Nem túl rég a Fauquier blogon jelent meg egy bejegyzés, amiről érdemes pár szót ejteni. Arról van szó, hogy a Laryngoscope-ban szeptemberben publikáltak egy review-t és metaanalízist, aminek az a mondandója, hogy a mandulaműtét önmagában javítani tud az alvási apnoe-n, sőt, akár teljesen meg is tudja gyógyítani azt. Persze nem mindenkinek, inkább csak annak, akinek hypertrophiás a mandulája, és legfeljebb enyhe-közepes apnoe-ban szenved, azaz az apnoe-hypopnoe indexe (AHI) 30/óránál kevesebb. A hypertrophia megítélésére korábban már írtam a Brodsky- és a Friedman skáláról, és a cikk szerint itt elsősorban II-IV-es méretű mandulákról volt szó.

Ez egy örömteli hír, végre egy egyszerű beavatkozással esetleg lehet javítani a potenciálisan veszélyes, további betegségekhez (magas vérnyomás, hirtelen szívhalál, stb.) vezető alvási apnoe betegségen, legalábbis egy bizonyos betegcsoportban. Ugyanakkor a cikk írói is elismerik, hogy az egyik hátránya ennek az analízisnek, hogy a felhasznált irodalomban jórészt csak átlagértékek vannak. Az eredeti nyers adatok alig férhetők hozzá, márpedig lehet, hogy ha egyénenként elemeznénk ki az eredményeket, akkor tovább lehetne finomítani a célcsoportot, hogy úgy mégis kinek érdemes kivenni a manduláját, és kinek csak rizikó ez a műtét, de nem várható javulás az apnoe-ban. Ez pedig fontos, nehogy egy újabb szellemet szabadítsunk ki a palackból. Így is tavasszal jelent meg egy felhívás a European Archives-ban, hogy operáljunk kevesebb mandulát, erre most felmerül egy újabb bizonytalan indikáció: enyhe vagy esetleg közepes apnoe betegség, és egy megnagyobbodott mandula. Az enyhe alvási apnoe nem ritka, a manduláról pedig utólag ki mondja meg, hogy most akkor mekkora is volt. Szóval jó hír, egyben nehéz ügy. Szerintem még több információ kellene, hogy ezt érdemben lehessen tárgyalni.

A beteg bejön az orrdugulása miatt a rendelőbe, és kiderül, hogy orrsövényferdülése van. Erre természetesen az a javaslat, hogy legyen orrsövényműtét, illetve el szoktam mondani azt is, hogy azért az orrdugulásnak még számos más oka is lehet, pl. allergia, nem allergiás krónikus nátha (NAR), orrpolip, vagy nem polipos krónikus melléküreg gyulladás, gyógyszer mellékhatás, stb. Ez fontos, mert ha egyszer ott van a beteg orrában egy nyilvánvalóan légúti akadályt képező eltérés, akkor azt illik rendezni, viszont egyáltalán nem biztos, hogy tökegyenes orrsövény mellett teljesen akadálytalan lesz a légzése. Simán lehet, hogy egyszerre két probléma is van az orrban, pl. talán leggyakrabban orrsövényferdülés és NAR, tehát műtét után csak valamivel lesz jobb az orrlégzése, de nem lesz tökéletes. De ennek mértékét általában addig nem tudjuk megmondani, amíg nem esett át a műtéten, mert pl. pont a NAR-ra nincs érdemi vizsgálat, bár nyilván az allergiateszt és arckoponya CT segíthet pár egyéb tényező kizárásban. Tehát az orrpanaszok, elsősorban az orrdugulás abszolút lehet multifaktoriális, több szinkron tényezőn alapuló probléma.

Erre, vagyis az orrpanaszokhoz kötött életminőségi problémák multifaktoriális eredetére utalhat az a most megjelent, free fulltext norvég cikk is, amiben az jött, ki, hogy az orrsövényműtéten átesett betegeknek mind a SNOT-20, mind visual analog score tábla szerint jelentősen javult az orrlégzése, illetve úgy általában az orrpanaszai, de átlagosan még mindig nem lett annyira jó, mint az orrügyben panaszmentes kontroll csoporté. Fontos, nagyon fontos dolog ez! Addig nem szabad nekiugrani egy beteg orrsövényének, amíg el nem fogadja, hogy az orrsövényműtét nem okvetlen eredményez tökéletes orrlégzést. Szinte biztos, hogy jobb lesz az orra, de vagy teljesen jó, vagy csak jobb. Még egyszer ki szeretném emelni, hogy bizonyos esetekben, elsősorban ha olyanok az elsődleges panaszok, akkor még a műtét előtt illik allergiatesztet és/vagy CT-t is csináltatni, de rutinszerűen egyébként nem szükséges. Viszont a beteggel mindenképpen beszélgetni kell erről a kérdésről.

