Sajnos idén elmarad a Dél-Pesti Kórház Rhinológiai Napok, de arra gondoltam, hogy az oda szánt előadásom velejét közzéteszem itt, hogy ne vesszen el az információ. Egyébként a FESS műtét utógondozás és utánkövetés lett volna az előadásom témája. Azon belül szerintem legfontosabb, hogy a FESS műtét utáni gondozást lehet evidencia szinten is végezni, mert ahhoz már elég sok kutatás történt a témában. És ha már ilyenek vannak, akkor illik ahhoz tartani magunkat. Ugyanis FESS műtét után a megfelelő gondozás javít a beteg helyzetén, a nem megfelelő viszont ronthat ahhoz képest, mintha műtét után hozzá sem nyúlnánk a beteghez, és semmiféle kiegészítő posztoperatív kezelést nem kapna.
Azt is figyelembe kell venni, hogy a posztoperatív gondozás céljai és eszközei is különbözőek lehetnek, és ezeket össze kell valahogy hangolni, ami nem mindig könnyű. Ez alatt azt értem, hogy például a műtét utáni gondozás célja az is, hogy javítsa a beteg életminőségét a felépülési szakban, hogy kevesebb panasza legyen műtét után, de célja az is, hogy megelőzzük a műtét utáni késői szövődményeket (pl. kagyló lehegesedés, üregek lezáródása stb.), illetve a recidíva/reoperáció arányát csökkentsük. Például a műtét utáni orr kitakarítás a hosszú távú célokat segíti, mert csökkentheti a kóros hegesedést, viszont aktuálisan nagyon kellemetlen a betegnek, fáj, ezért rontja az életminőséget, tehát a két cél itt éppen szembemegy egymásnak.
A másik fontos dolog, hogy egy eljárás hatékonyságát többféleképpen lehet mérni. A vizsgálatokban szokás az életminőséget nézni (VAS, SNOT22, stb.), az endoszkópos képet (Lund-Kennedy endoscopic score, stb.), a CT képet (Lund-Mackay score), illetve a recidiva-rátát, a polipok visszanövésének idejét (ha polipos, CRSwNP-s a beteg), illetve az újabb műtét szükségességének idejét. Az én személyes véleményem az, hogy a 2 legfontosabb dolog a beteg életminősége, és a recidiva/reoperáció kérdése, tehát hogy mikor újul ki a betegség. Szóval tök jó, ha mondjuk egy valamilyen műtét utáni gondozási művelettel javítunk az endoszkópos képen, de ha nem javítja a beteg műtét utáni panaszait, és nem lassítja a recidivát, akkor majdnem mindegy, hogy milyen az endoszkópos kép, és hasonlóan gondolkodom a CT-ről is.
Elég sok irodalmat átnéztem, és nekem legtöbbet a 2016-os Early postoperative care following endoscopic sinus surgery: an evidence-based review with recommendations ajánlás segített, aminek létrejöttében az összes, nemzetközileg magas szinten jegyzett rhinologus részt vett, viszont a gondozási rész alapjait a 2011-es International Consensus Statement on Allergy and Rhinology: Rhinosinusitis nagyon gondos és olvasmányos review alapozta meg. Ezek alapján a következő evidence-based gondozási stratégiákat, módszereket lehet alkalmazni FESS műtétet követően:
1. Javasolt utógondozási lehetőségek:
- Orrmosás:
“B” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat és endoszkópos képet
- 24-48 órával a műtét után, izotoniás sóoldattal napi 1-4x, 2-240ml (!)
- Rövid távon egyértelműen jó, a hosszú távú jótékony hatása kérdéses, bár maga a krónikus melléküreggyulladás FESS műtét nélküli kezelésében jótékony hatást írtak le
- Sebterület debridement, endoszkópos takarítás:
“B" szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti az adhéziókat
- Az első 1-2 hétben érdemes, heti 1-3x
- Bár maga a takarítás nem jó érzés, mégis javítja a panaszokat rövid távon a műtétet követően, és a hosszú távú eredményeket illetően is hasznos lehet
- Lokálszteroid:
“A” szintű ajánlás
- Javítja a panaszokat, az endoszkópos képet, csökkenti a recidíva-rátát/késlelteti a polipok megjelenését
- Tartósan javasolt
- Inkább hosszú távon hasznos
2. Opcionális, eseti elbírálást igénylő posztoperatív kezelési módok:
- Szisztémás antibiotikum (“B” szintű ajánlás)
Egyértelmű jótékony hatást statisztikailag a kutatások jellege miatt nem tudtak kimutatni, és ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (hasmenés, gombás fertőzés, rezisztens kórokozók kialakulása, allergia, stb.). Ugyanakkor esetileg jó lehet, ha purulens/felülfertőződött folyamatról van szó, természetesen lehet adni.
- Szisztémás szteroid (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Minimális jótékony hatást sikerült kimutatni, de ehhez túl nagy a mellékhatásveszély (vércukor- és gyomorproblémák, hangulatváltozás, álmatlanság, stb.)
- Tamponálás, térkitartók (“B” szintű ajánlás)
A posztoperatív kóros hegesedést, középső kagyló medializáció esélyét csökkentik, de idegentest-reakciót okozhatnak, az eltávolításuk kellemetlen.
- Gyógyszerkibocsátó stentek (“A” szintű ajánlás)
Igazából még kevés az adat, és részben emiatt nem rutinszerűen elérhető.
3. Ellenjavallt a posztoperatív gondozásban:
- Lohasztó orrcseppek, spray-k (túl kevés kutatás, nem lehet ajánlási szintet biztosítani)
Egyértelmű jótékony hatást eddig nem sikerült kimutatni, és túl nagy a mellékhatásveszély (rászokás - rhinitis medicamentosa, túlzott használat).
- Mytomycin C (“B” szintű ajánlás)
A lokális vagy szisztémás toxicitás veszélye miatt nem javasolt, amúgy sem olcsó.
