerzők szerint még a cukorbetegség súlyosságán is rontanak, ami nem teljesen kézzelfogható, de mégiscsak potenciálisan komoly probléma. Ugyanezt jó eséllyel egy krónikus mandulagyulladás is tudja produkálni. Ugyanakkor abba a hibába sem szabad beleesni, hogy egészségprevenció, és potenciális góc megszűntetése felkiáltássál futószalagon veszünk ki mondjuk a mandulákat.

Nem először van szó itt a blogon arról, hogy az akut arcüreggyulladás megállapításához általában igazából nem szükséges semmi extra, csak egy fül- orr- gégészeti vizsgálat, és abból nagyon jó eséllyel fel lehet állítani a diagnózist. Nem kell rutinszerűen semmi további vizsgálódás, röntgen, vagy bármi képalkotó, vagy esetleg laborvizsgálat. A panaszok jellege, a fül- orr- gégészeti vizsgálati lelet, és a statisztikák alapján elég jól be lehet lőni, hogy mivel állunk szemben. A végső kérdés kb. úgyis az, hogy ezt most vírus okozza, és esetleg a tüneti kezelésen kívül semmi mást nem igényel, vagy pedig bakteriális, és antibiotikumot is javaslunk a betegnek. Erre már konkrét ajánlások vannak, pl. a 2015-ös USA guideline, vagy a 2012-es európai position paper.

De nem arról van szó, hogy sosem kellhet kiegészítő vizsgálat. Kérdéses esetben már egy sima CRP mérés is valamennyit segít. Ugyanez az eset a képalkotóval: nem rutinszerűen, de néha kellhet. Mondjuk a cone beam CT-k (CBCT) elterjedésével a képalkotó sokszor inkább már CBCT-t jelent, elsősorban tőlünk nyugatabbra, mintsem röntgent, de ha az nincs, akkor azért egy sima arcüreg röntgen is jól jöhet.

Most pont ilyen megközelítéssel jelent meg egy review a The British journal of general practice-ban, Diagnosis of acute rhinosinusitis in primary care: a systematic review of test accuracy címmel, ami az előzőeket igazolja. Nem kell mindenkire helyből minden vizsgálatot ráereszteni, mert felesleges, bár, ha nagyon nem egyértelmű, akkor akár az általam is korábban már pedzegetett CRP mérés vagy röntgen is segíthet eldönteni az ügyet. Elsősorban úgy, hogy az alacsony CRP érték, és/vagy a negatív röntgen nagyon jó eséllyel kizárja a bakteriális fertőzést, tehát felesleges az antibiotikum. Ha viszont eltérés van, akkor már ezeknek a vizsgálatoknak kicsi a specificitása, azaz nem mondja meg pontosabban, hogy mivel állunk szemben, mert az eltérések eredhetnek másból adódóan is. Pl. amit a röntgen lát, az egy arcüregi ciszta 15 évvel ezelőttről, vagy pl. a vérben más párhuzamos betegség miatt magasabb a CRP érték. Így viszont ennek az információnak van egy olyan fontos üzenete, hogy még azoknak a betegeknek egy részénél is, akiknek láttak valamit a röntgenjén, vagy magasabb volt a CRP-jük, is van pár olyan ember, akinek nem kellene antibiotikum. Mert a végső cél, hogy leszorítsuk az indokolatlan antibiotikumfelírást, szedést, hogy elkerüljünk egy sokak által vízionált antibiotikum rezisztencia katasztrófát, amiről sajnos néha tényleg úgy tűnik, hogy nem is teljesen irreális utópia. Az arcüreggyulladások nagyon nagy részében teljesen felesleges az antibiotikum, erről engem leginkább egy 5 évvel ezelőtt megjelent JAMA cikk győzött meg. Inkább sokkal kevesebb antibiotikum, és 1-1 kérdéses esetben CRP mérés vagy röntgen, mintsem mindenkinek automatikusan egy antibiotikum recept. 

Tavaly decemberben is volt egy ilyen kezdeményezés, és most megint van egy free fultext összeállítás az Otolaryngology Bulletin hírlevelében. Csak most nem egy téma köré csoportosított cikkekről van szó, hanem a tavalyi év 5 legnépszerűbb publikációját tették közzé átmenetileg teljesen elérhetővé. Érdemes lecsapni rájuk:

The Glasgow Benefit Inventory: a systematic review of the use and value of an otorhinolaryngological generic patient-recorded outcome measure
Clinical Otolaryngology

International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis
International Forum of Allergy & Rhinology

AAO: Autoimmune and Autoinflammatory (Disease) in Otology: What is New in Immune-Mediated Hearing Loss
Laryngoscope Investigative Otolaryngology

Adenoid cystic carcinoma: A review of recent advances, molecular targets, and clinical trials
Head and Neck

The effects of anesthesia and opioids on the upper airway: A systematic review
Laryngoscope

Magyarországon, de a világ nagyobb részén a visszatérő mandulagyulladás a krónikus mandulagyulladás gyűjtőfogalomba tartozik. Például ha megnézzük a BNO (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) besorolást, akkor nem is találunk külön olyan tételt, hogy visszatérő mandulagyulladás, ezért ha más nem, kódolási szempontból is kénytelenek vagyunk oda sorolni. És ha már egyszer krónikus mandulagyulladásról van szó, akkor annak műtéti megoldása van, ki kell venni a mandulát. Ez nem csak hazai hozzáállás, például 6 éve írtam az akkor megjelent USA torokmandula ajánlásról, ami alapján szintén műtéti javaslatot lehet adni a rendszeresen visszatérő torokmandula gyulladás megoldására.

