Ez mondjuk lehetne egy klasszikus szívatós kérdés szakvizsgán:

- Mikor kell eltávolítani a teljes gégét?
- Olyan kiterjedésű gégerák esetén, amikor részleges műtét nem jön szóba, jellemzően T3-T4-es gégeráknál. Esetleg rendkívül szerencsétlen elhelyezkedésű T2-es tumornál is csak ez jöhet szóba, bár ott viszont a sugár közel olyan jó hatékonyságú.
- Jó, jó, de mikor kell még?
- Nem a gégéből kiinduló, de a gégébe is terjedő rák esetén, például hypopharynx- vagy nyelvgyökráknál jöhet szóba, de megint csak: ha nem oldható meg parciális műtéttel.
- Igen, OK, de mikor még?
- Esetleg a gégébe törő pajzsmirigyrák esetén?
- Jó, de most mondjon nem onkológiai indikációt?
- Nem onkológiait??

Hát ilyenkor meg lehet említeni, hogy philadelphiai kollégák elfogadhatónak tartják (most közölték le a Laryngoscope-ban), hogy ha egy betegnek uralhatatlan dysphagiája van, folyamatosan félrenyel, képtelen szájon át táplálkozni, aspirál, akkor jobban jár, ha kiveszik a gégéjét. Akkor nem lesz egy életen át PEG függő, és valójában javul az életminősége egy ilyen műtéttel, mert szét van választva a levegő és a táplálék útja. De mit is takar szerintük az uralhatatlan dysphagia? Mi lehet az a durva félrenylés, amire nincs más megoldás, mint a gége teljes eltávolítása?

Persze itt is alapvetően onkológiai betegség felől kell elindulni. Például lehet olyan, hogy egy betegnek gége- vagy más, a közeli régióból kiinduló rosszindulatú daganata volt, amire kapott sugárkezelést, ami viszont teljesen szerencsétlen módon elhegesítette a gégéjét. Lett egy roncsgégéje, nem tud nyeléskor zárni, minden falat, korty, vagy akár a saját nyála egyenesen a légcsövébe megy. Gyakorlatilag nem tud táplálkozni, folyamatosan köhög, visszatérően aspirációs tüdőgyulladása van, és így tovább. Ilyenkor még akkor is szóba jöhet a gége eltávolítása, ha végül is a szó szoros értelmében nem egy aktuális onkológiai indikáció alapján javasoljuk meg, mert a betegnek nincs kimutatható, igazolható tumora.

Nyilván nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy ez egy ultima ratio, még akkor is, ha ezen betegek nagy része egyébként tracheotomizált, tehát szerencsétleneknek van már lyuk a nyakán. De egy teljes gégeeltávolítás sem egy bigyektómia, pláne egy besugarazott nyakon, ahol mérhető esélye van egy pharyngocutan fistulának a gyógyulási szakban. Szóval a szakvizsgán esetleg felmerülő másik, dysphagiára vonatkozó kérdésre nem az a válasz, hogy a dysphagia egyik elsőként választandó megoldása a teljes gégeeltávolítás. De extrém esetben lehet az is.

Igazából nem tudom, hogy más országokban konkrétan ez a kérdés hogy működik, de Magyarországon egyes helyeken fétise van a torokváladék (mandulából) tenyésztésnek. Nem egy olyan történetet hallani, hogy egy panaszmentes, és korábban is torok- és mandulaszempontból "érintetlen" betegnek a torokváladék tenyésztése során mondjuk Staphylocccus Aureus tenyészett ki, és már tolták is be a műtőbe, mert hogy ezzel igazolódott a krónikus mandulagyulladása. Miközben egyrészt kérdéses, hogy egy kitenyészthető Staphylococcus, vagy nem A csoportú beta-hemolizáló Streptococcus vajon ténylegesen indikátora-e a krónikus mandulagyulladásnak, illetve vajon mennyire az tenyészik ki a felületről, ami a mandula mélyebb szöveteiben a problémát okozza.

Ez utóbbi kérdésre ad most nagyon jó választ egy nemrég a Fauquier ENT blogon megjelent bejegyzés. Ebben egy most publikált indiai kutatás eredményét boncolgatja Chang dr, ami arról szól, hogy kis túlzással, de köszönőviszonyban sincs a torokváladék tenyésztés eredménye a mandulákból vékonytű aspirációval, illetve az eltávolított mandulákból direkt nyert anyagokból való tenyésztés eredményével. Na jó, a "köszönőviszonyban sincs" talán kicsit tényleg túlzás, mert 63%-ban ugyanaz a kórokozó tenyészett ki, de akárhogy is nézem, az éppen hogy csak több, mint az esetek fele. Az meg nem túl sok, legalábbis ha egy diagnosztikus eljárás specificitását nézzük. De a helyzet még ennél is rosszabb, mert a statisztikai próbák segítségével összességében egyébként azt hozták ki az indiai kollégák, hogy a mandulák felületéről vett tenyésztés, mint próba 82.9% szenzitivitást, és 30.8% specificitást mutat, ami nagyon-nagyon halovány, legalábbis a specificitás.