Fontos kérdés, hogy szükséges-e rutinszerűen egy már ismert fej-nyaki malignus folyamat kivizsgálása kapcsán nyelőcsőtükrözést is végezni. Tehát nem az ismeretlen primer tumor kutatásáról van szó, ott magától értedődő, hogy kell, erről már írtam is. Hanem hogy van mondjuk egy supraglotticus carcinománk, aminek kapcsán altatásban endoszkópiát végzünk staging céllal, és hogy például ott kell-e.

A Laryngoscope Best Practice szekciójában most erről is írnak. A szükségesség eldöntéséhez pár adat ismerete elengedhetetlen.
- A fej-nyaki primer tumorok esetében nem ritka a szinkron második tumor előfordulása (0-11%), és ez lehet a nyelőcsőben is. Egy több, mint 3000 beteg bevonásával végzett taivani kutatás szerint átlagosan 3,8%-ban fordult elő nyelőcsőtumor már ismert fej-nyaki laphámcarcinomás betegeknél, amit így korai stádiumban sikerült felfedezni. Ez egyébként egy kiemelkedően gyakori előfordulást igazoló tanulmány, több más study szerint azért ennyire nem gyakori.
- Az ismert fej-nyaki tumor elhelyezkedése befolyásolja a szinkron nyelőcsőrák jelenlétének esélyét. Legkisebb eséllyel a szájüregi tumorok mellett találtak nyelőcsőrákot, ennek hátterében talán a HPV állhat. Ezzel szemben a hypopharynx rák mellett akár 15% esély is lehet nyelőcsőtumor meglétére. Ez a klasszikus carcinogén expozíció miatt lehet (alkohol (+ dohányzás)), és egyébként már ismert, mint "tápcsatorna tengely", amiről szintén írtam már 6 éve.
- A nyelőcső tükrözés nem veszélytelen. Egy 546 beteget felölelő stanfordi study során a tükrözésen átesett betegek 2,8%-ában alakult ki nyelőcső perforáció. A perforáció nagyobb eséllyel alakul ki merevcsöves endoszkópia esetén, mint a flexibilis szkópiánál.
- A képalkotó vizsgálatok egyre inkább fejlődnek, természetesen. Egyre kisebb tumort is ki tudnak mutatni, nő a szenzitivitás és a specificitás is, valamint vannak új modalitások, itt elsősorban a PET CT-t kell kiemelni.

A fentiek tükrében a Laryngoscope cikk a következőt ajánlja:
Szájüregi, vagy igazolt HPV pozitív fej-nyaki laphámcarcinoma esetén nem szükséges az oesophagoscopia. Akkor sem szükséges, ha a beteg több különböző jellegű képalkotó vizsgálaton is átesett, és egyik sem vetett fel eltérést a nyelőcsőben. Persze itt nem mondjuk nyaki röntgenre és ultrahangra, hanem MRI-re és PET CT-re kell gondolni. Viszont gége, és még inkább hypopharynx carcinoma esetén igenis javasolt a nyelőcsőbe is belenézni, pláne, ha csak egy modalitású képalkotó volt (és leginkább PET nem), mert ők fokozott rizikócsoport.

Korábban ITT már írtam arról, hogy hova illik behelyezni a ventillációs tubust. Most viszont a TRIO Best Practice-ben is szó esett róla, és megfontolandó a finn és az egyesült államokbeli szerzőpáros megközelítése is. Ők is azt írják, hogy az első-alsó negyedbe helyezés a konvencionális, az az elfogadott, érthető okok miatt: itt kisebb eséllyel sérül a hallócsontláncolat a behelyezésnél, nem a kerekablak felett van a perforáció, talán lassabban lökődik ki a tubus, és az inklináció-reklináció miatt a dobüregbe is nagyobb eséllyel látunk be (hát, egyébként vagy belátunk, vagy nem). De ez az első-alsó negyedi pozíció csak szokás, feltételezés, de nem evidens, hogy jobb, mint máshol. Jó angolszász szokás szerint jön az evidence-based medicine, és a tubusbehelyezés nem az. Szerencsére ezen túl lehet lépni.

