Mint minden orvosi tevékenységnek, az elsősorban az idült savós középfülgyulladás kezelésére használt ventillációs (grommet) tubus alkalmazásának is lehetnek szövődményei, mellékhatásai. Ilyen lehet például a tartós fülfolyás, ami elég sokszor előfordul. Ez esetben nem csak a középfül üregrendszerében lévő negatív nyomás szív ki savót a nyálkahártyából, hanem aktív gyulladásos folyamat zajlik, vagyis alakul ki. Ez lehet például a tubuson keresztül történt felülfertőződéstől is, de a tubus, mint idegentest is kiválthat ilyet. Az is előfordulhat, hogy a tubusba beszárad a váladék, és eldugul, amit alkalomadtán ki lehet oldalni (pl. H2O2-val), de ez nem mindig sikerül. Nem túl ritka az a helyzet sem, hogy túl gyorsan esik ki a tubus, és még nem állt helyre a megfelelő nyomáskiegyenlítési funkció a középfülben, ezért az idült savós középfülgyulladás újra kezdődik. Nekem volt már olyan, hogy 2 nappal később már nem volt benn a tubus, pedig biztosan jól beraktam. Ez pech, de persze minden előtte felsorolt dolog az.

Előfordulhatnak akár sérülések is. Ezek közül talán a legenyhébb a hallójárat bőrének sérülése, mivel az legtöbbször csak némi vérzéssel jár, és magától, minden egyéb ténykedés nélkül meggyógyul. Ennél rosszabb a helyzet, ha például a hallócsontláncolat sérül, mivel az csak műtéti úton hozható helyre. Pontosan emiatt kell az első-alsó  dobhártya-negyedbe helyezni a tubust, mivel ott nincs láncolati elem. Meg lehet aztán sérteni akár még a tubát is, amitől lehegedhet, sőt, elméleti szinten akár egy szabadon, csontos tok nélkül futó arcideg is sérülhet, ha valaki a hátsó-felső negyedben próbálkozik.

Az eddig felsoroltak az úgynevezett korai szövődményekhez tartoznak. De ha a behelyezéssel nem is volt probléma, és a korai szakasz eseménytelen is, attól még sajnos később is lehetnek problémák. Ilyen például a tartós perforáció a tubus kiesése után. A tubus legtöbbször spontán kiesik, és utána a természet begyógyítja a lyukat, de néha előfordul, hogy mégsem. Ennek majdnem az ellentéte, mikor a szervezet túl stabilan, nagy hegekkel gyógyítja be a lyukat, és a hegesedés esetleg a dobhártya rezgőképességét csökkenti. Szerencsére azért a legtöbb heg érdemi hallásvesztést nem okoz. Szintén ritka, de találkoztam már olyan esettel, hogy a tubus után cholesteatoma alakult ki. Ilyenkor vélhetően a behelyezés során elszarusodó laphám sodródik a középfülbe, és ez indítja el a folyamatot.

A fentiek is mutatják, hogy mint minden beavatkozással, a ventillációs tubus behelyezésével is csínján kell bánni. Kb. 2 éve találkoztam egy beteggel, akinek egy repülőút során savós középfülgyulladása lett (aero-otitis). Ahogy leszállt a gép, rögtön elment egy helyi fül- orr- gégészhez, mert nagyon fájt a füle. A kolléga azonnal berakott a fülébe egy tubust, zéró várakozási idő után, pedig szerintem lehet, hogy csak egy paracentesis (fülfelszúrás) elég lett volna, sőt, esetleg még az sem. Persze ott és akkor nem láttam a beteg fülét, ezért könnyen beszélek, de a tubussal nem értek egyet a sztorit ismerve. Utána másfél évig nem akart kiesni a füléből, addig nem mehetett bele víz, végül aztán kiszedtem. Egyébként azóta sincs baja a repüléssel, pedig gyakran utazik.

Nemrég sikerült lefényképeznem egy Plaut-Vincent anginát:



Fototechnikailag nem lett éppen kiemelkedő a kép, de a lényeg rajta van: egyoldali folyamat, lobos és megnagyobbodott az adott oldali mandula, rajta kifekélyesedés és lepedék.
A betegségről ITT írtam már részleteiben.