Én eleve elég szkeptikus vagyok a tenyésztés intézményével szemben, de ez vélhetően az én hibám. Nem mondom, hogy teljesen elutasítom, mert nyilván jó, hogy van ez a diagnosztikai lehetőség, modalitás. Pláne, ha valami gyorsan progrediáló, súlyos fertőzésről van szó, pl. mély nyaki fertőzés, vagy szövődményes melléküreg-gyulladás, stb., ahol konkrétan életet ment, ha pontosan tudjuk, milyen kórokozóval állunk szemben, nem pedig empírikusan kezeljük a beteget. De a gyakorlatban nagy fenntartásokkal kezelem a tenyésztési eredményeket. Ha belepasszol a klinikumba, akkor nagyon jól megerősíti a diagnózist, de ha ellentmond neki, akkor szerintem nagyon nagy részt olyankor fals eredményről van szó, és nem pedig a "beteg nem ismeri a tankönyvet". A torokváladék tenyésztés esetén ezt hatványozottan igaznak tartom, és ez a friss kutatás is most megerősít ebben.

Most jött vissza egy betegem 5 évvel a pleomorph adenoma miatt elvégzett parotisműtéte után azzal, hogy a háziorvosban recidíva gyanú merült fel. Szerencsére aztán kiderült, hogy vaklárma volt az egész, nincs semmi baj. Viszont azzal együtt, hogy felesleges idegességet és aggodalmat nem szabad kelteni a betegben, hogy ugyan most az jó hír, hogy mégsincs semmi gond, de még mindig nem nyugodhat meg, mert akár még később is kiújulhat, mégiscsak érdemes tisztában lenni azzal, hogy sajnos a pleomorph adenoma sok-sok évvel később is recidiválhat. De mit jelent a sok-sok év?

Ha meta-analízist nem is végeztem, de megnéztem jó pár cikket, ami ezzel a kérdéssel foglalkozik. Iszonyatos a szórás még egy-egy study-n belül is, pláne az egyes cikkek között, de az elég jól látható lejjebb, hogy átlag 5-15 év környékére tehető a műtéttől számítva az esetleges kiújulás ideje. Ezeket a kiújulási időket (cikkeket) találtam:

1 - 23 év (átlag 6 év)
4.6 - 11.6 év (átlag 7.4 év)
3 - 17 év (9.3 év)
2 - 29 év (átlag 7.7 év)
átlag 6.1 év
átlag 9.1 +- 7.5 év
2 - 50.5 év (átlag 15 év)

Három érdekesség is rejlik a fenti cikkekben. Az egyik, hogy amikor 1-2 éven belül kiújul, ott gyaníthatóan vagy a tumor tokja sérült, vagy a tumor főtömege mellett egy szatellita ág maradt benn, vagy valami hasonló esemény miatt lehet ilyen "gyors" kiújulás. A másik, hogy akár bőven több, mint 20 évvel a műtét után is lehet recidíva, sőt, az utolsónak belinkelt cikkben 50 és fél évvel az első műtét után (!) újult ki a daganat. Már ha ez az eredeti tumor kiújulása, nem pedig egy peches második daganat. Egyébként valószínűleg ennek a szegény betegnek a kiújulás idején már nem biztos, hogy a pleomorph adenoma a legfőbb gondja, de ez akkor is érdekes. Végül pedig, az utolsó előtti cikkben az egyik betegnél 10, azaz tíz (!) db parotisműtét történt ugyanazon, folyamatosan kiújuló pleomorph adenoma miatt. Nyilván ő a Gauss görbe egyik legvége, de hogy néha rohadt makacs is tud lenni ez a betegség, az is biztos.

Egyes megfigyelések szerint a heveny mandulagyulladás a négy leggyakoribb terhesség során fellépő fül-orr-gégészeti kórkép között szerepel. Számos baktérium képes heveny és krónikus mandulagyulladást okozni, de klinikai jelentősége leginkább az A-csoportú béta-haemolizáló Streptococcusnak van (Streptoccoccus pyogenes). 

Egy 2013-ban publikált, a terhességben megjelenő A-csoportú Streptococcus fertőzéseket vizsgáló cikk felhívja a figyelmet arra, hogy a modern antibiotikumok korában, a korszerű diagnosztika és ellátás ellenére az anyai és csecsemő halandóság szempontjából kiemelt jelentőségű fenti fertőzés okozta szepszis világszerte. Elsősorban a várandósság alatti és késői szülés utáni fertőzéseket hozzák összefüggésbe megelőző Streptococcus okozta felsőlégúti fertőzésekkel. A szülés utáni fertőzések hátterében kb. 14%-ban igazoltak nosocomiális eredetet, ami az otthoni környezetben szerzett fertőzés jelentőségére hívja fel a figyelmet. A cikk szerzői szerint a családon belüli kisgyermek jelenléte egy ismeretlen és alábecsült rizikó faktor, tekintettel arra, hogy gyermekeknél az A-csoportú Streptococcus hordozás eléri a 25%-ot.