Viszont itt jön a további gondolatfonál: a cikk írói szerint a rövidtávra behelyezett tubusok (grommet) esetében 2%-ra, a hosszútávra behelyezett tubusok (T tubus) esetében viszont már 16%-ra tehető a tubus kiesése után tartósan visszamaradó, spontán nem gyógyuló dobhártya perforáció. Tehát számolni kell azzal a szövődmény lehetőséggel, hogy a lyukat később csak műtéti úton tudjuk zárni. Ezért olyan helyre kell rakni a grommetet, hogy ha esetleg a perforáció megmarad a kiesés/eltávolítás után, akkor azt könnyű legyen műtétileg befoltozni. Ezzel az első-alsó negyed hát mondjuk úgy, hogy szuboptimális, a legjobb a hátsó-alsó lenne, csak ott meg nagyon közel van az incudostapedialis izület, és alatta ott a kerekablak. Viszont semmiképpen sem jön szóba ezen logika mentén az első-felső negyedbe való tubus beültetés. Azt a legnehezebb megoldani, jó eséllyel pullback kellhet hozzá, az umbo körül simán lenőhet a lebeny, azaz vele együtt a dobhártya a promontoriumra, lateralizálódhat a dobhártya, ha nem sikerül jól megtartani az első-felső negyedi dobgyűrűt, és még lehet sorolni, hogy mi miatt nem jó az első-felső negyed, míg pusztán a tubus szempontjából nem is okvetlen rossz. De egyébként mindegy is, mert jó az az első-alsó negyed, nem kell variálni, ez a cikk csupán még egy strigula ennek a negyednek.

Azt olvastam az Allergy Notes blogon, hogy az allergiás náthásoknál egyértelműen kisebb a kockázata a koszorúér- és egyéb szív-érrendszeri betegségek kialakulásának, legalábbis ez áll az American College of Allergy, Asthma & Immunology újságjának legutóbbi számában. Persze ez csak egy kutatás, és egy fecske nem okvetlen csinál nyarat, de mégiscsak ez jött ki a los angeles-i kollégáknak.

A jelenség pontos magyarázatával adósak, de azt feltételezik, hogy egyszerűen az allergiás betegek jobb orvosi felügyelet alatt vannak. Mivel többször kell orvoshoz fordulniuk, mint a nem allergiásoknak, hamarabb kiderülhet náluk más betegség is. Logikus. Emellett viszont van olyan korábbi kutatás is, mely azt mutatta, hogy a szteroidos orspray-vel és antihisztaminnal kezelt betegeknek jobban kordában lehet tartani a vérnyomását, és csökken a cardiovascularis rizikónak egyfajta biomarkereként szolgáló high-sensitivity CRP szint is. Tehát lehet valami biológiai hatás is a fokozott odafigyelésen túl.

Én meg arra asszociáltam mikor először elolvastam a cikk címét, hogy biztos valami olyasmi van a háttérben, hogy az allergiás betegeknek kicsit túlműködik az immunrendszere, ezért hamarabb eltakarítja a káros anyagokat a szervezetből, az érpályából, ezért csökken a cardiovascularis kockázat. De ez biztos hülyeség, elég faék bonyolultságú magyarázat, ennél azért összetettebb az ember működése. De azért akkor is kár, hogy így nem lehet lemérni :).

A field cancerization egy fontos onkológiai jelenség, ha ismerjük, az nagyon sokat segíthet a fej-nyaki daganatos folyamatok megértésében. Egyébként nagy valószínűséggel még azok is körülbelül tudják, sejtik, hogy miről van szó, akik elvileg magát a kifejezést nem ismerik. Talán elgondolkoztak már azon a problémán, amire választ adhat, legalábbis remélem... Nem új dologról van szó, Slaughter már 1953-ban leírta ezt a jelenséget.

Miről is van szó?