De ezt nem mindenki látja így. Például egyiptomi kollégák most publikáltak egy kutatást az American Journal of Otolaryngology-ban arról, hogy gyerekeknél tartós, fél éven át tartó antibiotikus kezeléssel ugyanolyan hatás érhető el a visszatérő mandulagyulladás esetén, mint műtéttel. Azokat a gyerekeket vették be a study-ba, akiknek legalább évi 4 mandulagyulladása volt, és ebből legalább 2 "A" csoportú Streptococcustól. Azt csinálták, hogy a visszatérő mandulagyulladást panaszoló gyerekeket 3 csoportba sorolták. Az első csoportba sorolt gyerekek testsúlytól függően kéthetente 600.000 vagy 1.200.000 egység Penicillin G-t kaptak fél évig, a második csoport pedig hetente 250mg vagy 500mg Azythromycint, a harmadik csoportba sorolt gyerekeknek pedig kivették a manduláit. Sajnos az eredmények részt nehéz volt értelmeznem, csak remélni tudom, hogy jól értettem. Ha minden igaz, a konzervatív kezelés jótékony hatása az, hogy a gyógyszerrel kezelt gyerekeknél később, mandulagyulladás esetén kisebb a fájdalom, a láz, a nyelési nehezítettség, mint korábban, és a magas AST illetve a süllyedés laborértékek ugyanúgy lementek a gyógyszeres csoportban, mint a műtéteseknél. Viszont a szubjektív paramétereket csak a 2 antibiotikumos csoportban hasonlították egymáshoz, ami persze érthető, hiszen hogyan lehet később kisebb fájdalom mandulagyulladás esetén abban a csoportban, amelyikben kivették a mandulákat? Sehogy, hiszen ha nincs mandula, nincs mandulagyulladás. De arról, hogy a gyógyszerrel kezelteknél végül mikor/hányszor volt megint mandulagyulladás, aminek a tüneteit jobbnak írták le a kezelés hatására, arról már nem szól a fáma. Fura.

A fentiek alapján az a cikk konklúziója, hogy mind a bázispenicillin, mind az azythromycin fél éven át adva a műtéttel összemérhető jótékony hatású a gyerekek esetében. De szerintem ez egyszerűen nem jól tervezett kutatás, vagy ha jobb indulatúan állok a kérdéshez, akkor csak rosszul megírt cikk, és/vagy az én értelmezési képességemmel van gond. Mindenesetre azt gondolom, hogy ezt a konklúziót nem lenne szabad így kimondani, még akkor is, ha jogos a törekvés a műtét elkerülésére, és esetleg tényleg javít valamit a tartós antibiotikum kezelés. Itt most ismétlem magam, de miért ugyanolyan jó az antibiotikum, mint a műtét, ha egyszer az antibiotikus kezelés alatt/után is begyulladt a mandula, csak esetleg a panaszok voltak kevésbé markásnak? Műtét után egész egyszerűen ez a probléma megszűnik, tehát nem lehet ugyanolyan jó. Önmagában a süllyedés és az AST értékek javulása pedig még nem jelent semmit. Pont tavaly ilyenkor írta Zsuzsi itt a blogon, hogy az AST-t fül- orr- gégészeti szempontból lassan ki lehet vonni a forgalomból, legalábis nagyon bizonytalan a szerepe a mandula vonatkozásában.

Mindehhez hozzájön, hogy vajon nem pont nagyon veszélyes dolog-e fél éven át adni antibiotikumokt? Nem fog-e valami durva rezisztencia kialakulni, ha esetleg az a módszer elterjedne? Az egyik legveszélyesebb dolog ma az egészségügyben, hogy olyan menyiségben adunk antibiotikumot, hogy hihetetlen módon nő az ellenálló törzsek száma. Nem beszélve a lehetséges antibiotikum mellékhatásokról, hasmenés, esetleg allergia, stb. Nyilván a mandulaműtét sem jó, vérezhet, fáj utána, stb., de végül is csak egyszer kell átesni rajta. Szóval én nem hiszek ebben a tartós antibiotikumos ügyben, sajnálom. Ezzel együtt, persze jó lenne valami gyógyszeres megoldás, hogy ne kelljen kivenni a mandulákat, de nem így, ez.