Magyarországon az idült mandulagyulladás az óvodás, iskoláskorú populációban figyelhető meg leggyakrabban. Az idült gyulladás megállapításában segítségünkre vannak a Paradise-kritériumok, azaz a heveny gyulladások számából indulunk ki. Ha a megelőző egy évben 7 alkalommal lángolt fel a gyulladás, vagy a megelőző két évben évente 5, illetve a megelőző 3 évben évente 3 epizód volt, akkor krónikusnak tekintjük a folyamatot.

A heveny mandulagyulladás vezető tünete a torokfájás, nyelési fájdalom/nehezítettség, nyaki fájdalom, emellett változatos általános tünetek, mint láz, gyengeség, fejfájás, hasi fájdalom, étvágytalanság is kíséri. A garatba tekintve vérbő, duzzadt mandulákat és garat nyálkahártyát látunk gyakran a felszínen pontszerű, fehér lepedékkel és duzzadt, nyomásérzékeny állkapocsszöglet alatti nyirokcsomókkal.

A krónikus mandulagyulladás klinikai jelei nem típusosak, a garatban jelentkező érzékenység, fülbe sugárzó fájdalom értékelését tovább nehezíti a terhesség során gyakran jelentkező reflux. A diagnózis felállításában további támpont a fizikális vizsgálat. A heges, kötött, barázdált felszínű mandulák, amelyből nyomásra detritus vagy genny ürül utalhat krónikus gyulladásra, a mandulák lehetnek atrophizáltak vagy hypertrophizáltak, továbbá gyakran megfigyelhető az állkapocsszöglet alatti nyirokcsomó duzzanata. A detritusról egyébként már korábban itt írtunk. További segítségül szolgál a garatváladék tenyésztése, mikrobiológiai vizsgálata vagy gyorsteszt elvégzése Streptoccoccus fertőzés igazolása érdekében, egyéb baktériumok kimutatásának nincs jelentősége.

A heveny garatmandula gyulladás kezelése antibiotikummal történik terhességben is, első választandó szer a penicillin G, allergia esetén cephalexin. Az amerikai FDA által végzett osztályozás szerint mindkét szer B-kategóriás, azaz állatkísérletek során nem mutattak ki magzatkárosító hatást, de nem állnak rendelkezésre várandós nőkön végzett tanulmányok. Légúti fertőzések kapcsán gyakran alkalmazott amoxicillin és amoxicillin-klavulánsav szintén B-kategóriába sorolt.

Izraeli kollégák 2004-ben, 191 várandós nőn végzett prospektív tanulmányának eredménye szerint az első trimesterben alkalmazott amoxicillin-klavulánsav nem fokozza a magzati rendellenességek kialakulásának kockázatát.

A krónikus mandulagyulladás definitív ellátása a mandulaműtét, a beavatkozást a várandósság előtti vagy utáni időszakra tervezzük, hiszen a műtét okozta megterhelés, műtét utáni fájdalom és szövődmények kockázata nem összeegyeztethető a terhességgel. Bár előfordulhat olyan életet veszélyeztető állapot, mint pl. a mandulakörüli tályog, amikor nélkülözhetetlenné válhat a műtét elvégzése. 

Fentiek figyelembevételével a heveny mandulagyulladás és krónikus gyulladás fellángolásának felismerése és időben kezdett antibiotikummal történő kezelése terhességben rendkívül fontos. 

Streptococcus pharyngitis versus B-csoportú Streptococcus a hüvelyben

Nem tévesztendő össze a mandulagyulladásért felelős A-csoportú Streptococcus a terhes nők 15-20%-a által hordozott, B-csoportú Streptococcus-szal, amely a hüvelyváladékból tenyészthető ki. Magyarországon évente közel 90.000 gyermek születik, ebből 100 esetben fordul elő Streptococcus-B fertőzés okozta megbetegedés. A kórokozó az anyától a magzatba kerülhet természetes úton történő szülés és császármetszés esetén is. A fertőzött újszülötteknél kialakulhat 6-12 órával szülés után légzési és keringési elégtelenség, valamint 2-12 hét elteltével agyhártyagyulladás kialakulása fenyeget.