A rosszindulatú daganat, a rák kialakulásához általában szükséges valami genetikai hajlam (protoonkogének túltengése, repair gének hibája, immunrendszeri defektus, stb.), és hát kellenek környezeti tényezők is, a fej-nyakon jellemzően ilyen a dohányzás, az alkohol, újabban pedig a HPV a sláger, de például sajnos a reflux is károsít. Mielőtt persze minden refluxos azonnal fül- orr- gégészetre rohanna rákszűrésre, azért ez utóbbihoz hozzá kell tenni, hogy a többi felsorolt faktorhoz képest a reflux önmagában elég gyenge onkogén tényező. De ha már szegény refluxosokat bepánikoltattam, akkor az asztalosok is megkaphatják a magukét, ha felemlegetem, hogy 6 éve már írtam a fűrészpor orrgarati rákot okozó hatásáról, bár szerencsére ez is elég ritka.

Szóval vannak a környezeti tényezők, amik károsítják a száj-, a garat-, vagy a gégenyálkahártyát. A nyálkahártyában vannak kvázi őssejtek, amik egy adott terület "hámsejt-ellátásért felelnek" (cikk), és ezek a lokális őssejtek kezdenek el megbolondulni a különböző káros noxák miatt. Ez genetikai változásokat okoz bennük, és mivel az adott régióban (ami a bőrben állítólag kb. 2 mm átmérőjű terület) ezekből az őssejtekből pótlódik a hám, idővel az egész területet már genetikailag defektes, premalignus sejtek fogják borítani, még akkor is, ha ezek a sejtek per definitionem nem merítik ki a rák fogalmát. Ráadásul ez a terület makroszkóposan akár tökéletesen épnek is kinézhet, pedig adott esetben csak egy hajszál választja el a ráktól. Valójában ez a jelenség a field cancerization. A dolgot tovább bonyolítja, hogy ezek a genetikailag érintett sejtek az őssejtek eredeti ellátási területén túl is mehetnek, migrálhatnak az epitheliumban, sőt, akár nyállal lokális mikrometasztázis formában még messzebbre is elvetődhetnek (cikk).

 De miért érdekes az egész?

A field cancerization magyarázat lehet a késői lokális recidívára. Miért újul ki a rák mondjuk 4 évvel a betegség kezelését követően az eredeti helyen, ha a rezekciós szél anno épnek bizonyult? Simán lehet, hogy a rákot illetően ép szél volt, de a fieldet, és/vagy az őssejtet illetően nem. Nyilván ehhez kapcsolódik, de azért is fontos dolog a field cancerization, hogy igenis monitorozni kell a fej-nyak rák miatt kezelt betegeket, nagyon sokáig nem lehet elengedni a kezüket. Az 5 éves survival sem okvetlen jelentheti a kapcsolatunk végét a beteggel. Nem véletlen, hogy ismert a második, sőt, akár a harmadik primer fej-nyaki laphámcarcinoma lehetősége, pont ezért. Pláne, ha nem sikerül megszabadulni a károsító tényezőktől, lerakni a cigit, az alkoholt.

Ismét eltelt 2 év, ismét volt nemzeti fül- orr- gégész kongresszus, ezúttal Szegeden. A helyszín, a lebonyolítás profin sikerült, ahogy az várható is volt. Az audiológiai első részén nem voltam, nekem az egyben túl sok lett volna az általános kongresszussal, így péntek délelőttől csatlakoztam be a vérkeringésbe. A szinkron 2-3 helyszín miatt limitált volt, hogy hova tudok bemenni, de azért próbáltam aktívan kihasználni a lehetőségeket.

A programból 2 olyan szekció volt, ami különösen bejött. Az egyik a laterális koponyaalapi sebészeti kerekasztal, ahova a világ talán vezető fülészeti-koponyaalapi sebészeti intézményből, a Mario Sanna-féle Gruppo Otologico-ból sikerült megnyerni egy előadót, Enrico Piccirillo-t. Sanna Professzort volt alkalmam élőben látni (EAONO 2012), és hát aki tőle jön, az jó eséllyel csak nagyszerűt mutathat. Így is történt, elég impresszív volt látni, hogy ahol mi fülsebészként megállunk, náluk adott esetben csak ott kezdődik az élet. Ez az a helyzet, ahol a fülsebészet és az idegsebészet már totálisan összekeveredik. Az ő felfogásukban az a felállás, hogy ők egy adott régióban operálnak, de ott mindent, ami elérhető, függetlenül attól, hogy az tradicionálisan fülészeti, vagy pedig idegsebészeti terület lenne. Az egy anatómiai megközelítés, és tökéletesen működik, mert miért ne működne.