Az Anti-Streptolysin O (AST, ASO, ASOT) szint mérése során egy a szervezet által az "A" csoportú, béta hemolizáló Streptococcusok antigénje ellen termelt antitestek mennyiségét mérjük. A fül- orr- gégészetben ezt tipikusan a mandulagyulladás kapcsán vizsgáljuk, főleg, ha azt akarjuk eldönteni, hogy "gócos"-e a mandula, vagy sem. Azonban az AST szintre önmagában nem szabad hagyatkoznunk. Például egy teljesen panaszmentes, fül- orr- gégészetileg (is) negatív páciens esetében is lehet emelkedett az érték (200U felett), ami egyedüli eltérésként nem jelent semmit.

Nemrég facebookon zajlott egy AST-vel kapcsolatos vita, ami elég hasznos volt. Mindenki hozzátette a magáét, de talán Ashraf Elzeiny professzor magvas gondolatai voltak a legjobbak. Ennek kapcsán leírom azt a pár dolgot, amit mindig érdemes végigzongorázni magunkban, ha már egyszer az AST megmérjük, és annak értéke befolyásolja a döntésünket.

Például fontos, hogy ne legyen csőlátásunk, és ne csak a szakmánkban gondolkodjunk! Nem csak fül- orr- gégészeti betegség okozhat magas AST értéket. Nem szabad elfelejtkezni a skarlátról, a poststreptococcalis glomerulonephritisről, de talán még fontosabb, hogy az orbáncról sem, ezek mind emelkedett AST értékkel járnak.

Szintén fontos, hogy az AST emelkedésnek vagy egy latenciaideje (1 hét körül), és utána akár hónapokig tartósan emelkedett maradhat. Tehát egy már jó ideje lezajlott Streptococcus fertőzés is meg tud vezetni minket, ezért a beteg vizsgálata során a pár hónappal ezelőtti fertőzésekre is rá kell kérdezni, ha az AST érték emelkedett. Ráadásul attól még lehet Streptococcus fertőzése a betegnek, hogy az AST érték normális, ez kb. 20%-ban fordul elő. Emellett viszont a tuberculosis és a hepatitis is járhat magas AST értékkel, hiába nem Streptococcus okozza.

Végül, de nem utolsósorban: egy mérés nem mérés, és ez nem csak az AST-re is igaz. Ha ez az érték döntené el a beteg sorsát (pl. mandulaműtét, vagy sem), akkor érdemes újra megmérni! nehogy szennyezett legyen a cső, vagy más jellegű mérési hiba vezessen meg minket!

Már sok beteg megkérdezte, hogy tulajdonképpen miért is van az embernek arcürege, illetve egyéb más orrmellékürege. Erre a kérdésre biztos válasz nincsen, csak sok-sok érdekes teória. Ezek közül több biztosan megállja a helyét, míg más elméletek igen csak gyenge lábakon állnak.

Például nemrég jelent meg egy szerintem inkább vicckategóriába illő, de mégis gondolatébresztő cikk a Medical Hypothesis nevű újságban, amiben a szerzők felvetik, hogy ásításkor az arcüregek lehűthetik a túlságosan felmelegedett agyat. Szerintük ugyanis az arcüreg vékony hátsó falát ásításkor megmozdítják a rajta tapadó rágóizmok, ezzel légmozgás jön létre az arcüregben, amely így az üregi ereken keresztül hűtheti a mögötte-felette elhelyezkedő agyat. Sajnos a teljes cikkhez nincs hozzáférésem -csak az absztraktot olvastam-, így nem tudom, hogy mivel tudják ezt az elméletet alátámasztani. De mint az újság neve is mutatja, ez elsősorban hipotézis, és én amúgy szeretem a hipotéziseket. A teóriák felélénkítik a gondolkodást, lehet még tovább ötletelni.

De az agyhűtés vonalat nem gondolom az arcüreg lényeges szerepének, bár persze lehet, hogy valamennyire tényleg játszik. Az ásítás ilyen jellegű szerepét pedig kifejezetten megkérdőjelezem, még akkor is, ha még ma sem tudjuk, hogy valójában miért is ásítozunk.

De ha már előkerült az arcüreg funkciója, akkor felsorolnám, hogy milyen egyéb szerepet tulajdonítanak még neki és a többi orrmelléküregnek:

- A melléküregek védenek a koponyát érő traumáktól. Általában az üreges dolog  stabilabbak, mint a tömör anyagok, ez vonatkozik a csontozatra is. A melléküregek így védik az agyat, a szemgolyót, és a szaglószervet is.
- Csökkentik a csontozat súlyát.
- Nyomást pufferelnek, hő- és párakiegyenlítést végeznek a felső légutakban.
- Befolyásolják a hangképzést, segítenek a hangrezonanciában. Ezt a funkciót én megint csak járulékosnak gondolom, önmagában nem ezért fejlődtek ki a melléküregek.