Forrás:

http://medicalonline.hu/haziorvostan/cikk/streptococcus_pharyngitis

http://www.kk.pte.hu/docs/protokollok/FULKronikus_tonsilitis_P.pdf

http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/strep-throat-during-pregnancy/

First-trimester exposure to amoxycillin/calvulanic acid: a prospective, controlled study. Matitiahu Berkovitch, Orna Diav-Citrin,¹ Revital Greenberg, Michal Cohen,¹ Mordechai Bulkowstein, Svetlana Shechtman,¹ Oxana Bortnik, Judy Arnon,¹ and Asher Ornoy.  Br J Clin Pharmacol. 2004 Sep; 58(3): 298–302. 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3749745/ Pregnancy-releated group A Streptococcal infections; Ellie J.C. Goldstein, Stephanie M. Hamilton, Dennis L. Stevens, and Amy E. Bryant. Clin Infect Dis. 2013 Sep 15; 57(6): 870–876. Published online 2013 May 3. doi:  10.1093/cid/cit282

Fülsebészeti beavatkozások, elsősorban nyitott technika során előkerülhet Stacke neve. Ludwig Stacke egy német fülsebész volt, Hermann Schwartze tanítványa Halle-ban az 1880-as években, ami azért érdekes, mert bár nem Schwartze volt az első, aki mastoidectomiát végzett, de tudományos igényességgel ő közölte le a mastoidectomiát, mint műtétet először. Nála tanult Stacke, aki két okból is külön fülsebészeti hírnevet szerzett magának később.

Az egyik, hogy Zaufaltól függetlenül, de időben vele párhuzamosan ő fejlesztette ki, vagyis ő komplettálta a radikális fülműtétet, mint műtéti technikát. Zaufal és Stacke előtt ugyanis a Küster és Von Bergmann féle radikális fülműtét során nem törekedtek arra, hogy a lateralis atticusfalat elvegyék, viszont Zaufal és Stacke rájöttek, hogy az atticusfal peremének megtartása egyrészt reziduális cholesteatoma lehetőségét rejti magában, másrészt tartós granulációt okozhat a rossz szellőzés és drenázs révén. Az ő parallel ötletük miatt a "modern" radikális fülműtétet később Stacke-Zaufal műtétnek kezdték hívni, de most meg már nincs is olyan, hogy radikális fülműtét, legfeljebb nyitott technikás fülműtét, canal wall down procedure.

A másik találmánya miatt viszont gyakrabban kerül szóba még ma is. Ez a Stacke szerint kialakított nyitott technika, aminek lényege, hogy ő úgy vette el a hátsó hallójáratfalat, hogy belülről kezdett el kifelé fúrni (vagyis vésni), nem pedig a klasszikus kívülről befelé módszer szerint. Tehát nem mastoidectomia történt, és utána vagy ezzel párhuzamosan a hátsó hallójáratfal elvétele, hanem lateralis atticotomia, antrotomia, és úgy tovább kifelé. Ezzel folyamatos vizuális kontroll alatt lehet tartani a cholesteatomát, bár a szemnek is szép nyitott technikás üreg kialakítása egy kicsit nehézkesebb, lassabb így. Viszont pont manapság, a rekonstrukció érájában lehet komoly szerepe a Stacke szerinti fordított fúrási sorrendnek azáltal, hogy ha így indulunk neki egy potenciálisan nyitott technikát igénylő cholesteatomának, akkor ha menet közben kiderült, hogy egy igen széles, de még mindig csak atticotomiának és részleges antrotomiának nevezhető feltárásból is uralni lehet a cholesteatomát, akkor ott van esély megmaradni a zárt technikánál, legfeljebb porccal, vagy valamivel rekonstruáljuk az elvett falat. Szóval Stacke most más okból, de ismét jobban reflektorfénybe kerülhetne.

Források, további hivatkozások a témában: 1, 2, 3, 4

Ha találunk egy felnőtt orrgaratában valamit, az egy dilemma, potenciális probléma, mert nem lehetünk 100%-ig biztosak benne, hogy ártalmatlan dologról van szó. Még akkor sem, ha ránézésre csak egy sima orrmandula-maradványnak tűnik, és panaszt sem okoz. Azt minden kezdő fül- orr- gégész szájába rágják, hogy ha lát egy felnőttben orrmandulát, abból legalábbis biopsziát illik venni. Aztán az ember elkezdi venni a mintákat, kivesz minden felnőttből minden orrmandulát, és semmi, aztán egyszer csak basszus egy daganat, de utána esetleg megint évekig semmi.

Nálam úgy alakult, hogy talán több évnyi csend után az elmúlt időszakban 3 orrgarati rosszindulatú tumoros esetem is lett. Ebből kétszer sajnos egyértelmű volt már az endoszkópia során, hogy daganat, aztán a szövettan ezt csak megerősítette. Viszont pont nemrég történt, hogy egy jó ideje tartó garati váladékcsorgás hátterében álló, endoszkópiával és CT-vel is teljesen egyértelműen residualis adenoidnak megfelelő eltérés diagnosztikus eltávolítása során végül sajnos nasopharyngealis carcinomát igazoltam egy középkorú hölgynél. A nasopharyngealis carcinoma előfordulási aránya kicsi, 1-5 / 100.000 fő/év. Ugyanakkor egyes területeken, pl. Dél-Kelet Ázsiában ez a szám 15-20 / 100.000 fő/év körüli, ami állítólag az Epstein Barr vírusnak köszönhető. Arrafelé a nasopharyngealis carcinomák 95%-a EBV pozitív, és valami lokálisan gyakrabban előforduló, az EBV-re adott immunválaszt módosító mutáció állhat ennek hátterében, míg ez a mutáció Európában jóval ritkább. A nasopharyngealis carcinoma elnevezés egyébként csalóka, minden orrgarati laphámcarcinoma ide sorolódik. A 2017-es WHO ajánlás alapján 3 altípust különböztetünk meg: elszarusodó, el nem szarusodó, és basaloid, az el nem szarusodó formát további két alcsoportba sorolják: differenciált és nem differenciált.