A másik nagyon jó szekció a vasárnap délelőtti, Halmos Gyuri és Lőrincz Balázs által vezetett, recidív fej-nyak tumorokról szóló kerekasztal volt. Ez még jobban tetszett, mint a skull base surgery, annak ellenére, hogy inkább fülésznek tartom magam, mint fej-nyak sebésznek. De egyrészt operálok onkológiai dolgokat is, nyakat, gégét, másrészt pedig egy nagyon jó, mondhatni parázs filozofikus vita alakult ki, és ez volt az, ami igazán feldobta a szekciót. Mik voltak a pozíciók? Egyrészt funkciómegtartás kontra radikalitás, másrészt pedig guideline (statisztika)-based orvoslás versus tapasztalati orvoslás. Azért volt érdekes a vita, mert a maga módján mindenkinek igaza volt, de legalábbis érthető, védhető álláspontok voltak. Mint jelent ez? Ami a funkcionalitás kontra radikalitás kérdését illeti, az is elfogadható álláspont, hogy ne kezeljük túl a daganatos beteget, csak a legszükségesebb csonkoló műtétet (modalitást) kapja, így kevesebbet veszt az életminőségből, viszont nagyobb rá az esély, hogy kiújuljon a betegsége. Aki meg a radikalitás pártján áll, az is érthető, mert akkor nagyobb az esély a beteg túlélésére, bár nagyobb a csonkolás mértéke, ezért többet veszít a beteg az életminőségéből. Ami pedig a vita másik síkját illeti: az evidencia-, vagy guideline-, de minimum statisztika-based medicine egyfajta minőségbiztosítást jelent, van útmutatás, miheztartás, ami óriási mankó a Gauss görbe 95%-a alá tartozó orvosoknak és betegeknek. Ugyanakkor az orvosok egy kisebb hányadának, akik jelen esetben az onkológiában sokkal jártasabbak, mint a nagy többség, az evidence-based medicine szinte már béklyó is lehet, pláne, ha nem típusos beteggel találkoznak, akit a nagy tapasztalatuk alapján vélhetően jobban meg tudnának gyógyítani, mint az evidenciák mentén dolgozó átlagorvosok. Tehát ebben az esetben a tapasztalati orvoslás akár jobbat is tehet a beteggel, mint a guideline-ok világa. Nagyon izgalmas vita volt, még este is ezen gondolkoztam.

Egyébként a poszterek is nagyon jók voltak. Esetbemutatásra kiváló eszköz a poszter, nem is illik klasszikus előadásra eset, arra jobb, és szebb a poszter formátum, és szerencsére ez egyre jobban dominálja ezt a szekciót. Kiváló atípusos esetgyűjtemény jött össze.

Mi volt még? Mi lehetne evidensebb dolog Szegeden, mint egy remek halászlé, emellett pont jókor tartották a chilli fesztivált, ami nekem, kapszaicin-függőnek maga volt a paradicsom. Ja és szokás szerint csocsó, és sör. Jó volt az egész.

Érdekes cikk jelent meg az egyébként szerintem elég jó újságnak számító Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery-ben. Azt írják benne párizsi kollégák, hogy 44, középfül-gyulladás, mastoiditis miatt hospitalizált gyermek CT felvételeit elemezve kiderült, hogy 6 esetben volt a temporomandibularis (TM) izületben is tályog, 2 esetben pedig ankylosis alakult ki. Tehát a TM izület érintettsége, arthritise, az otomastoiditis egy jóval gyakoribb szövődménye, mint aminek korábban véltük.