Olvastam olyat is, hogy a melléküregrendszer egy ma már lényegében visszafejlődőben lévő, elcsökevényesedő szerv. Inkább az állatoknál volt jelentősége, akiknél a szaglás jóval fontosabb, mint az embereknél, és az arcüregek inkább a szaglás szolgálatában állnak/álltak.

A fentieket persze lehet továbbgondolni, bármilyen ötlet érdekes lehet!

Vasvári Gergely kedves kollégám hívta fel a figyelmem az alábbi, New England Journal of Medicine YouTube csatornáján található, középfülgyulladásról szóló videóra. Fültükri képekkel, vagyis rövid videókkal mutatják be a heveny középfülgyulladás különböző stádiumait, illetve a sikeres vagy a sikertelen kezelést követő állapotokat. A videó alatt rövid leírást lehet találni az egyes stádiumokról.



Köszönöm Gergő!

A "gombócérzés a torokban" (globus pharyngeus) egy tipikus fül- orr- gégészeti panasz, számos betegségnek lehet a tünete. Pl. gyulladás, vagy sajnos akár daganat is tud ilyet okozni. De a gombócérzésnek van egy szűkebb értelmezési köre. Sokszor ezt a kifejezést akkor használjuk, ha a betegnek nincs más tünete, csak a gombócérzés, és a fül- orr- gégészeti vizsgálat során sem látunk érdemi betegséget. Amikor ebben az értelemben beszélünk erről a panaszról, akkor sokszor már kap egyfajta reménytelenség mellékízt is, mivel ezeknél a betegeknél gyakran, sőt talán legtöbbször végül akárhogy is vizsgáljuk őket képalkotóval vagy máshogy is, nem találunk kézzelfogható betegséget. Csinálunk nyaki röntgent, ultrahangot, CT-t, megnézzük fiberoscoppal, labor is készül, hátha van valami kapaszkodó. Aztán ha mázlink van (vagyis a betegnek), akkor kiderül a probléma forrása. Persze csak akkor beszélhetünk mázliról, ha az a betegség valami jól kezelhető dolog...

De a lényeg, hogy sokszor nem derül ki semmi.

Nemrég a European Archives of Otorhinolaryngology-ban megjelent egy cikk, ami a bárium kontrasztanyagos nyelésröntgen szerepét vizsgálja a gombócérzés kivizsgálásában. A brit kollégák közel 200 beteget vizsgáltak meg, és úgy találták, hogy nem igazán segíti a gombócérzéshez tartozó betegség azonosítását a nyelésröntgen, mivel csak 4%-ban találtak szignifikáns eltérést, szűkületet és diverticulumot. Viszont a cikkben nem definiálják, hogy mi a szignifikáns eltérés, egyszerűen a fenti két kóros állapotot oda sorolták, és kész. Vagy ez a szignifikáns dolog valami titkos radiológiai nyelvezet lehet, a nagy radiológus összeesküvés egyik eleme? Viszont azért az esetek több, mint 45%-ában valamilyen nem szignifikáns eltérést láttak ám a britek, pl. hiatus hernia, reflux, nyaki gerinc eltérést, stb. Amik tulajdonképpen akár okozhatnak is gombócérzést.
Van egyébként olyan cikk is, ami ennél hatékonyabbnak mutatja a nyelésröntgent, bár a cikkírók olyan, a nyelésröntgen során talált eltérést is ide soroltak (pl. nyaki csigolya kinövések), ami nem igazán a báriumhoz köthető, hanem sima röntgennel is kimutatható lenne. Legalábbis szerintem, de ha egy radiológus kolléga kijavít vagy megerősít ebben, azt megköszönném.
Szintén 4%-nál több felismert patológiát igazoltak egy 2007-es cikkben is, ráadásul az esetszám 1000 feletti volt. Itt viszont egyáltalán nincsenek anamnesztikus adatok a betegekről, csak és kizárólag a nyelésröntgeneket elemezték. Szóval ez számomra kevésbé mérvadó.

Végül is a fentiek alapján szerintem egyszer érdemes megcsinálni a nyelésröntgent, ha csak és kizárólag gombócérzése van a betegnek. Hátha fennakad valami a horgon! Kisebb a sugárterhelése, mint a CT-nek, és funkcionális vizsgálat, tehát nem egy statikus kép, így több információval szolgál.