Bár a nasopharyngealis carcinoma nem gyakori, más típusú rosszindulatú daganat még ennél is ritkábban fordul elő. Talán a második helyre a lymphomák kerülhetnek, amik közül a leggyakoribb típus a diffúz nagy B sejtes lymphoma és az NK/T sejtes lymphoma. Még ritkábbak a nyálmirigyrákok, azon belül viszont leggyakrabban az adenoid cisztikus carcinoma fordul elő. Ez azért gond, mert a jellegzetes idegek menti terjedés miatt hamar jut el a tumor olyan érzékeny területekre (látóideg, intracranium), ami miatt kérdéses a műthetőség, a jó kezelhetőség. Még ezeknél is ritkábban talákozunk adenocarcinomával, aminek van egy speciális, csak az orrgaratban található szövettani altípusa, a nasopharyngealis papillaris adenocarcinoma, ami szerencsére nagyon ritkán ad áttétet, és jól eltávolítható. És hát végül extrém ritkán, de előfordulhatnak sarcomák, vagy vegyes malignus tumorok, pl. chordomák is, esetleg melanoma.

Mivel maga a felnőttkori orrmandula, vagy annak maradványa sem gyakori, ezekhez képest már mégsem tekinthető extremitásnak a rosszindulatú daganat előfordulási aránya, tehát igenis kell foglalkozni ezzel a kérdéssel, nem szabad úgy hagyni a beteget, minimum biopszia kell. Egészen addig, amíg nem lesz valami egyszerűbb és hatékonyabb szűrési lehetőség, de ilyen egyelőre nincsen.

A biofilm képződés jelentősége régóta ismert heveny és krónikus légúti fertőzésekben, amelyről már itt a blogon többször írtunk korábban. A biofilmekkel szembeni küzdelem továbbra is nagy kihívás a klinikai gyakorlatban. Az eradikáció érdekében alkalmazott szisztémás antibiotikumok használata során felmerült nehézségek a lokális, nem antibiotikum tartalmú szerek felé terelték a figyelmet. 2016-ban olasz kollégák vizsgálták az N-acetilciszetin hatását biofilm képződéssel kísért légúti fertőzésekben, most ebből a review-ból szemezgettem.

A biofilm a baktériumok létezési formájának strukturált csoportját jelenti, amely a saját maga által termelt mátrixban elhelyezkedve kapcsolódik valamilyen élő vagy élettelen felszínhez. Számos fertőző megbetegedésben megfigyelhető biofilmek jelenléte, amelyet összefüggésbe hoznak a hagyományos kezeléssel szemben mutatott rezisztenciával és az ebből adódó exacerbációkkal, relapszusokkal, gyulladások krónikus folyamattá válásával. A krónikus biofilm alapú gyulladások két fontos jellegzetessége a gazdaszervezet védekező mechanizmusaival szembeni fokozott ellenállóképesség és csökkent antimikrobális fogékonyság.

A heveny gennyes középfülgyulladás leggyakoribb kórokozói Str. pneumoniae (25-40%), H. influenzae (25-40%), M.catarrhalis (20%), Str. pyogenes  és St. aureus (<10%) polimikróbás biofilm képződést okoznak. Krónikus rhinosinusitises betegek 72%-ánál mutattak ki biofilm jelenlétet. A baktérium kultúrák 50%-ában azonosítottak S.aureus-t, 28%-ban H.influenzae-t, 22%-ban P.aeruginosat, 22%-ban gombákat. A FESS műtét után jelentkező krónikus nyálkahártya gyulladás és biofilm jelenlét szoros összefüggését írták le. Cisztás fibrózisban az összes légúti fertőzés közel felében mutatható ki a Pseudomonas aeriginosa, a felnőtt betegek körében pedig kb 70%-os ez az arány.

Az N-acetilcisztein (NAC) biofilmekkel szembeni hatását először 1997-ben Pérez-Giraldo írta le, azóta számos tanulmány született, amely hatékonynak találta változatos baktériumok esetében a NAC biofilm redukáló hatását, azáltal, hogy károsítja a mátrix szerkezetet és elősegíti a biofilm felszakadását. 

Egy 398 beteg bevonásával készült tanulmányban 2007-ben Serra és munkatársai tiamfenikol-glicinát acetilcisztein és szájon át alkalmazott antibiotikum kezelés hatását hasonlították össze visszatérő felsőlégúti fertőzésekben (rhinosinusitis, tonsillo-pharyngitis, akut otitis media). A tünetek megszűnését észlelték az inhalált acetilciszteint alkalmazó csoportban a tonsillopharyngitises betegek 88%-ában, a középfülgyulladásban szenvedők 91,7 %-ában, a rhinnosinusitises betegek 87%-ában. Bár a különbség nem volt szignifikáns, az antibiotikumot szedő betegek csoportjában a tünetek csökkenése nem mutatott ilyen kedvező mértéket. 