Sajnálom, tudom, hogy az én hibám, de ha meglátom az otomastoiditis szót, akkor azonnal átváltok a nem-fogom-szeretni-ezt-a-cikket negatív attitűdre. Valamiért utálom ezt a szót. Egyébként azt hiszem értem, hogy mi akar lenni: olyan esetek gyűjtőneve, ahol nagyrészt, de nem mindig mastoiditissel társuló középfül-gyulladásról van szó, amit így vagy úgy, szövődmények, képalkotó, terápia, stb. szempontjából vizsgálnak. Egy kicsit kitágított mastoiditis kör. Én akkor már inkább csak simán a középfül-gyulladás kifejezést írnám, szerintem az a valós, tágabb körű elnevezése ennek. De mindegy, lehet, hogy ha úgy kellene nekem is cikket írnom, hogy egy ilyen populációról kellene benne nyilatkozni, én sem tudnék jobbat. Hát, ebben a cikkben is szerepelt ez a szó, tehát helyből nem rajongtam érte, de mindegy. Zárójel bezárva.

Aztán amikor végigolvastam a cikket, akkor további gondjaim akadtak. A TM izület arthritise ritka szövődménye a középfül-gyulladásnak. Én speciel még egyet sem láttam 14 év alatt, bár ez persze semmit sem jelent, lehet, hogy csak nem voltam jókor, jó helyen. De az irodalom szerint sem gyakori, sőt raritás, ezt még a fenti cikk szerzői is írják. Tehát némi ellentmondást érzek a kifejezett ritkaság status és a több, mint 13%-os érintettség között. További gondom, hogy ez CT diagnózis, de szó sincs a klinikumról. Van ugye az a mondás, hogy nincs egészséges ember, csak rosszul kivizsgált. Az ebben a relációban azt jelenti, hogy mi van, ha egyébként képalkotón tényleg ilyen gyakran van eltérés, de ha egyszer a beteg panaszaiban ez nem jelentkezik, akkor kell-e vele foglalkozni? Ha tényleg gyakori lenne ez a probléma, akkor az sokkal inkább benne lenne a szakmai köztudatban. Hiszen nem is annyira régen -pár évtizede- még napi szinten találkozhattak a fül- orr- gégészek mastoiditissel, és ha akkor is kb. minden 8. betegnek lett volna TM izületi baja, akkor a mai napig benne lenne a protokollban, hogy azt is szanálni kell, nem csak a mastoiditist.

Szóval szerintem ez az ügy kicsit sántít, attól még persze oda lehet írni az ilyen is létezik listára.

A mastoiditis ma már annyira ritka, hogy ha találkozunk vele, sokszor nem hisszük el, hogy tényleg azzal állunk szemben, gyakran megy a bizonytalankodás. Főleg kezdő, rezidensi korban minden fül mögötti fájdalomról a mastoiditis jut eszünkbe (jobb esetben...), mert nem látunk tipikus eseteket, ezért nem tudjuk (még) jól elhelyezni az adott panaszokat. Illetve az is lehet, hogy adott esetben pont nem gondolunk mastoiditisre, vagy legalábbis indokolatlanul elhessegetjük az ötletet, pedig pont a csecsnyúlvány van begyulladva. Ilyenkor talán leggyakrabban a retroauricularis nyirokcsomó gyulladás, vagy erysipelas diagnózis merül fel. Ha viszont legalább eszünkbe jutott a mastoiditis, akkor szerencsére van egy jó pár olyan dolog, amit ha az ember algoritmus-szerűen végigfuttat a merevlemezén, akkor azért csak kijön, hogy most ez tényleg mastoiditis, vagy sem.

- Van-e fül mögötti fájdalom? Általában innen indul a dolog: a betegnek fáj a füle mögött. Ha a beteg fül mögötti fájdalmat panaszol, kb. az első kizárandó dolog a mastoiditis. Alaposan nyomkodni kell a fület, mert a kérdés az, hogy a csont fáj-e, nem pedig egy jól körülírt, felületes nyirokcsomó, nem a kagyló, nem a tarkótáji nyakizmok, stb. Ha a csont fáj, akkor a gyanú már megvan.

- Van-e a betegnek középfül-gyulladása? Ez a második alapvető kérdés. A mastoiditis középfül-gyulladás szövődménye, és elég nehéz elképzelni úgy egy szövődményt, hogy nincs hozzá primer fertőzés. Tehát ha nincs a betegnek középfül-gyulladása, akkor a mastoiditis esélye közel nulla. Na persze nem pont nulla, mert lehet a mastoiditis extrém ritkán primer gyulladás is, pl. specifikus gyulladás esetén, mondjuk Wegener granulomatosisnál granulomatosis polyangiitisszel-nél (de hülyén lehet ezt így az új nomenklatúra szerint, duplán ragozva leírni!), de ez tényleg olyan, hogy kb. 20 évente egy eset. Mindenesetre középfül-gyulladás hiányában szinte biztos, hogy nem mastoiditisről van szó.