Nagyon sokszor nagyon nehéz eldönteni, hogy a mandula és/vagy torokgyulladást baktérium okozza-e, vagy vírus. Pedig ez fontos, hiszen nem mindegy, hogy kapjon-e antibiotikumot a beteg, vagy sem. Nem lehet mindenkinek kapásból antibiotikumot adni, mivel aminek hatása van, annak mellékhatása is lehet, az antibiotikumok túlzott használata növeli a baktériumok antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáját, nem mellesleg a beteg pénztárcája is megérez egy 4-5000 ft-os antibiotikumkúrát. A baktériumok okozta fertőzéseken belül is kifejezetten rossz a klasszikus streptococcus okozta mandulagyulladás, azaz a tüszős mandulagyulladás, mivel ez vesebetegséget, reumás lázat, vagy akár szepszist is okozhat kezeletlenül. Ennek diagnosztikájára már léteznek tesztek, de ezek sokszor nincsenek kéznél, nem elérhetőek, és ezek sem 100%-os hatékonyságúak.

Szerencsére létezik egy pontrendszer, amit Centor score-nak hívnak, és ennek segítségével relatív jól meg lehet becsülni, hogy streptococcus fertőzéssel állunk-e szemben, vagy sem. Persze ez sem 100%-os, sőt, a labortesztekhez képest még kevésbé hatékonyak, ugyanakkor mégiscsak jó útmutató, és nem kell hozzá semmi más, csak egy általános betegvizsgálat.

A teszt 4 paraméter vizsgálatát igényli:
- 38 fok feletti láz
- a fejbiccentő izmok mellső éle előtti nyirokcsomók duzzanata
- lepedék a mandulákon
- a köhögés hiánya

Minden egyes fenti tünet megléte 1 pontot jelent. Ha 15 év alatti gyermekről van szó, az plusz 1 pont eleve, ha pedig 44 év feletti betegről, az mínusz 1. Ha 2 pont vagy az alatti a score, akkor 10%-nál kisebb az esély streptococcus okozta gyulladásra, ha viszont 4 vagy afeletti az összpontszám, akkor 50% felett van az esély erre.

Érdemes ismerni a Centor score-t, ezt egy pár napja megjelent BMC cikk is hangsúlyozza. Kifejezetten jól jöhet, ha éppen nincs labor a környéken.

Még egy érdekes bejegyzéssel tudom fokozni a múlt héten elkezdett gégemetszés téma hangulatát, aztán majd kicsit más szervre fogok áttérni.

Pár napja a Fauquier ENT blogról értesültem, hogy tavaly rendes, tudományos cikk született az Emergency Medicine Journal-ban a különböző golyóstollak hatékonyságáról gégemetszés esetén. Kiderült, hogy az a hiedelem nem alap nélküli, hogy akár egy tollal is lehet gégemetszést végezni, legalábbis a toll házát lehet tubusként/kanülként használni, miután valami éles vagy hegyes eszközzel átvágtuk a bőrt és a ligamentum conicumot. Viszont nagyon nem mindegy, hogy milyen toll van nálunk. Ugyanis a szerzők szerint csak két toll felelt meg a kívánalmaknak az általuk vizsgált típusok közül, méghozzá a Baron cég golyóstolla, és a BIC Soft Feel Jumbo típusú. Ezeket ugyanis gyorsan szét lehet szedni, és a toll házának átmérője elégséges lehet a szükséges levegő átáramlásához



Tehát az igazán professzionális fül- orr- gégészek ilyen tollakat használnak!

Ezentúl nyitott szemmel járok a szupermarketek papír-írószer részlegén, és ha látok ilyen tollakat, megírom, hogy hol lehet kapni. De ha a magyar forgalmazó küld egyet, akkor jelzem, hogy korrumpálható vagyok! Minden orvos gyengéje az ingyentoll.

Már jópár alkalommal volt szó a légcsőmetszésről, de egy fontos dolgot még nem is tisztáztunk. Méghozzá azt, hogy nem véletlenül a légcsőmetszés kifejezést használom a gégemetszés helyett, a kettő ugyanis nem ugyanaz.