Az N-acetilciszteint többnyire orálisan alkalmazzák, rövid és hosszú hatású forma is létezik. Újabban megjelentek az inhalálható készítmények is a piacon (VISCOFLU (hypertoniás sóoldal + NAC)). A helyileg alkalmazott N-acetylcisztein tisztán mukolítikus hatással rendelkezik, közvetlenül a váladékba történő bejutásával megváltoztatja annak fizikai-kémiai tulajdonságait. A helyileg alkalmazott gyógyszerek előnye, hogy magas koncentrációt lehet elérni vele a célszervben, ugyanakkor metabolizmusuk nem terheli a májat és a bélrendszert. Inhalált N-acetilcisztein és per os antibiotikum együttes alkalmazásáról szintén kedvező eredmények találhatóak az irodalomban. Az inhalált NAC felhasználását korlátozhatja a páciens bronchoconstrictiora való hajlama, de a szerzők szerint ez nem általános érvényű és minden esetben egyénre szabott terápia alkalmazását hangsúlyozzák.

Reméljük lesznek hamarosan nagy esetszámú, randomizált, prospektív, multicentrikus klinikai tanulmányok, hogy többet megtudjunk a témában.

 Forrás:

The effect of N-acetylcysteine on biofilms: Implication of the treatment of respiratory tract infections

Francesco Blasi, Clive Page, Gian Maria Rossolini, Lucia Pallecchi, Maria Gabriella Matera, Paola Rogliani, Mario Cazzola

A mandulaműtét az egyik legkellemetlenebb fül- orr-gégészeti beavatkozás, pláne ami a gyógyulási szakot illeti. Sokáig nagyon fáj, ráadásul gyakran bevérzik a sebágy, ezáltal nem kifejezetten veszélytelen dologról van szó. A vérzés olyan gyakori gond, hogy 10 bejegyzésben is írtam már az utóvérzésről, ami kiváló indikátora a problémának... Azért is kell komolyan venni, mert a mandulaműtét az egyik, vagy talán a leggyakrabban végzett fül- orr- gégészeti beavatkozás, szóval sok betegről van szó. Annak érdekében, hogy minél kisebb eséllyel forduljon elő vérzés, és lehetőség szerint minél kevésbé fájjon a betegeknek a lábadozás, mindenféle életmódbeli-táplálkozási praktikákkal, javaslatokkal látjuk el a betegeket.

A bizonyítékon alapuló orvoslás korszakában fontos, hogy az ilyen jellegű dolgok, mint a lábadozáshoz adott tanácsok is lehetőség szerint evidence-based alapokon nyugodjanak. Gondoltam akkor megnézem, hogy mit tudunk tanácsolni a betegeknek a műtét utáni időszakra tudományos megközelítésből, statisztikai alapokra helyezve.

A lényeg ez: "Most post-tonsillectomy dietary advice is based on historical anecdotes and not rigorous scientific testing. The existing small-scale, randomised studies show no statistical difference in morbidity between nonrestricted and restricted diets"

A fenti sorok egy tavalyi brit JLO cikk (Post-tonsillectomy dietary advice: systematic review.) konklúziója, ami egy alapos és legfrissebb összefoglalója  ennek a témának. Egy csomó féle tanácsot adunk a betegeknek, de ezek nagy részének hatékonyságára nincs semmiféle tudományos, egyértelmű bizonyíték, egyáltalán nem biztos, hogy érnek valamit. Kis túlzással, de ahány orvos, ahány kórház, annyiféle tanács. Pár dologban talán mondhatni egyetértés van, ilyen a sok folyadék fogyasztása, a fagyi is általában mehet, kerüljék a forró és nagyon fűszeres ételeket, italokat, viszont valaki inkább a lágyabb ételeket javasolja, valaki szerint semmi gond nincs a kemény, száraz ételekkel sem. Egyesek szerint a tejtermékek és a savas dolgok kerülése is ajánlott, mások szerint nem kell. Egyébként én Schaler 1987-es cikkéig tudtam visszavezetni azt, hogy ne fogyasszanak a betegek műtét után tejterméket vagy csokit, mert az fokozott váladékképződéshez vezet, amit a beteg fel szeretne krákogni, az viszont fokozza a vérzésveszélyt.