- Van-e a betegnek hallójárat-gyulladása? Ha van, akkor nagyon lecsökken a mastoiditis lehetősége. Természetesen itt is van kivétel, ráadásul több is: ha a betegnek a középfül-gyulladás kapcsán nagyon elkezd folyni a füle, akkor kialakulhat egy konszekutív otitis externája, mert a kifolyó genny irritálja, fertőzi a hallójárat bőrét, és másodlagosan begyullad. De akkor a beteg gondos kikérdezése során ki fog derülni, hogy először folyott a füle, és csak utána kezdett fájni a hallójárat bőre. Illetve még lehet a hátsó-felső hallójáratfal süppedése, ami bár tipikus jele a mastoiditsnek, de manapság már nem gyakori. Viszont ha a süppedést látjuk, akkor mivel ez azért már az előrehaladott mastoiditis jele, úgyis ott lesz a többi típusos jel is, és nem lesz kérdés, hogy miről van szó.

- Van-e fül mögötti pír? Ha van, ugyanaz a helyzet, mint feljebb a fájdalomnál, mindenképpen gondoljunk mastoiditisre. Ugyanakkor míg a fül mögötti fájdalom a legfontosabb panasz a mastoiditis esetén, a pír inkább már az előrehaladottabb, felszínre törő fázisban látható.

- Előemelkedik-e a fülkagyló? Ha ilyet látunk, erős gyanú a mastoiditisre, ráadásul még előrehaladottabb állapotban van, mint a sima pír esetén. Szokás mondani, hogy a posterior sulcus eltűnik, na ez ugyanez a helyzet.

- Van-e mastoid fedettség képalkotón? Bár alapvetően a mastoiditis klinikai diagnózis, de a mai világban nem szabad mellőzni a képalkotó vizsgálatokat, ami elsősorban CT-t jelent. A képalkotó természetesen segíthet eldönteni a kérdést, de érdekes módon egyáltalán nem okvetlen olyan effektivitással, mint pl. a fültükri kép. Például pont pár hete volt egy olyan esetünk, hogy a betegnek volt egy ismert dobhártya perforációja régről, ami kicsit folydogált, bár nem drámaian, és a fültükri képe sem volt nagyon ronda. Perforáció, kicsit lobos nyálkahártya, kevés váladék, ennyi. Viszont régóta fájt a füle mögött, igazából szinte évek óta, csak éppen nem intenzíven, de ez mostanság sokat romlott, most már eléggé, zavaróan fájt. Készült CT is, ami minimális nyálkahártya duzzanatot írt le a csecsnyúlványban. Végül megoperáltuk, és bár nem volt tele gennyel a mastoid, de ronda, vaskos nyálkahártya borította, és láss csodát, a betegnek a műtét után egy csapásra elmúlt például a fülfájdalma. Persze ez egy más eset, ez krónikus fülfolyamat exacerbatioja, nem pedig egy full akut történés.

A japán fülsebészeti társaság új cholesteatoma klasszifikációs és staging beosztást hozott létre, és ezt most publikálták a japán fül- orr- gégészeti újságban, az Auris Nasus Larynx-ban. Az új beosztás célja a lehetőség szerinti egyszerűsítés, és az átláthatóság és logikusság növelése volt. Ez a stádiumbeosztásban egyértelműen sikerült is, amíg legalábbis csak az alapokat olvastam, a klasszifikációban viszont nem annyira. De ez utóbbit én nem a japán kollégák hibájának tartom, hanem a betegség jellegének, ez egyszerűen ilyen. Nekem mindenesetre tetszik a rendszerük alapja, ugyanakkor később bonyolódik a dolog, de először lássuk az alapokat:

Klasszifikáció:
I. Szerzett cholesteatoma
I/1. Hámzsák alapú cholesteatoma - primer szerzett cholesteatoma
  I/1/a. Pars flaccida (atticus) cholesteatoma
  I/1/b. Pars tensa cholesteatoma
  I/1/c. Kombinált (pars flaccida és tensa) cholesteatoma
I/2. Nem hámzsák alapú cholesteatoma
  I/2/a. Pars tensa perforáción át a dobüregbe kúszó elszarusodó laphám - szekunder szerzett cholesteatoma
  I/2/b. Laphám transzplantáció a dobüregbe, trauma, vagy iatrogénia (műtéti szövődmény, pl. egy sima centrális perforáció zárása kapcsán
II. Kongenitális cholesteatoma
III. Nem klasszifikálható cholesteatoma

Staging:
I. stádium: A cholesteatoma a középfül egy alrégióját érinti csak. A japánok a 4 alrégiós beosztást javasolják: protympanon (fülkürtszájadék a dobüregben és a supratubalis recessus), atticus, dobüreg, és a mastoidüreg.
II. stádium: A cholesteatoma 2 vagy több alrégióba terjed.
III. stádium: A cholesteatoma extracranialis és/vagy inratemporalis szövődményt okoz, azaz arcidegbénulást, labyrinthfistulát, a csontos hallójáratfal legalább felének destrukcióját, a teljes pars tensa letapadását (adhesiv processus, ez kissé kilóg a szövődmény sorból...), a pars petrosa destrukcióját, nyaki tályogot.
IV. stádium: A cholesteatoma intracranialis szövődményt okoz, azaz purulens meningitist, epiduralis- subduralis- vagy agytályogot, sinus thrombosis, stb.

Most jön még csak a java. Az egyes cholesteatoma típusok esetében további (al)stádiumbeosztást is létrehoztak. Pl.  az I/1/a-b cholesteatomák esetében (pars flaccida és pars tensa cholesteatomák) van I/a. stádium, amikor egy alrégió érintett, és nincs keratin akkumuláció, illetve van I/b. stádium, amikor pedig nem ürül ki a hámzsák. Ugyanígy van I/a és b stádium az I/2/a. típusú cholesteatomák esetében, azaz a klasszikus szekunder szerzett cholesteatománál, tehát mikor egy sima centrális perforáción át bekúszik az elszarusodó laphám a dobüregbe. Itt az I/a. stádium, mikor csak a dobhártya belfelszínén van az elszarusodó laphám, míg az I/b. stádium esetén rákúszik a m. tensor tympani inára, és/vagy a promontoriumra, a dobüreg medialis falára. Aztán még bonyolódik az ügy, mikor a kongenitális cholesteatoma stádiumbeosztására kerül sor, itt I/a-b-c stádium is van, attól függően, hogy a dobüreg elülső felében (I/a.), a hátsó felében (I/b.), vagy mindkettőben ott van-e a cholesteatoma (I/c.). Ez már azért kavarodás, nem? De mit lehet csinálni, ha egyszer a kongenitális forma egész más pathomechanizmussal jön létre?

És csak hogy ne unatkozzunk, még vannak opcionális további beosztási lehetőségek pl. a mastoidüreg pneumatizációját illetően (MC0-3), valamint a stapes érintettsége alapján is (S0-3,N), de ez már tényleg kezd kicsit sok lenni így nagy hirtelen. Ugyanakkor meg hát valahogy tényleg van létjogosultsága a további beosztásnak is. Az MC0 azt jelenti, hogy nincs érdemben mastoid pneumatizáció, az MC1 hogy csak az antrum körül van légtartalom, MC2 a jól pneumatizált mastoidüreg, az MC3 pedig hogy még a labyrinthblokkban is van némi pneumatizáltság. Az S0, hogy a stapes körül nincs cholesteatoma, S1, ha a superstructura megvan, de körülötte/rajta cholesteatoma vagy granuláció van, S2, ha a superstructura eltűnt, de van talp, S3, ha a talp/fülke is masszívan érintett, SN, ha nincs megfigyelhető stapes maradvány.

Ennyike. Szóval egy közepesen ronda, régóta fennálló, de nem szövődményes, a mastoidüregbe is terjedő, a stapes superstructurát is involváló, klasszikus atticus cholesteatomát ezzel a módszerrel úgy lehetne leírni, hogy II-es stádiumú I/1/a.MC2.S1 cholesteatoma. Hát ja.