Az alapvető különbség, hogy a gégemetszést a gége két nagy porca, a pajzsporc és a gyűrűporc között végezzük, míg a légcsőmetszést lejjebb, általában a légcső 2. és 3. porca környékén (között):

 

Gégemetszést nagyon ritkán, csak rendkívül sürgős esetben végzünk, ha csak 1-2 perc áll rendelkezésünkre a légútbiztosításra, és a beteget nem lehet/tudtuk intubálni. Ilyenkor azért jobb a gégemetszés, mint a légcsőmetszés, mert sokkal gyorsabban meg lehet csinálni, mivel azon a tájékon -a pajzsporc és a gyűrűporc között- a bőr alatt csak a két porc közötti vastagabb hártya van, a ligamentum conicum. Ezért itt egy hegyesebb vagy élesebb eszközzel szinte egy mozdulattal be lehet jutni a gégébe. Ehhez képest a légcsőmetszés egy rendes, negyedórás-félórás műtét, a bőr alatt szét kell választani a nyakizmokat, a pajzsmirigyet, és ablakot kell készíteni a légcsőporcokon.

Joggal merülhet fel a kérdés, hogy akkor miért nem mindig gégemetszést csinálunk?
Ennek az az oka, hogy a gégemetszés során a hangszalagok környékén jutunk a gégébe, ami annyiból nem jó, hogy ha bármit bedugunk a gégemetszés nyílásába, az irritálja a hangszalagokat, és hosszú távon hegesedést okozhat a gégében. Míg légcsőmetszés esetén bár lassabban és macerásabban lehet eljutni a légcsőig, viszont ott nem okoz problémát, ha tartósan berakunk tubust vagy kanült. Ezért ha sürgősséggel csak gégemetszésre van idő, akkor ahogy azzal megvagyunk, érdemes rögtön konvertálni műtői körülmények között légcsőmetszéssé.

Találtam egy nagyon jó fül- orr- gégészeti blogot. Idén májusban indult, és "Tutorials in otolaryngology" a címe. Már a leírása is elég ígéretes: "This site will help students of otolaryngology in their exam preparations. Various important topics in otolaryngology will be discussed here." Minden orvos élete végégig student, szóval érdemes lesz berakni az rss olvasóba.

Ebben a blogban találtam egy érdekes összehasonlító táblázatot, melyben két légútbiztosítási módszert, az intubálást és a légcsőmetszést (tracheostomia) hasonlítják össze egymással. Azért írok róla, mert egyrészt tényleg benne vannak azok a fontos momentumok, amikben a két módszer különbözik egymástól, másrészt pedig mert lehet vele vitatkozni. Például kapásból vitatható az is, hogy egyáltalán szükség van-e a két légútbiztosítási módszer ilyen jellegű összehasonlítására, mivel nem teljesen ugyanarra a helyzetre találták ki őket. Próbálom elképzelni a szituációt, hogy éppen azon morfondírozom a táblázat pro- és kontra érveit összevetve, hogy vajon most intubáljam-e a rosszul lélegző beteget (vagyis nem is én, hanem inkább egy aneszteziológus), vagy pedig tracheostomiát végezzek, de ez nem reális, az élet nem igazán ilyen. Valójában az van, hogy ha lehet, intubálom a beteget, ha nem megy, akkor tracheostomia. Illetve hosszasan, hetekig nem szabad valakit tubuson hagyni, tehát a hosszabb ideig intubált betegnél előbb-utóbb tracheostomia lesz a vége. Lebutítva ez a döntési algoritmus, és meglehetősen ritka az olyan szituáció, amikor a táblázatban felsorolt érvek egymással való összevetése döntené el a kérdést.

De íme, maga a táblázat:
 

 
Az első pontot éppen meg tudom cáfolni, de ez csak kötözködés: másfél hónapja írtam egy nagyon jó videóról, ahol egy aneszteziológus kolléga saját magát intubálta éber állapotban, tehát nem is feltétlen szükséges leszedálni a beteget az intubáláshoz.

Ami viszont tényleg vitatható tétel, az a tracheostomia megszűntetésének egyszerű volta szemben a tubus eltávolításával, vagyis a beteg gépről való leszoktatásával. Ez a két dolog -ha jól értem, hogy mit akart mondani a táblázatíró- szerintem nem összemérhető dolog. Valóban sokszor nehéz leszedni az intubált beteget a gépről, de ez nem a légútbiztosítás mikéntjének köszönhető, hanem a beteg légzésfunkciójának. Másrészt pedig a tracheostomiás nyílás sem záródik mindig spontán.

Tehát mindezekkel együtt, elsősorban intubáljunk, ha lehet! Gyorsabb, egyszerűbb, atraumatikusabb. De persze a légcsőmetszésnek is megvan a maga helye, mint elsődleges légútbiztosítás, pl. gégetumor esetén, nagyfokú gégevizenyőnél, tehát mikor az intubálásra eleve kicsi az esély.

OFF:
Amúgy a légcsőmetszés történelméről már volt egy szép ábrás poszt a blogon ITT.