Csak az érdekesség kedvéért, Talbot 1965-ben felvetette, hogy a mandulaműtét utáni fájdalom a garatizmok védekező jellegű görcsös összehúzódása miatt alakul ki, ő ezért gyakori rágást javasolt, hogy ezáltal nyújtva a garatizmokat csökkenthető a fájdalom. Ennek az is az előzménye volt, hogy 1962-ben publikáltak egy kutatást, ami szerint a fájdalomcsillapítót és fertőtlenítőt tartalmazó rágót használók jobban voltak műtét után, mint a nem rágózók. Ugyanakkor önmagában a rágás hatékonyságát, fájdalomcsillapító hatását 1999-ben megcáfolták, mikor egy londoni munkacsoport azt találta, hogy ha rágóztatjuk a gyerekeket mandulaműtét után, akkor jobban fáj a torkuk, és később fognak tudni elkezdeni rendesen enni, mint a nem rágózók. A rágásról ennyit...

Nem mondhatjuk, hogy óriási irodalma lenne a műtét utáni táplálkozási tanácsadásnak, de ez a téma hibája. Nagyon nehéz a betegek korrekt utánkövetése egy ilyen kérdésfelvetésnél, ráadásul etikai vonatkozásai is vannak egy akár életveszéllyel járó utóvérzés kapcsán bármivel is kísérletezni, módszereket összehasonlítani. Itt még nagyon sokáig nem lesznek evidenciák, mert nem lehetnek. Ráadásul mint azt a rágós sztori is mutatja, ha jön egy érdemi felvetés, később simán meg lehet cáfolni.

De ha már a létező kutatásokat vesszük alapul, nincsenek jó hírek a tudomány világából, már ami a tanácsokat úgy általában illeti. Brodsky és munkacsoportja azt publikálta 1993-ban, hogy a mandulaműtét utáni étkezési és aktivitási restrikciók nem jelentenek előnyt, kevesebb szövődményt, gyorsabb felépülést, vagy kevesebb fájdalmat, mint ha mindent megengedünk. Mondjuk ez összvissz egy darab tanulmány, 92 gyereket soroltak műtét után 2 csoportba, az egyiküknél meg volt adva, hogy mit ehetnek, mit nem, kevesebbet mozoghatnak, a másik csoport pedig bármit ehetett-ihatott, mozoghatott, és nem volt különbség a 2 csoport között. Még egyszer hangsúlyozom, egy tanulmány, nem több ezres beteganyag, csak egyfajta diéta, nem különböző módszerek összehasonlítása, stb., tehát ebből még óriási következtetéseket nem lehet levonni. Ezzel együtt, a helyzetet lehet ám még fokozni! Egy 2010-es lengyel tanulmány szerint, nem hogy előnyt nem jelent a gyógyulásban a restrikció, hanem még rosszabb eredmények jöttek ki, mikor 800 gyermek orr- és részleges torokmandulaműtét utáni felépülését, panaszait, szövődmény-rátáját vizsgálták. Az jött ki, hogy azoknál, akiknél sem étkezési, sem aktivitási megkötés nem volt, kisebb volt a műtét utáni fájdalom, kisebb volt az utóvérzés előfordulása, és antibiotikumot is ritkábban igényeltek a gyerekek. Mondjuk ez meg orrmandula és részleges torokmandulaműtét, nem a klasszikus mandulaműtét, de akkor is.

Na, most mi legyen? Nem is kellenek a megkötések, tanácsok? Tegye fel a kezét, aki azt meri mondani a betegnek, hogy bármit csinálhat, akármit ehet-ihat műtét után, vagy az sem baj, ha a fájdalom miatt nem eszik-iszik? Na ugye, nem láttam egy kezet sem. És ez nem azért van, mert ilyen gyávák vagyunk, hanem mert attól, hogy valamit nem tudtak megmérni tudományos környezetben -mert nem okvetlen lehet-, még nem biztos, hogy nem használ semmit.

Nem szeretjük, ha a betegek tisztítják a fülüket. Nem azért, mert mi fül-orr-gégészek szeretünk fület mosni/kiszívni, van annál jobb dolgunk is, meg szakmailag körülbelül zéró kihívás van benne. Még úgy is, hogy nagyon ritkán, de mi sem tudjuk elsőre kiszedni a fülzsírt. Főleg azért nem szeretjük, ha a betegek tisztítják a fülüket, mert a népesség 99%-ában a fül magától kitisztul, és emiatt mindenféle pucolási kísérlet szinte inkább csak veszélyforrás, mint sem hasznos tevékenység. Ez a legfrissebb USA ajánlásban is szerepel, nem én találtam ki, írtam is már róla pár hónapja (Mit csináljunk a fülzsírral? Legfrissebb USA ajánlás).

Persze ez nem azt jelenti, hogy aki belenyúl a fülébe, az garantáltan bajt csinál, mert leggyakrabban csak annyi történik, hogy betuszkolja az egyébként elvileg kifelé igyekvő fülzsírt, de ennél nagyobb probléma ritkán következik be. Néha viszont igen, és erről írtak is most a Journal of Pediatrics-ben, legalábbis gyerekek esetében. A cikkben közült adatok egyébként becsült adatok, 100 adatszolgáltató kórházból származó leletek alapján az eredményeket felszorozták az USA-ban működő 5300 kórházra, így jöttek ki a számok. A fenti becslés segítségével úgy kalkuláltak, hogy évente az USA-ban kb. 12400 gyermek baleset történhet a fültisztítópálcának köszönhetően, leggyakrabban 2 éves gyerekeknél. Ennek nagyjából háromnegyede fültisztítás közben történt, de minden 10. baleset játék során, és ugyancsak kb. 10% esés, csúszás következtében ("fell/tripped/slipped/ran into"), amivel már én is találkoztam (A fülfelszúrás (paracentesis) története). Az esetek közel egyharmadában csak annyi történt, hogy bennmaradt a vattarész, amit ki kellett szedni, de minden negyedik gyerkőcnek kilyukadt a dobhártyája, és szintén közel egynegyed részben a hallójárat sérülése volt a diagnózis. Ennél vadabb számokat közöltek még 2012-ben egy Laryngoscope cikkben, ahol azt írták detroiti kollégák, hogy náluk 10 év alatt felnőtteknél 1540 esetben találkoztak fültisztítópálca okozta dobhártya átszakadással, ami elképesztő, ráadásul 54 esetben csak műtéttel sikerült zárni a perforációt, mert magától nem gyógyult meg.

Ráadásul ezekben a cikkekben nem szerepel a vélhetően messze leggyakoribb fültisztító pálca okozta probléma, a hallójáratgyulladás. A hallójáratgyulladás eleve a leggyakoribb fülészeti betegség, ami miatt nyaranta egy hétvégi ügyeleti napon a kórházban simán 30-40 beteget el kell látni (Aktualitás: Hallójárati gyulladás, a strandolók megbetegedése). Ilyenkor elsősorban víz okozza, de sokszor év közben is jönnek ilyen problémával betegek, és náluk nagyon gyakran, megkockáztatom az esetek negyedében-felében egy alaposabb fülpucolás után kezdődnek a panaszok. Csak hát ezt relatív nehéz egyértelműsíteni, ezért nem lehet statisztikákkal megspékelt korrekt adatelemzést végezni.

Szóval elsősorban ez az oka, hogy nem rajongunk fül- orr- gégészeti oldalról a házi fültisztításért, és ha lehet, lebeszéljük róla a betegeket. Ha pucolni kell, mert bedugult, pláne, ha gyakran bedugul, majd mi intézzük, még ha nem is a kedvenc beavatkozásunk. Illetve a korrektséghez az is hozzátartozik, hogy azért a fül- orr- gégész által végzett fültisztítás sem teljesen veszélytelen. A fülmosás is tud hallójáratgyulladást okozni, sőt, láttam már mosás következtében kialakult dobhártyaperforációt is. Mégis, arányaiban még mindig sokkal kevesebb szövődményt tud okozni egy fül- orr- gégészeti fültisztítás, mint egy alaposabb otthoni próbálkozás.

"Ha a fülhabarczok (fülpolipok) magukra hagyatnak, azok mindinkább nőnek, önkénytes gyógyulást még nem észleltem.

...

Az előremondás fülhabarczoknál különféle körülményektől függ, és jobb, ha a betegek irányába tartózkodóak vagyunk, mert az mire azok a legfőbb súlyt fektetik, tudniillik a hallás tökéletes visszanyerése, csak azon esetekben eszközölhető, hol a dobűr és a dobhártya a kórfolyamatokban nem részesültek, vagy nagy fokú kóros elváltozáson keresztül nem mentek.Nézetem szerint azonban a habarczoknál a hallástehetség visszanyerhetése soha ne nyujtsa a jóslat kiindulási pontját; mert nem vétünk ha a habarczok jelenléténél a szervezet mélyebb sérelmezését föltételezzük.

A habarcz nagysága nem azonos annak veszélyességével, és gyakorlatomból több olyan esetet is tudok, hol a habarczok az egész külhangvezetéket kitöltötték, és eltávolításuk után a tünemények javulásnak indultak, a hallás visszatért, a fej nehézsége és kábultsága megszüntek s néhány nap mulva a tökéletes meggyógyulás, azaz a gennyfolyás megszünte is létrejött.

Általában rossz jóslatot tehetünk, hol a habarczok vagy a dobürből sarjadzanak, vagy a hol azok a csontfalak bántalmazásával szuvasodásával vagy üszkösödésével egyetemesen fordulnak elő, ámbár eltávolításuk után ily esetekben is állhat be néha tökéletes gyógyulás, midőn tudniillik anélkül, hogy nemeseb részek megtámadva volnának, vagy természet útján vagy gyógykezelés által az üszkös csontzárlatot eltávolítani képesek vagyunk.

Az előremondásnál szemünk előtt legyen az eltávolítandó genyedés, mely olykor négy hetet, sőt hosszabb időit is igényel megszüntetésére, és azon eshetőség, hogy a pöfetegek ha gyökerük kiirtva nincs, igen hajlandók ujra megnőni."

Dr Bőke Gyula: A fülgyógyászat tankönyve
Budapest, 1868